金字塔旅游攻略:β受体阻滞剂应用专家答疑

1.下壁心肌缺血的冠心病患者，心率较快，能用倍他乐克吗？肺部感染合并心衰，肺部可听到哮鸣音，能用倍他乐克吗？单纯心衰患者，肺部能听到哮鸣音，能用倍他乐克吗？ [张嫩英] 09/5/13
黄峻教授：1.冠心病是应用β受体阻滞很好的适应证，特别对于稳定性冠心病患者，β受体阻滞是治疗的基石，可以使用。
2.首先需要控制肺部感染，如果哮鸣音是肺部感染引起的，倍他乐克不适合禁忌，如果有支气管哮喘，就应该慎重。
3.首先要看哮鸣音是什么原因引起的，是由支气管哮喘或者哮喘正在发作引起的，还是由心功能不好引起的？这就需要仔细询问患者的病史，如果没有支气管哮喘仅仅是因为心功能不好引起的可以用倍他乐克，支气管哮喘正在发作就不能应用，有支气管哮喘病史需要慎重。
2.β受体阻滞剂能用于急性心肌梗死合并心力衰竭吗？ [韩双林] 09/5/12
黄峻教授：假如有急性的心力衰竭的情况下不可用，急性心肌梗死的患者是可以用的，但是在合并急性心力衰竭的情况下不可用，急性心肌梗死引起的心力衰竭也不可以用，急性心衰是β受体阻滞剂的一个禁忌证。
3.应用中卡维地洛和美托洛尔有何区别？该如何选择？ [朱小琴] 09/5/5
黄峻教授：原则上没有大的差别，西方国家用卡位地络多一些，国内用美托洛尔比较普遍，两者之间细微的差别是卡维地洛有一点扩张血管和心率下降的作用，总体疗效是一样的。
4.使用的慢性心衰患者，心衰急性加重时倍他乐克如何调整？ [田凤轩] 09/5/5
黄峻教授：如果不是倍他乐克引起的心衰急性加重则不需要减药或停药，如果是和倍他乐克有关的则需减药或停药。判断是否由倍他乐克引起的心衰急性加重，主要看是否在用药加量时发生，同时排除其他引起急性心衰的原因，如有没有发热，有没有心律失常，有没有服用一些抑制心肌收缩和增高血压的药物，以及抗凝的药物，患者有无失水过多，如果有这些情况的话，那么和倍他乐克就没有关系，所以不必减药或停药，如果其他原因都不存在，倍他乐克增加的情况下出现急性心衰可以减量观察，病情稳定后再调整剂量。
5.倍他乐克的使用在不同人群剂量和敏感性差别应如何掌握？ [杨春] 09/5/1
黄峻教授
给心衰患者使用，要从小剂量开始，很缓慢的来递增，使患者达到一个能接受的量，那么评价标准是清晨患者醒来后未起床时的心率，应不低于55次/分，低于55次/分，是不适合的，如超过60次/分，还可以继续加量，尽管人群不同，但这个标准是一样的。
6.在急性心梗早期使用起始剂量多少维持剂量多少？ [马明峰] 09/5/1
黄峻教授看是否有无心衰，如有心衰是不能够使用的，无心衰的情况下是可以用的，特别是心率快的情况下，可以使用，它的起始剂量是它的目标剂量的四分之一，比如目标计量是100mg，那么起始剂量为25mg，通过2到3次从起始剂量调整到目标剂量。
7.β受体阻滞剂用于慢性心力衰竭，能明显改善患者预后。但是对于急性心衰，临床上很少用，具体是为什么？ [邹佳妮] 09/4/28
黄峻教授β受体阻滞剂能明显的改善慢性心衰的预后，但急性心衰是禁忌使用的，慢性心衰急性加重的患者，不要加用β受体阻滞剂，等病情稳定后再使用。
8.临床上患者有冠心病、心衰但心电图上QRS时间较长或有左和右束支阻滞，在应用B受体阻滞时感受到困惑，是否可以应用？如何应用？ [梁留峰] 09/4/24
黄峻教授冠心病可以使用β受体阻滞剂，有慢性心衰也是可以使用的，β受体阻滞剂对心脏传导系统的影响主要是房室交界区以上，对室内传导的影响很小，原则上不是禁忌证，但使用的时候要慎用，因为有室内传导阻滞的患者不能排除它有隐匿性的窦房结或房室结方面的病变，这个时候要很慎重，起始量要小，增加速度要慢

9. β受体阻滞剂在治疗高血压中的地位？[刘雪松] 09/5/2
