怎么夸人漂亮的话:糖尿病新进展

2011年07月24日
糖尿病诊断新信息
2011-02-19 19:11:08|  分类：糖尿病相关 |  标签：糖尿病诊断   |字号大中小
目录：
1、  美国糖尿病学会最新修订《糖尿病治疗指南》---------------------------------------------------- --3
2、  糖尿病的诊断和分类（节选）------------------------------------------------------------------------------5
3、  HbA1c和糖尿病------------------------------------------------------------------------------------------------10
4、  采用危险分层值增加用糖化血红蛋白筛查美国人口中尚未确诊的糖尿病预测的有效性
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5、  HbA1c可否作为糖尿病诊断标准之争论----------------------------------------------------------------22
附件1
卫生部十年百项中国糖尿病综合防治计划项目简介--------------------------------28
附件2
关于开展有关糖化血红蛋白临床研究征文通知------------------------------------------------------------33
一、美国糖尿病学会最新修订《糖尿病治疗指南》
Diabetes Care. December 29, 2009; January 2010
美国糖尿病学会（ADA）最近修订了若干糖尿病临床操作建议，推广更快速、更容易检测的糖化血红蛋白（HbA1c）作为新的诊断指标，以降低漏诊患者的数量，同时更好地鉴别糖尿病前期患者。新的指南建议于2009年12月29日发表于《糖尿病护理》（Diabetes Care）1月增刊上。
“我们相信HbA1c可以作为诊断糖尿病的指标，它不需要空腹检测，因此可以鼓励更多人检测2型糖尿病，从而更好地帮助那些虽未诊断出糖尿病，但是已与这种威胁生命的慢性疾病共存的人群。”ADA科学和医学主管Richard M. Bergenstal教授在新闻发布会上表示，“早期检测可以显著改善患者的生活质量。与许多慢性疾病不同，只要改变生活方式，并把血糖控制在糖尿病前期范围内，2型糖尿病是可以预防的。”
HbA1c可检测长达3个月内的平均血糖水平，以前仅用于回顾随时间变化的糖尿病病情控制情况。HbA1c水平在5%左右表示未患糖尿病，依据询证证据修订后的指南，HbA1c水平5.7%-6.4%预示进展至糖尿病前期阶段，HbA1c≥6.5%则表明已患糖尿病。为达到理想的糖尿病控制，ADA推荐大多糖尿病患者的目标为HbA1c水平≤7%，希望这一目标可以有效预防糖尿病相关严重并发症，如肾病、神经病变、视网膜病变和牙龈病变。
与空腹血糖检测和口服葡萄糖耐量试验不同，HbA1c水平检测不必隔夜空腹进行。检测HbA1c使筛查更方便，可以在不需空腹的单一血液样本中进行。
2010年新版指南修订之处有：
“糖尿病标准治疗方案”添加了糖尿病相关囊性纤维化方面的内容：新的证据显示囊性纤维化相关糖尿病的早期诊断以及胰岛素强化治疗，缩窄了合并与不合并糖尿病的囊性纤维化患者的死亡率差异，并消除了死亡率的性别间差异。在2009年学术会议取得的专家共识基础上，关于囊性纤维化相关糖尿病的临床管理新的指导意见，将在一项2010年专家共识报告中发表。
关于“糖尿病诊断”的最新修订：包括了应用HbA1c诊断糖尿病，切点定为6.5%。
“糖尿病前期诊断”更名为“糖尿病风险增加的种类” 。增加罹患糖尿病风险的各种危险因素包括：HbA1c水平5.7%-6.4%之间、受损的空腹血糖，以及糖耐量受损。
修订了“妊娠期糖尿病（GDM）检测与诊断”：新版指南包括了基于国际共识的将来可能出现的变化的讨论。妊娠期糖尿病筛查建议为：在可能的情况下，应用风险因素分析与口服葡萄糖耐量试验。诊断出GDM的妇女应该在产后6-12周内作糖尿病筛查，并于随后做后续糖尿病进展与糖尿病前期筛查。
“糖尿病自我管理教育”：基于新的临床证据有较多修订之处。糖尿病自我管理教育的目标为进一步坚持标准治疗，教育患者关注适当的血糖目标，增加HbA1c达标的患者比例。
“抗血小板药物”有较多修订之处：来自近期临床试验的新证据表明，中低度风险患者，阿司匹林的一级预防的效果值得怀疑。修订后的指南建议将阿司匹林作为心血管风险增高的糖尿病患者一级预防的治疗手段，其中心血管风险增高定义为10年期风险增加大于10%，此类患者患者包括了50岁以上的男性或60岁以上、合并一项主要危险因素的女性。
“眼底病变筛查与治疗”：推荐眼底造影作为视网膜病变的筛查手段。
“糖尿病院内护理”有较大的修订：基于新的临床证据，质疑重症患者的强化血糖控制所带来的获益。
“改善糖尿病护理的策略”：基于新的临床证据有较大的修订。有效改善糖尿病护理的策略可改善糖尿病的进展指标（如HbA1c水平、血脂水平、血压水平），具体措施如下：
1.　实施糖尿病患者自我管理教育
2.　遵循医护人员临床实践指南，并于临床实践中贯彻
3.　应用指南目录核对清单，以改进对治疗标准的坚持。
4.　改进系统，包括了提供自动提醒装置，给予医护人员与患者对检查结果的判断与反馈。
5.　实施质量改善计划，连续改善医疗质量或其他分析周期，与干预措施一起整合到医护人员评价数据库中。
6.　改善实践措施，包括应用即时HbA1c检验（Point-of-care A1c testing），糖尿病患者定期回访，以及特定时间内糖尿病患者集中回访。
7. 追踪系统：应用电子病历记录或用患者注册系统以坚持标准化治疗。
8.　护士、药剂师和其他医护人员遵循详细制定的制度，在医生的监督之下为患者提供可能的个体关照。
二、糖尿病的诊断和分类（节选）
