软件开发团队管理制度:[临床经验] 药味用量：经方与河洛数理

 (2008-12-28 19:46:32  作者：古汉岗  来源：古中医网 )
古汉岗  广东省经济科技发展研究会　广东广州

（一）
        日本名医丹波元简说过:“中医不传之秘，在于剂量。”此话人们早已熟知。但谈到此“量”，历来中医药方剂书中仅说到主药与次药、辅药的份量不同，或是根据不同地域、不同体质，用药份量有轻重之分。但进一步推敲下去，一个药方必定含有若干药味，这些药味的份量如何确定的？对此，鲜有医书曾予提及。
        清代章纳川曾写过一本书，叫《汤头钱数抉微》。此书的主旨就是探讨上述药味用量的问题。⑴但章纳川简单地将用药份量，依三焦而定钱数，例如上焦用一钱、中焦用二钱、下焦用三钱等。此说太过粗陋，与事实不符，不切实用，殊不可取。
提出上述问题，并非吹毛求疵。每个执笔处方的中医生，在开列医方时都面临这种选择，除了辩证立法、对症下药外，必定要思量药味的用量。
          现在换个角度来讨论问题，思考和分析方书之祖的《伤寒论》和《金匮要略》中的经方。以桂枝汤为例，桂枝、芍药、生姜的用量是三两，炙甘草则是二两，大枣以枚计算，在此暂不予讨论。为何桂枝、芍药、生姜要用三两，炙甘草只用二两？是否可以倒过来，桂枝、芍药、生姜用二两，而炙甘草用三两？初看起来，好像是可以的，份量的确定似乎可以带有主观随意性。但应考虑的是，药味份量改变了，会影响治疗效果吗？答案应当是肯定的，必定会影响治疗效果。相信千百年来，已有过不少人有意无意地对这种份量的改变作过尝试，最终的结论还是：《伤寒论》中桂枝汤的药味用量和配比，所取得的效果是最佳的。
由此逆推回去，有道理相信《伤寒论》中的桂枝汤和其他的经方，所确定的药味用量和配比是有其依据的。
要探讨这个依据，可以从刘力红先生在《思考中医》一书中，关于小柴胡汤那部分内容说起。他说到:“柴胡用八两，黄芩用三两。一个三，一个八，正好是东方之数。”所谓的“东方之数”，书中作了说明，是和河图洛书相关的。他还强调：“学中医的对河图、洛书这两个图要记得很清楚，这两个图很关键，传统的数学就包含在这两图之中”。⑵刘力红先生的观点是正确的，本文就从经方和河洛数理入手，探讨药味用量的问题。
（二）
河图洛书的名称，最早见于先秦文献，到了宋代才出现明确的具体记载。关于其起源及其他现今有争议的问题，此处不议，而只讨论与此相关的数理问题。
先说河图。河图的图式是：

转换为数字，其图式就是：

配上五行和方位，对应地就是：

早在先秦时期，《周易?系辞传》就提到：“天一、地二、天三、地四、天五、地六、天七、地八、天九、地十”。
到了汉代，易学家郑玄更是明确地说出：“天一生水于北、地二生火于南、天三生木于东、地四生金于西、天五生土于中。阳无耦，阴无配，未得相成。地六成于北与天一并，天七成火于南与地二并，地八成木于东与天三并，天九成金于西与地四并，地十成土于中与天五并也。”显然，此说正是根据河图图式而言的。
据此，便形成了后世医家熟知的天地生成数：“天一生水，地六成之。地二生火，天七成之。天三生木，地八成之。地四生金，天九成之。天五生土，地十成之”。
既然有依附于象的数，或者说依附于数的象，对照中医的藏象学说，就很容易理解，河图中的天地生成数与中医藏象的五脏六腑是有对应关联的。
一、六属水，肾、膀胱亦属水，可知一、六之数是与肾、膀胱有关联的。二、七属火，心、小肠亦属火，二、七之数是与心、小肠有关联的。三、八属木，肝、胆亦属木，三、八之数与肝、胆是有关联的。四、九属金，肺、大肠亦属金，四、九之数是与肺、大肠有关联的。五、十属土，脾、胃亦属土，五、十之数与脾、胃是有关联的。
再说洛书。洛书的图式是：

转换为数字，其图式就是:

