任正非谈干部队伍建设:外科学第七版关于甲状腺的商榷

翻到288页，颈部疾病（我们主要讨论甲状腺），让我们边看，边思考，边讨论，欢迎参与。
首先让我们对照附图，了解一下颈部筋膜解剖。个人认为能把这个问题讲得很清楚，这本书就值得买。因为深刻了解颈部筋膜的层次是良好外科操作的基础。形象地说，颈部筋膜可以理解为“一个大套子，里面包着四个小套子”。
包被在颈部结构最外层的套子是浅筋膜，又称封套筋膜。这层筋膜要依次打开皮肤、皮下和颈阔肌后才能看到。把红色的颈阔肌横向打开，你会发现下面变成白色了，就是这层。颈前血管就在此层内（红色），如果层次深了，就会打破该血管，造成不必要的出血。这层筋膜向后依次包裹胸锁乳突肌和斜方肌。前面在颈正中汇成颈白线的一部分，后面也在正中会合。组成一个完整的套子，这层筋膜向内侧分层，就象裤兜一样，包绕着颈前肌群（紫色）。这是“一个大套子”。
颈前肌群呢其实是个笼统的叫法，准确点应该叫舌骨下肌群(带状肌群)，包括胸骨舌骨、胸骨甲状、甲状舌骨和肩胛舌骨四对肌肉。颈前肌群还包括舌骨上肌群，也是四对：二腹肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌。
第一个“小套子”，叫做气管前筋膜（蓝色），这层筋膜完整地包绕甲状腺，以及甲状旁腺，即使在气管周围也是如此！也就是甲状腺的假被膜，也叫外科膜。该层筋膜在甲状腺的侧面和上部第2、3气管环之间增厚并牢固地附于甲状腺与气管上，构成甲状腺侧韧带，又称为Berry韧带。喉返神经自该韧带前方、后方或中间穿过（最多见是后方）。
第二和第三两个“小套子”是成对的颈血管鞘（深黄色），里面包绕着三大件及颈部的小的神经血管丛。中央区的清扫会打开这个筋膜。
第四个“小套子”是椎前筋膜（黄色），该层铺在椎体前，并向后延伸，包裹颈椎和它周围的肌肉、脊神经根及其分支，包括膈神经（彩图中迷走神经正下方），做颈清会来到这里。
以上参考奈特图谱、手术解剖学，第2版，吕毅 陈规划主译，世界图书出版公司。
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P288
解剖生理概要部分
第一段：
第七版 wrote:
实际上该膜不完全包被甲状腺，尤其在与气管接触处没有该层膜。
错。见上面介绍的第一个“小套子”，该层膜不仅没有消失，而且还增厚形成甲状腺侧韧带（Berry韧带）。
再往下：
第七版 wrote:
两层膜间有疏松的结缔组织、甲状腺的动、静脉及淋巴、神经和甲状旁腺。
错。是什么神经并没有指出，也只可能是喉返神经。如前所述，喉返N和外科膜的关系有三种：一种是在外，这是我们大多数手术中所见，另一种是在内，第三种甚至更内在腺体中穿行（2%，数据来源于手术解剖学，第2版）。喉返在两层膜间的情况只占很少一部分，很少很少，几乎没有见过。
紧接着：
第七版 wrote:
手术时分离甲状腺应在此两层膜之间进行。
评论：如果真像刚才说的，神经就在两层膜之间，偏偏跑到这里来做分离？想不伤及N都很难。这也印证上一句话的错误。
第七版 wrote:
由于甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上
？？前面还说在与气管接触处没有该层膜，怎么又借该层膜了？只能印证前面是错误的。
这第一段出现了两个“藉”，编者也许是解放初期的人，繁体简体转换不过来，正准备原谅一下，谁知又出现了“借”字，看来简体字也认识，何不统一一下呢？
第二段：
第七版 wrote:
故在手术时，虽将甲状腺上、下动脉全部结扎，甲状腺残留部分仍有血液供应
作者是想说明血供的丰富，可是在临床上，把上下级血管全部干掉了，居然还能残留下来部分甲状腺？是手术做的不彻底？是术前没有计划好？是甲亢手术？（甲亢部分我们还有讨论）这样做不怕甲旁腺和喉返缺血吗？
第七版 wrote:
甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。
太简单了，颏下颌下呢？气管周围呢？甲状腺周围分了那么多区呢。沿颈内静脉只有II-IV区。颈深淋巴结属于哪区呢？每次讲课到这里，我只好跟学生说这不是重点。
