医学与人文：如何相处？

——沈铭贤研究员在复旦大学医学院的讲演
日期：2011-12-05 作者： 来源：文汇报


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    现代生命科学和医学在造福人类的同时，也可能造成严重的危害，继续坚持事实与价值的截然两分已不合时宜。生命伦理学的兴起正是为了适应在生命科学、医学与人文之间架设桥梁的需要。这在生命伦理学广为流传的四大原则“行善、自主、不伤害和公正”中体现得很明显。
    
    医学人文精神的衰落为什么在当今中国显得严重、尖锐？我以为，价值导向和制度安排上的失误，便是更深层的原因。
    
    医学与人文的关系，是当今人们深切关注的一个问题，牵动着、困扰着广大公众、医务人员和管理者。我想先讲两个新的典型案例：
    
    一是危地马拉梅毒试验。今年8月29日，美国总统生命伦理委员会发表初步报告，披露危地马拉梅毒试验真相。二战后（1946-1948）,美国公共卫生署在“友好国家”中美洲的危地马拉监狱进行用青霉素治疗梅毒患者的试验。这个试验最匪夷所思的是，在“缺乏”试验对象时竟安排囚犯与妓女接触，以“制造”受试者。或者让一些囚犯、妓女和精神病患者喝含性病病毒的蒸馏水；用带病毒的注射器划破这些人的手臂、脸、口，使他（她）们感染性病。这和对待“实验小白鼠”有何两样？据统计，约1300人成为受试者，其中仅700人左右得到某种治疗。这一隐藏了60多年的惊天秘密，直到2010年才偶然开始被揭露。
    
    二是北京同仁医院医生遭砍事件。9月15日，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐医生出诊时被患者王某连砍、刺十余刀，造成重伤。徐医生留美归来，正当盛年，是医疗骨干。据称王某对徐医生未治好其疾病心怀不满。此事引起震动，尤其在医务卫生界。一个病人，怎么能、怎么会举刀向医生刺去呢？
    
    这两个案例，一个说明医生、医学研究有可能侵害病者和受试者，甚至如美国总统生命伦理委员会的报告所说，“连对人权最低限度的尊重都没有”。另一个则告诉我们，医生也有可能受到伤害，甚至危及生存。把这两个案例联系起来，有助于更全面地观察和思考医学与人文之关系。
    
医学与人文渐行渐远  >>>>>>
    
    医学要发现、诊断、治疗和预防疾病，关系到每一个人的生老病死，从而规定着它必须是人性的、人道的。然而，人们却痛切地感受到，医学与人文渐行渐远。
    
    美国学者佩里格利诺（Edmund D.Pellegrino）指出：“医学居于科学与人文之间,并且非二者中的任何一方，而是包含了双方的许多特性。医学是最人文的科学，最经验的艺术，并且是最科学的人文。”这段话精辟地阐明了医学的人文本性。确实，古今中外都把医学视为治病救人的“仁术”，是最讲人文精神的。请看，“无论至于何处，遇男或女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不做各种害人及恶劣行为”。这是西方医学开创者希波克拉底发出的强音。我国隋唐时期的名医孙思邈同样诤诤教诲：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿善救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。”
    
    这些一二千年前充满人道主义情怀的医德箴言，至今还影响和规范着医疗行为。在吴孟超、王振义、顾玉东等当代名医大家的言行中，不难看到他们的影子。这是由医学的本质或本性所决定的。先贤说得好，医乃生死所寄，责任重大，“非仁爱之士，不可托也”。医学要发现、诊断、治疗和预防疾病，关系到每一个人的生老病死，关系到人群（小至家庭，大至民族、国家、人类）的健康福祉，从而规定着它必须是人性的、人道的。
    
