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湿疹的辨证与治疗

一、什么是湿疹？

湿疹是一种常见的由多种内外因素引起的表皮及真皮浅层的炎症性皮肤病，约占皮肤科门诊病人的15%～20%左右，其病因复杂，容易反复，是皮肤科的疑难病症之一。一般认为与变态反应有一定关系。其临床表现具有对称性、渗出性、瘙痒性、多形性和复发性等特点。也是一种过敏性炎症性皮肤病以皮疹多样性，对称分布、剧烈瘙痒反复发作、易演变成慢性为特征。可发生于任何年龄任何部位，任何季节，但常在冬季复发或加剧有渗出倾向，慢性病程，易反复发作。

中医称湿疹为湿疮、浸淫疮，并对不同部位的湿疹进行了形象的阐述，如对耳部的湿疹称为旋耳疮、阴囊湿疹称为绣球风、手部湿疹称为鹅掌风。认为病因系内湿和外湿两邪合而之为患，内湿因饮食失节，嗜酒或过食腥发动风之品，伤及脾胃，脾失健运，致湿热内蕴；外湿系外感风湿热邪，内外两邪相搏，充于腠理，浸淫皮肤所致而发为急性湿疹。或素体虚弱，脾胃湿困，肌肤失养，或湿热蕴久，耗伤阴血，化燥生风，致血虚风燥，肌肤甲错而迁延不愈。

二、湿疹的分类

（一）以部位分类：

　1、乳房湿疹：多见于哺乳妇女，乳晕湿润、糜烂、结痂，时间稍久可增厚，发生皲裂，喂奶时疼痛。长期不愈。皮下有硬结者，应考虑并发湿疹样癌的可能。所以，对乳房湿疹应提高警惕，及时检查。

　2、阴囊湿疹：急性者有肿胀、流水、结痂。慢性者则增厚、苔癣化，甚痒并易复发。常与局部多汗，外阴刺激、神经内分泌障碍、慢性前列腺炎等有关。

　3、女阴湿疹：多见大小阴唇及附近皮肤红肿、糜烂及慢性增厚，甚痒。常与霉菌性阴道炎、白带增多及内分泌紊乱有关。

　4、肛门湿疹：肛门周围湿疹急性期红肿、糜烂，慢性期呈浸润、肥厚，甚至发生皲裂。奇痒且痛，特别是在便后更加明显。由于经常搔抓，皮肤可变厚或变薄，萎缩发亮。儿童肛门湿疹多与蛲虫有关，成人多与痔疮、多汗有关。

　5、手部湿疹：发生于手掌部易浸润增厚，过度角化形成皲裂。手指端湿疹常反复发生水疱、结痂、增厚、脱屑，累及甲床部可影响指甲发育，致使甲板粗糙，凹陷不平。接触水、肥皂、洗衣粉等常使湿疹加重。

　6、腿部脚部湿疹：好发胫前及踝部，常由于下肢静脉曲张或外伤引起。结痴、增厚、苔藓化，也可呈糜烂、流水，易继发感染或形成溃疡，顽固难治。

（二）以病程分类

1、急性湿疹：

自觉剧烈瘙痒，皮损多形性、红斑、丘疹、丘疱疹或水疱密集成片，易渗出，边缘不清，周围散在小丘疹、丘疱疹，常伴糜烂、结疤，如继发感染，可出现脓包或浓痂。处理适当则炎症减轻，皮损可在2～3周后消退，但常反复发作并可转为亚急性或慢性湿疹。

　　2、亚急性湿疹：

　　急性湿疹炎症减轻后，仍有剧烈瘙痒，皮损以丘疹、结痂和鳞屑为主，可见少量丘疱疹，轻度糜烂。处理不当，则可急性发作或转为慢性湿疹。

　　3、慢性湿疹：

　　常因急性、亚急性湿疹反复发作不愈而转为慢性湿疹；亦可开始不明显，因经常搔抓、摩擦或其他刺激，以致发病开始时即为慢性湿疹。其表现为患处皮肤浸润肥厚，表面粗糙，呈暗红色或伴色素沉着，皮损多为局限性斑块，常见于手足、小腿、肘窝、乳房、外阴、肛门等处，边缘清楚。病程慢性，可长达数月或数年，也可因刺激而急性发作。