摘自：美国糖尿病学会（ADA）,2009年9月21日
糖尿病的风险上升
在1997年和2003年，糖尿病分类和定级专家委员会界定了一个个人血糖水平居中的分组，尽管高于通常我们认为得正常水平，但是这个分组并不作为判断糖尿病的标准。这些人群被定义为空腹血糖受损（IFG）[空腹血糖（FPG）水平是100毫克/分升（5.6毫摩尔/升）到125毫克/分升（6.9毫摩尔/升）]，或糖耐量受损（IGT） [在持续时间为2小时的口服糖耐量试验（OGTT）中的值为140毫克/分升（7.8毫摩尔/升）到199毫克/分升（11.0毫摩尔/升）]。
满足空腹血糖受损和/或糖耐量受损标准的个人又被称为糖尿病前期，表明在未来诱发糖尿病的风险相对较高。空腹血糖受损和糖耐量受损不应该被视为真正的临床实体，而看作是糖尿病的危险因子或者心血管疾病更为合理。他们可以被认为是表1中所列举的各种疾病的中间阶段。空腹血糖受损和糖耐量受损与肥胖（特别是腹部肥胖或内脏），高血脂和高甘油三酯/或较低的高密度脂蛋白胆固醇和高血压都有关系。规律化的生活方式，可以增加体力活动和降低体重的5-10％，以及专门的药物药剂，都可以防止或延缓糖耐量低的人群恶化成为糖尿病患者；迄今为止，这种疗法对于降低死亡率或心血管疾病的发病率并没有被证实。应当指出，2003年ADA专家委员会的报告降低了空腹血糖标准，认定空腹血糖从110毫克/分升（6.1毫摩尔/升）降低为100毫克/分升（5.6毫摩尔/升），以防止空腹血糖受损和糖耐量受损过于接近。不过，世界卫生组织（世卫组织）和许多其他糖尿病组织没有选择修改IFG的判断标准。
A1C(糖化血色素)更广泛的应用于个人糖尿病危险因子的诊断，它还被确定在未来具有较高的糖尿病诱发风险。在2009年提议使用A1C作为糖尿病诊断的报告中，国际专家委员会（3）强调触发血糖糖尿病的风险的连续性，没有正式确定一个A1C的中间类别。同时也指出，高于实验室中的“正常水平的A1C”范围，但低于糖尿病确诊点（6.0-<6.5％）的中间人群，具有非常高的糖尿病的危险。事实上，在这个A1C中间范围的人群患上糖尿病的危险比较低水平（4-7）的人群高十几倍。然而，A1C6.0-<6.5％的范围内无法找出与患有IFG/IGT的病人相对应标准。前瞻性研究表明，在A1C5.5-6.0％范围内的人在5年内糖尿病累积发病率范围从12至25％（4-7），这明显（3到8倍）高于美国人口的整体发病率（8）。从全国健康和营养调查（NHANES）得出的有代表性的数据分析表明，糖化血色素值空腹血糖受损或糖耐量低减的精确值在5.5和6.0％之间。此外，对这些数据的线性回归分析表明，非糖尿病之间的成年人口，110毫克/分升（6.1毫摩尔/升），相当于5.6％的A1C，而100毫克/分升（空腹血糖5.6毫摩尔/升），相当于5.4％的A1C（R.T. Ackerman, personal communication）。最后，从糖尿病预防计划（DPP），其中平均HbA1c水平为5.9％（统计0.5％），有证据表明，预防性措施对于在这个A1C标准以上但低于5.9％（9）的人群是有效的。基于这些原因，当A1C水平在5.5-6％之间某处时，就应该启动预防措施。
使用FPG和2H PG作为论据，来界定了一个A1C的中间类别的下限是过于武断的，因为作为糖尿病的风险的测量和替代标准，应该具有很好的连续性，并且能够扩展到正常范围内。为了最大限度地提高公平性和预防性措施的效率，这个A1C的切点应该是 “错误否定”（未分辨潜在的糖尿病患者产生的费用）和“ 虚假鉴定”（错误的诊断并花费预防资源在那些不会患糖尿病的人身上）的费用平衡点。
在鉴别以后患有糖尿病风险的对比中，相对于FG的100毫克/分升（5.6毫摩尔/升），5.7％的A1C确诊点具有较低的波定性，较高的特异性和正确的预测值。大量的前瞻性研究发现，在鉴别以后6年的糖尿病发病率（10）时，5.7％的确诊点有66％的波动性和88％的专化性。美国有代表性接受外科手术的曲线数据分析（健康和营养1999-2006）表明，5.7％的A1C值具有适度的波动性（39-45％），但特异性高（81-91％），对应于（空腹血糖“100毫克/分升）（5.6毫摩尔/升）或糖耐量（2小时血糖“140毫克/分升）（R.T. Ackerman, personal communication）。相关分析显示，5.7％的A1C值的糖尿病患病率风险与DPP（R.T. Ackerman, personal communication）的高风险预期相似。因此，在鉴别未来糖尿病高危人群和糖尿病前期并需要预防的时候，把A1C的值确定为5.7-6.4％的范围内是合理的。
对于A1C值在5.7-6.4%范围内的人，应告知他们患糖尿病及心血管疾病的风险增加并告知他们有效的预防措施，如降低体重或者增将体力活动来降低患病的风险。和血糖测量一样，风险的连续性是成曲线状的，因此，当A1C上升时，糖尿病上升的风险是不均衡的。与之对应的，当A1C高于6%时，应该加强预防措施并时刻警惕，同时该类人群也被认为是糖尿病高发人群。然而，正如一个人的空腹血糖为98毫克/分升（5.4毫摩尔/升）不能说明他的患病机率微不足道一样，A1C低于5.7的人可能仍然有患病的危险，这还取决于A1C标准和现存的其他危险因素，如肥胖和家族史。
几十年来，糖尿病的诊断是基于对葡萄糖的标准，无论是FPG还是75-g OGTT。 1997年，第一次专家委员会关于糖尿病的诊断与分类会议修订了糖尿病的诊断标准，结合FPG水平和视网膜病变观察作为关键因子，来确定葡萄糖水平的临界值。委员会审查了三个跨学科流行病学研究的数据，评估了眼底视网膜病变和直接眼底摄影，测量得出FPG，2-h PG,和A1C的值。这些研究显示，当血糖水平低于某一水平，视网膜病变较低，随着血糖水平升高，视网膜病变的患病率明显呈线性上升趋势。在对每个人群的测试中，三种测量方式测出的视网膜病变开始上升的数值是相同的。此外，上述的视网膜病变与血糖值之间的关联在相似人群的测试中也是一样的。这些分析有助于得到新的诊断切点，对于FPG为≥126毫克/分升（7.0毫摩尔/升的FPG）和确认长期永久性诊断标准2-h PG≥200毫克的价值的/分升（11.1毫摩尔/升）。