李勇教授：相比30多年前, 特别在钙拮抗剂、酶抑制剂、ARB等药物出现后，β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位有所下降，但并不代表它就不能用来治疗高血压。在某些情况尤其是在出现合并症的情况下，β受体阻滞剂对于很多患者还是不可或缺的。例如高血压合并糖尿病代谢综合征的时候，我们用不用β受体阻滞剂？实际上,我们在对一些高危患者出现合并症时做回顾性分析,常常要求血压降得更低，这时进行联合治疗使用和没有使用β受体阻滞剂对长期的心血管事件的保护作用是不一样的。因此，我认为联合治疗时β受体阻滞剂的地位并没有降低！我们不能像英国指南那样将β受体阻滞剂放在第四线，它至少能用在第二线，选择ARB时也可以联合β受体阻滞剂一起使用，这样就能够得到更好地对心脏进行保护。关于机制方面的研究显示，高血压合并代谢综合征或者糖尿病时交感张力是显著增加的，只靠其他方式去降压，交感神经没有顾及到，它的保护性达不到最好。
10.β 对于一例急性心肌梗死病人，心率不快（60bpm）、血压偏低（110/65mmHg），β受体阻滞剂和ACEI的应用应如何操作？ [刘鹏] 09/5/16
李勇教授：对于急性心肌梗死病人，在急性期的时候，病人心跳不快，血压又偏低，首先需要考虑心脏本身病变的严重程度。通常情况下血压低于110收缩压时，心率应该是反射性加快的。这样才能保证心排血量，如果在这样情况下心跳也不快，我们应该考虑，有没有单纯的冠心病如冠状动脉回旋支或多支血管的病变，或者有没有右心梗塞合并型的情况，是一个很复杂很严重的心脏病。如果已经过了急性期，不只是从抢救心肌梗死这个角度，应该考虑维持ACEI的使用。它的血压是110/65，可以使用ACEI。可是60次心跳的时候，如果使用ACEI顾虑会很多。在此情况生先考虑ACEI，再考虑β受体阻滞剂。这样对血压的影响会从100降到95，这时心跳不会进一步的减慢。而直接用β受体阻滞剂，心率到50次左右，血压也达到100左右，病人会感觉很不舒服。由于心跳减慢，脉搏量稍微增加一些，病人心悸的感觉很严重，不容易应用于治疗。从这个角度来说，用ACEI小剂量或半剂量开始的时候更好一些。在急性心梗急性期的时候这两种药都不用，一般需要要在监护室观察三天到一个星期。一些数字表明如果血压低于110mmHg的情况下，β受体阻滞剂应用量过大会出现心源性休克，甚至导致死亡。 β受体阻滞剂的一个禁忌证。
11. β受体阻滞剂在稳定性冠心病改善心绞痛症状不如硝酸酯类？扩张型心肌病，左室7.0，速尿每日60mg血压100/60mmHg，能加用ACEI或β受体阻滞剂？ [刘如泉] 09/5/2
李勇教授：（1）在稳定性冠心病改善心绞痛症状下，β受体阻滞剂要比硝酸酯类好。对于心跳慢的病人，硝酸酯类效果更好。对于绝大多数心绞痛患者来说使用β受体阻滞剂比用硝酸酯类效果更好一些，至少是等同的。
（2）心室腔比较大，速尿用到了60mg，这时候要用地高辛强心药，增加心脏的收缩力，使心排血量增加，左心室舒张末的容积减少，心肌耗氧也就会减少，做功的效率就大大提高，血压随之升高，血压升高以后就有空间用β受体阻滞剂或ACEI。若心率在80-100之间优先考虑β受体阻滞剂。若这个时候心率变慢，ACEI的优势就凸显出来了。这个病例的心室腔大，用β受体阻滞剂或ACEI都是有益的。对于这类扩张心壁心肌病，除了速尿以外，还要用地高辛之类的药物纠正。若不用地高辛而仅仅减轻负荷，心室腔大恢复不了正常。
12.β受体阻滞剂对糖尿病的影响如何？心脏病合并糖尿病该如何应用β阻滞剂？ [徐桂华] 09/4/27
李勇教授：β受体阻滞剂对糖尿病肯定是有影响的，尤其在使用较大剂量的时候。β受体阻滞剂用到200-400mg，卡维地络用到100mg，比索络尔用到10mg以下的时候肯定是有影响的。在半年以内血糖水平和糖耐量都会有所增加。若单纯的糖尿病没有合并高血压或冠心病的情况下，使用β受体阻滞剂是非常不适合的。若在糖尿病合并冠心病的情况下，β受体阻滞剂的好处是非常显著的，超过了糖代谢紊乱所带来的危害。心脏病合并糖尿病的时候β受体阻滞剂效果是很肯定的，必须要用！用β1受体阻滞剂比较多，比如倍他乐克、比索络尔，在国外还有一个耐迪洛尔都很好。卡维地络用的剂量要稍微小一点，而且主张使用心得安