成都神康医院口碑如何:食道癌的放射治疗

食管癌的放射治疗 食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期，很多无法手术治疗。放射治疗损伤小，受食管周围重要脏器和组织的限制较少，适用范围宽，不能手术者多数仍可进行放射治疗，而且很多情况下手术需配合术前或术后放疗，因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一，约80%的食管癌患者需采用放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗，按治疗方式可分为体外照射和腔内照射，按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)。

　　(1)适应证与禁忌证：根治性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生存者。姑息性放疗仅希望通过治疗能减轻患者痛苦，主要是缓解吞咽困难，并延长患者生存时间。

　　①根治性放疗适应证：一般情况较好，病变短于7cm，无明显肿瘤外侵，食管无严重狭窄(能进半流质)。X光片上无明显穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)，无声带麻痹与锁骨上淋巴结转移等。

　　②姑息性放疗适应证：一般情况尚可，仍能进半流质或流质饮食，X光片未显示穿孔。

　　③放射治疗禁忌证：一般情况很差或恶病质者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者。

　　患者采用根治性放疗或姑息性放疗，主要由肿瘤分期、患者体质状况等因素决定。而且二者的关系是相对的，常根据治疗中病情的演变而调整。某些禁忌证也是相对的，如食管气管瘘患者在行胃造瘘或修补术病情稳定后，应争取给予姑息性放射治疗，个别仍有治愈的机会。

　　(2)放射治疗技术：

　　①体外放疗：A.放射源的选择主要采用60Go-γ射线或4～10MeV高能X射线，对于体厚者可采用更高能量X射线照射。B.照射范围和照射野的布置：放射治疗的照射靶区必须包括肿瘤原发灶、周围可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结，并使整个靶区得到高剂量均匀照射，同时必须保护周围重要脏器和组织，避免严重并发症发生。食管癌照射野的长度一般在X线片病变两端上下各放3cm，如X线片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些。照射野的宽度通常为5～6cm，包括食管病变及其外侵部位和临近食管旁的淋巴结。

　　食管癌照射野的布置主要有以下三种：

　　A.前后二野垂直照射法，其优点是准确可靠，但脊髓受量与食管剂量相同，主要用于术前放疗或姑息放疗，而不作根治性放疗用，因为高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大。

　　B.三野照射，即前一垂直野，后背两斜野照射。斜野角度大于50度时，脊髓处于50%～55%剂量曲线范围内，在根治剂量60～70Gy放疗时，脊髓剂量在其耐受量40Gy以下，肺组织受量和被照射的体积均在允许范围内。该布野方式目前被认为是最合理的，广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗。

　　C.二前斜野，主要用于颈段和胸腔入口水平的食管癌。左右两个斜野，其夹角为100～120度，应用15度或30度楔形板，厚端向头、尖端向足，以补偿因身体轮廓上高下低而导致的剂量不均匀，使照射野上下剂量均匀，该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内，而不超过其耐受剂量40Gy。照射野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗计划系统计算，以保证肿瘤得到高剂量照射，而脊髓等周围重要器官所受剂量在耐受范围内。

　　食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致，但多数学者认为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以60～70Gy/6～7周为宜，过高剂量照射并不能提高疗效，而并发症的发生则明显增加。姑息治疗剂量为50Gy/4～5周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等，只要患者能够耐受，也应尽量给予高剂量照射，以较好控制局部病灶，最大限度地缓解食管梗阻症状，延长患者生存期，并能使部分患者获得治愈机会。

　　②腔内放疗：食管癌原发灶未控制或局部复发是放疗失败的主要原因，可能是由于放射剂量不足所致，而进一步提高外照射剂量将导致心脏、肺脏及脊髓等严重并发症发生，因此发展了腔内放疗技术，以期提高食管病灶局部剂量。腔内放疗采用的放射源主要为192Ir，另外还有60Co、137Cs等。当前腔内放疗均采用后装技术，即先将导管经鼻腔、口咽插入食管并通过病变区域，然后根据预先测定好的食管病变位置，将放射源经导管内腔插入到治疗区，进行腔内照射。腔内照射的特点是表面剂量很高，随着深度增加，剂量急剧下降。食管腔外剂量很低，对周围组织损伤小是其优点，但对于中晚期食管癌，单靠或主要采用腔内治疗是不合适的。