A1C是慢性高血糖广泛使用的标志，反映了在2 - 3个月的时间内的平均血糖水平。A1C测试在糖尿病病人管理方面起着重要作用，因为它和微血管有着紧密的关联，并在较小的程度上关联大血管并发症，同时，广泛作为高血糖的生物特征管理使用。此前专家委员会并没有建议用A1C作为糖尿病的诊断标准，部分原因是缺乏标准化的化验结果。但是，目A1C化验结果已经高度标准化，使他们的结果可以统一适用于短暂的人群或跨种群诊断。在其最近的报告（3），国际专家委员会在经过广泛的审查了既定的和新兴流行病学证据后，建议将A1C测试用于诊断与糖尿病，临界值为≥6.5％，ADA也肯定了这一决定。A1C的定诊点6.5％与视网膜病变的患病转折点，同时也是FPG和2 – h PG的转折点（3）。诊断测试应符合国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP），标准化或可描述的糖尿病防治以及作为并发症试验检测认证的参考方法。从理疗的角度来看，以诊断为目的的A1C的分析方法还不够准确。
按照内在的逻辑来分析，使用慢性的标记相比于使用急性血糖代谢异常标记更合乎常理，尤其是A1C作为血糖控制协助临床使用已被临床医师广泛熟悉，具有长期性。此外，A1C比较于FPG具有明显的优势，包括更大的方便性，因为无须禁食，证据显示A1C具有更大的稳定性，减少病人在理疗期间的紧张和疾病时期造成的不安情绪。这些优势，必须在花费更大的成本之间找到平衡，同时A1C测试在发展中国家的某些地区是受限的，并且对于特殊人群A1C测试与平均血糖具有不完整相关性。此外，A1C的可能会误诊为某种形式的贫血及血红蛋白病，这些病人可能也有独特的民族或地域分布。对于患有血红蛋白病但有正常的红细胞的病人，如镰状细胞性状，这时，患者应该使用没有干扰的A1C化验报告，(更新列表见www.ngsp.org/prog/index3.html）。对于异常红细胞转化，例如溶血和缺铁，糖尿病的诊断标准必须采用专门的葡萄糖标准。
糖尿病的诊断使用葡萄糖标准仍然是有效的，其中包括FPG和2h PG。此外，患有严重的高血糖的人群，无论是现在有高血糖症状，或者具有很高高血糖风险当随机（或偶然）血浆葡萄糖含量≥200毫克的血糖/分升（11.1毫摩尔/升）时，被发现依然可以继续进行诊断。更好的是，在这种情况下，作为对糖尿病的严重程度的初步评估，医疗保健行业的专业人士业应该把A1.C测试作为诊断的一部分，它会（在大多数情况下）高于糖尿病诊断的确诊点。然而，对于急性糖尿病，如患有第一种类型的糖尿病的一些儿童，尽管具有明显的糖尿病症状，A1C可能不会显著提高。
正如FPG和2h PG测试没有100%的一致性，A1C测试和基于葡萄糖的测试也不可能完全一致。对健康和营养调查协会的数据分析表明，假设对全部没有定诊的情况进行甄别，使用A1C测试≥6.5％作为确诊点比使用FPG确诊点≥126毫克/分升（7.0毫摩尔/升）的确诊数要少1/3（疾病预防控制中心网站待定）。然而，在实践中，大部分患有第二种类型的糖尿病患者仍然不知道他们的情况。因此，可以设想，A1C的确诊点的低波动性将由实际测试来补偿，这样，A1C作为一种更为精确的检测方法（糖化）来广泛应用才能成为可能。
还需要进一步研究，为了更好地鉴定那些因为使用不同的测试方式（如FPG与A1C）得到的独自的暂时估计值，而被划分到两个不同的类型的情况，人们还在做进一步的研究。测量的时间变异型，或A1C和FPG以及餐后血糖生理过程变化，都会使这种不一致上升。在设置A1C测试值高，但对于FPG测试为“非糖尿病”时，更大餐后血糖水平或增加的A1C给定的血糖可能程度是有必要的。在相反的情况（高空腹血糖糖化但低于糖尿病切点），就需要增大肝葡萄糖值或减少糖化率。
如同大多数诊断测试，糖尿病诊断的测试结果应反复化验，以排除实验室错误，除非诊断的具有确定的临床理由，如具有典型的高血糖或高血糖风险症状的患者。最好是同样的测试能够反复确认，在这种情况下的可能性将会有更大的一致性。例如，如果A1c水平为7.0％但重复的结果是6.8％，则确诊为糖尿病。然而，在许多情况下，两个不同的测试（如FPG和A1C），其结果对于同一病人都适用。在这种情况下，如果两个不同的测试，都在诊断阈值以上，也可以确诊为糖尿病。
另一方面，当两个不同的测试对于同一患者出现不同的结果，测试结果高于诊断切点的测试应该重复，而最终的诊断结果应该是建立在确定的测试的基础之上的。也就是说，如果病人能满足糖尿病患者的A1C标准（两个结果≥6.5％），而未到达FPG的标准（<126毫克/分升或7.0毫摩尔/升），或相反，则应被视为患有糖尿病。实际上，在大多数情况下的“非糖尿病”测试可能是在一个范围内非常接近定诊为糖尿病的临界值。
由于所有测试的先验分析和分析的变化性，这种情况也有可能，就是当一个测试的结果多次重复地高于诊断阈值，而其临时值低于诊断切点。这是情况在A1C测试中较少出现，在FPG中有少许可能出现，而在2中则有较大的出现可能性。排除实验室的误差，这类病人应该被诊断为处于诊断阀值的边缘。医疗保健专业人员应该让病人密切关注并在3-6个月类多次进行对应的测试。
在决定使用某个测试来评估一个特定的糖尿病患者时，需要专业医务人员的慎重考虑，对于个人或者人群，从测试的可用性到测试的适用性都是需要考虑在内的。相对于诊断测试的使用，也许糖尿病所显示出来症状更具有重要性。有一些并不乐观的证据表明对于这种日益常见的疾病，或其经常伴随的心血管病危险，许多有患病风险的病人仍然没有得到适当的检，测和合理的建议。目前的糖尿病诊断标准的总结在下表中。
致谢
美国糖尿病协会感谢为更新诊断和增加风险类别的志愿者写作组成员: Silvio Inzucchi, MD; Richard Bergenstal, MD; Vivian Fonseca, MD; Edward Gregg, PhD; Beth Mayer-Davis, MSPH, PhD, RD; Geralyn Spollett, MSN, CDE, ANP; and Richard Wender, MD.