配上五行和方位，对应地也就是：

  洛书的含义和应用也有许多，在此只讨论相关的问题。

成书于战国时代的《周易?说卦》将八卦依方位排列，构成如下图式：
要留意的是处于西南方位的坤卦，坤卦属土。但在洛书的九数中，西南位为二，二是火的生数。因此可以视为火土同源。在后世的术数中，如风水学说和命理学说，亦有火土同源之说，西南位的二数与中宫的五数是互通的。此说因与本文讨论的问相关，在此特别予以说明。
（三）
现在可以转而将河洛数理与经方的药味用量进行对证和探讨了。为便于说明问题，本文只以经方中的汤方为例，暂不讨论散方和丸方。
前文提到的小柴胡汤，是针对少阳证的主方。“足少阳，胆经也”（宋代成无己）。方剂的组成是:柴胡半斤、黄芩、人参、炙甘草、生姜各三两，半夏半升、大枣十二枚。撇开半夏、大枣暂且不谈，柴胡为八数，黄芩、人参、炙甘草、生姜均是三数，在天地生成数中正好是东方木的生成数。显然，小柴胡汤的主要药味用量正是为了解决足少阳胆经（另有说法包括手少阳三焦经）的症状而确定的。
其次可看几个承气汤，即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤和桃核承气汤，其中药物应用的共同点是大黄都用四两。四是金的生数，与肺和大肠有关。正因为用量与手阳明大肠经有关，才可以有效地“下阳明谷道之邪”（清代王子接）。
同理，葛根汤中葛根用四两，分明是与肺及肺经对应。白虎汤中知母用六两，石膏用一斤（即十六两），则是与肾及肾经对应。酸枣仁汤中茯苓、川芎、知母各用二两，则是与心及心经对应。
回头再看“群方之冠”的桂枝汤。桂枝、芍药、生姜为何用三两？李阳波先生说得好：“桂枝汤所治的发热，显然不是南方的火热所致，因为我们一看条文就知道了。它是‘中风’，是由风邪引起的，而风生于东方”。⑶　三数不正是东方木的生数吗？关于炙甘草用二两，大枣用十二枚，都为二数，是为了入中调脾胃，因“火土同源”，二五相通之故。
顺便一提的是，经方的汤方中附子的用量大都只注明用附子一枚（少数汤方注明用二枚或三枚），并无说明用量为几两。但在多数用附子的汤方中都附有“破八片”的字样。八是木的五行成数，可知附子用量与此有关。据报道，有人曾秤过一些野生附子，每枚重量在40克左右。
亦有人实地考察，较大的生附子约有50克。所以附子一枚的重量当在40克至50克之间。汉代的一两折算为现在计量单位，为15.625克。依此推算，附子一枚应是汉代的三两左右。因此经方中注明用附子一枚，可视为相当于用附子三两。三是木的五行生数，与前面提到的“破八片”是吻合的。另可留意的是，经方中附子用量说明的唯一例外，是《金匮要略》中的黄土汤，标明附子用量为三两。此亦表明上述推算是对的。
此外，经方中半夏的用量也是个问题。汤方中注明半夏的用量多以半升或一升表示，亦无指明重量为几两。汉代一升折算为现代重量的计算，有多种不同的说法。比较起来，以于仲经先生的折算最为可取。他认为，半升半夏相当于现在的45克，亦即相当于汉代的三两。⑷　经方的汤方中，半夏用半升的方剂最多，如小柴胡、小青龙汤及几个泻心汤等。从河洛数理的角度出发，上述方剂半升用量为三两的话，应是最为合适的。
（四）
明了药味用量与河洛数理、五行天地生成数相关，也有助于更全面理解经方中某些药味用量增减的意义和内涵。
桂枝汤中桂枝用量为三两，但在桂枝加桂汤中，用量增为五两。桂枝加桂汤主治奔豚，“气从少腹冲心者”。桂枝为何用至五两，历代医家的方论或注解都说得含糊其辞。徐灵胎说：“药味重则能达下”（《伤寒论类方》），所以用五两。莫枚士说：“在表易发，在里难发”（《经方例释》），所以用五两。如此说法都不得要领，既是如此，桂枝何不用至六两、七两或八两？实质上，五为土的五行生数，桂枝用五两正是意在增厚中土，以镇水邪上逆。
而桂枝加芍药汤，芍药的用量是加一倍，即为六两。此汤的主治是：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者。”王子接指出：“腹满时痛，阴道虚也（《绛雪园古方选注》）。此说不错。清代尤怡说：“芍药所以安伤下之阴也”（《伤寒贯珠集》）。此说亦对。所以芍药用六两，正因六数是水的五行成数，与肾及肾经对应，而“腹为阴，阴中之阴，肾也”（《内经?李问》）。
前文提到，经方中附子一枚大约相当于汉代三两。多数汤方都是用附子一枚的，但有两个汤方却是用附子二枚，就是附子汤和甘草附子汤。二枚附子应折算为六两左右，六是水的成数。对照附子汤和甘草附子汤的主治条文，即可知用附子六两的含义。附子汤针对的症状之一，是“骨节痛”，而甘草附子汤的主治中，也有“骨节疼烦”的症状。用六数，即为与肾及肾经对应，因为“肾主骨”。
