物业增值服务:2010年11-14日 上海六院---第二届甲状腺疾病（上海）国际论坛会议纪要

 第二届甲状腺疾病（上海）国际论坛会议纪要

                  上海交通大学附属第六人民医院外科

                  上海交通大学甲状腺疾病诊治中心（200233）

                                        樊友本 钟春林 康杰 伍波 郑起

由上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学甲状腺疾病诊治中心主办的《第二届甲状腺疾病上海国际论坛》暨《甲状(旁)腺疾病多科综合诊治进展》国家级继续教育学习班于2010年11月11—13日在上海举行。会议由中华医学会乳腺与内分泌学组副组长、上海肿瘤医院头颈外科主任吴毅教授和上海交通大学附属第六人民医院外科主任郑起教授共同担任主席，上海交通大学附属第六人民医院党委书记方秉华教授致开幕词。武正炎、秦新裕、李宏为、蔡端、吴志勇、郭朱明、仇明、姚宏伟、吴浩荣、高力、陈曦、王平、郑宏良等教授应邀主持会议或做了精彩的讲座，并进行了经胸乳和经腋窝途径内镜甲状腺手术演示。集中反映了我国甲状(旁)腺疾病近年来的新技术、新进展和新成果。现将会议主要研讨内容介绍如下。

1   甲状腺内镜手术进展

来自美国Mount Sinai 医学中心的William B Inabnet教授首先介绍了内镜甲状腺手术的发展史。从颈部完全内镜下甲状腺手术到颈部小切口内镜辅助甲状腺手术，再到转移并隐藏切口的内镜甲状腺手术，各种术式均有各自的优缺点^[1]。Williams着重介绍自己开展经腋窝途径不充气的内镜甲状腺手术经验，其离断的肌肉很少，美容效果极佳，但需暴露的操作空间较大，手术时间较长。其适应症为直径小于4cm的甲状腺结节、滤泡性或小细胞型甲状腺肿瘤、小的毒性甲状腺结节，禁忌症为甲状腺恶性肿瘤、甲状腺炎、结节大于40g以及肥胖患者。同济大学附属东方医院朱江帆教授作了传统开放甲状腺手术以及内镜辅助和腔镜甲状腺手术的对比研究，认为内镜辅助及胸壁入路甲状腺手术具有和常规手术同样的效果，美容效果更佳，具有突出的心理微创效应。第二军医大学附属长征医院仇明教授介绍了经胸乳途径的内镜甲状腺手术的发展和技巧，详细介绍了各种并发症的发生原因及防治措施，认为操作过程中超声刀和喉返神经之间的距离至少应大于1mm，否则易造成神经的热损伤。胸乳途径手术较传统手术损伤更轻，其术后IL-6及CRP均低于传统手术^[2]。北京大学第三人民医院姚宏伟教授报道了“经腋窝的腔镜甲状腺手术”。该术式适合于直径小于6cm的单侧甲状腺瘤患者，具有手术视野更清晰，更容易处理甲状腺后方血管和神经的优势。姚教授近来还采用Triport开展了经腋窝的单孔甲状腺手术。认为内镜甲状腺手术尤其能降低患者精神方面的创伤，具有较好的发展前景。上海交通大学甲状腺疾病诊治中心樊友本教授在国内外首先探索采用常规器械完成“经乳晕的单孔甲状腺切除术”。通过巧妙运用颈前悬吊技术，已成功地对28例患者实施了单孔胸乳甲状腺手术。患者创伤更小、美容效果更佳。目前主要适应于直径小于3cm的良性结节，且患者美容意愿强烈。

对甲状腺癌采用内镜完成淋巴结清扫是发展瓶颈，浙江大学邵逸夫医院头颈与整形外科高力教授探索“小切口内镜辅助颈侧区淋巴结清扫术”，利用“腔室技术”，采用超声刀与电刀相结合、直视与内镜混合视野观察的方式，通过其“打洞、过带、悬提、切分”关键技术完成侧颈淋巴结微创化清扫，能够经一个仅6cm的领形切口成功完成甲癌联合根治，明显减少了显露性创伤及颈部外形毁损。浙江大学附属第二医院外科王平教授介绍了“腔镜下甲状腺癌的治疗”。经胸乳途径可完成中央区或颈侧区淋巴结清扫手术，更加美容^[3]，但需有丰富的开放甲状腺手术经验。