修订于2009年9月21日
2010年美国糖尿病协会
三、HbA1c和糖尿病
Diabetes Care33:101-102,2010
Caroline K.Kramer, MD  Maria Rosario G.Araneta,PHD   Elizabeth Barrett-Connor, MD
目标-检查HbA1c在糖尿病老年患者中作为诊断试验的灵敏度和准确性
研究方案和方法-对于社区中未知是否患有糖尿病的人群同时进行糖耐量试验和A1c检测
结果-检测了平均年龄为69.4±11.1岁的2,107位被调查人群，其中43%为男性。根据美国糖尿病学会（ADA）新修改的准则，其中198人之前被诊断为非糖尿病患者。A1c的切点为6.5%时，诊断糖尿病的灵敏度/特异性为44/79%。根据年龄和性别分类分析，得到的结论相同。根据ADA公布的A1c≥6.5%的切点，85%的被调查人群为非糖尿病患者。
结论-如果严格应用ADA公布的A1C≥6.5%或视网膜病作为糖尿病的诊断标准，可能会有很大部分糖尿病人群不能被诊断，检测的灵敏度偏低可能会延误2型糖尿病的诊断。
现有的2型糖尿病诊断依据空腹血糖试验(FPG)和/或75克口服葡萄糖试验（OGTT），诊断方法费时，要求空腹，而且受葡萄糖的短期波动和短期生活方式的影响。尽管近十年来，糖尿病的发病时间开始缩短，但2型糖尿病的发病时间较临床诊断时间早了几年时间。
A1C已经被建议作为2型糖尿病的诊断和筛选指标，它不要求空腹，反映3-4个月的平均血糖水平，个体变异小，并且可能较好的预测糖尿病相关并发症。最近的报告引述将A1C≥6.5%作为糖尿病的诊断标准，更多的关于A1C在不同年龄和不同性别中的诊断标准，需要进一步的研究。
我们根据现有的金标准方法（OGTT试验）从Rancho Bernardo 研究中筛选出的患有糖尿病视网膜病的老年人群，设计了这个试验来决定A1C和在2型糖尿病诊断中的灵敏度和特异性。
研究方法和方案
试验包括了2107位在1984年-1987年期间进行过OGTT和A1C试验的成年人，不确定有否2型糖尿病或贫血。根据ADA定义的糖耐量试验，1)血糖正常 FPG＜100mg/dl和餐后2小时血糖＜140mg/dl 2)糖尿病早期 FPG≥100mg/dl并且＜126mg/dl或者餐后2小时血糖≥140mg/dl并且＜200mg/dl；3）2型糖尿病 FPG≥126mg/dl或者餐后2小时血糖≥200mg/dl。贫血根据历史评估得到。
所有试验人群签署了书面同意书，研究方法经由加利福尼亚大学，圣地亚哥人类研究保护项目批准。
A1C数据采用HPLC全自动糖化血红蛋白分析仪检测，（正常参考范围4.5-6.5%）(SmithKline, Van Nuys,CA).眼科学检查采用非扩瞳视网膜影像学检查。
所有分析采用SPSS 13.1版本（SPSS, Chicago,IL）。运用ROC曲线来计算A1C对于2型糖尿病诊断的灵敏度/特异性，同时评估A1C值和糖尿病状态的相关性。
结果
平均年龄69.4±11.1岁，43%为男性。其中198人根据ADA规则已经被排除糖尿病。在参与人群中，诊断为糖尿病的人群平均A1C为6.5±1.07%，正常人群和早期糖尿病人群的平均A1C分别为5.9±0.73%和6.06±0.75%（P＜0.001）。
总的来说，以≥6.5%作为A1C的，诊断标准得到最高的灵敏度（63%）和特异性（60%），但是有1/3的2型糖尿病患者可能被漏诊，同样，有1/3的非糖尿病人群可能被误诊。根据性别分类的分析得到了同样的结果（图1B）。在根据年龄段的分类中，A1C的cut值为6.5%时，灵敏度/特异性可以达到52/95%(图1C)
使用6.5%作为A1C的cut值，A1C诊断结果和2型糖尿病诊断的符合率低（相关性0.119）,受试者中A1C≥6.5%的人群中，根据ADA的OGTT判定原则，85%为非2型糖尿病患者，其中34%血糖正常。如果仅和FPG比较，符合率同样很低（相关性0.061）.同样的，和餐后血糖≥200mg/dl比较，相关系数为0.112。
为了比较A1C以及ADA判定规则与2型糖尿病并发症相关性，我们统计了视网膜病的发病率。在受试者中，1.8%（n=38）有糖尿病视网膜疾病,其中，40%的A1C≥6.5%，但根据ADA原诊断原则，没有2型糖尿病患者。
结论
在这一老年人群中，如果把A1C≥6.5%作为诊断标准，得到的灵敏度和特异性相对较低。使用A1C和ADA判定规则诊断2型糖尿病得到的符合率也较低。但是，判定为糖尿病性视网膜疾病的受试者中，40%有相应A1C改变，而OGTT却未发现异常。
在最近的关于9个研究的系统性回顾中，Bennett et al.报告把A1C≥6.1%作为判断标准，得到的灵敏度为78-91%，特异性为79-84%（和OGTT比较）。而根据国际健康与营养检查研究（NHANES III）显示，把A1C≥6.5%作为诊断标准，得到的灵敏度/特异性为44/99%。现有的研究报告显示了和NHANES报告相同的灵敏度，但和早先的报告比较，特异性下降为79%。这有可能是由于这些研究中包括了更多的年轻人群。
国际专家委员会最新公布的关于A1C在2型糖尿病的诊断的作用中提到，没有任何单一的高血糖的分析可以被用来作为2型糖尿病诊断的金标准。在这份研究报告中，A1C≥6.5%的人群中，根据ADA判定规则，85%不是2型糖尿病。同时，根据ADA判定为糖尿病的人群中，如果根据A1C判定，1/3是血糖正常人群。这些现象提出了2个值得考虑的问题：1、考虑到当A1C数值超过7%时，糖尿病视网膜疾病的发病率明显上升，同时A1C和糖尿病性视网膜疾病发病的相关性较FPG和OGTT好，不应该忽视这些FPG和OGTT正常，而A1C≥6.5%的人群。2、用A1C测试代替OGTT测试，会导致1/3糖尿病患者或早期糖尿病人群漏诊。而早期糖尿病的漏诊，可能会使得患者但是丧失预防2型糖尿病发生的机会。
根据我们目前的发现，这是第一份关于A1C在老年人群中的作用的报告。由于老年人群的医疗费用在美国最高并且老年人群中2型糖尿病发病的增长速度最快，这份报告的内容显得尤其重要。
我们得到的结论是，A1C作为糖尿病诊断标准有可能会漏诊或延误2型糖尿病的诊断，但应用现有的OGTT诊断原则无法检测到很大部分的A1C＞6.5%的人群。在修改2型糖尿病的诊断标准前，还需要更多的研究和讨论。
4、采用危险分层值增加用糖化血红蛋白筛查美国人口中尚未确诊的糖尿病预测的有效性
背景：有条件地使用糖基血红蛋白进行筛查，可以有助于捡查出尚未确诊的糖尿病，但是仍然备受争议。
目标：评价在美国人口中的危险分层标本，用糖基血红蛋白筛查尚未确诊糖尿病测试的预测可靠性。
设计：在1999—2004年全国健康与营养检查调查(NHANES)中的糖尿病危险系数、糖基血红蛋白、空腹血糖(FPG)的加权横断面分析。
受试者：6723位全国健康和营养检查调查(NHANES)的晨间测试参与者，其年龄大于18岁．并且先前未被诊断出患有糖尿病。