（三）以皮损类型分类

1、渗出型湿疹：常见于肥胖型婴儿，初起于两颊，发生红斑、丘疹、丘疱疹，常因剧痒搔抓而显露有多量渗液的鲜红糜烂面。严重者可累及整个面部甚至全身。如有继发感染可见脓疱及局部淋巴结肿大、发热。

2、干燥型湿疹：多见于瘦弱的婴儿。好发于头皮、眉间等部位，表现为潮红、脱屑、丘疹，但无明显渗出。呈慢性时也可轻度浸润肥厚，有皲裂、抓痕或结血痂。常因阵发性剧烈瘙痒而引起婴儿哭闹和睡眠不安。

3、皲裂性湿疹:与过敏有关，由日常生活中接触清洁剂、肥皂、染料、油漆及日光等刺激物所致。在疾病过程中，精神创伤、内分泌失调等因素均可加重病情。

（四）其他：

1、儿童　湿疹是对儿童健康影响较大的疾病之一,孕妇孕期过多食用大分子食物可能是导致婴儿湿疹的主要原因之一。婴幼儿皮肤病中,脂溢性皮炎、湿疹尽管发病背景各异,但因皮损表现高度相似,临床鉴别诊断棘手。研究表明,部分婴幼儿脂溢性皮炎极有可能是特异性皮炎的一种亚型。有报道显示:患有湿疹的婴幼儿部分伴有消化不良,随着年龄的增长,脾胃功能的逐渐增强,婴幼儿湿疹可逐渐减轻直至痊愈,但也有部分患儿可迁延至儿童期以至青春期

2、老年　一部分干燥性湿疹多因老年人皮肤老化,皮下脂肪萎缩和毛细血管减少,皮肤弹性降低,变薄松弛,对外界各种刺激的耐受性和伤口的愈合能力下降,极易发生皮肤皱褶处湿疹。

三、湿疹的病因

湿疹的发病是多种因素互相作用所致。

1、食物：鱼虾、海鲜等；

2、吸入性粉尘：花粉、尘螨、真菌孢子等；

3、环境：日光、温度、湿度的变化；

4、皮肤接触物：各种动物皮毛、皮屑，各种化学物质如化妆品、洗涤用品、化学纤维等；

5、体内慢性感染病灶、寄生虫感染、内分泌失调及代谢障碍、经精神因素等也可诱发或加重临床症状。

6、遗传：某些类型的湿疹与遗传有密切的关系。

7、药物：药物因素是某些湿疹，尤其是湿疹型药疹的最主要的原因。一般来说任何药物均有引起湿疹性药疹的可能性。

8、疾病：糖尿病，肿瘤,等可以继发引起湿疹。

四，鉴别诊断

1、急性湿疹与接触性皮炎的鉴别

急性湿疹

接触性皮炎

病因

病因常不明确

常有明显原因

部位

不固定，对称发生

局限于接触部位

皮疹

皮损多样性，丘疹、水疱等，边界不清

较为单一，有水肿、水疱、边界清楚

接触史

不明确

有

主要症状

瘙痒剧烈

痒或有灼热感

转归

常有复发

去除病因较快痊愈，不再接触即不复发

2、慢性湿疹与银屑病的鉴别

银屑病好发于颈项，肘部、骶尾部，皮损分布常不对称，有典型的苔藓样变，皮损倾向干燥，无多形性皮损。

3、乳房湿疹与乳房湿疹样癌的鉴别　

本病又名乳房Paget病,属于癌性病变,早期诊断是十分必要的,应当注意与乳头湿疹相鉴别。乳头湿疹一般对称分布,边缘不清楚,有多形性损害,基底无浸润,经局部对症治疗症状可以缓解。乳房湿疹样癌多发生在50岁以上绝经期妇女,皮损单侧发生,境界清楚,基底有浸润,乳头溢液甚至乳头凹陷,病程发展相对缓慢,经过数月乃至数年后,皮损逐渐扩大,发展为浅溃疡,有明显浸润,触按时皮损发硬,压痛明显,乳头下陷,局部淋巴结肿大,对症治疗效果不明显,皮肤病理找到Paget细胞是诊断的关键。