    然而，人们却痛切地感受到，医学与人文渐行渐远。在当今中国，医学与人文的矛盾和冲突已相当明显，相当尖锐。
    
    德国古典哲学家康德说过一段名言，大意是有两样东西能让我们的心灵感到深深的震撼，一是头顶美丽的星空，一是内心的道德法则。但美丽的星空属于外部世界，是自然哲学（科学）研究的对象，道德法则属于人的内在世界，是道德哲学研究的对象，二者分属于不同的领域，在性质上是不同的。英国哲学家休谟也曾追问，从叙述事实如何的句子（“事实判断”）怎么能跳到应当怎样的句子（“价值判断”）呢？这便是近代以来占主流的理念：事实与价值两分，科学与人文两分，不容混淆。
    
    在这种理念主导下，医学被纳入研究外部自然界的科学体系，属于事实判断。应该说，这对于医学的发展是有推动作用的，有利于医学深入到人体内部，发现各种致病的微生物，寻求有效的治疗药物和方法。不过，由于对人文价值的忽视乃至排拒，不能不导致医学与人文渐行渐远。
    
    这种状况，在当下主要表现为：
    
    1、医疗卫生资源分配不公。2003年，城镇医疗保障覆盖率降为43%，农村仅3.1%。医疗卫生资源向城市倾斜，向大医院倾斜，向少数人倾斜。据世界卫生组织报告，在191个国家和地区中，2000年和2005年我国的卫生资源分配公正性均排名第188位，列倒数第四。
    
    2、医院追逐经济效益。医院是治病救人的场所，理应以社会效益为先，但许多医院实际上把经济效益放在第一位。大处方、过度医疗、特需服务之类呈普遍趋势。一些未经科学试验证明有效、更未获医疗准入的方法，如五花八门的“干细胞治疗”，为追逐经济效益匆忙应用于临床。三级甲等医院收入一般超过10亿、甚至20亿、30亿，俨然一大企业。
    
    3、“红包”成为潜规则。住医院、动手术之类要送“红包”，几成妇孺皆知的“常识”。许多人认同“不收红包的医生就是没有本事，怕负责任的医生”这样并无根据的说法。“拒收红包”尽管讲了多年，有种种规定，但收效甚微，甚至愈演愈烈。
    
    4、医患关系紧张。这是医学与人文矛盾冲突的一个集中体现。本来，医患关系的基本特征是相互信任、相互依靠。宋代寇宗奭说得很好：“医不慈仁，病者猜鄙，二理交驰，于病何益？由是言之，医者不可不慈仁，不慈仁则招非；病者不可猜鄙，猜鄙则招祸。唯贤者洞达物情，各就安乐，并治病之一说耳。”可见，医患和谐则相得益彰；医患不和谐则两败俱伤。不幸的是，当今医患恰恰不和谐。患者抱怨医者马虎、冷冰冰，一心想掏他们的“腰包”。“白衣天使”的翅膀已然折断，成了“白狼”。到医院寻衅滋事、殴打医务人员的极端事件时有发生。医者普遍感到委屈、寒心、无奈，处处提防着被患者抓住“把柄”，被告上法庭或者遭“敲竹扛”。在一些医者看来，患者多数是“刁民”。这种医患关系的危机，至少在我国医学史上是空前的，深刻地反映了医学与人文的冲突。
    
