大石桥到大虎山的火车:脉诊略谈 - luoyu5200的日志 - 网易博客

脉诊略谈

诊脉察色是中医独有的诊法。《素问·脉要精微论》言:“微妙在脉，不可不察”。《素问·五脏生成篇》亦言:“能合色脉，万以万全”。脉者血之府，色者气之华，血气者人之神，故色脉可反映人体五脏六腑、四肢百骸气血运行、渗灌的情况，因而诊脉察色可以知病之虚实，明病之寒热，察病之表里进退，测病之轻重顺逆。吾师李炳文主任临证首重色脉诊，谓之为中医四诊中最具特色的客观指标之一，且在长期实践中积累了丰富的经验。以下仅就本人对其脉诊的肤浅认识和体会，撮其要者，略述如次，以求证于同道。
1辨脉神
     脉之浮、沉、大、小、迟、数谓之脉象。切脉之时，于辨脉象之先，老师首重辨脉神之有无。相对而言，脉象易辨，而脉神难明。能辨脉之有神、无神，绝非一日之功可及，必须经过长期实践，细
心推敲，反复验证，方可有所体会。所谓脉神，是指脉象中的神气、生机而言。有神之脉，应于浮沉滑涩之间，三部调匀，显现冲和之象，不疾不徐，秩序井然，劲中有柔，柔而有根，悠扬和缓，应手中和，且与四时变化相应。正如《灵枢·始终》所言:“牙仔气来也紧而急，谷气来也徐而和。”脉之有神，亦称脉有胃气，因人以胃气为本，而胃为水谷之海，人之生死所系，所谓“有胃气则生，无胃气
则死”是也。脉贵有神，无论平脉病脉，脉徐和有神，便为吉兆;反之，脉失神气，则多属顽重之症，示预后不良。跟师门诊中，曾遇数例病人，就诊时其自觉症状并不明显，但切其脉于沉弦细涩之中全无冲和活泼之象，后证实均为恶性肿瘤患者。
2审脉势
    按“气一元论”的观点，人体亦无非一气振荡而已，其具体表现形式为气机的升降出入，反映于寸口，即为脉势。脉势实指脉的气势，如来盛去衰、浮大中空等均为脉势的具体表现。人体升降出入平衡(当然是相对的、动态的平衡)，则气血调和，身心康健;反之，升降出入失衡，如升多降少、入不敷出或入多出少等则为病态。老师临证时比较着重于以下几种脉势的辨别:
      (1)寸口脉浮大甚而上至鱼际，示气机升多降少，属肝胆风火上攻，上焦风热。病人多有头晕耳鸣，头重脚轻，失眠心烦，口干口渴等证，用药应注意清降。
    (2)脉浮弦而长，但浮大中空，重按无力，示气机出多入少，入不敷出，如虚劳证，治疗应注意建中补虚。
    (3)脉沉而不起，示气机入多出少，如各种水肿、尿毒症等，治疗应注意利水排毒。
3察躁静
    一般而言，脉不静，即脉来躁动不宁者，示病情未稳，邪气未净，疾病有继续发展再作之势，用药应以祛邪为主。如发热患者，其热虽退而脉仍躁动不静者，体温往往会再度升高，不可因其热退而掉以轻心。正如《伤寒论》所言:“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。..…脉急数者，为传也。”而热退脉亦随之转静者，则很少再度发热，故古人常以“脉静身凉”来描述热病的向愈。
4几种常见脉象
    (1)虚劳脉，虚劳指五脏六腑气血阴阳诸虚百损，是因劳致虚，积虚成损之疾。虚劳病人多有疲乏倦怠，形体瘦削，不耐烦劳，或嗜唾，或遗精，或阳疹之证，但西医检查多无异常发现。《金匾要
略》言:“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，验诸临床，虚劳者脉多浮弦而长，甚至长达小臂二分之一，但脉按之无力，且有扎象。此为阴阳失调，阴不内守，虚阳浮越所致。其治疗，老师多宗