五、化验检查

1、过敏原测试：

1）食物过敏原筛查：部分的过敏性湿疹由食用了过敏的食物引起，治疗过程中如患者仍食用过敏的食物会很大程度上影响治疗效果。轻度的过敏性湿疹通过忌食过敏食物就可痊愈。

2）斑贴试验：斑贴试验的应用已有百年历史，对接触性皮炎及某些过敏性皮肤病诊断的可靠性得到了充分证明，促进了接触性皮炎与皮肤变态反应检测的发展。一般采用欧洲标准化检测试剂，检测精准。如有阳性过敏原，应嘱病人远离。

2、微生物培养试验：用于鉴别有真菌引起的湿疹。

六、湿疹的治疗

不论中、西医何种方法治疗。对于有明确诱发因素的病人，应嘱尽可能避免环境中变应原，减少诱发加重因素及刺激因素。否则治而无功。

西医疗法

1、抗组胺药　指能够在组胺受体水平竞争性拮抗组胺作用的一类药物,其主要机制为可以抑制血管渗出和减少血管水肿。

2、抗生素　细菌在皮肤上繁殖,往往加重湿疹。抗生素系统应用多用于急性炎症期伴有继发感染者。

3、糖皮质激素　具有抗过敏、抗炎、抗增生及免疫抑制作用,起效迅速作用肯定,对病情严重及一般治疗不能控制者,可考虑短期用药,长期应用易产生较多不良反应,原则上尽量不用或少用,尤其是儿童。应用时需要监测不良反应。

外用疗法

1、糖皮质激素：　其治疗湿疹药理作用主要包括抗炎作用、抗过敏作用、免疫抑制作用和抗增生作用。外用糖皮质激素制剂的特点是:①疗效肯定,适用于各种湿疹;②使用方便,霜、软膏、凝胶、溶液、涂膜、硬膏等多种剂型;③有一定的不良反应,长期使用可出现皮肤萎缩、色素沉着和皮肤毛细血管扩张以及易产生依赖性等。

2、他克莫司软膏(普特彼)：　属大环内酯类衍生物, FDA的临床试验表明, 28% ~37%的湿疹。

患者在应用普特彼后使病情好转90%。适应于各种中、重度湿疹。

3、吡美莫司乳膏(爱宁达)：　属子囊霉素巨内酰胺的衍生物。适应于轻、中度湿疹。外用免疫调节剂的主要不良反应包括瘙痒、灼热感、刺痛等局部刺激反应。

4、抗感染外用制剂：　由于细菌或真菌可通过产生超抗原的作用,诱发或加重皮炎或湿疹,在外用糖皮质激素的同时加用可有利于加快控制炎症。如2%莫匹罗星软膏、2%夫西地酸乳膏、曲安奈德益康唑软膏等,多与糖皮质激素合用或用糖皮质激素和抗微生物复方制剂。

5、止痒剂：　5%多塞平霜、辣椒辣素、氟芬那酸丁酯软膏(商品名:布特)、炉甘石洗剂等外用均有减轻瘙痒作用。但此类药都有一定的局部刺激不良反应。

6、润肤剂/保湿剂：　使用含有油脂性基质或含天然保湿因子(如白凡士林、石蜡油、硅油、羊毛脂、硬脂酸、甘油、蜂蜜、尿素、乳酸、角鲨烯/烷、神经酰胺、丙二醇、透明质酸等)的润肤剂/保湿剂,有助于保持角质层的水分,维持皮肤弹性,恢复皮肤屏障功能,减轻瘙痒,降低对外界刺激的敏感性。干燥皮肤患者宜全身应用, 1~2次/日,尤其沐浴后即刻使用效果更佳。