医学与人文为什么渐行渐远  >>>>>>
    
    热爱科学、迷恋技术是好的，但一定要把科学中、技术中的人放在第一位，用科学技术为人类谋福祉。可是，现在技术和资本成了医学的主体，而且“主体化”了。
    
    人们自然会问，为什么会出现医学与人文如此严重的冲突呢？
    
    二战期间，德国法西斯推行所谓“种族卫生”政策，残酷屠杀约600万犹太人、吉卜赛人和残疾人。在这灭绝人性的暴行中，一些德国科学家和医生扮演了不光彩的角色。如把狂热鼓吹种族不平等的《人类遗传学与种族卫生概论》等著作送给希特勒，为他提供“科学”根据；写信给党卫军，表示对“犹太人温暖的尸体”感兴趣；建议研究“大规模的、有效的、无痛苦的”杀人方法等。有的还直接参与和指挥屠杀，如奥斯威辛集中营医官、臭名昭著的“死亡天使”门格尔。美国著名学者、科学史学的奠基人乔治·萨顿（George Sarton）对二战期间德国一些科学家、工程师和医生的表现进行了深入细致的研究。他以其学者的良知和睿智，提出了一个惊天地泣鬼神的历史追问：为什么在一个最文明的时代（20世纪）、最文明的国家（德国）、最文明的群体（科学家和医生）中，会发生“种族卫生”这样“人性的完全堕落”的悲剧？他的回答入木三分，发人深省。他说：“这些德国科学家和工程师们在一定程度上是他们自己的‘技术迷恋症’的受害者”；“他们对技术的专注以及由此而来的麻木不仁和无知无觉达到那样一种程度，致使他们的精神对人性完全排斥，他们的心灵对仁慈已毫无感觉”；“技术专家可以如此深深地沉浸在他的问题之中，以至于世界上其他的事情在他眼里已不复存在，而他的人情味也可能枯萎消亡。于是，在他心中可能滋长出一种新的激进主义，平静、冷淡，然而是可怕的。”
    
    萨顿犀利地揭示出一个人们不愿意看到甚至不愿意承认的事实：科学对人文的漠视和侵害。当研究者仅仅着眼于自己的研究兴趣、研究成果、研究利益时，一句话，仅仅沉迷于技术指标时，便会丧失人道的情怀，沦为可怕的试验机器，走上非人道、反人道的歧路。
    
    问题的严峻之处可能更在于，这并非仅仅是战争时期，或者仅仅是德国的景象。美国在危地马拉进行的梅毒试验，研究青霉素对梅毒患者是否有效、多少剂量合适等本无可厚非，但用技术来排挤人文，便发生了如危地马拉总统科洛姆（A.Colom）所严正指出的，“违背人性的犯罪”。今天，也完全有可能发生基因歧视、基因“优化”以及生物恐怖之类背离人性的事。因此，热爱科学、迷恋技术是好的，但一定要把科学中、技术中的人放在第一位，用科学技术为人类谋福祉。这也正是萨顿所倡导的科学的人性化。他说，“我们必须准备一种新的文化，第一个审慎地建立在科学——人性化的科学之上的文化，即新人文主义”，新人文主义“将赞美科学所含的人性意义，并使它重新和人生联系在一起。”
    
    “技术主体化”和“资本主体化”是《医学与哲学》杂志主编、我国医学伦理学的开创者之一杜治政教授提出的重要看法。通常认为，主体一般是人，包括个体和群体。在医学活动中，不论是认识主体还是实践主体都是人。医学的目的主体也是人，医学的宗旨应该是也只能是治病救人，保护和增进人的健康。可是，现在技术和资本成了医学的主体，而且“主体化”了。杜教授认为，这便是当今医学与人文冲突、出现种种怪相、乱相的根源。
    
    所谓医学技术主体化，指的是医学全面技术化，技术已成为一种独立的、主宰的力量，“医学理性完全受制于技术，医学追逐的目标，医学对未来的期求，医院的管理与运转，医师们的专业理想与职责义务，完全受制于技术。”这种主体化产生了诸多严重后果，比如医患关系全面物化、医学目的错位、医疗费用飞速上升等。而资本主体化，“指医疗服务以追求资本为目的，医疗服务的最终目标就是资本扩张；资本主体化不只是谋求一点利润，而是将利润当作主体目标来追求”。它也导致了诸多严重负面后果，比如一系列负面医疗（过度医疗、炫耀性医疗、非治病性医疗等）的出现与正式登场，干扰了预防为主、防治并重的卫生工作方针，给国民经济发展带来沉重的难以为继的负担等。
    
    不过，按照杜教授的阐释，技术主体化和资本主体化是世界性的现象。特别是技术主体化，是“医学技术发展的第三个阶段”，是“现代文明的产物”。资本主体化可能在美国等国更明显。既然如此，人们必定会问：医学人文精神的衰落为什么在当今中国严重、尖锐？是不是还有更深层的原因？或者还可以问：以赚钱为目的的“民营医院”和“高端医疗服务”是否注定是非人文、反人文的？
    
