投资资金盘算犯法吗:猪苓汤临床医案学习

一、热淋(慢性肾盂肾炎)
    岳美中医案：高某某，女性。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱'抗病机能减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。治宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。猪苓12克，茯苓l2克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克(烊化兑服)。水煎服6剂后，诸症即消失。
    按语：本案“体质较弱”，恐肾虚于先，“久治不愈”，乃邪恋于内。综观诸症，而为肾阴虚膀胱湿热也，阴虚加湿热，胶柱琴瑟·故“长期反复发作”，惟与猪苓汤滋清利湿热，两不相误，果六剂获愈。
  二、尿血
  梁柳文医案：梁某某，男30岁。病者于1979年1月间，忽觉小便次数及量均明显减少，尿如洗肉水样，身无浮肿、无黄染、无涩痛。检查小便常规，发现红细胞+H+，白细胞+，蛋白+，曾做X线腹部平片并用尿沉淀作直接涂片检查，均未发现异常。曾在当地治疗，共服中药百余剂无效，后经友人介绍来诊。小便仍见短少，肉眼血尿，如洗肉水样，伴咽干，气短乏力，动则汗出。舌质淡，苔白干，脉细弱。诊为血尿，证属阴虚，气不摄血。拟滋阴补气，止血利尿为治，用猪苓汤加味。猪苓12克，茯苓12克，滑石15克，泽泻12克，阿胶12克(烊化)，女贞子15克，旱莲草20克，党参15克，白术12克。
  连服4剂后，尿色转淡，诸症减轻，尿检红细胞卅，白细胞消失，蛋白±，照上方连服16剂，症状消失，尿检正常而告愈。后嘱以六味地黄丸与补中益气丸交替早晚各服一次，每次9克，共服一个月以巩固疗效，追踪一年余，未再复发。
  按语：一般而言，尿血的部位在肾与膀胱，其病机主要责之于热伤脉络及脾肾不固。本案尿血虽经多次检查原因不明'辨证求因，乃为阴虚有热，夹有脾肾气虚之证，故治以猪苓汤，合二至丸滋阴清热，加党参、白术以益气摄血。
    三、水肿(慢性肾炎)
    广州中医学院老中医医案：崔某某，男，14岁，1973年7月15日初诊。自诉患慢性肾炎，眼睑及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红，脉细数。尿常规：蛋白++'红血球+，白血球+。方用猪苓汤。猪苓1 2克，茯苓1 2克，泽泻1 2克，滑石24克，阿胶1 2克(烊化)。清水煎服。服上方9剂，症状好转，尿常规未见异常。停药7天后，病又复发，尿蛋白+。再服猪苓汤6剂，痊愈。．随访两年，未有复发。
    按语：水肿兼见腰酸体疲，两颧潮红，舌红，脉细数者，乃阴虚水肿无疑。为肾阴不足，肾气不充，水气因而不行，故以猪苓汤滋阴而利水，扶正祛邪也。
  四、腰痛
  陈玉林医案：陈某，女，26岁。产后4日，突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散，经用封闭治疗痛止，此后患侧经常酸痛不适'历50余日未愈，昨晚疼痛大作，痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散，二便频数，量均极少，时欲呕恶，彻夜不眠。今日脉象沉滑'舌苔黄薄，予服猪苓汤2剂。服第1剂后，先疼痛增剧，约1小时后，腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，解去后即舒适不痛，后经调理而愈。
  按语：本案腰痛为结石阻塞，多因阴虚有热，煎熬尿液而成'故伴有小便不利，呕恶，失眠，舌苔薄黄等阴津不足，虚火上亢之候，用猪苓汤滋阴清热，利尿化石，以止疼痛。仅服两剂即愈。足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。