第三段：
第七版 wrote:
声带的运动由来自迷走神经的喉返神经支配。
不全，由喉返神经和喉上神经的外支支配。下面紧接着就会说到。
第七版 wrote:
喉返神经行走在气管食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过。
错。只有少数情况会穿过分支。少到我很少见到。这也证明了喉返神经很少在真假被膜之间。
第四段：生理功能。这一段起码要提一提T4较T3结合紧密13-15倍，所以在游离甲状腺素中T3较T4大约多8-10倍，只有游离的甲状腺激素才能被组织利用。提及这个知识点，才能真正引导学生由生理学向临床过渡，学生才能明白为什么占10%的T3其作用要大于占90%的T4，也能明白为什么临床上要查游离的T3、T4。
还有一点，就是T4要转化成T3然后起作用，T4就好比T3的前体。了解这一点，有助于理解为什么临床上用优甲乐替代了甲状腺素片（以后还会详细提及）。
颈部淋巴结分区
简介：P288
解剖生理概要部分
第一段：
错。见上面介绍的第一个“小套子”，该层膜不仅没有消失，而且还增厚形成甲状腺侧韧带（Berry韧带）。
再往下：
错。是什么神经并没有指出，也只可能是喉返神经。如前所述，喉返N和外科膜的关系有三种：一种是在外，这是我们大多数手术中所见，另一种是在内，第三种甚至更内在腺体中穿行（2%，数据来源于手术解剖学，第2版）。喉返在两层膜间的情况只占很少一部分，很少很少，几乎没有见过。
紧接着：
评论：如果真像刚才说的，神经就在两层膜之间，偏偏跑到这里来做分离？想不伤及N都很难。这也印证上一句话的错误。
？？前面还说在与气管接触处没有该层膜，怎么又借该层膜了？只能印证前面是错误的。
这第一段出现了两个“藉”，编者也许是解放初期的人，繁体简体转换不过来，正准备原谅一下，谁知又出现了“借”字，看来简体字也认识，何不统一一下呢？
第二段：
作者是想说明血供的丰富，可是在临床上，把上下级血管全部干掉了，居然还能残留下来部分甲状腺？是手术做的不彻底？是术前没有计划好？是甲亢手术？（甲亢部分我们还有讨论）这样做不怕甲旁腺和喉返缺血吗？
太简单了，颏下颌下呢？气管周围呢？
附件是颈部淋巴结分区。
 颈部淋巴结分区.doc(29.0k) 在线查看
第五段（翻到P289）
促甲状腺素出现一次并且标明英语是TSH后，以后就都应该用TSH。而不是忽而用促甲状腺素，忽而用TSH，看得人眼花缭乱。
第七版 wrote:
…血中甲状腺素浓度下降，即可刺激垂体前叶，引起促甲状腺素（应该用TSH）的分泌增加（反馈作用），而使甲状腺合成…当血中甲状腺素浓度增加到一定程度后，又可反过来抑制促甲状腺素（还应是TSH）的分泌（负反馈作用）…
作者显然没有把反馈、负反馈、正反馈这些概念搞清。以上这两种情况都叫负反馈。貌似反馈作用和负反馈作用是并列关系，其实是包含关系。
再说说P289这一页的两个图，简直没法看，黑白的，那么大的篇幅何不弄大一点的？而且下面那个更离谱，貌似甲状腺上动脉呈鸡爪样漂在甲状腺表面，比例也不合适，神经一条比一条粗，也是漂在甲状软骨表面。再看颈总动脉，上端居然有3-4个分支。而且288页明确说了，甲状腺上动脉是颈外动脉的分支，可是图中偏偏要让它从颈总上发出来，就不能再找个好看的、能相互印证匹配的图？而且连续好几版都这样？
附件是解密版的2010年NCCN，欢迎交流和讨论
 2010 NCCN thyroid 解密版.pdf(460.79k) 在线查看
翻到290页
先看看单纯性甲状腺肿的病因：
共有两段，第一段
第七版 wrote:
…因此，我国多山各省（如云贵高原）的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”…
在普及碘盐这么多年后，这个说法还成立吗？我想听听云贵地区dxyers的看法。而且概念给的不严谨，按照WHO的定义，人群发病率超过5%时，称为地方性甲状腺肿，低于这个数，只能叫散发性甲状腺肿。“较多”这个字眼给得太模糊了。