中医疗法

治则：急性祛邪,慢性扶正   内外合治,缩短病程

内治：辨证论治

1、湿热蕴肤证

证候：发病快，病程短，皮损潮红，有丘疱疹，灼热瘙痒无休，抓破渗液流水；伴心烦口渴，身热不扬，大便干，小便短赤；射洪，苔薄白或黄，脉滑或数。

治法：清热利湿止痒

方药：龙胆泻肝汤

2、脾虚湿蕴证

证候：发病较缓，皮损潮红，有丘疹，瘙痒，抓后糜烂渗出，可见鳞屑；伴纳少，腹胀便溏，易疲劳；舌淡胖，太白你，脉濡缓。

治法：健脾利湿止痒

方药：参苓白术散加紫荆皮、地肤子、白鲜皮。

3、血虚风燥证

证候：病程久，反复发作，皮损色暗或色素沉着，或皮损粗糙肥厚，剧痒难忍，预遇热或肥皂水洗后加重；伴有口干不欲饮，纳差，腹胀；舌淡，苔白，脉弦细。

治法：养血润肤，祛风止痒

方药：当归饮子或四物消风饮。

外治：

急性：治宜清热安抚。以苦参、黄柏、地肤子、荆芥等煎汤外敷，三黄洗剂。

亚急性：治宜消炎、止痒、燥湿、收敛。选用青黛膏、黑豆馏油外擦。

慢性湿疮：治宜止痒、祛湿。选用5%硫磺软膏外擦。

放血疗法

放血疗法，又称“针刺放血疗法”，是指用三棱针、粗毫针或小尖刀人体特定的穴位、浅表脉络，放出少量血液，以外泄内蕴之热毒，达到治疗疾病的一种方法，具有消肿止痛，祛风止痒、开窍泄热、镇吐止泻、通经活络之功效。

放血部位：下肢多发的湿疹取小腿及腘窝的阳性血络；上肢多发的湿疹取前臂及肘窝的的阳性血络；全身的可同取前臂及小腿的阳性血络或隔周交替刺血

方法：先用75%酒精消毒选取的阳性血络周围皮肤，再以三棱针迅速刺入血管使血流出，初起时血色暗红，至血色由暗变为鲜艳时血流自动停止。如需要多出血者可用75%酒精棉球擦拭针眼，可使血液继续流出，如需迅速止血可用干棉球按压针眼30秒左右。

出血量：控制在100mL内，根据病人体质不同可以有所增减。

注意事项：1、首先应给患者作好解释工作，消除不必要的顾虑。治疗前应询问病人是否为空腹状态，如是则不宜进行放血疗法。

2、放血针具必须严格消毒，并嘱咐患者治疗后保持针眼干燥，24小时内勿沾水防止感染。

　　3、针刺放血时应注意进针不宜过深，创口不宜过大，以免损伤其他组织。

4、患有血小板减少症、血友病等有出血倾向疾病的患者以及晕血者，血管瘤患者，一般禁止用本疗法。

　　5、贫血、低血压、孕期和过饥过饱、醉酒、过度疲劳者，不宜使用本疗法。

火针治疗

火针是针灸系列中的一种特殊针治方法，古称“焠刺”、“烧针”等，是将针在火上烧红后，快速刺入人体，以治疗疾病的方法。

选穴：阿是穴，背俞穴。

穴解：火针针刺阿是穴以止痒燥湿，使表郁之邪气可以外出，疏通局部气血。背俞穴在选用时可加以辩证，对患者所患证型所对应脏腑的背俞穴加以针刺，也可直接直接散刺膀胱经第一侧线，以达到上下宣通的作用。

针具：三头火针或细火针

针刺深度：局部2~3mm ，背俞穴0.5~1寸

针刺方法：先用75%酒精消毒针刺部位，或先用碘制剂消毒再用75%酒精脱碘。针刺前将针具用酒精灯烧红，然后局部密刺，务必使湿疹皮损局部出血。背俞穴可点刺或散刺。针刺完毕后嘱患者24小时内保持针眼干燥，切勿沾水，亦不用涂抹任何药物。

　日常生活中应注意：

　　1、要告知患者搔抓对湿疹病情的危害，力劝患者发痒时勿用手搔抓。对经常搔抓部位，如小腿湿疹，可给予封包治疗，有助于阻断“瘙痒—搔抓—瘙痒”的恶性循环。

2、对婴幼儿患者，要剪短指甲，睡眠时宜用纱布或袜子套住患儿双手，头部可戴柔软布帽，以防搔抓。

　　2、忌吃辛辣刺激性食物，忌烟酒。尽量少吃或者不吃海鲜牛羊肉等发物。

　　3、不可滥用止痒和刺激性的外用药物，如碘酒、药酒等。

　　4、尽量少接触化学成份用品，洗衣粉长期接触的话也会导致症状加剧的。