  五、血淋（尿血）
    聂惠民医案：于某，女28岁，1963年1O月初诊。患急性肾盂肾炎。1963年秋，产后合并尿潴留，行留置导尿术三天，并配合针灸治疗而愈。一月之后，突然发热恶寒(体温38～3 9℃)周身酸楚，腰酸且痛，恶心不欲食，小便稍频，脉浮数，苔白。就诊于某院名医，因产后月余，形体消瘦，医者遵“产后宜温’’之理，拟疏解外邪之剂，并重用黄芪、党参等品。服药两剂，自觉周身热甚，犹如有热气从肌腠中向外蒸发，烦热难忍，衣被难着，不得安卧，尿频尿急，尿量不多，便后尿道灼痛，脉浮数且细，苔淡黄。尿常规：蛋白+，红、白细胞满视野。
    医者见温之不得，又现热淋之证，故改投清热利湿之剂，重用木通、车子、扁蓄等通利之品，服药三剂，诸症增剧，出现肉眼血尿，小便频数不减，以致入厕不欲起身。余诊之，见病不解，反致血淋，此乃通利过度，事得其反，导致疾病剧变，故更前法，改用：猪苓汤加金银花、大蓟、小蓟、藕节、白茅根。服药数剂，病热始衰，继服前方取效．治疗月余而痊愈，未见复发。
  按语：本案产后发病，屡经误治，热而反温，虚虚实实，使病情一波三起，终至血淋。湿热下注，损伤脉络，治不得不通；然产后一月，又两次温、通，损伤阴津，又不得不补。此虚中挟实，阴虚加于湿热之际，舍投猪苓汤而言它，必不得愈也。方中加大小蓟、藕节、白茅根等，以凉血止血也。
    六、癃闭
    湖南老中医医案：阚某某，23岁。新产未久，小便癃闭，小腹胀痛拘急，心烦渴饮，但以尿闭故，不敢稍饮。病急投诊，先是西医利尿剂，无显著效果，惟用导尿方可缓解一二。越三日，又因导尿所致尿道口肿大，痛苦难当，乃邀余会诊。视其舌质红而无苔，脉来洪数无伦。据悉，初由失利而胀急，继转胀急而拘痛。病系产后血虚，阴阳失调，膀胱气化不利，水热搏结使然。取育阴利水法，处方：猪苓汤加乌药、小茴。俾使阴阳互根，小便自然通利无阻。顿服1剂。溲利。再服，尿溲如注，胀痛除。3剂病乃瘥。(《湖南省老中医医案选>>1981)
    按语：大凡产后，阴血易亏，少阴气化不及·导致尿液潴留于州都，发为癃闭。小便点滴不下，小腹胀痛拘急，水邪内停所见；心烦口渴，舌红无苔，脉来洪数，阴虚有热之征。又水热互结，障碍气机’故用猪苓汤养阴清热利水，加乌药、小茴以通利气机，正所谓“俾使阴阳互根，则小便自然通利无阻"也。
  七、尿浊(乳糜尿)   
  张长恩医案：赵某某，女，64岁，初诊于1987年3月2日。三年前曾患慢性肾盂肾炎，经医院治疗而愈。五天前，曾腰部酸痛，小便混浊如米泔水，有时夹有小血块，去某某医院，诊为乳糜尿，服西药不见好转，故来求治中医。现仍腰酸腿软，尿频不疼痛，尿液混浊乳白，易沉淀，杂有小血块，头昏耳鸣，五心烦热，口干欲饮，饮不解渴，舌质晦淡而红，苔薄黄而腻，脉沉细而数。综上脉证，断为肾阴亏虚，阴虚有热，水气内停之证。拟滋阴、清热、利水法、宗猪苓汤。猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，滑石30克，阿胶30克(烊化，冲)，3剂。3月5日再诊，诸证大见好转，复诊三次，共服上方18剂而愈。追访一年未见复发。
  按语：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主证，若排尿时有疼痛感时，谓之淋浊。本病多因湿热蕴结下焦，使清浊不分所致，若热盛灼络，络破血溢，则往往尿浊加血，病久则易损伤阴精。本案患者除尿浊、有血块、小便不利之湿热证外，已见腰酸腿软、头昏耳鸣、五心烦热、口渴引饮，舌红苔黄、脉沉细数之肾阴虚证，故既不能单用萆薜分清饮以清利湿热，否则伤阴；又不可直投六味地黄类而滋养肾阴，以防碍湿；亦不宜用补中益气以升清固摄。惟宜猪苓汤滋阴清利湿热，两相兼顾，才为妥贴。方证相对，焉能不效?