第二段来了个综上所述：共有三类，可是我自己看完第一段只能总结出前两类，第三类：甲状腺素合成和分泌的障碍，我咋看都看不出来。相关的部分在第六版有，到第七版删掉了，所以总结不出来了。
临床表现：第二段
第七版 wrote:
…还可压迫颈深部大静脉，引起头颈部静脉回流障碍…
颈深部大静脉？好像这话是说给老百姓听的，不就是颈内静脉嘛。
第七版 wrote:
此外，结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生恶变。
那么各自的比例是多少？
诊断
说的太乱。实际上对于一个甲状腺包块，最多的检查是超声了解形态，甲功了解功能，巨大的查胸片米瓦位，进一步想了解就去做CT了，核素扫描基本上不用。
第二段
第七版 wrote:
对于结节性甲状腺肿病人还应做放射性核素显像检查
我觉的不需要，请问大家这样做吗？
第七版 wrote:
性质可疑时，可经细针穿刺细胞学检查以确诊。
这不切实际。NCCN倒是推荐，不过人家是常规，而不是性质可疑时，而且想确诊很难，细胞学检查确诊？假阴性是一个问题，工作量太大是另一个问题，卫生条件普及状况差是第三个问题，患者依从性差是第四个问题，所以针吸细胞学检查在中国基本上就行不通。很多医院连术中冰冻都开展不了，更别提术前的细胞学检查。
预防
第七版 wrote:
全国各地已普遍进行了甲状腺肿的普查和防治工作，发病率已大大降低。
那为什么前面说云贵地区患此病的较多呢？按说这些地区正是普查和防治的重点。
而且对发病率大大降低这个情况我感觉正好相反，病人还是多得很。
对于国人没得选择，统统食用含碘的盐，有人质疑这样会使甲状腺发病率增加。这方面的讨论在园子里很多，比如：
http://endocrine.dxy.cn/bbs/actions/archive/post/15243961_1.html
长期补碘的作用有：
1、补碘会导致桥本：Kahaly对地方性甲状腺肿病人经口服低剂量碘或安慰剂双盲研究， 服药12个月， 接着随访6个月， 结果发现治疗组10%出现血清TgAb和TMAb（TPOAb），细胞学检查发现甲状腺内有淋巴细胞浸润，碘停用后，抗体和淋巴细胞浸润现象显著降低。这些证据表明，补碘可诱导甲状腺自身免疫反应的发生。且发生率与补碘剂量有相关性。个人感觉现在桥本病是越来越多了。
参考：Kahaly G, Dienes HP, Beyer J, Hommel G. Randomized, double blind, placebo-controlled trial of low dose iodide in endemic goiter.J Clin Endocrinol Metab. 1997 ;82(12):4049-53.
2、补碘和甲状腺癌的关系目前尚有争论。Harach报告：阿根廷地方性甲状腺肿补碘预防后甲状腺乳头状癌的比例显著上升，而滤泡状癌、髓样癌的比例下降。Slowinska-Klencka也报告，波兰碘预防后甲状腺乳头状癌的比例上升，滤泡状癌的比例下降。
参考文献：
a、Harach HR, Williams ED.Thyroid cancer and thyroiditis in the goitrous region of Salta, Argentina, before and after iodine prophylaxis.Clin Endocrinol (Oxf). 1995 ;43 ( 6 ):701-6.
b、S?owińska-Klencka D, Klencki M, Sporny S, Lewiński A.Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid in an area of endemic goitre: influence of restored sufficient iodine supplementation on the clinical significance of cytological results.Eur J Endocrinol. 2002 ;146(1):19-26.