　　腔内放疗的主要适应证为：

　　A.早期食管癌，病变表浅者。

　　B.作为外照射的补量。

　　C.外照射后局部复发，不能再作外照射者。

　　腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好，中国医学科学院肿瘤医院报道单纯腔内放疗早期食管癌，3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者，腔内放疗18～24Gy 1月后内镜复查，6例患者肿瘤全部消失。随访7个月后仅1例复发，余5例随访16个月均未见复发。中晚期食管癌体外照射配合腔内放疗疗效也有提高，一项随机分组研究报道，单纯体外照射70Gy/7周与体外照射50Gy/15周配合腔内放疗18～20Gy/3～4次比较，结果综合组1，2，3年生存率分别为83%，45%和34%，单纯外照射组分别为67%，30%和19%，显示综合组疗效优于单纯外照射组。但综合组放射性食管炎发生率高、反应重，放射性溃疡发生多。目前食管癌腔内放疗与体外照射配合的很多问题仍处于研究探索中，如病例的选择、配合的时机、剂量等仍难确定。有作者提议，根治量外照射60～70Gy后，X光片上病变有残留者腔内放疗10～15Gy/1～2周，每次5Gy，剂量参考点取放射源外1cm处，大致相当于黏膜下0.5cm。为了研究剂量与疗效的关系，Sur将病人分为3组分别接受不同的照射剂量：A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割。

　　(3)影响放射治疗疗效的因素：食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除、有手术禁忌证或患者拒绝手术的患者，由于绝大多数为中晚期患者，故疗效差。5年生存率一般为5%～9%，但病例选择得当5年生存率也可达到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治疗与手术疗效相当。

　　影响食管癌疗效的因素除远处脏器和淋巴结转移外，主要有食管癌原发灶的部位、病变长度、有无肿瘤外侵和放射剂量等。多数文献报道上1/3段食管癌放疗效果优于下2/3段食管癌。如上海医科大学肿瘤医院报道，颈段和上胸段食管癌放疗的5年生存率分别为24.4%和23.7%，中胸段和下胸段食管癌分别为13.7%和5.9%。食管癌外侵者疗效明显下降。持续性胸背痛为食管癌外侵的重要征兆，已无胸背痛者生存率明显高于有持续性胸背痛者。上海医科大学肿瘤医院报道无胸背痛者5年生存率为19.1%，有持续性胸背痛者为11.2%。食管癌病灶越长、疗效越差，四川省肿瘤医院报道食管癌病变长度与外侵呈正相关。放射剂量也是影响疗效的重要因素。食管癌放射治疗最佳剂量至今意见仍不一致，但一般认为根治性放疗剂量以60～70Gy为好，不宜盲目追加照射剂量。因为继续提高照射剂量，并不能增加病灶局部控制率，相反会增加周围正常组织放射损伤。

　　(4)放射反应和并发症：食管癌放射治疗最常见的并发症为放射性食管炎，所有患者均有不同程度表现。由于放射技术的改进，近年来已很少发生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他严重并发症主要为食管穿孔、食管气管瘘和出血。放疗第1～2周，由于食管黏膜水肿，可出现暂时性吞咽困难加重，以后随着肿瘤退缩，吞咽困难逐渐缓解。放疗3～4周后可出现吞咽或进食疼痛和胸骨后隐痛等放射性食管炎症状，一般不需治疗，可自行缓解，少数病人可用黏膜保护剂和消炎药物。持续性胸骨后剧痛、体温升高和脉搏加快，为食管孔先兆。呛咳特别是饮水后呛咳是食管气管瘘的典型表现。出现以上情况应及时口服碘油或稀钡透视摄片，一旦证实穿孔立即停止放疗，并采取相应治疗措施，通常包括禁食、行胃造瘘术和积极补液支持治疗等。

　　以往认为食管穿孔是放射治疗的绝对禁忌证，目前有所改变，在经过治疗患者病情稳定后可进行放射治疗。放疗中食管穿孔、瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵放疗后退缩所致，而非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，每日放疗剂量应适当减低，以防肿瘤退缩过快而发生食管穿孔和出血。