  八、泄泻
  李鳌才医案：梁某，男，4岁，1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便七天，曾在镇卫生院治疗，服藿香正气丸、保和丸、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠加庆大霉素等中西药，但泄泻难止，后其母带来本院门诊治疗。症见：泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠，啼而无泪，舌光绛无苔，脉弦细数。查：血象正常，粪便无血液、粘液。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热利湿，育阴止泄。方甩猪苓汤加牡蛎：绪苓15克，阿胶15克(烊化)，茯苓12克．，泽泻12克，滑石20克，牡蛎20克。服1剂泻减，舌上津回。守方加麦冬l 2克·五味子3克，太子参1 2克。连服3剂，诸症俱除。后改参麦加四君子汤善后。
  按语：湿热作泄，见眼神困倦，啼而无泪，舌绛无苔，是伤阴之表现。阴虚肾气不充，关门失禁，水奔大肠则泄而不止。水偏渗大肠，故小便不利。故以猪苓汤育阴化气以利水，分清别浊。加牡蛎者，为摄纳阴气而为之，乃仿一甲煎之义也。
  九、膏淋(乳糜尿)
  医案：鞠某某，男，25岁。1975年1O月始见尿呈白色，伴有尿频、尿急，未予介意。继感腰痛，症状渐重，住卫生所治疗20余天(用药不详)好转出院。出院后上述症状再度出现，特来诊治。体检：舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细。左肾叩击痛(+)，余未发现特殊。化验：血微丝蚴中；嗜伊红细胞1O％。尿检：蛋白卅，白细胞1～3／高倍，红细胞卅／高倍，乳糜尿+。诊断：乳糜尿(膏淋)。处方：阿胶9克(烊化)，茯苓12克，泽泻12克，滑石12克，猪苓I2克。水煎服，每日1剂。服上方1O剂，尿化验转为正常，乳糜尿转阴，停药观察，未见复发，治愈出院。
  按语：《诸病源候论·淋病诸候》曾有创见地提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。膏淋者尤为如此，湿热下注膀胱，气化不利，脂液失于约束，则小便不利而如脂如膏，日久则必耗伤肾阴，阴虚则热更盛，形成恶性循环。猪苓汤在清利湿热的同时寓以滋阴，标本双解，能非常有效地截断这一恶性循环，投之果获神效。
    十、伤暑
    俞长荣医案：黄某，男，四十余岁。某夏，因长途步行，受烈日暴晒，回家时，自觉头眩，口渴，短气，发热，但又怕风不敢揭衣，少腹急迫，小便短而频数，尿色如血，脉浮大。拟猪苓汤合六一散与服。茯苓15克，泽泻12克，猪苓9克，京阿胶9克(另炖)，滑石60克，甘草4．5克，水煎。服后，所有症状全部消失。
  按语：本案为伤暑所致。头眩、口渴、短气、发热、恶风，皆为暑热内侵，耗气伤津之表现，本应清解暑热。但又见少腹急迫，小便短赤而频，此为暑热深入下焦，伤及肾与膀胱，《素问·痿论》指出：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾……”，就是指的这种情况。《伤寒论》第223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利"的猪苓汤证，也可谓是对热入下焦的证候补充。故投猪苓汤清膀胱暑热和补肾阴并举。合六一散，以加强清利下焦邪热之力。需要注意的是，伤暑多有汗出不止，《素问·生气通天论》指出“因于暑”的第一症便是“汗”，这是暑性开泄的结果。果真如此，那么猪苓汤就要谨慎使用，以防伤阴太重，故《伤寒论》第2 24条谆谆告戒日：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”所幸本案无汗出之虑，故可径投猪苓汤，单刀直入，力擒暑寇之首级也。
    十一、咳(咯)血
    严忠医案：吴某某，女，38岁，1985年1O月1日诊。素有咯血病史。近两天因与邻舍口角反目致咯血频作，昼夜盈碗，色紫有块，伴见形瘦胁痛，面黑神疲，月经40天未潮。查：心肺(一)，体温37~C，苔少舌质紫，治宜利水化瘀，清火宁血法。方用猪苓汤加味：赤猪苓1O克，阿胶1O克，泽泻5克，滑石30克，水蛭1O克，大黄1O克，黄芩lO克，炒山栀1O克，白茅根30克。进药3帖，咯血止，服完5帖，欣告痊愈。