2   甲状腺癌

中山大学肿瘤医院郭朱明教授详细解读了“美国甲状腺协会（ATA）甲状腺癌外科诊治指南”。William教授专门讲授了ATA关于甲状腺髓样癌诊治指南。甲状腺髓样癌占美国甲状腺癌的4%，甲状腺髓样癌的20—25%为常染色体显性遗传，表现为家族型甲状腺髓样癌、多发内分泌肿瘤2A以及2B三型。对甲状腺髓样癌患者的化验检查应该包括降钙素、CEA以及血钙。还介绍了甲状腺髓样癌的临床前症状、临床表现、手术后的处理以及长期生存率。

复旦大学附属肿瘤医院吴毅教授讲授了“甲状腺癌的颈淋巴结清扫的规范和技巧”，详细介绍了甲状腺癌的颈部淋巴清扫术的类型、原则和各种并发症防治，提出治疗原则应既要保证肿瘤的治愈率又要考虑患者的生存质量，高度重视综合治疗和功能保全与重建手术。中华医学会外科学分会前任副主委、瑞金医院外科李宏为教授讲解了“遗传性甲状腺癌”的诊断标准以及治疗策略。随着基因诊断技术的发展，遗传性甲状腺癌越来越受重视，其可分为家族性非髓样甲状腺癌（familial nonmedullary thyroid carcinoma，FNMTC）和遗传性髓样甲状腺癌（hereditary medullary thyroid cancer，HMTC）两种。FNMTC女性患病风险为男性的两倍以上，平均诊断年龄小于39岁，一级亲属的发病率5~8倍于普通人群，多在腺瘤样甲状腺肿基础上发生，42%合并良性结节，其治疗宜采用甲状腺全切除及区域淋巴结清扫术，术后辅以碘-131消融和甲状腺素抑制治疗，但尚无依据对基因突变者进行预防性手术；HMTC是高外显率的单基因显性遗传性疾病，绝大多数是由于原癌基因RET突变所致，可以根据基因突变类型对HMTC患者进行预防性手术。

3    甲状腺其它研究进展

上海交通大学附属仁济医院普外科殷志强教授介绍了2009年来该院甲状腺日间手术的开展情况。其规范化模式为门诊筛选病人完成术前检查，择期入院当日手术，次日出院，已经累计为近1000例患者完成手术，日间手术已占其所有甲状腺手术的57-80%, 限于没有重要脏器功能障碍的良性甲状腺结节或没有颈侧区淋巴结转移的低危甲状腺癌患者。

吉林大学中日联谊医院甲状腺外科孙辉教授作了“术中喉返神经保护与监测技术的应用”的报道，喉返神经监测定位仪不可能使手术解剖更加清晰，但是可以帮助在术中快速定位和识别喉返神经，使用过程中需有规范化的步骤，如术前喉镜了解声带情况、严格控制肌肉松药的使用、注意术中气管插管位置、术中正确监测、术后正确解读数据等，此外还应注意喉不返神经的存在。描述了术中喉返神经监测的“十字形定位法”以及迷走神经“间接监测法”。喉返神经监测技术尤其适用于复杂、多次、甲状腺癌侵及神经等高风险手术时^[4]。第二军医大学附属长海医院郑宏良教授介绍了甲状腺术中喉返神经损伤的基础研究以及喉返神经损伤后的修复方法。对358例喉返神经探查发现，损伤部位以环甲关节下方多见（占68%），故术中应高度注意该部位。常见的修复方法如端端吻合术、神经植入术、神经肌蒂移植术以及肌成形术等。由于“颈袢主支”放电与喉内收肌同步，膈神经与喉外展肌呈同步放电，为颈袢主支喉返神经吻合或膈神经转位术提供了电生理依神提供了组织病理学依据。对于探查发现不适合减压的单侧声带麻痹患者通过颈绊主支和分支以及颈绊主支与对侧喉返神经吻合来完成修复，而对于探查发现不适合神经减压的双侧声带麻痹者，采用膈神经移植术。其328例通过颈绊主支修复喉返神经的患者中，超过95%嗓音恢复正常。

4   甲旁亢的诊治

上海交通大学附属第六人民医院放射科庄奇新教授介绍了甲状旁腺功能亢进的各种病变影像特点；核医学科朱瑞森教授则报道了“甲旁亢手术的术前、术中核素诊断”,包括甲旁亢的MIBI、SPECT断层显像和SPECT/CT融合显像诊断要点，及术中伽玛射线定位的价值。