从经方中还可以列举更多的类似例子，以体现和证明药味用量与河洛数理的关联。
但只要细读《伤寒论》和《金匮要略》，就不难体会到这种关联的存在，本文就不再逐一讨论了。
（五）
非常遗憾的是，《伤寒论》和《金匮要略》的作者张仲景并没有在书中提及此类药味用量的依据问题，而现存的相关历史资料和文献，也没有任何涉及此类问题的内容。虽然象清代名医徐灵胎那样，认为张仲景“所用之方”，“其份量轻重皆有法度”，历史上不乏其人。但因张仲景本人并无明说，致使药味用量的依据，真的成为“不传之秘”。
要比较透切理解这方面的问题，只有在历史和文化的大背景之下，进行细心的研究和思考。
根据学者们的考证，十数排列的河图数理和九数排列的洛书数理，早在战国时代、至迟在汉代初年已经出现。当时的著作《墨子》、《管子》、《吕氏春秋》、《礼记》等，均有明确记载。汉代的学者扬雄、刘歆、郑玄等对九宫图和天地生成数，更是作了具体的阐述。前文提到郑玄的表述，为后世学者和医家所肯定和接受，直传至今。　
《黄帝内经》这部成书于战国时期、完成于汉代初年的首部医学经典，更是直接把河洛数理引入中医学。《素问》中的《金匮真言论》提到：“东方青色，入通于肝,……其数八，……”。“南方赤色，入通于心，……其数七，……。”“中央黄色，入通于脾，……其数五，……。”“西方白色，入通于肺，……其数九，……。”“北方黑色，入通于肾，……其数六，……。”而在《六元正纪大论》中，又提到六十甲子各年的数的问题：“甲子甲午岁，……热化二，雨化五，燥化四，……。”“乙丑乙未岁，……湿化五，清化四，寒化六，……。”……直至“壬辰壬戌岁，……寒化六，风化八，雨化五，……。”“癸巳癸亥岁，……风化八，火化二，……。”《灵柩?九宫八风》中更是将洛书的九宫图直截了当地勾画出来。
据此来看，出生于汉代中心城市之一南阳、生活在汉代末年的张仲景，可以接触和研究河洛数理方面的知识，是没有疑问的。在现代，河图洛书被称之为“宇宙发展运动的图式，”潜藏着“宇宙发展运动的规律”，河洛数理是“宇宙生命规律的数理模型”，反映“宇宙生命的运动变化”。由此可以联想，如果张仲景没有运用这种方法论方面的工具，可以写作出《伤寒论》和《金匮要略》这样的不朽经典著作吗？
（六）
张仲景依据河洛数理、五行天地生成数确定方剂中的药味用量，当然是与他“勤求古训，博采众方”的努力分不开的。但更本质的问题是，以这种思维方法确定的用量，必须在临床实践上经得起验证。
千百年来，后世医家无数的临床实践反复地、不停地证实了经方的功效。以至于有人曾偏激地认为，经方“药不可易，量不可更”。但是，“经方组药比例、药味用量亦经方精髓之一”⑸，确是古往今来崇尚经方的许多医家的共识。
在现代，非常有名的典型是柯雪帆先生运用炙甘草汤的事例。柯雪帆先生在开出炙甘草汤的处方时，必定依足《伤寒论》的药味用量和配比。生地黄一斤，则折算为用250克，炙甘草四两，则折算为用60克，桂枝、生姜三两，则折算为用45克，人参、阿胶二两，则折算为用30克，……。⑹其治疗效果当然与那种斤两不足，比例失调的方法不可同日而语。
张家礼先生指出：“动物实验证实，用五苓散原方比例，泽泻∶猪苓∶茯苓∶白术∶桂枝=5∶3∶3∶3∶2，则利尿作用最强。厚扑生姜半夏甘草人参汤，原方厚扑与人参之比，为8∶1；旋复代赭汤，原方生姜与代赭石之比为5∶1。临床仿此比例用药，疗效提高。”⑺
当然，不只是经方可收如此效果，后世一些名方若依据河洛数理，或天地生成数以定药味用量，功效也是显然的。例如刘完素的六一散、李东垣的当归补血汤，只要看到滑石六两和甘草一两的比例，以及黄芪一两和当归二钱的比例，其效果已足一目了然。
（七）
许多人使用经方，效果往往不如理想，其中重要原因之一就是对于药味用量与河洛数理的关系全不了解或领悟不深。李可先生说过：“不是经方不灵，而是我们未能继承仲景先师的衣钵真传。”⑻运用河洛数理以定药味用量及配比，也应是张仲景的真传之一。虽未有明文提及，但张仲景在《伤寒论》序中说得很明确：“若能寻余所集，思过半矣。”
包括河洛数理在内的周易思维形式对于中医的发展起过极其重大的作用，本文所讨论的问题就是明显的例证。不能因为中医的几部经典如《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等没有引用多少易经的术语，就轻视或否定周易思维形式的作用。
在易学史上，有个著名的象数学派，兴起于汉代，兴盛于宋代。象数学派以象数解读周易，以象数论述义理，对中国的传统文化和传统科技产生重大影响。在现代，引起许多科技工作者对其学说的兴趣和重视。其中宋代的象数学派学者张行成曾提出一个观点：“当此数者，必具此象。有此象者，必应此数。”单是认真思考和体会这个观点，就可以使人领略到经方和中医的许多奥妙