    按语：咳血或日咯血，为血经咳而出，或痰中带血，或纯血鲜红，间夹泡沫。本证用猪苓汤治疗，渊源于唐容川的《血证论》。唐氏在《血证论·咯血》中认为，“盖肾气下行则水出膀胱，今肾经之不化于膀胱，而反载膀胱之水上行为痰。膀胱者，胞之室，膀胱之水，随火上沸，引动胞血随之而上，是水病兼病血也。’’指出了咳血的病理机转，并随后又说：“此论从古未经道及，而予从《伤寒论》悟出，干虑一得，不容自秘，医者知此，则可知治咯之法，并可知治痰之源矣。仲景猪苓汤化膀胱之水，而兼滋其血，最为合法。”本案咳血病起于暴怒，肝火鸱张，下劫肾阴，使肾气不化于膀胱，并惹动胞血上行之故。故用猪苓汤滋肾以泻膀胱之水热，在热随小便而去的同时，血自下行入胞，而咳血自愈，此上病下取之谓也。足见唐氏之论，洵非虚誉，与临床实际颇符。
    十二、阳明蓄血
    郑重光医案：瓜镇候公遴，深秋患伤寒，始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余至，则阳明证矣。服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证，遂用桃仁承气汤下黑血碗许，即热退神清。次日忽小便不通，犹有点滴可出，用．五苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚，经日：“无阴则阳无以化”。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤，汤中阿胶是滋阴血者也。猪苓汤加桂枝、芍药。甫一剂，小便如涌泉矣。
  按语：阳明蓄血，治用下法，本为正治。然下之太过，蓄血陡跌，阴气必虚，阳无阴助，无力气化，而致小便癃闭，反用五苓散温而通之，则阳气欲鼓，而阴不和之，虽鼓而无力也，故小便不惟不得通，反碍阴津复原，续见脉细而涩，阴虚之象更明。惟宜猪苓汤滋而行之，待阴来复，则气白化，水自行也。难怪赵羽皇评述道：“仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。确为独到之论。
    十三、梅核气
    刘俊士医案：刘某，女37岁，1985年5月14日来诊。主诉咽喉阻塞感已半年，口干，舌燥，但手心不热，不盗汗，大便秘结，2～3天一次。平素有胃痛，胃镜检查有慢性胃炎。HBsAg阳性。舌红，脉细弦。证属水热互结于咽喉，阴虚梅核气。治以清热利水，猪苓汤加味。猪苓15克，茯苓15克，泽泻12克，滑石30克，阿胶1O克，甘草9克，苏梗3克，厚朴花6克，乌药9克，山药15克，旱莲草30克，乌梅9克，半夏3克，麦冬9克，3剂。二诊：因它病来诊，谓上次服上方3剂后，咽喉阻塞、胃病均已痊愈，半年来未见复发。
    按语：水热互结，可随气攻窜三焦，如犯肺则咳，攻胃则呕，聚膀胱则小便不利。本案乃水热互结于咽喉，是病梅核气证，有是证便用是方，既属水热互结证，当用猪苓汤而无疑。
    十四、瘅疟
    黄堂医案：吕，21岁。瘅疟热退不清，畜热膀胱，少腹微满，仿猪苓汤法。 猪苓  阿胶  泽泻  白薇  广皮  赤苓  滑石  丹皮  竹叶而愈。
   
    按语：瘅疟一证，首见于《内经》，《素问·疟论》云：“其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名日瘅疟。并指出其发病的机理为在“肺素有热，气盛于身，厥逆上冲’同时，感受了风寒之邪，后邪从阳化热，损伤阴气，其主症为单热而不寒。本案为瘅疟余热不尽，下蓄膀胱，伤及气化，株连肾阴，除“少腹微满”外，还当有小便不利与口渴，证类《伤寒论》第223条猪苓汤证，故用猪苓汤加味治疗，乃“伏其所主，先其所因"也。
    十五、囊胀(肝硬化腹水)
    曹恩泽医案：孔某某，男，36岁。反复腹胀，纳差伴下肢浮肿七年，加重一月而第三次住脘，脘腹胀满，恶心厌油，大便稀溏，口干口苦不欲饮，腰酸耳鸣，午后低热，鼻衄牙宣，尿少浮肿，自服利尿剂无效。1978年曾行“脾切除术”，肝脏活检提示“小节性肝硬化’。体检：体温37．7℃，神志清楚，面色晦暗，血缕红痣，皮肤及巩膜无黄染，心肺(一)。腹部膨隆，腹壁静脉暴露，腹围88cm，肝肋下未触及，移动性浊音(+)，两下肢中度凹陷性水肿。舌红少苔，脉沉细数。肝功能：锌浊度1 6单位，A／G为2．8／4．6g。证属膨胀，肝肾阴虚，水湿内停兼血瘀。治以补养肝肾，育阴利水，少佐活血化瘀。以猪苓汤加味：
    猪苓10克，泽泻1O克，阿胶1O克，滑石1O克，云苓皮20克，丹参15克，鳖甲15克，丹皮1O克，生熟地各1O克，赤白芍各1O克，当归1O克，山萸肉15克，水煎服，每日1剂。配合静脉滴注新鲜血浆。