江苏省人民医院武正炎教授介绍了“原发性甲旁亢的治疗”。回顾性总结该院137例原发性甲旁亢的诊治情况，术前B超和放射性核素显像的诊断准确率为97.65%，CT和MRI不作为常规检查手段。对于甲状旁腺增生引起的患者提倡采用甲状旁腺全切除+自体移植，对于无症状原发性甲旁亢患者亦主张手术治疗，精确的术前定位后采用靶向手术已渐成为甲状旁腺手术的标准。上海交通大学附属第六人民医院伍波医师等介绍了原发性甲旁亢的微创手术治疗，完成术前准确定位后，通过腔镜辅助经颈部1.5—2.0cm切口，完成病变甲状旁腺切除手术，常规术中快速冰冻检查，可用或不用术中快速PTH检测。认为该术式创伤小，恢复快，比较美容，将是以后手术发展的趋势^[5]。

北京中日友好医院张凌教授介绍了该院“肾性甲旁亢（SHPT）的多科联合诊治”经验。 10年以上的长期透析的肾功能不全患者发生甲旁亢的概率为90%左右，其中将近一半需手术治疗，重症SHPT应该及早手术治疗，甲状旁腺切除术治疗SHPT安全有效，但甲状旁腺次全切除术后SHPT复发率较高 ^[6]。复旦大学附属中山医院张宏伟教授主张继发性甲状旁腺功能亢进应采用甲状旁腺全切加自体移植治疗。种植旁腺时应注意选用增生而不是“腺瘤”的旁腺组织、将切下的旁腺冰浴保存、移植的旁腺重量在65—200mg、颗粒状比切片状成活率高。在前臂肱桡肌内分处埋藏移植的旁腺组织，宜采用不可吸收的黑丝线缝合标记以便复发时切取部分旁腺组织。江苏省人民医院孙跃明教授还探索了“胸乳途径内镜甲状旁腺切除术”。肾性甲旁亢的治疗除了药物和无水酒精注射治疗外，严重时宜采用手术切除治疗。其70余例经胸乳途径内镜甲状旁腺切除术均获成功，与开放切除手术相比，胸乳途径手术在术后出血、恢复活动的时间、住院时间、复发率等方面具有优势^[7]。

5    甲状腺疾病多科协作

上海交通大学解剖教研组丁文龙教授详细介绍了甲状腺和甲状旁腺的应用解剖，特别强调了喉返神经及甲状旁腺的位置变异。最多见的是喉返神经在下动脉或其分支后面上行，此时下动脉一经结扎、切断，便可暴露神经，而当喉返神经在下动脉或其分支的前面或者在下动脉分支之间穿行时，甲状腺内翻时神经便会被提起，有被结扎误伤的危险。上海市第六人民医院超声医学科王燕教授做了“甲状腺超声诊断新技术的应用”的报道，介绍了实时组织弹性成像技术（Real-time  Tissue  Elastography，R T E）以及超声造影（CEUS）的原理和优势，介绍了各种甲状腺疾病的影像学特征。超声新技术可增加诊断信息，增强诊断信心。核医学科陆汉魁教授报告了分化型甲状腺癌的临床处理办法，认为不同的手术策略对分化型甲状腺癌的预后影响很大、Tg对DTC全程监测价值显著；内分泌科包玉倩教授还做了甲状腺功能亢进症的内科治疗及围手术期处理的报告，详细介绍了各种特殊甲亢病情时的非手术处理方法；核医学科陈立波教授回顾了甲状腺肿和甲亢的核素治疗进展，阐述了碘-131治疗机理、适应症、禁忌症以及注意事项；病理科张惠箴教授讲授了甲状腺疾病病理诊断进展，TG、CK19和Galectin-3等多种抗体免疫标记对甲状腺乳头状癌的鉴别诊断有很大价值。