    我以为，价值导向和制度安排上的失误，便是更深层的原因。
    
    近30余年，我国从封闭走向开放，从实施计划经济转向市场经济，经历了深刻的历史性的社会变革，新旧价值观念碰撞剧烈，价值观念变化快速。值此社会转型期，非常需要倡导正确、适当的价值观念与标准，并引导人们用这样的观念和标准来规范自己的行为，评价他人的行为。遗憾的是，恰恰在这个极为重要的问题上，存在重大失误，其中最大失误是“一切向钱看”。无论是社会舆论还是奖励系统，一段时间几乎都在讲经济、讲物质、讲享受、讲“来钱”、讲“富有”。不管用什么手段，只要有钱、富起来，就是成功的标志、追求的目标。这种状况，不能不对医务卫生系统产生影响。此外，在医患关系中，舆论往往不分青红皂白指责医务人员。最近闹得纷纷扬扬的“八角门”事件提供了新的例证。所谓用八角钱就可治好的病要花十万元做手术的爆炸新闻，是编造出来的。这种近乎漫画化、妖魔化的舆论，严重挫伤了医务人员的职业精神，甚至造成医学院校的生源危机。
    
    价值导向与制度安排密切相关。除舆论外，价值导向还渗透在制度安排中，并通过制度安排起作用。这里的制度安排，主要指政策、规章、考核、奖惩等。很明显，医院“断奶”了，要到市场中去谋生路，以药养医、科室承包之类便应运而生。我国剖腹产率快速上升和抗生素滥用，为世界卫生组织所诟病。为什么欧美未发生类似情况呢？这主要得益于制度安排合理。在他们那里，剖腹产、用抗生素都有严格的、明确的医学标准；不符合标准，对不起，保险公司拒绝付款。
    
医学与人文能否和谐相处、良性互动  >>>>>>
    
    要进一步充分发挥生命伦理的作用，力求医学与人文的协调、平衡，但又不能不看到，单靠生命伦理是不够的。
    
    1997年联合国教科文组织通过的《世界人类基因组与人权宣言》庄严申明：“对人类基因组的研究及由此带来的应用，为改善个人及全人类的健康状况的进展开辟了广阔的前景，但这种研究应充分尊重人的尊严、自由和人权，并禁止基于遗传特征的一切形式的歧视。”这段话深刻表达了生命伦理的基本精神：寻求科学与人文的平衡，并且把人的权益放在首位。
    
    当今生命科学的发展，比如克隆羊“多利”横空出世、胚胎干细胞研究的突破、人类基因组的解码等，都提出了诸多棘手的伦理问题。同时，器官移植、辅助生殖等医疗技术的重大进展，也提出了器官从何而来、如何分配以及“谁是父亲谁是母亲”之类的难题。这些都昭示人们：现代生命科学和医学在造福人类的同时，也可能造成严重的危害，继续坚持事实与价值的截然两分已不合时宜。生命伦理学的兴起正是为了适应在生命科学、医学与人文之间架设桥梁的需要。这在生命伦理学广为流传的四大原则“行善、自主、不伤害和公正”中体现得很明显。
    
    尤其重要的是，生命伦理学已逐步制度化，主要表现为各级各类伦理委员会的建立。从国家级的伦理委员会到医院伦理委员会，从审查药物试验的伦理委员会到审查干细胞研究、器官移植等高新科技的伦理委员会，凡涉及人体的生物医学研究，都必须经过伦理委员会的审查，并接受监督检查。参加伦理委员会的，有伦理学家、法律学家、生命科学家、医生等。如果是机构伦理委员会，还必须有机构外的专家或社区代表参加。这就为科学家、医生和人文社会学家的对话、交流和合作提供了一个“理想平台”，有利于保护患者、受试者的权益，也有利于科学的健康顺利发展。从宏观上看，比如1997年克隆羊降生的消息发布后，全球震惊，能不能“克隆人”争议激烈。美国总统生命伦理咨询委员会在听取公众意见、充分调查研究的基础上发表报告，明确认定克隆技术应予支持，但“生殖性克隆”（即克隆人）背离人的尊严，不能支持。这一报告逐渐成为共识，起了很好的作用。从微观上看，比如上海曙光医院的“伦理查房”，检查住院病人的治疗、手术是不是经过知情同意；在身体检查时有没有用屏风遮挡，以保护病人的隐私；不允许医护人员叫“04床”、“06床”之类，而要称张先生、李小姐等，这些小事受到热烈欢迎，传遍全国。
    
