浦东大道1139弄:甲状腺全切除术———武汉同济吴高松副教授甲状腺手术交流

分离出上级血管
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oldxiong edited on 2009-02-11 20:17 举报
高质量论文、幻灯片、书籍图片图表制作及编辑
【交流】甲状腺腺叶全切除术显露喉返神经的体会
【讨论】甲状腺疾病（人卫第七版）交流和讨论，新添加手术图片，欢迎指正
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电凝血管
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武汉仁生医院招聘外科医生
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电凝上级血管
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全球首台不用蓄电池太阳能疫苗保存箱在海尔诞生
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切断上级血管
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肺科医师读片指南
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分离锥状叶
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贝克曼Biomek3000-打造世界级实验室的自动化移液平台
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甲状腺全切除术后
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【讨论】这个审评状态 什么意思？
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甲状腺全叶
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各位同道，我将本人临床中的一些体会写出来，希望大家一起讨论，以期达到共同提高的目的。我本人尽量亲自回答大家的问题，由我的研究生们陆续发些各种甲状腺手术包括颈清的图片。
临床实践中，我们在遵循无瘤原则与微创原则的基础上，对甲状腺全切除术作了系列技术改进，试图减少甲状旁腺与喉返神经损伤等并发症的发生。 简述如下：
1. 血管处理技术。甲状腺是血管非常丰富的器官，血管处理是甲状腺全切除术的核心。我们建立了“血管骨骼化移行凝闭离断法”处理甲状腺血管，该方法在血管腔封闭状态下离断血管，可保持术野无出血。首先游离并骨骼化拟离断的血管约0.3cm，用超声刀或电刀从近心端开始移行凝闭血管约0.3cm，再在离心端切断。采用此法可安全凝闭离断直径在0.5cm以下的动、静脉，无需结扎。在临床实践中我们发现，甲状腺动、静脉直径大多在0.5cm以下。
传统方法：上极血管处理——分离解剖出甲状腺上动、静脉后靠近腺体上极予以集束结扎、切断。下极血管处理——为避免喉返神经损伤而远离腺体下极结扎、切断甲状腺下动脉主干或保留部分腺体而行囊内结扎、切断甲状腺下动脉分支。
弊端：上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血，上极血管集束结扎容易影响上甲状旁腺血供。下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，远离腺体下极结扎甲状腺下动脉主干阻断了下甲状旁腺血供，而囊内结扎又必然残留部分腺体。
技术改进：采用“血管骨骼化移行凝闭离断法”分别凝闭离断甲状腺上动、静脉一级分支，甲状腺中静脉，甲状腺下静脉，甲状腺下动脉二级或三级分支，以及其它所有进出甲状腺的血管。
2. 甲状腺解剖技术。
传统方法：用纱布球及血管钳在甲状腺真、假被膜之间解剖、游离甲状腺。
弊端：容易出血及损伤甲状旁腺和喉返神经。
技术改进：遵循微创原则，采用精确被膜解剖技术。用胸科镊及神经剥离器等无损伤精密器械紧靠甲状腺真被膜解剖，由两侧向中间峡部游离。
3. “整块切除”技术。
传统方法：于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断。先做一侧全叶甲状腺切除，再以同样步骤切除另一侧叶甲状腺。
弊端：违背肿瘤手术的无瘤原则。
技术改进：在游离完双侧腺叶后用电刀或超声刀紧贴气管“整块切除”双侧甲状腺以及峡部、锥状叶。手术设计理由：甲状腺本身就是一个完整的器官，只是人为的分为左、右侧叶及峡部。
4. 甲状旁腺保护技术。保护甲状旁腺是甲状腺全切术中优先考虑的问题。常规解剖并显露甲状旁腺，仔细保护好每一枚甲状旁腺的血供。上甲状旁腺由甲状腺上动脉供血，下甲状旁腺由甲状腺下动脉一级或二级分支供血，两者有交通支。显露甲状旁腺后，用尖刀将甲状旁腺锐性从甲状腺真被膜上分离，采用“定点精确双极电凝止血法”止血，保留甲状腺下动脉血管蒂以确保甲状旁腺的血供。
5. 喉返神经保护技术。是否解剖显露喉返神经依肿瘤浸润范围而定，如肿瘤局限于甲状腺被膜内则不解剖喉返神经，若肿瘤浸润到甲状腺被膜外则常规解剖显露喉返神经。经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经，用银制神经剥离器从甲状腺下极开始，全程解剖显露喉返神经，一直到喉返神经入喉处，在直视下整块切除甲状腺。
甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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贝克曼Biomek3000-打造世界级实验室的自动化移液平台
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甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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执业医师版征版务工作者一名
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甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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长沙泛美医疗美容医院招聘外科病房护士
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甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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QPCR内参引物
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甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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【转载】北京将试点社区医生服务费医保 公共卫生费和居民分担
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甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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【讨论】女生，找工作去一个完全陌生的地方，到底该不该？好不好？
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甲状腺全切除+功能性颈清术后手术野