测量：糖基血红蛋白和根据空腹血糖(FPG)=7.0 mmol/l(126 mg／d1)定义的为未确诊糖尿病。
结果：估计美国人群中未确诊的糖尿病的患病率为2.8％(550万人)，糖基血红蛋白和未确诊糖尿病有着紧密关联，受试者工作特征曲线下面积为0.93。未确诊糖尿可根据老年、男性、黑人、高血压、粗腰围、甘油三酯偏高、高低密度脂蛋白胆固醇进行独立推断。在此基础上我们衍生了未确诊糖尿病的危险分值，根据分值把参与者分为低度危险(0.44％患病率)及中度危险(4. 1％患病率)及高度危险(11 .1％患病率)三个小组。在中度和高度危险组中，糖基血红蛋白的阈值大于6.1％的患者需接受FPG进行确定；糖基血红蛋白小于5 4％可排除患者得糖尿病的可能。糖基血红蛋白在5 .5—6.0区间，在中危组中可排除其患糖尿病的可能，但在高危组中不可排除。
结论：采用危险分层增加用糖化血红蛋白筛查美国人口中尚未确诊糖尿病的预测的有效性可靠性。虽然有条件地用糖基血红蛋白已有助于检查出尚未确诊的糖尿病，但是在使用糖基血红蛋白筛查的特别策略前，必须行成本效益研究。
在美国1900万的Ⅱ型糖尿病患者中，有600万尚未被确诊糖尿病。早期诊断、改善生活方式以及严格控制血糖可减少其并发症的产生。然而，如果未诊断出糖尿病就不会注意到以上这些。事实上．在确诊前期糖尿病有七年的潜伏期。
糖尿病检测方法的改善，在国家公共卫生议程中备受关注，但目前仍没有足够的依据可以支持或者反对常规的糖尿病筛查方法。其中一个原因是糖尿病通常根据第二次就诊时测试空腹血糖值进行确定的。为了达到诊断标准，要求患者的空腹就诊，可能给患者带来了不便和负担。有条件的筛查是针对门诊随访、紧急救助以及医院就诊中的高危人群。糖基血红蛋白提供了一种更实际的选择，因为糖化血红蛋白以长期的血糖测量为基础，且和微血管并发症的进行和发展有着直接联系。除此以外，测试不要求空腹，也不会受到因急性应激或者疾病导致的短暂高血糖的影响。
因为这些原因，对在未分层人群中使用糖化血红蛋白进行糖尿病筛查，研究者进行了调查，但是诊断以及筛查测试的实用性仍然备受争议，主要是针对其有限的诊断准确度。举例来说，ROHLFING发现全国健康和营养检查调查(NHANES)最终三期数据显示HbA1c阈值大于6 .2％，灵敏度和特异度分别为63％和97％；当HbA1c阈值大于5.7％，灵敏度和特异度分别为83％和84％。国家糖基血红蛋白标准说明书中指出，这些研究未能揭示分层人群的糖尿病危险因素数据，研究也受到了先前缺乏可靠性的HbA1c的限制。在本文的分析中，我们对美国具有代表性的人群进行危险分层后，使用HbA1c进行筛查糖尿病进行了评价。
方法
研究设计和参与者
全国健康和营养检查调查(NHANES)，显示了两年内非福利机构的美国公民人群中具有国家代表性的概率样的数据。我们根据从机构审查委员会中得到的弃权说明书．来分析最近三年发布的全国健康和营养检查调查数据。(1999到2004年间收集的数据)
调查方法论的具体细节将在别处叙述。简而言之，根据复杂、分层的、多级数的设计，从某些小组中密集采样得到样本。全国健康和营养检查调查（NHANES)．采样策略主要涉及地理初级抽样单位(PSUS) ，涵盖四个阶段。
在1999至2004年期间．全国健康和营养检查调查(NHANES)收集了35690名受邀志愿者中31126位(87％)家庭访谈的数据，包括人口统计学特征、医疗条件和体力活动。其中多数人(29402，94％)随后接受了物理实验室的检验，包括身体、血毒以及糖基血红蛋白的测试。全国建康和营养检查调查(NHANES)随机将参与者分派到早晨、中午和晚上三个测试期间。其中7768位年龄在1 8岁以上的参与者被分派到晨间测试，7345(95％)得到有效的FPG结果，而剩余的5％空腹时间小于8小时或者数据遗失。为了本文的分析，我们去除了662位已诊断患有糖尿病的参与者，最终我们对6723位未诊断为糖尿病的成年参与者进行分析，他们代表了一亿九千五百万的美国人。
糖尿病的危险因素
根据家庭访问的数据，我们依照年龄、性别、种族、教育程度和收入．做了个人报告，进行了分析。我们也考虑了从两个卫生保健渠道获得的可变因素：在过去三年中参加过继康保险和健康访问。最终．我们评估了糖尿病风险有关的主要六个因素：1)在过去的三十天中做过至少10分钟的中度或激烈的体力活动，2)体重指数(BMI，公斤／平方米)，3)高血压(定义为收缩压大于130mmHg，舒张压大于85mmHg，或最近正使用抗高血压药物)，4)突起的腰围(男性大予102厘米，女性大于88厘米)，5)高甘油三酸酯((>1.7mmol／l[150mg／d1)，6)低高密度脂蛋白胆固醇(男性<1.0mmol/l [40mg／dl]or女性<1.3mmol/l[50mg/dl])。后四个评价标准的阀值是由代谢症候群定义的。基本上所有的研究对象都具有这些变量数(>97％)。根据全国健康和营养检查调查(NHANES)不需要估算值推导的介绍，我们排除了漏失值。在近一半的受试者中是没有家族糖尿病史的，所以这个因素在分析中不予考虑。
实验室测量方法
在密苏里—哥伦比亚大学的糖尿病诊断实验室，使用exo—kinsase enzymatic method测量血糖。根据FPG结果，依照美国糖尿病协会制定的诊断标准，我们将参与者分为普通(<5.6 mmol／ l[100mg/dl])、空腹血糖受损(5.6 to 7.0mmol／l[100—125 mg／d1])以及糖尿病(>7.0mmol／l [126 mg／d1])，我们初级结果测量就是根据FPG结果来定义未诊断糖尿病。
在同一个实验室中进行了用Primus cLc330和Primus CLC 385测量糖化血红蛋自的实验。  (Primus corporation．Kansas City．MO)。利用硼酸亲和高效液相色谱，所用的标准是参照糖尿病控制以及并发症实验的相关方法。亲和色谱方法很好地证明了变异系数<3％时，长期的精确度不受异常血红蛋白S、C、D的影响或提升者胎儿血红蛋白。
统计分析
我们使用STATA  9.0进行统计分析。我们采用推荐的样本重量计算不等选择概率，它代表了2000年美国人口普查的数据。我们估计的方差是以全国健康和营养检查调查(NHANES)所提供的隐蔽的方差单元为基础。所有的p值都是双尾的，p<0.05视为具有统计学意义。
我们以95％CI计算整体样本的糖尿病危险因素数据的比率，并根据FPG结果进行分层：未诊断糖尿病(FPG>7.0 mmol／l [126mg／d1])，空腹血糖受损(FPG>5.6-6.9mmol／l[100—125 mg／d1])为了有助于分析的阐述，我们将年龄以及BMI由持续变量改为绝对变量。卡方我们根据test预测和FPG结果结合后确定单一变量。