甲状腺患者及其家属，甚至医护人员"谈碘色变"，大会特邀中国医科大学内分泌研究所单忠艳教授做了 “科学补碘与甲状腺疾病”的报告。单教授基于我国碘摄入量安全范围流行病学调查（2007）以及中国十城市甲状腺疾病流行病学调查结果，提出收集空腹晨尿并计算尿碘和尿肌酐的比值是目前评测碘营养状况的最佳指标、尿碘水平维持在100—200ug/L的范围较为合理、TSH应作为甲状腺功能异常的首选检验指标，碘摄入量过少或者过多都会导致甲状腺疾病的发生率增加，补碘政策应该具有地区和人群差异，食盐加碘含量的上限从60mg/kg下调为30mg/kg，各省、自治区、直辖市根据人群实际碘营养水平，选定适合本地的食用盐碘含量。

    此外，上海交通大学附属第六人民医院樊友本教授为大家介绍该院5例特殊危重疑难病例的诊治经验。涵盖了胸骨后异位甲旁亢的腔镜辅助手术，晚期甲状腺癌的全喉切除术，甲状腺癌转移到咽后的淋巴结同期切除，肾性甲旁亢的全切和前臂移植，漏诊的早期甲状腺髓样癌的诊治。樊友本医师还将2010年4月美国内分泌外科匹兹堡年会有关甲状腺和旁腺研究的最新进展介绍给大会。微小甲状腺癌的发病率逐年增加，年增长率达到19.2%；对于甲状腺癌的FNAB，建议常规二次读片，可避免35%的再次手术；在常规高质量的B超、CT等检查以后甲状腺癌追加PET—CT检查意义不大；BRAF基因阳性的原位癌患者术后复发的概率明显增高；韩国医师经腋乳的达芬奇机器人辅助内镜甲状腺手术；德国学者对动物和尸体成功完成经舌下途径的甲状腺和旁腺手术。2009年美国ATA指南认为对于单发、低危、直径小于1cm的乳头状癌可行腺叶切除术，但美国纽约大学Keith报道, 大于或者小于5mm的结节在不良病理、多病灶、中央区淋巴转移等方面均有显著差异，认为直径5mm才是一个较为合理的标准。甲状腺癌侵犯食管、气管或喉时，手术切除方式越激进其病死率越高，但局部复发率越低，宜适当积极地手术，与预后相关的因素中肿瘤的分化程度相关系数最高。对于甲状旁腺疾病的治疗提倡一次性手术治疗，较长期药物治疗其卫生经济学效应更好^[8]。

6   手术演示

    北京大学第三人民医院姚宏伟教授、第二军医大学附属长海医院仇明教授分别为大会做了经腋窝途径和经胸乳途径内镜甲状腺切除术的精彩演示。

   大会对腔镜甲状腺手术的现况和未来发展、甲状腺癌的规范治疗、甲状腺外科的专业化建设及多科协作诊治进行了深入的探讨。来自全国20多个省市自治区的200多位代表参加了会议,其中大部分为三级医院内分泌外科或头颈甲状腺外科专科医师，普遍对选题和讲课内容及大会组织满意, 达到办精品会议的宗旨.。

                                 参考文献

1. Dhiman SV, Inabnet WB. Minimally invasive surgery for thyroid diseases and thyroid cancer.J Surg Oncol. 2008 Jun 15;97(8):665-8.

2. Zhang W, Jiang ZG, Jiang DZ, et al .The minimally invasive effect of breast approach endoscopic thyroidectomy: an expert's experience. Clin Dev Immunol. 2010;2010:459143.

3. 王平,李志宇宙,徐少明. 微小乳头状甲状腺癌的内镜手术治疗，中华外科杂志2008年10月第46卷19期：1480-2.

4. 孙辉,刘晓莉,张大奇,等.甲状腺手术中喉返神经保护及监测的临床应用,中国普外基础与临床杂志2010年8月第17卷第8期：768-771

5.  Fan Y, Guo B, Guo S, et al .Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: experience of 300 cases. Surg Endosc, 2010 Oct;24(10):2393-400.

6. 姚力,张凌,刘鹏, 等.甲状旁腺切除术治疗难治性甲状旁腺功能亢进症89例疗效评价,中国血液净化2009年8月第8卷第8期：431—436

7. Sun Y, Cai H, Bai J,et al. Endoscopic total parathyroidectomy and partial parathyroid tissue autotransplantation for patients with secondary hyperparathyroidism: a new surgical approach. World J Surg. 2009 Aug;33(8):1674-9.

8. .樊友本,杨凡. 第31届AAES年会(2010)有关甲状(旁)腺内容概述, 中华外科杂志2010年9月第48卷第18期：1430-1433

通讯作者 樊友本 fanyouben2006@163.com