    治疗两月，诸症消失，水肿、腹水消退，肝功能正常，A／G为4．3／2．0克，临床痊愈出院。
    按语：臌胀乃临床大证，成因复杂，寒热杂错，虚实兼挟。本案病程延久，邪亦不去，必化热伤阴，由肝累及于肾，肾阴亏虚，“阳无阴以化"，则水气难行。故本案在腹胀、浮肿、小便不利、‘反复发作的同时，伴有低热、鼻衄、腰酸耳鸣、口干、舌红少苔、脉沉细数等肝肾阴虚之象，符合猪苓汤证之发病机理，故以猪苓汤合六味地黄汤化裁，以补益肝肾，育阴利水。方证相对，虽为顽证，亦指日愈矣。
    十六、咳嗽
    刘怀德医案：患者王某某，男，60岁。素日体弱，嗜烟，因感冒咳嗽月余，前医以红霉素、鱼腥草治疗四五日无效，审其瘁见咳嗽白痰略黄，咯而不爽，口微渴，胸闷，舌红无苔而津多，脉细而濡，吾始认为表邪入里化热，耗伤肺胃之阴，与沙参麦门冬汤加减治之。药后非但诸症不减反见气短，略痰粘腻稠白，不欲食，大便溏，细思良久，乃水热互结之咳嗽耳，《伤寒论》云：“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”乃与润燥清热利水，处以猪苓汤：阿胶30克，猪苓12克，茯苓1O克，泽泻6克，滑石24克。服上方2剂后，诸症大减，舌苔红润，脉细缓。再拟调理脾肺之剂而愈。
    按语：本案患者咳嗽月余，见舌红无苔，有阴伤之象无疑．，然用沙参麦冬胡为不效?在于忽视了邪实_面。殊不见咳嗽伴有黄痰，胸闷不开，有痰热内存也，故单润其燥，必有实实之弊，原证非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘腻等新证。虽此，仍为阴虚加痰湿热为患，与猪苓汤滋、行并施，正为对法，投之果如所期。其实，《伤寒论》第3 l 9条猪苓汤证中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方书，乃临床实践之总结，用之不殆，则历验不爽。
      十七、发热 
      李鳌才医案：张某，男，43岁，1994年3月8日就诊。患者1O天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC、肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38 l_C，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4．5×1OX12/mlWBClO．5×109／L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤加丹皮、地骨皮各15克。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15克，3剂后诸症尽除。
      按语：患者初起冒雨受凉，遂致发热，经治多日不退，并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症，知邪热已内传下焦，损伤阴分，出现了《伤寒论》第223条所述“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利’’的猪苓汤证之因症机转，故径用猪苓汤育阴清热利水，并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属，以加强其滋阴津，清虚热之功。
    十八、痒疹
    汤岱玉医案：文某某，男，54岁，1993年4月23日来诊。诉阴囊瘙痒，渗液已1O年，屡治乏效。症见：阴囊皮肤潮红肿胀，增生肥厚，苔藓样变，间有糜烂渗液，揩之作痛，自觉痒处灼热，瘙痒无度。此乃湿热蕴阻下焦，血虚风燥之象。治宜滋阴清热，养血祛风。拟猪苓汤加味治之。猪苓  茯苓  泽泻  阿胶  滑石  地龙  蝉蜕  黄柏。服5剂，瘙痒肿痛减轻，守方续服20剂而愈，至今未发。
    按语：痒疹十年，可谓久矣。瘙痒无度，糜烂渗液，由湿热作祟。若湿热久羁，起伏无常，不但可化燥伤其阴血，而且还可引动热风，斜刺横里，伐竭阴液，终至痒无止，疹不消。盖一般治疹之剂，如消风散之属，多是清利疏达有余，滋养阴血不足，故“屡治乏效”。猪苓汤在通利膀胱，“渗湿于热下’’之同时，兼滋养阴血，待阴涵风灭，“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症”，终令十稔顽疾，消于一旦。于之慨叹仲景之方书，不我欺也!