仲景之法，以小建中、黄茂建中或薯祯丸化裁，温中补虚，并嘱病人要饮食有常，起居有节，不妄作劳，以配合治疗。治疗该病疗程要长，一般要坚持1- 3月，方可收到良好的效果。
    (2)结关脉:两关独大，如绳之有结，以左关明显。此种脉象为肝气郁滞、气机不畅之征，病多起于郁怒。其治疗，必以疏肝解郁为主，老师多选柴胡疏肝散、逍遥散、四逆散加减，并结合心理疗
法，效果多能令人满意。
    (3)女子脉细弱无力或脉细如丝而伴有手足不温，月经失调，少腹冷痛者，多示血虚有寒，以温经汤出入，药证相符，亦多获良效。老师常谓:“女子尺脉宜大，男子尺脉宜沉”，女子尺脉弱、小
细、涩，多属“带下”之病。
    (4)其他，如血压高，尤其收缩压升高者，脉沉取多劲急有力;脉如琴弦之张，柔韧不足，或迂曲者，多示动脉硬化;脉沉细而涩者，心脑供血多不足;男子尺脉浮大而滑，舌根部苔腻者，多有下焦湿热，如前列腺炎多见此种舌脉等。
    李炳文主任强调，诊脉主要辨脉之位、体、力、势、率、律六者。所谓脉位，是指脉之浮沉而言，浮沉以示病之表里;而脉体，指脉之大小长短，“长则气治，短则气病”，故大小长短可以示病之虚实;脉力指脉搏动的力度，反应邪正的盛衰;脉势指脉之升降出入的势态，如来盛去衰、浮大中空、弦涩滑紧均属脉势范围;脉率即脉之至数，指迟数而言。《素问·平人气象论》曰:“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息脉五动，闰以太息，命曰平人”。故一般一息大于五至或小于四至，均属病态。迟数主要反应病之寒热，其次，虚人亦可见数脉;脉律指脉之节律，正常脉象节律均匀一致，而促、结、代脉则节律紊乱，脉来时一止，多示脏气衰微。临床通过对脉之六种因素的细心体察和综合分析，用以了解人体气血运行及气化功能之状况，而实现对疾病证候的寒热虚实定性、五脏六腑定位、深浅轻重定量、顺逆吉凶定势。在分清脉之位、体、力、势、率、律的基础上，尚需进一步辨脉神、察躁静。此外，遇危重证候，又需诊趺阳及太溪脉，以察胃气、肾根之有无，对判断疾病预后，实属必要。总之，无论脉分几种，诊脉之时，如能遵循上述几点，即能把握要领，执简驭繁。
    辨病脉，必先知常脉，以常测变，睽度奇恒，以决死生。关于常脉(亦称平脉)，老师谓应不沉不浮，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律均匀，一息四至五至，有胃、有神、有根。而既病之后，老师认为其脉如能具备以下三点，虽病无虞。即脉应四时(春弦、夏洪、秋浮、冬沉)，脉弱以缓(亦即“缓”字立标)、形气相得(脉象与身体、疾病情况相一致)。关于切脉方法，《素问·脉要精微论》曰:“诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。”当然，现今医生门诊或病房诊视病人，不可能仅限于平旦。老师认为，应着眼于“平旦”二字的内涵，强调切脉之时，医生必须专心致志，虚其心，静其志，心系病者，而病者亦应尽可能保持宁静、安详，正所谓“持脉有道，虚静为保”。其次，每次诊脉，左右以各满五十动为宜，切忌“按寸不及尺，握手不及足”。三举两按，草率从事。最后，需要指出的是，脉诊仅为四诊之一，而四诊各有其独特的、不可取代的作用。临证时必须四诊合参，必要时甚至舍脉从舌、舍脉从证。老师强调，只有四诊合参，才能系统而全面地了解病情，准确把握病机，对疾病作出正确的判断，进而予以恰当的治疗