    显然，要进一步充分发挥生命伦理的作用，力求医学与人文的协调、平衡，但又不能不看到，单靠生命伦理是不够的。这是因为，生命伦理这座“桥”能否架设起来，“桥”是不是牢固、畅通，均取决于社会。公正是生命伦理学的一个基本原则，强调资源分配、利益分享和风险承担都要公正，但如何做到公正呢？伦理委员会当然可起一定作用，只是作用有限。别说我国尚未建立国家级的伦理委员会，就是建立了也不可能掌握医疗卫生资源的分配权。再看常说的“医德医风建设”，当然要常抓不懈，但效果并不理想。在各行各业都重物质、轻精神，重经济、轻道德，重效益、轻诚信的大背景下，医德医风建设能一枝独秀吗？还有，我国约600万医务人员要维护13亿人口的健康，有的医生一天要看七八十、上百号的病人，能一点没有疏忽、保证个个满意吗？而要改变这种状况，生命伦理可能更鞭长莫及。
    
    但我主张把生命伦理渗透到、体现在与生命科学和医学相关的价值导向和制度安排中。中央关于新一轮医改的文件，是最好的样板。在这个文件中，明确了医疗卫生作为“公共产品”的性质，并强调公立医院的“公益性”。倘能逐步落实，一个环节一个环节落实，实乃全民之幸矣。
    
    前面说过，不宜把医务人员漫画化、妖魔化。在我看来，医学人文精神之核心无疑是增进人民的健康，关心和爱护患者、维护患者的权益。同时，也应尊重医务人员的劳动和尊严，保护他们的权益。这样说决不意味着医务人员不要努力提升自身的人文素养，改善自已的形象。撇开不断传来的负面新闻，仅从我和一些老专家、老医生以及和一些中青年医务人员的接触交往中，也深感中青年医务人员急需提升人文素养。讲到人文素养，往往人们会联想到诗词歌赋、琴棋书画。这些当然很好，但更重要的还在于医疗实践中所体现出来的对生命的敬畏，对病人的爱和感恩——像大家闺秀南丁格尔在克里米亚战争中，每天晚上总是提着灯为伤病员盖衣被；像我国妇产科的奠基者林巧稚看望产妇时，总是用自己的手温暖铁床架，以免产妇接触冰冷的床架；像手外科权威顾玉东院士一再感谢病人和家属的理解和支持，真诚表示病人才是真正的“恩人”，便是人文素养的生动体现。因此，除了必要的知识教育和培训外，更重要的还在于非知识的道德实践。
    
    解决医学与人文的冲突还有很长的路要走。这是一个持久的、动态的、艰难的过程，让我们共同为化解医学与人文的冲突、促进医学与人文的良性互动而努力。
    
    沈铭贤1938年6月出生，福建省永定县人。1960年毕业于上海社会科学院。上海社会科学院哲学所研究员，博士生导师，国家人类基因组南方研究中心伦理学部主任，上海市医学伦理专家委员会委员。
    
    著有《新科学观》《科学与人文的交响》《科学哲学与生命伦理》《生命伦理飞入寻常百姓家》等书，主编《科学哲学导论》《生命伦理学》等书。获中华医学会医学伦理学会“终身成就奖”（2011）、国家社科基金优秀成果著作奖（1999），并多次获上海哲学社会科学优秀成果著作奖和论文奖。