　　(5)放射与食管腔内加温的综合治疗：加温合并放射治疗肿瘤的依据是S期细胞对放射抗拒，对加温较敏感，加温能使其对放射线的敏感性增加。再者，肿瘤内对放射抗拒的乏氧细胞对加温敏感。加温还可使放射造成的肿瘤细胞亚致死性损伤和潜在致死性损伤的修复得以抑制。

　　候秉森等报道热、化疗、放射三联治疗食管癌5年生存率达28.2%，而单纯放疗为20%。这说明放疗、化疗合并热疗可提高食管癌的局部控制率。而加温与放射合并也可以得到协同作用。王建华等报道，食管腔内加温合并体外照射可提高食管癌的局部控制率。近期疗效表明加温合并体外照射组的CR率高于单纯体外照射组，而且有统计学意义。加温合并体外照射组的长期生存率超过单纯体外照射组，其1、3年统计学处理有意义，其5年生存率23.7%，高于单纯放疗的16.7%(见表15)。在病变长度≤5cm组中，加温体外照射组优于单纯体外照射组，其1、3年生存率有统计学意义。两组的5年生存率分别是34%和18%。因标本偏小，致统计学处理意义不大(P>0.05)。而肿瘤>5cm组1～5年存活率无显著差别。

　　在热疗合并放疗时，肿瘤的加温要有足够的热剂量，随着温度提高，肿瘤的局部控制率也将随之增加。在整个治疗过程中，加温次数多少，与局部控制率无明显的相关关系。一般认为，每周加温一次即可。局部控制率的高低，关键在于每次的加温质量，即温度的高低。为了提高加温质量，每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后，不要轻易改动，而且要定期校正，确保加温质量。

　　(6)放射与手术的综合治疗：中晚期食管癌的治疗效果均不理想，局部复发是导致治疗失败主要原因。手术后的局部复发，多数是癌瘤外侵部分，术前放疗能起到较好治疗作用。放疗后的局部复发，多数是原瘤体的残存癌，放疗后手术切除则是最彻底的治疗手段。因此手术与放疗的合理结合可能是提高食管癌治疗效果的有效方法。

　　术前放疗主要用于中晚期食管癌患者，特别是外侵明显的临床Ⅲ期患者。其优点主要为：①术前放疗使肿瘤缩小，外侵减少，提高手术切除率。②淋巴结转移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前资料表明术前放疗并不增加手术困难，也不增加术后并发症，如术后感染、吻合口瘘等发生。放射技术一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全纵隔和胃左动脉区，剂量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手术。

　　术后放疗主要用于以下三种情况：①“预防性术后放疗”，对于中晚期术后“高危”局部复发和区域淋巴结转移的患者，采用术后蔽疗可能有助于提高治愈率。照射范围应包括原来肿瘤瘤床、吻合口及整个纵隔，照射剂量50～60Gy/5～6周。②术后残存癌的术后放疗，术后肿瘤残存的常见部位有气管膜部、心包、主动脉壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸内及胃左动脉淋巴区残存的淋巴结。最好于术中在残存肿瘤周围和“高危”区域留置银夹标记。照射范围以癌残存的病变区域为主，适当扩大，必要时包括周围淋巴引流区。照射剂量应争取给予根治量。根据不同病变部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治术后复发或淋巴结转移，常见部位有原瘤床附近的局部复发、吻合口复发，纵隔内或锁骨上淋巴结转移。该类患者多数病情较晚，治愈机会少，主要为姑息治疗。照射范围以局部病变为主，照射剂量50～60Gy，多采用前后野垂直照射，为避开脊髓可采用斜野照射。

　　(7)提高食管癌放射治疗疗效的有关展望：很长时间以来人们对如何提高食管癌放射治疗效果进行了大量研究，包括试用各类乏氧细胞放射增敏剂配合放疗，采用中子、负π介子等重离子照射等。目前较有实际意义的途径主要有以下三种。

　　①探索更好的剂量、时间、分割方式。如上海医科大学肿瘤医院和河北省肿瘤医院最近分别报道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明显提高，提示后程加速超分割可能是一种较好的分割方式。

　　②采用三维适形放疗技术，提高靶区定位准确性、改善剂量分布，减少周围组织器官损伤，有助于提高疗效。

　　③探索有效的综合治疗方案。采用放射治疗与手术、化疗的合理配合是提高食管癌疗效的手段之一