 猪苓汤
    组成； 猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两
    煎服； 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。
    方歌 ；泽胶猪茯滑相连，咳呕心烦渴不眠，煮好去渣胶后入，育阴利水法兼全。（《长沙方歌括》）
      功效：育阴清热利水。
      方义：本方为五苓散去桂枝、白术，加阿胶、滑石而成。二苓、泽泻甘淡渗湿以利水，阿胶甘平育阴以润燥，滑石清热滑窍利小便。诸药合用，育阴清热而无碍利水，甘淡渗湿而不妨润燥。
古今方论；
    柯韵伯；
    ……二苓不根不苗，成于太空元气，用以交合心肾，通虚无氤氲之气也。阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑石体质重坠，能引火气下降，水升火降，得既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾，培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱，利少阴之用，……皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利水而升津，诸证自平矣。（《伤寒来苏集?伤寒附翼?猪苓汤》）
      医宗金鉴；
      引赵羽皇云：仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热。然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐以二苓之渗泄，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水也。于阳明、少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。（《医宗金鉴?订正仲景全书?伤寒论注?辨阳明病脉证并治》）
      成无己；
      甘甚而反淡，淡味渗泄为阳，猪苓、茯苓之甘，以行小便。咸味涌泄为阴，泽泻之咸，以泄伏水。滑利窍，阿胶、滑石之滑，以利水道。（《注解伤寒论?卷五》）
      许宏；
    猪苓汤与五苓散二方，大同而异者也。但五苓散中有桂术，兼治于表也，猪苓汤中有滑石，兼治于内也。今此脉浮发热本为表，又渴欲饮水，小便不利，乃下焦热也。少阴下利不渴为寒，今此下利渴，又咳又呕，心烦不得眠，知非虚寒，乃实热也。故用猪苓为君，茯苓为臣，轻淡之味，而理虚烦行水道。泽泻为佐，而泄伏水。阿胶滑石为使，镇下而利水道者也。（《金镜内台方议?卷八》）
    古今临床；
    猪苓汤药仅五味，但用药精当，配伍严密，故临床运用一般谨守原方。又因本方是通过利水而使热孤，故对于湿热胶结病证，能起到渗湿于热下之良效。方中阿胶填精补肾阴，能使肾脏恢复其主水制水功能，并有止血作用，为医家所看重。本方主要用于外感热病经治疗后余热未尽、气化失司、水热互结、阴液受损的病证。后世医家宗仲景之法，大多用于小便不利或淋沥、口渴欲饮的证候。现代临床除用治外感病外，还用于内伤杂病，凡辨证属于水热互结，兼有阴伤者，可用本方治疗。其临床表现以小便不利、渴、呕、心烦、咳、不眠等为主，与《伤寒论》中猪苓汤证的表现一致，同时现代临床医家还用于伴有尿血、腰酸痛者，因本方确具清热利水、止血养阴之功效。猪苓汤证的舌质多为舌红、舌绛，苔少或无，或薄黄，或黄腻。脉多细数，或兼弦、沉、滑等。有人统计分析了古今中外医案119例，说明猪苓汤主要用内伤杂病患者的治疗，绝大多数为泌尿系统疾病，如泌尿系统的慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等；有报导用猪苓汤治疗尿频急、尿道涩痛伴发热，口渴，腰酸痛的急性泌尿系感染，辨证属阳明热邪，深入少阴，阴虚停水，服汤3剂而愈。