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专业电子病历软件，海量专家病历模板免费下载！
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甲状腺全切术后手术野

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【求助】求汕头大学医学院生化与分子方向考博经验和真题等资料
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甲状腺全切除术中手术野

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【共享】据说12月9号出成绩~~快了~~~I'm scared~~~
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甲状腺全切除术后标本

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免疫学实验，从实验平台到论文发表的全套服务
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甲状腺全切除后标本后面观

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复发性甲癌术前
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先切除甲状腺，分离上级
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分离下极
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分离下极
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整体切除甲状腺
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整体切除甲状腺
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分离副神经
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.处理甲状腺上极要注意喉上神经外侧支，极易损伤，因伤后临床症状不重，常被医师忽视，也要注意保护上甲状旁腺及其血供。
2.喉返神经保护技术。是否解剖显露喉返神经依肿瘤浸润范围而定，如肿瘤局限于甲状腺被膜内则不解剖喉返神经，若肿瘤浸润到甲状腺被膜外则常规解剖显露喉返神经。经甲状腺下动脉径路寻找喉返神经，用银制神经剥离器从甲状腺下极开始，全程解剖显露喉返神经，一直到喉返神经入喉处，在直视下整块切除甲状腺。
3.癌及其他恶性肿瘤是全切的适应症之一，其他良性疾病如甲亢、双侧多发性结节、桥本氏甲状腺炎 视情况也可行甲状腺全切，我一组每年要做二百多例全切。
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SCI英文润色？AMWA (美国医学作家协会)资深会员鼎力相助----沃登生物Biomedworld.com
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分离鞘内淋巴结

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上海市奉贤区中心医院　上海市第六人民医院奉贤分院招聘普外科技术骨干
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分离清扫后

澳大利亚学者主张行甲状腺全切处。有利于复发的监控及转移灶的碘放射治疗。
国内大多数学者还不太接受此观点。仍然是一侧全切+狭部+对侧次全切。问为什么对侧要次全切，也说不出个所以然。
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CLAMS代谢监测系统
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该患者气管软化试验为可疑阳性，我们用四号丝线悬吊气管于皮肤
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【读片】左肾病变
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该患者气管软化试验为可疑阳性，我们用四号丝线悬吊气管于皮肤
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今天做的一例双侧甲状腺多发结节继发甲亢
靠近甲状腺分离上极
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肺科医师读片指南
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靠近甲状腺分离上极
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【讨论】这个审评状态 什么意思？
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上极血管和喉上神经
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社区卫生服务中心文化建设
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电凝上极血管

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swddlg wrote:
术中广泛使用电刀，特别是在气管两侧及上下极，离神经这么近，为什么不会烧伤喉上、喉返神经？
我们采用精确定点止血法，用湿纱布或手术器械遮挡神经，很少有神经损伤的。
ale wrote:
请教：贵科术前诊断主要依靠何种手段？术中行快速病理检查吗？
我院术前诊断主要靠FNC及彩超，特殊病人或病例做彩超定位下FNC或FNB,不常规做，主要是相关科室工作量太大无法满足，术中frozen section也是一样，只用于特殊病人或病例。其实应该作为常规，但实际工作受太多因素制约，据我了解，国内大医院基本这样，尽管大家都不说。
2009-02-20 P1--P10手术帖子解释：
术前诊断：双侧多发结节性甲状腺肿
手术方式：甲状腺全切。
手术方式理论依据：（为个人观点）结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤不一样，前者从病理学上讲
与弥漫性甲状腺肿是同一种疾病的不同病理过程。这决定了任何保守性手术方式从理论上讲只要病人活的够长就会复发。
实际上，frozen section的准确性与FNC或FNB相当，甲状腺与乳腺不同frozen section病理科医生不大愿意做的根本原因是误诊率很高，会担很大风险。
我的做法是，术前无法确诊的病例如患者选择全切则不做frozen section，如不选择全切又高高度怀疑恶性，可做frozen section，但如前几天的病例一样，rozen section无法确诊，只有等常规病理切片结果，是恶性在切除剩余的甲状腺组织。
所谓的十三保无外乎是天津肿瘤医院约定俗成的东西没什么好神秘的！哈哈！和您一样对于天津肿瘤医院前辈们的手术我也是从录像到实际操作看了很多，真的很受益，不过对于颈清天津肿瘤医院的丁甫训教授说过，除了颈总是没有什么不可以切的，有一次我们很神秘于胸导管丁教授就立刻切断胸导管给我们示范，看到一股清水喷溅出来我们惊呼，丁教授说看到了把它扎了就完了，在这之后我们就再也没怕过它！再次谢谢您的无私！
kuchengku166 wrote:
请问吴教授,术中是不是常规切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌?讲一下术中颈前肌肉的处理技巧好吗?
不是常规切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，主要看肿瘤或甲状腺的大小，原则上是以充分显露为前提，如肿瘤或腺体不大，就不必要切断颈前肌群，如肿瘤或腺体很大，为充分显露术野可切断。切断的好处是暴露充分，不需游离皮瓣；不切断的优点是术后恢复稍快，病人感觉好些，但要游离皮瓣。如是甲状腺恶性肿瘤需要做颈清，颈前肌群又没侵犯，可保留颈前肌群，因采用L型切口且需广泛游离皮瓣，术野显露已很充分则不需切断颈前肌群。也可根据个人或各家医院习惯，同济医院习惯切断颈前肌群，我个人则根据上述原则决定。
eeflying wrote:
N0甲状腺癌不用预防性颈清现在是共识了吗？还是尚存争议？
N0甲状腺癌不用预防性颈清现在主流观点已达成共识了，没有争议。
请问吴教授：1做甲状腺瘤等手术时是否游离皮瓣，我们甲状腺手术后患者颈部手术区发硬，持续好长时间，是否与游离皮瓣有关系？
2甲状腺手术后切口的处理？
谢谢！！！！！！！
做甲状腺瘤等手术时是否游离皮瓣看个人习惯，我院一般不游离皮瓣，但横断颈前肌群，各有利弊。
甲状腺手术后患者颈部手术区发硬，持续好长时间，与游离皮瓣有关系。
甲状腺手术后切口的处理没特别，我尝试过多种方法，扣子线皮内缝合（需要抽线），吸收线皮内缝合，皮肤订合器（取订时需特殊取订器），近期用皮肤粘合胶，都可取得满意美容效果。
今天做的一例右侧叶+峡部切除
处理中静脉