综上，个人认为全民补碘实在是草率，现在想要不含碘的盐都买不到了。在广大沿海地区，在生活条件比较好的家庭，让大家无条件地选择含碘盐，似乎不合医学伦理。夏威夷是男女甲状腺癌发病率最高的地区，推测就是对海产品等高碘食物摄入量大的缘故。作为统编的权威教材，作者和编者是否有义务把这些告知大家呢？
第七版 wrote:
有些地区采用肌肉注射碘油，因其在体内吸收很慢，随身体需碘情况可自行调节，故较服用加碘盐更为有效。
我更加好奇了，这么“智能”的补碘方法，俺怎么从来就没有听说过捏？问了身边的几位医生，没有人听说过。
附件是用于解密的软件
 Advanced PDF Password Recovery_5.00_XiaZaiBa.exe(2263.01k)
P291
治疗原则
第七版 wrote:
1.生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。
全国各地都普查了，都补充含碘盐了，怎么又让吃海带和紫菜了呢？
第七版 wrote:
2.…可给予小量甲状腺素，以抑制…
甲状腺素（片）？现在还有人用吗？我们都用优甲乐了。甲状腺素片是T3和T4的混合物，是从猪等动物的甲状腺提取出来的，含量不恒定；优甲乐是单一的T4，含量恒定，而且它容易掰成1/2或1/4；另外，T4在人体需要时转化成T3才能起作用，比起直接补充T3，它不易引起甲亢。这就是现在优甲乐取代甲状腺素片的原因。编者为何不提呢？在书中多次提到甲状腺素片。
第七版 wrote:
3.有以下情况时，应及时施行甲状腺大部切除术：因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺影响生活和工作；结节性甲状腺肿继发甲亢者；疑有恶变。
这些指证貌似很合理，但实际上很难界定。这里引用吴高松在丁香园的观点：甲状腺手术包括手术适应证、手术范围、术后治疗等在国内很不统一，可以说是五花八门，不同的地区、不同的医院、同一医院不同的科室（美国一样，头颈外科、普外科都可做）甚至同一医院同一专科不同的医生差别非常之大。比如良性甲状腺疾病如结节性甲状腺肿该不该手术，多大的结节或多少结节应该手术，国内各种版本的教科书（是我们讲课、学生考试的依据）都是以裘老的教材为蓝本，五大适应证。但我发现，临床上我亲眼见过的包括我自己以及在大量的文献中读过的，大量的没有执行这些适应证，一一剖析：第二条胸骨后甲状腺肿与第四条结节性甲状腺肿继发功能亢进者指针很明确，手术没有异议；第一条因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者指针明确但临床并不多见；第三条巨大甲状腺肿影响生活和工作者，问题就来了，多大为巨大？怎么衡量及评估是否影响生活和工作呢？直径5公分及以上者其实也很少影响生活和工作；第五条结节性甲状腺肿疑有恶变者在美国其实是有明确的病理学（组织学或细胞学）依据的。剖析完后，我们再来看看我们及别的医生每天做的甲状腺手术，又有多少符合这五条呢？多年来我一直思考，我们是否一直以来存在过度手术也就是说做了大量的不该做的手术呢？因为结节性甲状腺肿是临床上甲状腺手术最多的一种疾病，如果从全国角度讲占了绝大多数，结节性甲状腺肿手术适应证临床医生往往牵强附会的往第三条巨大甲状腺肿影响生活和工作者及第五条结节性甲状腺肿疑有恶变者上靠，因为这两条很模糊，在国内没有明确的指针，曾经亲自请教过裘老多次，可惜愚钝的我，没有茅塞顿开、没有豁然开朗，如今裘老已驾鹤西去，此生再也没有请教的机会了；也曾经请教过多种教材编写此章节的老师，一样的一头雾水，所以就存在见仁见智了，不仁不智的我于是带着迷惑来到了当今医学的圣堂THE JOHNS HOPKINS HOSPITAL朝拜来了。
参考：
http://www.dxy.cn/bbs/thread/13832272
吴高松去了约翰霍普金斯了，可是我们还要继续战斗。结甲肿到底有多少几率会甲亢，又有多少几率会恶变？始终没有谈及。我们真的每天都在做着过度医疗的事吗？
P291 甲亢的外科治疗
首先是我的疑惑：甲亢病人现在需要外科治疗的越来越少了，少到我们全科人几乎一年到头也见不到一例。按说编书总该做点相应的调整吧？可是在教材里，始终把该部分内容作为一个重中之重，从第五版开始，直到现在的第七版，第五版的编者是北京医科大学祝学光，后两版是武正炎，颈部疾病内容一模一样一样一样，完全的抄袭，以上说到的和接下来说到的问题至始至终都“忠实地”存在，天下文章一大抄，由此可见一斑啊。
言归正传：
第二段：病因：
第七版 wrote:
原发性甲亢的原因迄今尚未完全明了。...
