父母感人视频催人泪下:肛肠科术后大出血病例6年回顾分析

西安肛肠医院（710016）  陈文平
摘要  目的：对我院6年来门诊收治肛肠病术后大出血病例进行回顾性分析，总结其止血的经验教训，以减少术后危、急、重性并发症的发生。方法：对26例接受肛肠科手术并发生术后大出血的病例进行回顾性分析，记录术后大出血产生的原因、出血量、止血方法、术后处理等，并进行分析总结。结果：26例肛肠病手术后大出血患者经过及时、有效的止血处理，经过1次止血处理治愈23例（88.46%），2次止血处理治愈1例（3.85%），3次以上止血处理治愈1例（7.69%）。结论：肛肠科术后并发大出血，预防是前提，及时、有效的止血处理是关键。
关键词 肛肠 术后 大出血 止血
术后大出血是肛肠病手术后的严重并发症之一，其发生率国内文献报道占0.5 ～2.0%[1]，术后大出血一旦发生，如不及时处理，会导致失血性休克，甚至危及患者生命。我院自2004年3月至2010年3月共收治肛肠病术后大出血26例，现作回顾性分析如下：
1  临床资料
1.1纳入标准  ①已施行肛肠科手术的患者；②术后（累计）出血量在100ml以上的患者。
1.2一般资料  回顾统计我院6年来符合以上纳入标准的患者共26例，占我院肛肠门诊总量的0.52‰；其中在我院行肛肠相关手术发生大出血者20例，占我院6年来肛肠手术总量的0.28%。在统计所有出血病例中，男23例，女3例；年龄20~82岁（表1）；出血时间为术后2h~14d，反复出血者4例（表2）。出血量（累计）约100~1800ml（表3）。术前主要诊断及已行主要手术见（表4）。
表1：患者一般情况及出血时间统计表
性别
年龄（岁）
男
女
20~40
40~60
≥60
n
23
3
15
9
2
%
88.46
11.54
57.69
34.62
7.69
表2：患者出血情况统计表
出血时间
出血次数
≤24h
＞24h
1
2
4
6
n
9
17
22
2
1
1
%
34.62
65.38
84.62
7.69
3.85
3.85
表3：患者出血量（ml）统计表
100~500
500~1000
≥1000
n
20
4
2
%
76.92
15.38
7.69
表4：患者已施行手术统计表
痔传统手术
痔PPH
肛瘘手术
肛周脓肿手术
直肠脱垂手术
n
15
7
2
1
1
%
57.69
26.92
7.69
3.85
3.85
1.3治疗方法
1.3.1 术前准备  肛肠科术后大出血属于肛肠科急症之一，一般无需肠道准备，在测定生命体征，急查血常规及出凝血时间后迅速送往手术室。
1.3.2 手术方法 ①立即建立静脉通路。②采用鞍部麻醉。③会阴部常规消毒，铺巾。④彻底清除肠道积存血液、凝血块及粪便等污物，必要时专人按压左下腹，增加腹压彻底排出积血及污物。⑤清洁术区，会阴部再次消毒、铺无菌巾，肛管直肠消毒。⑥肛镜下反复检查术区及可疑出血点。⑦发现有搏动性出血点及渗血点用7号慕丝线或2-0可吸收线“8”字缝扎止血。⑧再次反复肛镜下检查术区是否有出血点。⑨检查无明显出血后肛管内填塞干净纱块静止观察1-3分钟后观察是否有明显渗血。⑩检查无渗血后用凡士林明胶海绵填塞压迫，无菌纱块加压包扎，术毕。
1.3.3 术后处理  ①术后禁饮食、控制排便1d，必要营养支持治疗。②静脉止血治疗。③便后1：5000 PP粉局部清洗，换药时甲硝唑、盐水冲洗后，涂龙珠软膏膏，肛内填塞太宁栓、马应龙麝香痔疮栓常规换药。④有少量渗血者可局部用凝血酶冻干粉（500u）压迫换药。⑤失血量较多致严重贫血者可给予输血治疗。
2 结果
26例大出血患者经过我院的积极治疗均治愈出院。止血后平均住院天数为7.8d。治疗方法及结果见：表5。
表5 治疗方法及效果统计表
止血方法
止血次数
输血
治疗结果
压迫止血
缝扎止血
1
2
≥3
是
否
治愈
n
2
24
23
1
2
4
22
26
%
7.69