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飘着的云 edited on 2009-02-25 20:59 举报
帮助申请英国医学硕士
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专业的临床科研、患者随访及病例管理分析系统
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2009-02-25 21:01 消息 引用 收藏 分享
沿真假被膜分离

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sci零风险一条龙服务，我们承诺负责到底---沃登生物Biomedworld.com
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沿真假被膜分离

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【求助】求助---肄业研究生学历如何算
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Zuckerkandl结节

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飘着的云 edited on 2009-02-28 19:12 举报
英语母语医学、药学论文编辑-国际科学编辑
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喉返神经入喉

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贝克曼Biomek3000-打造世界级实验室的自动化移液平台
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今天手术图片解说：
甲状腺全切或侧叶切除最大的风险是甲状旁腺血供的损伤，下旁腺主要由下动脉的2或3级
分支供血（从2月12日发的图片可以看出，图中下旁腺由下动脉的2级分支供血），所以手
术的核心是保护旁腺血供。ZUKERKANDL结节，如图所示，是术中解剖旁腺和喉返神经的
标志，ZUKERKANDER结节的切除与解剖也是术中的难点之一。
切除后标本

双侧结甲欧美多为全切，我也一样，但年轻患者及不认同此术式的不能用。国内多做次全切。
肯定是不能挖除的，术式理由我在前面帖子已讲过。
是Zuckerkandl结节而不是Zuckerkand结节，请核实！
关于喉返神经的解剖显露，天津肿瘤医院的丁甫训教授显露的方法是用小弯止血钳钳尖向上顺气管食管沟进行表浅逐层的钝性分离，显露快捷方便，不论哪种方法只要应用得当熟练就是好的。
我的做法是术中不刻意解剖神经或旁腺，紧贴甲状腺真被膜解剖，切断任何组织前必须确认不
是神经或旁腺。
Zuckerkandl结节前面图片有标示，与神经及旁腺很近，解剖到这地方时要更加小心。
hqrhkj wrote:
Zuckerkand结节，还是不能理解，从那出来的，解剖书上有吗，黏贴一段吧
Zuckerkand结节是什么结构？
它是甲状腺侧叶突出的一部分，是甲状腺的一部分，它是解剖旁腺和喉返神经的重要标志，大部分人都有。书上介绍的比较少。
zkl713 wrote:
请教吴教授,全切后放置引流吗？颈清扫放引流吗？放几根？谢谢！
一般放置引流，可选择从原切口皮片引流或另戳空负压球引流，前者优点省一个创口但给值班医生带来麻烦，要换药，我院多用后者。
Zuckerkand结节，还是不能理解，从那出来的，解剖书上有吗，黏贴一段吧
Zuckerkand结节是什么结构？
Zuckerkandl结节:在环状软骨水平，甲状腺侧后缘组织增厚，形成结节。从甲状腺手术的角度来看，重要的是要牢记这个结节紧靠喉返神经和上甲状旁腺。见下图。
在将Zuckerkandl结节向中线牵拉时，结节旁能很容易找到喉返神经。喉返神经在此穿过甲状腺后方，进入Berry 韧带。在Zuckerkandl结节附近止血时，尽量不要使用电凝，以免损伤喉返神经。在将Zuckerkandl结节向中线牵拉时还可显露上甲状旁腺，在甲状腺与上甲状旁腺仔细向后钝性推离，可使甲状旁腺安全地远离手术区域。