又治肾结石症见小便频少，舌红，脉细数，服猪苓汤5剂而愈。另有报导用猪苓汤加味治疗丝虫病乳糜血尿10例，其辨治要点是：病程短，尿血鲜红者为热盛；伴有血丝或血块，排尿阻塞为挟瘀；病程长，日久不愈，尿血淡红为虚。其治疗皆以猪苓汤为基础方，属热者佐以清热凉血止血；挟瘀者佐以活血化瘀止血；病久转虚者，佐以健脾肾。固摄统血。10例患者服药后均获得临床治愈，服药最少者6剂，最多者21剂，平均服药8剂。有人认为治疗乳糜血尿是取猪苓汤利水滋阴，清热止血之功，加入萆薢、黄柏、扁蓄、瞿麦等，以助二苓、泽泻之清热利尿；配以生地、仙鹤草、白茅根等，以助阿胶滋阴凉血止血，故猪苓汤加味治疗效果较好。
      实验研究；
    日本原中琉璃子等对猪苓汤、五苓散、柴苓汤的利尿作用进行研究，并以其对成长期大白鼠的生长和水、电解质代谢的影响为中心进行研究，观察服用各种利尿剂的24小时尿量及钠的排泄量，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿作用，特别是猪苓汤不破坏水盐平衡而有利尿作用。油田正树等在应用水负荷大鼠的急性实验中，发现猪苓汤在大量水负荷条件下，在用量低时，初期见利尿作用，在少量水负荷条件下，难以呈现利尿作用，由此可见猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用，另外以大剂量应用见排尿量减少，可见猪苓汤的药效可能存在着有效的用量范围。同时，原中琉璃子等给慢性肾功不全大白鼠投与猪苓汤得到如下结论：1）慢性肾功不全大白鼠电解质代谢紊乱，血浆K+、Mg2+浓度升高，Ca2+浓度下降，脏器中Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Zn2+升高；2）猪苓汤增加这些离子从尿中排泄，推定有抑制细胞内液和外液中这些电解质浓度升高的作用。小林信之等经实验结果显示猪苓汤使用大剂量组自排率相应增高，尤其在15g用量组。在全部病例组中，不仅结石位于上部的排石，而且整个7例均排石，因而作者认为，这个用量不仅仅是没有副作用，而且电极板通电法与猪苓汤大剂量并用的方法，对于诱发排出输尿管结石也是有效的。用猪苓汤5g/日无效，增量至10g/日即可见效。
    案例；
    俞长荣医案；
    陈某，男，17岁。右下腹剧痛，小便不利，而住院治疗。经X线腹部平片诊为先天性输尿管狭窄、肾积水。治疗3周，未见好转。就诊时，右下腹隐痛，腰痛明显，站立困难，小便频急，淋滴不畅，24小时尿量不及300ml，面及下肢轻度浮肿，精神萎靡，唇红，舌质偏红，苔微黄，脉细弦略数。诊为溺癃，证属膀胱气滞，约而不通，水道不行。气滞则血郁络阻，故腰腹痛甚；小便不利，水无出路，溢于肌肤，而为肿胀；气滞血郁，久则化热伤阴，故唇舌均红而脉呈数象。治拟滋化源，利膀胱，佐以理气而不伤阴者，猪苓汤加减主之。处方：猪苓、阿胶各10g，滑石、川楝子、茯苓各15g，琥珀、木通各6g，2剂。二诊：小便较利，尿量约较前增加一倍，腰痛减轻，但有恶心感，脉舌同前。证已少减，药颇中的。虑前阴药过多，理气不足，仍步前法，加理气镇呕之品，并宜因势利导，使无上述之虞。上方加砂仁5g，竹茹10g，瞿麦、冬葵子各15g，3剂。三诊：小便通畅，除感腰微痛外，无其他不适。宜酌去通利之品，加补肾益气之药善后。处方：猪苓、阿胶、枸杞各10g，茯苓、滑石、川楝子、生地、淮山药、冬葵子各15g，琥珀6g，砂仁5g，5剂。诸症解除。后自动出院，在家续服5剂，即能下乡劳动，于今已5年余，未见复发。(《伤寒论汇要分析》）
    刘赤选医案；