在变量分析中单变量的p<0. 10可用于未诊断糖尿病结果的加权综合逻辑回归模型。我们采用反向排除技术以及根据18～44岁、非西班牙裔白人、高中学历以及BMl20-24 .9kg／m。的标准分层。当变量严重混淆评估结合，则在最终模式中采用有效的预测值(p<0.05)。我们呈现了两种最终模式结果，一种模式评估了所有的变量，另一种仅评估了在非空腹访问中得到的变量(甘油三酸酯，HDL除外)。我们报道了根据每次结果的有效预测值自的95%CI得到的OR值。
使用多变量分析得到的结果，我们根据最终模式中0Rs值衍生出危险记分，来预测未诊断糖尿病。使用先前描述的方法，我们将综合0R值1.8分到四舍五入到最接近的0.5分进行划分。我们根据每个危险记分来评估未确诊糖尿病的发病率，创设分类来将每组的同质性最大化，然后根据危险记分确定分类(低、中、高危险)。
我们测量了总体样本以及危险分层小组(大于阈值或者小于阈值为正常)中HbA1c阈值在5.2-6 .4％范围内的阳性预测值(ppv)和阴性预测值(NPV)。我们推荐阳性阈值为50％，接近于真阳性率。阴性阈值为1％，接近假阴性率。我们的理论是推荐高于阳性阈值的患者进一步进行FPG验证，而低于阴性阈值的患者不用进行进一步测试。我们创建总体样本的诊断精确度报告流量图，来确定这些推荐。
除此以外，我们确定了灵敏度和特异度的95％CI，绘制了受试者工作特征曲线。我们采用工作测量以及根据Bamber方法确定的95％Cl计算了曲线下面积。
结  果
糖尿病、未诊断糖尿病及空腹血糖受损的整体加权发病率，分别为6.3％、2 .8％及2.7％以下分析是包括仅为尚未诊断糖尿病的参与者。
危险分层
表一显示了发病率以及糖尿病危险因素单变量的结合，以及根据FPG结果分类。表二显示了加权多变量逻辑回归模型的结果，以及根据模型3(对所有因素都进行评估)中ORs值得到的危险记分的发展。我们根据参与者得到所有的数据计算危险记分(306[4％]至少缺少一项数据)来预测未确诊糖尿病的结果。
我们根据有效预测的OR值设计分值年龄45—64岁(2.5分)，年龄>65岁(4分)，男性(1. 5分)，黑种人(1分)，高血压(1分)，腰围过宽(1 .5分)，低HDL(1分)。我们根据最后分值分为低(0—4 .5分)、中(5—6.5分)、以及高（>7.0分)危险组。未诊断糖尿病的发病率在由低到高的危险组不断增加，低、中、高危险组中发病率分别为0.44％、4 .1％、11.1％．高危组未确诊糖尿病的概率几乎是低危组的25倍。危险记分的分布和危险因素分类记录在表3中。
缩写：IFG，空腹血糖受损；BMI，体重指数；cm，厘米；M，男性；F，女性；HDL，高密度脂蛋白。
▲ 加权数取自1999—2004年的全国健康和营养检查调查(NHANES)糖基血红蛋白。
T  空腹血糖分类参照美国糖尿病协会阈值(空腹血糖受损5 .6—7 .0 mmol/ll[100—125 mg／dl;糖尿病>7 .0 mmol／l[126mg/dll])。
t  p值参照皮尔森卡方(chi—square)，p<0.05视为具有统计学显著性。
缩写：OR，优势比；BMI，体重指数(kg/m2)；cm，厘米；M，男性；F，女性；HDL．高密度脂蛋白。
单变量分析中p<0.10的变量可以在模型被采用，也用于反向分级排除。p<0.05视为有效。使用绝对变量的对比编码表示参照群体。在最终的模型中只采用列出的有效预测值。
*模型l，评估所有的危险因素变量；模型2，仅评估了在非空腹变量的有效预测值(甘油三酸酯，HDL除外)；模型3，评价所有变量的有效预测。
↑根据OR/1.8计算危险分值(四舍五入到最近的0 .5值)，危险分类：0-4 .5分=低危险(发病率0. 44％)；5—6. 5分=中度危险(发病率4.1％)；>7分=高危险(发病率11 .1％)。
缩写：cm，厘米；M，男性；F，女性；HDL，高密度脂蛋白。    单变量分析中p<0.10的变量可以在模型被采用，也用于反向分级排除。p<0.05视为有效。使用绝对变量的对比编码表示参照群体。在最终的模型中只采用列出的有效预测值。
↑危险分类：低危险组来确诊糖尿病的发病率0.44％；中度危险组未确诊糖尿病的发病率4 .1％；高危险组未确诊糖尿病发病率11.1％
糖化血红蛋白
所有样本的HbA1c的加权平均数为5. 32％，正常FPG者的加权平均数为5. 1 9％，空腹血糖受损者的加权平均数为5.46％，未诊断糖尿病者的加权平均数为7.07％。表4中列举了全体样本中预测为未诊断糖尿病和危险分类组中HbA1c阈值在5.2～6.4％范围内的阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)，使用FPG作为黄金标准。除此以外，我们在表4中也列举了灵敏度和特异度。根据预测为未确诊糖尿病的HbA1c阈值得到的受试者工作特性曲线，见图1。曲线下面积为0 .93(95％CI，0.9 1～0.95)显示用HbA1c诊断的高精确度。
我们选择了HbA1c>6 l％时的阳性预测阈值，其值与全体样本中预测为未确诊糖尿病的阳性预测50％一致。除此以外．发现在这个阈值区间空腹血糖受损或者未确诊糖尿病(i。e。，FPG>5.6 mmol／l [100 mg／dl])的阳性预测值为91％。这个阈值的阴性预测值为99％，灵敏度和特异度分别为98％和68％。我们选择HhA1c<5.4％时的阴性预测阈值，其值与全体的假阴性率差别小于1％，灵敏度和特异度分别为73％和91％。当HbA1c在5 .5—6.0％区间中，变量的表现取决于预备概率，危险分类有助于HbA1c值这个范围内的结果推断。
图2是根据提出的算法得到的危险分类和Hh1lc用于筛查未确诊糖尿病的诊断精确度报告流量图。插图显示的数据来自NHANES参与者，证明了该方法在临床实践中的实用性。
缩写：HbA1c，糖化血红蛋白；LR，似然率；ppv，阳性预测值；NPV，阴性预测值。
精确度建立在FPG>7.0 mmol/l(126 mg／dl)的黄金法则上。
* 306位参与者的危险记分不能计算入内(缺少数据)
↑低危险组未确诊糖尿病的发病率0. 44％；中度危险组未确诊糖尿病的发病率4.1％；高危险组未确诊糖尿病发病率11 .1％。
图1  预测为未诊断糖尿病的HbA1c阈值所得到的受试者工作特性曲线。以FPG>7.0 mmol/l(126 mg／dl)的黄金守则为基础定义未诊断糖尿病。曲线下面积为0.93(95％CI，0.91—0.95)
图2：根据提出的算法得到的危险分类和HbA1c用于筛查未确诊糖尿病的诊断精确度报告标准流量图。
缩写：STARD，诊断精确度报告标准；HhA1c，糖化血红蛋白。危险组别是根据多变量分析中未确诊糖尿病有效的预测值划分的。
讨  论
我们报道了在大规模的、具有国家代表性的危险分类人群中使用HbA1c筛查预测未确诊糖尿病的可靠性。由于整体未诊断糖尿病的发病率较低为2％到3％，危险分类不适用于在初级的HbA1c筛查研究中。危险分类法是在测试前进行分类的一个重要工具，这有助于在小组中更好的评估HbA1c真实的预测值。