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蓝新 wrote:
请问吴教授: 甲状腺癌不伴颈淋巴结转移，目前教科书都主张一侧全切，对侧次全，双侧结节性甲状腺肿和桥本病也没有主张全切的，尤其桥本病的手术指症控制比较严格，为什么你们都选择全切，不怕患者和你打官司？
手术方式有争论，并且永远不会有结果。
其实争论都是无意义的。任何一种术式我们力争做好，完美。我个人观点在有些人看来可
能激进。对双侧多发性结节，我主张全切，一侧结节，患侧切除加峡部切除，理由在这个
园子里我不想说教，因为大家都可以查资料的，那样也空洞，没说服力，我都用病例说
明。今天上午开了三台甲癌，有两台都是术前诊断良性，术后病检为癌症，如果不是选择
这种术式，再次手术不可能安全全切的。
丁香园的网友 wrote:
吴主任，甲癌临床上通常根据肿瘤大小、是否侵出包膜、及颈部是否有淋巴结选择是否做颈清扫。对未侵出浆膜的比较大的肿瘤，我们还是常规清扫Ⅵ区，不知你们的观点。
临床N1不论是否侵出包膜均颈清，所谓的临床N1是指体检或超声检查发现病理性肿大淋巴结，以前做过预防性颈清，确实有些病例临床N0术后病检发现为N1。现在不做预防性颈清，Ⅵ区还是应该常规清扫的。
昨天做的一例双侧多发结节性甲状腺肿
靠近旁腺和神经处出血采取精确定点止血，不要盲目钳夹

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飘着的云 edited on 2009-03-05 20:50 举报
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确认旁腺、喉返神经后锐行分离Zuckerkandl结节处

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剥离子分离Berry韧带处

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飘着的云 edited on 2009-03-05 20:56 举报
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用电刀把甲状腺从气管上切除，也可以用超声刀

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【公告】北京空气持续恶化,丁香园送您3M口罩
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分离锥状叶

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分离左侧Berry韧带

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qPCR引物阵列
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用剥离子沿真被膜分离出旁腺

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【转载】关于PM2.5的十个问答 作者：谭知还
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喉上神经

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切除后标本

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甲状腺悬韧带图
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今天做的一例桥本炎合并双侧结节性甲状腺肿
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台州市博爱医院招聘胸外科
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血管骨骼化移行凝闭下极血管

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无锡市医院管理中心招聘肛肠学科带头人
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2009-03-13 21:13 消息 引用 收藏 分享
血管骨骼化移行凝闭下极血管

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肺科医师读片指南
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2009-03-13 21:15 消息 引用 收藏 分享
超声刀处理下极

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论文编辑、论文修改、语言编辑、文字校对-国际科学编辑
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2009-03-13 21:16 消息 引用 收藏 分享
在真假被膜间分离

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要发SCI只有数据，不知如何动笔？AMWA资深医学写作专家助力SCI之路-----沃登生物Biomedworld.com
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超声刀处理侧面假被膜

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台式高速冷冻型微量离心机(D3024R)
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2009-03-13 21:22 消息 引用 收藏 分享
血管骨骼化移行凝闭上极血管

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高质量论文、幻灯片、书籍图片图表制作及编辑
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2009-03-13 21:24 消息 引用 收藏 分享
血管骨骼化移行凝闭上极血管

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陕西省咸阳市第一人民医院招聘外科学（普外科）
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2009-03-13 21:27 消息 引用 收藏 分享
Zuckerkandl结节与上旁腺和喉返神经靠的很近，分离此处要多加小心

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论文的专利抽提、共同创意专利申请
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2009-03-13 21:28 消息 引用 收藏 分享
Zuckerkandl结节与上旁腺和喉返神经靠的很近，分离此处要多加小心

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潍坊市中医院招聘外科学胸部肿瘤方向
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2009-03-13 21:30 消息 引用 收藏 分享
喉返神经与Zuckerkandl结节解剖关系

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上海博爱医院有限公司招聘导医
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2009-03-13 21:31 消息 引用 收藏 分享
分离喉返神经入喉处

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迈德国内标书撰写、修饰及申报
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2009-03-13 21:33 消息 引用 收藏 分享
超声刀处理Beryy韧带

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