    崔某，男，14岁，学生。自诉患慢性肾炎。刻诊所见：眼脸及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红。尿常规检查：尿蛋白(++)，红细胞(+)，白细胞(+)。予服猪苓汤9剂，症状好转，尿蛋白、红细胞均消失。停药7天后，病又复发，尿蛋白(+)，再予猪苓汤：猪苓、泽泻各12g，滑石24g，阿胶(溶化)12g，清水煎服，6剂，痊愈。随访2年，未有复发。按此病例辨属肾阴虚损，水道不利，用猪苓汤育阴清热，通利小便。若尿中红细胞多者可加白芍、旱莲草；白细胞多者加黄柏；血压高者加牛膝、杜仲、白芍。（《老中医经验选?刘赤选医案》）

 
猪苓汤临床新用
符惠娟[1] 李永[2]
[1]江阴市利港医院,江苏江阴214444符惠娟
[2]南京中医药大学2001级硕士研究生（210029） 李 永
猪苓汤出自张仲景《伤寒论》，由猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两组成，《医方集解》谓本方功用利湿泻热，而《血证论》认为能滋阴利水，祛痰。主治水热互结，阴亏津伤，发热心烦，渴欲饮水，小便不利或兼有咳嗽，呕恶下利。本人随黄煌教授抄方多年，见老师运用此方，每获良效，现举二例，以飨读者。
1 合小柴胡汤治疗化疗后脱发
　　王某，女，46岁。2002年10月17日初诊。
　　患者在江苏省肿瘤医院确诊为恶性淋巴瘤（病理：高分化鳞癌），即放疗联合化疗综合治疗。4天后，出现脱发，数量极多，仅3~4天几乎脱掉一半，就诊时患者头发稀疏，光泽欠佳，周身酸痛，易汗出，动则尤甚，心慌，语声低怯，睡眠及饮食尚可，形体肥胖，肌肉稍松弛。舌淡胖，边有齿痕，苔薄白而润，脉细。导师认为患者化疗后气阴两伤，湿热内蕴，加之大病后思想压力较大，目前当以益气养阴、清热利湿为主，配以疏肝解郁治疗。拟方猪苓汤合小柴胡汤加减。
　　处方：猪苓30g，茯苓30g，泽泻15g，阿胶12g（另烊），生地30g，柴胡10g，黄芩10g，制半夏6g，党参10g，生甘草3g，连翘30g，干姜6g，大枣10枚。
　　二诊：药后明显缓解，脱发已经减少，每日晨起脱发约50~70根，出汗好转，周身酸痛较前减轻。但月经延后，量少，色暗，如咖啡色，早上四肢末端肤色青黑。方药尤效，续用，阴血亏经量减少，故原方阿胶增为20g。
　　三诊：仍关节酸痛，头发脱落不甚，每日约30根左右，皮肤干燥，四肢皮肤色暗，化疗后，阴血暗伤，拟加强滋阴养血，原方生地加到40g，阿胶加到30g。续服半月。
四诊：复在八一医院化疗，这此头发脱落不甚，仍在每日20~30根，并生出部分新发，质绒。
2 血尿
　　张某，女，76岁。2002年2月27日初诊。
　　因膀胱肿瘤一年内行3次手术，此次因血尿再次就诊，昨日出现尿色鲜红，量较多，日10余次，有轻微灼热感，下肢患有脚气，口微苦。视其形体肥胖，行动欠佳，精神不振，舌胖大，苔黄腻，脉弦。省人民医院小便常规示：色鲜红，肉眼血尿，尿蛋白++++。诊为下焦湿热，以清利下焦湿热为主，兼以养血止血。
处方：猪苓40g，茯苓40g，泽泻20g，阿胶40g（另烊），六一散包15g，山栀10g。
　　药尽7剂后，尿色转清，量中，小便热感消失，脚下湿气亦有所好转，精神渐好，但次数依旧，复查尿常规：红细胞++，尿蛋白-。考虑膀胱手术后，括约肌功能减弱，因而小便次数仍多。原方见效，不更方，再进7剂。嘱其每剂药服2天。半月后肉眼无血尿，尿常规红细胞+。
　　体会：以上两病案，皆用猪苓汤，效皆验。其所治之病各异，但尚未超出古人所描述之范畴，究其原因，均以病机为用方指征，病有千万，其理则一。本方猪苓能渗上焦之湿，茯苓味甘，能主中焦之湿，泽泻味咸，渗下焦之湿并泄热，滑石或六一散能渗湿中之热，四药皆渗利，又恐亡阴，故用阿胶为佐。细思之下本人以为本方所治之证主要掌握以下指征：（1）主治病证：水停是本方所治的最明显征象，或有热象不著，或有水湿痰饮不化；（2）病位：主要在肺经和膀胱经部位；（3）形体：一般来说患者形体较为肥胖，肢体或有沉重感，并且多见于妇人。（4）舌象：一般舌体比较胖大，而苔或黄腻、或白腻等有湿之象