我们在较早的报道中，HbA1c值都很相似。举例来说，Peters发现1996年前的包含
l8个小规模研究的分析中，以口服葡萄糖耐量试验(OGTT)为黄金标准，当HbA1c>6. 1％时，灵敏度和特异度分别为66％和98％，PPV为63％。Rohlfing以FPG为黄金标准分析了NHANESIII期数据(1988-1994年期间收集的)。发现ROC曲线下面积为0.90，此值和最近全国健康和营养检查调查(NHANEs)分析的值接近，但略低。除此以外，他们报道了当HbA1c>6.2％，灵敏度和特异度分别为63％和97％。当HbA1c>5.7％时，灵敏度和特异度分别为83％和84％。Davidson以口服葡萄糖耐量试验(OGTT)为黄金标准分析了全国健康和营养检查调查(NHANES)II期数据，得到了相似的结果。这些报道在两方面都产生了重大争议。根据其他多种』临床设计得到调查的结果发现HbA1c的参数相似。这些数据不足够推荐HbA1c筛查用于临床实践。
为了帮助解决这些担忧，我们提出在进行HbA1c测试和根据预试糖尿病发生的几率推断HbA1c前先进危险利益分级的策略。首先，我们推荐根据计划或其他机制创建低(<0.5％)，中(4％-6％)，高(>10％)发病率的危险分类小组。在低危险小组中的患者通常不用进一步测试就可排除患糖尿病的可能性。因为不需要空腹，所以在中度和高度危险小组的患者可以接受通过各种卫生就诊方式进行HbAl1c筛查。
我们尝试让中度危险组HbA1c>6.1％的患者接受FPG测试，而当HhA1c<6％的患者就可以排除患糖尿病的可能性。在高危险组的患者中，如果HbA1c>6.1％则可能需要接受FPG测试，如果HbA1c<5.4％，则可排除患糖尿病的可能性。高危险组中HbA1c介于5.5％- 6.0％之间的，在作决定前需要先进行临床判断和成本效益分析，因为存在6％的未诊断糖尿病的发病率，虽然发病率不高但仍不能排除患糖尿病的可能。但是进行进一步测试的得病几率更低。推荐的一种策略就是改变日常饮食和生活习惯以及积极控制高血压和血脂障碍，并在以后的1～3年中重复测试(HbA1c或FPG)。
老年、黑人、代谢症候群(高血压、腰围、甘油酸脂以及HDL胆固醇)视为糖尿病的主要危险因素。有趣的是，男性可以作为未诊断糖尿病独立的危险因素。因为在先前的全国健康和营养检查调查(NHANEs)分析中已有报道结果，所以在这里就不进一步阐述了。虽然不同性别未诊断糖尿病的总体发病率(确诊的减去未确诊的)相当。这种差异源于男性和女性相比，门诊病人预防措施少了50％，报告书中有更详细的报道。在整体样本中，班牙个体中糖尿病的发病率较高。但是与先前的分析相同，我们还没有发现西班牙种族和未诊断糖尿病的发病率之间的联系。
测试者可能会选择不同的方法进行危险分类，但其原则仍是根据预备调查的几率划分为低(<0.5％j，中（4％～5％），高(>10％)三组。Edelman电推荐在危险分类的门诊病人中使用HbA1c筛查的这一概念，因为可靠的HhA1c测试不需要空腹或者很好的就诊。这种筛查将使患者和测试者感到更方便，而且有可能会推广成为不定期健康检查中的一项。因为在全国健康和营养检查调查(NHANEs)中有些糖尿病危险因素数据(如家族史、妊娠糖尿病以及IFG／IGT史)受到限制而无法得到。我们选择的危险分类是建立在可得到的有效数据上，其中包括空腹血脂谱。现在使用在计算HbA1c前先进行危险分类的概念，测试者将在现有的数据上进行危险分类。
虽然使用HbA1c筛查比血糖筛查昂贵，但是使用有条件的HbA1c进行筛查可以避免在中等和高危险组中三分之二的患者进行不必要的FPG。此外，这些策略可能推进2010健康人群的两个重要项目：增加无症状糖尿病的诊断比例，增加成年人就诊的比率。
由于受到低发病率和较少的后续就诊的限制，在先前的社区和诊所糖尿病筛查报告只得到了混合的结果。和其他疾病的筛查相似，接受确证实验和后续治疗的病人对成功进行筛查是很重要的。除此以外，有条件的糖尿病筛查成本效益仍不清楚，需要更多的调查资料。然而，美国预防服务工作队和ADA推荐根据危险分类的定义对患者进行糖尿病筛查，ADA采用较广的标准。对危险分类的人群进行HbA1c筛查可以增加高危患者筛查的效果。
研究仍有许多潜在限制。在1 999—2004年全国健康和营养检查调查(NHANEs)是仅使用FPG为黄金标准进行糖尿病诊断．未进行OGTT测试。虽然ADA支持这种糖尿病的诊断方法，但是FPG在检测葡萄糖耐受不良方面不及OGTT，尤其对于老年人而言。然而，OGTT较繁琐，所以在美国的临床实践中很少使用。明显避开糖尿病诊断以及表现和使用初级诊断结果不一致的患者才使用此种方法。我们根据全国健康和营养检查调查(NHANEs)中有效数据衍生了新的危险记分，用来对测试前的人群进行危险分类。  除此以外，还有许多已知的糖尿病重要危险因素，如家族史、妊娠糖尿病史、IFG，IGT史的数据没有得到。我们通过危险分类建立不同危险程度的小组。尽管危险分类的确切方法还没定下来，但我们将危险分类的结果运用于HhA1c分析。危险分类的方法以及HhA1c值根据实际理由和数据演算得到。有人建议在根据不同的预测变量相应的阈值阐明临床实践中最佳阈值。最终．这种分析提供给测试者一种有效地，可作为指导的计划方法，但是不适宜声波临床判断的个别患者．
总而言之，危险分类提高了用HbA1c筛查美国人群中未诊断糖尿病的预测的可靠性。有条件的进行HbA1c筛查可被用于健康检查项目，也有可能有助于未诊断糖尿病的发现。我们临床方法和分析的验证促进了对HbA1c值精确度和最佳阈值的了解，也确定了人群中无症状糖尿病的早期检查的成本效益。
5、HbA1c可否作为糖尿病诊断标准之争论
2009年12月10日 来源：中国医学论坛报 作者：王佑民 李焱
HbA1c作为糖尿病诊断标准：势在必行
安徽医科大学第一附属医院内分泌科 王佑民
在2009年美国糖尿病学会（ADA）科学年会上，由ADA联合欧洲糖尿病研究学会（EASD）及国际糖尿病联盟（IDF）专家组成的国际专家委员会推荐，将糖化血红蛋白（HbA1c）作为糖尿病诊断的新指标。该建议一经提出，立即成为了学术界关注的焦点，支持之声与反对之声不绝于耳。在中华医学会全国第八次内分泌学学术会议上，一场有关HbA1c能否作为糖尿病诊断标准的辩论吸引了诸多与会者。正如辩手之一的王佑民教授在辩论伊始所言的那样——路，越走越宽；理，越辩越明……
糖尿病是以血糖升高为表现的代谢性疾病，长期高血糖状态与慢性并发症的发生发展密切相关。糖尿病的诊断指标必须符合糖尿病的定义，并具备高敏、特异、稳定、易行的特点，将诊断、血糖控制评价与随访监测病情有机地结合，体现高血糖与并发症之间的关系。
七大缺陷·血糖诊断糖尿病不甚理想