92.31
88.46
3.85
7.69
15.38
84.62
100%
3  讨论
3.1 大出血的标准：关于肛肠科术后出血国内、外尚无统一分级、分度的标准。笔者统计国内1990~2010年肛肠术后出血相关文献共113篇，仅有7篇（6.19%）文献提到肛肠科术后出血分级、分度及大出血标准。其中2篇[2~3]文献统一使用1978年第一次全国肛肠学术会标准，将术后出血分为3度。I度出血：便后手纸带血或粪便表面少量染血；Ⅱ度出血：排便时滴血或排出较多血液和血块；Ⅲ度出血：有明显的大量出血，且出现休克需作特殊处理者。以上分度相对模糊，尚无明确提出大出血之量的标准。而在7篇提到肛肠科术后分类、分级的文献中有4篇提到大出血之量的标准。其中将出血量≥100ml者定义为大出血的有3篇[4~6]；≥150ml者1篇[7]；≥400ml者1篇[8]。肛肠科术后大出血是肛肠科术后危急重并发症之一，处理重在早发现、早处理，故其定量标准不宜过高，笔者认为以短时间内出血量≥100ml者定义为肛肠科术后大出血为宜。
3.2 大出血原因分析：根据6年来患者的统计资料来看，肛肠科术后大出血的原因有以下三方面：患者因素，手术因素，护理（换药）因素。导致大出血结果的往往不是单一的因素导致，多为既有患者自身因素，也有手术因素或术后换药、护理等因素共同作用导致患者术后大出血。
3.2.1 肛肠科术后大出血的患者因素有：①排便怒挣：7例，占26.92%。患者在术后排便时因大便干结、用力努挣、排便时间过长致结扎止血线过早脱落引起大出血。②久坐久站、大量活动：7例，占26.92%。患者过早大量活动，长期久坐久站致结扎止血线过早脱落引起大出血。③全身性疾病：4例，占15.38%。患者素有全身性因素如血小板减少，纤维蛋白原缺乏以及严重肝脏病或因各种因素而致的肝脾机能异常等，致使凝血机制障碍；此外高血压、动脉硬化患者，小动脉壁自动收缩闭合能力较差者也易导致大出血。④过早性生活：3例，占11.54%。肛肠科术后患者过早行性生活易致盆腔充血，增加大出血几率。⑤长期口服抗凝药物：1例，3.85%。患者长期服用阿司匹林、消炎痛等药物，抑制血小板凝集致大出血。
3.2.2 肛肠科术后大出血的手术因素有：①结扎线不牢靠：9例，占34.62%。此类情况多见于术后原发性出血。术中由于结扎内痔的线打结不牢靠，术后由于患者搬动或患者活动、排尿时引起结扎线脱落，引起大出血。②结扎线过早脱落：7例，占26.92%。此类情况术后7-12天脱线期的继发性出血患者，脱线期内痔结扎线或出血点结扎线由于局部排便、换药、指诊等过多刺激引起过早脱线，引起大出血。③吻合钉脱落或刺激：7例，占26.92%。PPH术后存在吻合钉脱落的情况，在脱钉期由于吻合钉的脱落或未脱掉的吻合钉钉脚刺激直肠粘膜引起粘膜损伤致大出血。④损伤粘膜过多：3例，占11.54%。由于术中切口过深、过长越过齿线过多，损伤粘膜过多或术后局部刺激引起引起粘膜撕裂引起大出血。⑤药物注射集中：1例，占3.85%。术中消痔灵注射过于集中致局部粘膜糜烂、坏死致术后大出血。
3.2.3 肛肠科术后大出血的护理因素有：①换药不当，强力牵拉脱落，造成创面撕裂出血。②痔核结扎残端脱落期，医者粗暴指诊、直肠镜检查等，造成创面损伤出血。
3.3 止血操作细节：肛肠术后大出血是肛肠科术后急症并发症之一，在整个处理过程中要求术者做到稳、准、快。①首先要求术者有丰富的肛肠科临床经验，同时要有良好的心理素质，做到应急不乱。②麻醉要充分：术后出血点的探查要求肛门松弛充分、暴露良好，这就要求要有良好的麻醉，我院处理术后大出血患者均采用鞍部麻醉，肛门松弛良好，效果满意。③充分暴露：术后大出血患者多存在直肠壶腹内积存大量的凝血块或血粪混合物，在麻醉后、止血前务必将直肠壶腹内积存的积血清理干净，方便止血，必要时需安排专人按压腹部或嘱患者增加腹压帮助排出。随后采用分叶肛门镜或肛镜缝扎器暴露术区，方便出血点的查找。