既然如此，下面一大堆话就免了。前面淋巴回流那么重要的问题，不就用了一句话？
P293
麻醉：第一句：
第七版 wrote:
一般可用气管插管全身麻醉…
什么叫一般？难道谁还敢用局麻做甲亢吗？
那么多吓人的并发症呢。
再往下，附了一张图（图24-3），来说明甲状腺的切除范围，不能多也不能少，成人拇指末节大小，约3-4g，这怎么掌握？难为得很呢。留多了就复发，留少了就甲低。甲状腺疾病里，甲亢是唯一有当场致死性并发症的，从我学生时代起，被吓唬了几十年了，何不全切掉呢？无非就补充甲状腺激素呗。这点有争议，但是也有很多人支持该观点。因为恰到好处地切到不多不少，很难。不是吃抗甲状腺的药，就是吃补充甲状腺的药。不如全切算了。再说说这张图（图24-3），图中赫然显示喉返神经和甲状旁腺都在外科膜之外，看来编者前面说这两者位于真假包膜间，连他自己都不信。
全切除的理由如下：
1、随着技术的进步，副损伤少到可以接受；
2、如果复发，副损伤会大大增加；
3、如果残留，可能会癌变；
4、如果发生甲低，无非也是吃药，和全切一样。
个人还是比较赞同的。
再往下，来看术后并发症：
第七版 wrote:
术后呼吸困难和窒息 ：...气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后软化的气管壁失去支撑的结果。
若真的是这样，医生就有故意的嫌疑：首先，该医生术前没有做影像学检查，不知道气管软化？尤其是长期受肿大甲状腺压迫的情况下？其次，该医生术中没有探查清楚，或者明明知道了，却不作相应处理，不会气管悬吊？以致气管壁失去支撑…
P294
第七版 wrote:
喉返神经损伤：大多数是因手术处理甲状腺下极时，不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成永久性或暂时性损伤所致...
错。现在大家都是紧贴着被膜处理甲状腺，所以这种情形不可能或极少会发生。我认为大多数原因是接下来说到的血肿压迫，瘢痕挛缩所致。
往下：
第七版 wrote:
喉上神经损伤：多发生于处理甲状腺上级时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起..
那怎么会呢？离太远，不仔细，大束结扎？这一系列动机，天啊，医生是故意的？
往下，第四个并发症：
手足抽搐：第二段：
第七版 wrote:
发生手足抽搐后，应限制肉类、乳品和蛋类等食品。
难道此时不应该抢救吗？即使不抽搐，我也不会让病人吃肉喝奶还就着鸡蛋。
往下：
第七版 wrote:
口服双氢速甾醇油剂能明显提高血钙含量…
这个药早就断了，全国范围内估计都买不到。
第五个并发症：甲状腺危象。很吓人的事情，但是我这几十年没有见过，所以对它的印象也就一直停留在书本上。我还要年复一年，继续吓唬我的学生吗？
P295
甲状腺炎：两种炎症，亚急性和桥本，其治疗都提到要用甲状腺干制剂，而且在后者是长期用，我主张用优甲乐，原因同前。另外我有个问题：这两种炎症，如果甲功正常，也是一律用药吗？甲状腺干制剂难道还能治疗自体免疫性疾病？
这两个炎症性疾病，其实还有一个很重要的问题基本上没有提及。不知大家注意到了吗？答案在若干楼后，用红字揭晓。