④出血点的查找：一般明显的活动性出血点不难查找，但也有部分患者由于反复的盐水（低于体温）冲洗、消毒后使出血点暂时停止，出血点很难查找，此时可嘱患者增加腹压或按压腹部增加肠道压力使出血点暴露，方便查找。⑤止血方法的选择：我们在临床上采用的止血方法有两种，压迫止血和缝扎止血。对于明显出血点和渗血明显者采用出血点缝扎止血，必要时探查相应痔上动脉并进行相应缝扎；对于反复探查仅见少量渗血（长时间慢性渗血）也需探查相应痔上动脉给予缝扎止血。对于缝扎止血后局部仍有少量慢性渗血者，可用明胶海绵或凝血酶冻干粉（500u）压迫止血。⑥止血缝线的选择：止血缝线要求要有足够的张力和强度，又不能太细，否则容易切割肠粘膜，引起新的较大创面的出血。我院选择选择7号慕斯线或强生2-0可吸收带圆针（26mm）薇桥线，止血效果确切。⑦止血效果的观察：止血完成后可在肛管内放置干净无菌纱块，静止观察1-3分钟后取出纱块观察是否有明显血染，如无血染方可确定止血效果满意，否则需再次探查是否有出血点并行止血处理。⑧填塞与包扎：止血结束后需肛内填塞明胶海绵，必要时放置排气管，既可防止术后腹胀，也可及时观察是否有再次出血。有效的塔纱加压包扎也是必要的。
3.4 大出血的预防：针对肛肠科术后大出血的原因，重点做好术前、术中、术后的各项预防工作，防患于未然。
3.4.1术前预防：①详细询问病史及体检，针对合并有全身性疾病或有出血倾向的患者，如高血压，肝功能异常，血小板异常或血液系统疾病的患者应先调理或对症治疗后方可安排手术。②针对长期服用抗凝药物如阿司匹林肠溶片的患者，应先停用药物1周后查出凝血时间正常后方可安排手术。③对于已行注射治疗造成肠粘膜炎症反应明显，但仍存在严重肛肠疾病需手术治疗者，应先进行局部必要的抗炎对症治疗，待肠粘膜恢复后再行手术治疗。
3.4.2术中预防：①加强外科基本功，保证打结的有效性及可靠性。②术中操作应细致轻柔，防止暴力操作导致肠粘膜损伤。③消痔灵注射时不宜使药液过度集中，注射后应给予局部揉压，使药液扩散均匀。④术中应彻底止血，对于可疑出血点或慢性渗血不止者，应给予缝扎或结扎止血处理，不可存在侥幸心理。⑤钳夹内痔时不宜过宽，各内痔结扎点间应避免有张力带，防止术后因排便努挣引起粘膜撕裂损伤造成出血。⑥必要时结扎痔上动脉，减少术中、术后出血几率。⑦术毕常规给予无菌塔纱加压包扎，丁字带加压固定24h。
3.4.3 术后预防：①术后可给予静脉止血药物预防止血。②必要的抗生素治疗预防因感染引起粘膜糜烂所致出血。③换药时动作轻柔，避免暴力操作，减少不必要的肛门指诊。④嘱患者脱线期不宜进行剧烈活动及久坐久站。⑤肛肠术后3周内禁止进行性生活，防止会阴部充血。⑥大便干结者可给予润肠通便药物，避免排便久蹲，大便努挣。⑦PPH脱钉期可给予粘膜保护剂，如复方角菜酸酯栓等，减少钉脚对肠粘膜的刺激。
参考文献：
1、 胡伯虎，李汉宁.实用痔瘘学[M]．北京：科学技术文献出版社．1988，462.
2、 王海兵.痔术后大出血的原因探讨及防治[J].中华临床医学研究杂志，2007,13(16):2455.
3、 潘少骅,胡英娥,洪卫祥等.痔手术后出血之原因分析与对策[J].结直肠肛门外科,2006,12(4):244.
4、 陈善庭.痔瘘术后大出血的原因及防治[J].广西中医药,1990,13(6):244.
5、 张树志,王与胜,于洋.痔术后并发大出血的治疗体会[J].结直肠肛门外科,1999,5(3):26.
6、 李国栋,寇玉明主编.中西医临床肛肠病学[M].北京:中国中医药出版社,l996.77.
7、 晏垦祥,张小萍.痔术后大出血16例临床分析[J].结直肠肛门外科,1999,5(1):36.
8、 肖庆,康明伟,漆伟等.痔疮术后大出血的原因和防治[J].第四军医大学学报,2007,28(18):1689.
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