长期以来，血糖被视为诊断糖尿病的重要标准。现行的两个糖尿病诊断切点为空腹血糖（FPG）≥7 mmol/L，以及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐后2 h血糖（2HPG）≥11.1 mmol/L。其依据如下：①在Pima印第安人群中，OGTT 的2HPG和FPG呈双峰形态分布；②血糖水平高于切点值，糖尿病视网膜病变发生风险增加。然而，点血糖作为糖尿病诊断指标存在七大缺陷。
1. 血糖分布频率在大多数人群中呈单峰分布，包括最近发表的韩国、埃及、瑙鲁和中国台湾的人口资料。即使在糖尿病高危Pima印第安人群中，双峰分布特性也不明显。因此，血糖切点的科学性受到质疑。
2. 糖尿病是慢性高血糖状态，而FPG 和2HPG只是特定时间点的血糖水平，无法完全客观地反映慢性高血糖状态，故依据点血糖值进行糖尿病治疗与并发症预防存在很大缺陷。
3. 日内与日间的血糖波动、血糖检测的标准化、标本处理（室温下存放1~4 h使血糖值降低3~10 mg/dl）或OGTT前准备不当等均会影响FPG或OGTT的可重复性。
4. 2HPG受胰岛素抵抗和餐后胰岛素高峰延迟的影响，无法准确反映餐后血糖高峰。
5. FPG和2HPG的相关性并不完美，导致临床上依据上述指标诊断糖尿病的结果不一致。
6. 进行OGTT 费时且诊断效率不高。有资料显示，FPG为7.8~8.0 mmol/L的人群接受OGTT后，仍有19% 无法被诊断为糖尿病。
7. 升糖激素在应激状态下会导致血糖升高，当机体恢复生理状态时，血糖可降至正常。
八大优势·HbA1c作为诊断指标切实可行
HbA1C由血红蛋白球蛋白上的游离氨基与葡萄糖非酶促的共价反应产生（一种不可逆反应），是反映慢性血糖水平的稳定指标。美国1型糖尿病控制及并发症试验( DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）均将HbA1C作为糖尿病控制的重要评价指标之一，并充分肯定了HbA1C在预防并发症发生发展中的重要作用。因此，HbA1C能将血糖与并发症风险有机地结合，更符合糖尿病的定义。
随着HbA1C测定标准化的开展，解决了稳定技术的限制。目前，无论美国国家糖化血红蛋白标准化项目（NGSP）或国际临床化学联合会（IFCC）检测的HbA1c批间及批内的变异系数均较小，检测稳定性较血糖更佳。HbA1C用于筛查及诊断糖尿病有诸多优点。
1. 个体HbA1C日间变异度小于FPG（＜2%对12%~15%）。
2. HbA1C浓度在取血后保持稳定，较少受血液留置时间的影响。
3. 相对不受外伤、卒中等引起葡萄糖水平急性变化状态的影响。
4. 与OGTT相比，影响HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少见，较少受到干扰。
5. 对Pima 印第安人、埃及和美国国家健康和营养调查（NHANES） Ⅲ的数据进行分析后发现，尽管HbA1C、FPG、2HPG与视网膜病变均有关，但HbA1C与视网膜病变的关系较后两者更稳定。
6. HbA1C与血糖的相关性良好，国际平均血糖（ADAG）研究得到了HbA1C与相应平均血糖值（AG）的回归方程[AG（mg/dl）＝28.7×HbA1C－46.7 或AG（mmol/L）
＝1.59 ×HbA1C－2.59]。
7. HbA1C对诊断糖尿病的敏感性和特异性高于FPG和2HPG（表）。
表 FPG、2HPG及HbA1c诊断效力的比较
8. 患者无须禁食即可诊断。
四大推荐·HbA1c诊断切点及诊断建议精要阐述
糖尿病诊断与治疗的最终目的在于控制高血糖及并发症风险。大血管病变受诸多因素影响，与血糖关系的特异性不强。然而，微血管病变受到长期高血糖的影响，与血糖关系相对密切，尤其是中度以上的视网膜病变（视网膜微血管瘤）与血糖的关系更特异，并且在临床上易于诊断，故通过HbA1C与中度以上视网膜病变的关系来确定其切点。DETECT-2研究对全球13项研究进行荟萃分析，入选年龄20~79岁且有视网膜病变分级照相的患者，通过特征曲线分析确定HbA1C的诊断切点为6.5%。由于绝对血糖及HbA1C阈值水平在人群中并不存在，诊断指标的优劣只能通过敏感性、特异性和预测效率来反映。由表可见，当HbA1C切点在6.5%时，各项指标均优于FPG为7.0 mmol/L或2HPG为11.1 mmol/L时。
在今年ADA年会上，由ADA、EASD和IDF组成的国际专家委员会建议将HbA1c作为糖尿病诊断的新标准，并可能在今后颁布的糖尿病指南中将其作为非妊娠糖尿病的首选诊断指标。专家委员会的具体推荐如下：
1. 若存在患者或实验室因素妨碍HbA1C测定时，FPG或2HPG可作为替代指标。
2. 若患者有临床症状或血糖≥11.1 mmol/L，HbA1C≥6.5%，即可诊断糖尿病；若患者没有症状或血糖＜11.1 mmol/L，则应重复测定1次，若HbA1C仍≥6.5%，可确诊。
3. 对于无典型症状或随机血糖＞11.1 mmol/L的儿童和青少年，当疑似糖尿病时，应测定HbA1C。
4. 血糖升高是一个连续的过程，不存在绝对的血糖或HbA1C水平提示糖尿病风险开始升高。当HbA1C＞5%时，HbA1C每升高0.5%（约1个SD），糖尿病风险升高2倍；若6.0%≤HbA1C＜6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即属于糖尿病高危人群。
■总结
现行FPG和2HPG作为糖尿病诊断和筛查指标存在明显缺陷，目前在我国，HbA1C主要用于随访监测病情，而诊断糖尿病仍按1999年世界卫生组织（WHO）的标准。HbA1C具有高敏、特异、稳定的特点，能将诊断、血糖控制评价与病情随访监测有机地结合。尽管HbA1C作为糖尿病诊断标准仍存在诸多问题，但我们应该了解这些情况并作好充分准备，尤其是HbA1C测定方法须标准化，应与国际接轨。由于血糖测定可反映即时血糖变化，即使将HbA1C用作诊断标准，也不意味着能将血糖测定完全废除。
HbA1c作为糖尿病诊断标准：为时尚早
中山大学附属第二医院内分泌科 李焱
图 在Pima印第安人群中，FPG、2HPG和HbAlc水平与视网膜病变患病率的关系
对于糖化血红蛋白（HbA1c）能否替代血糖测定，成为糖尿病诊断的新指标，另一位辩手李焱教授对此暂持否定态度。他就HbA1c的优越性、应用范围、影响因素、检测要求及其与血糖诊断糖尿病的一致性进行全面分析后认为，基于现有技术水平及我国医疗现状，将HbA1c作为糖尿病诊断指标还为时尚早。然而，正如李焱教授在辩论最后所展示的那张幻灯片——一朵含苞欲放的桃花那样，HbA1c诊断糖尿病的时代终会来临，只是还有漫长的探索之路要走。
2009年7月，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会/国际糖尿病联盟（ADA/EASD/IDF）专家组成的国际专家委员会发表报告，推荐将HbA1c作为诊断糖尿病的新标准，但笔者认为，HbA1c尚无法作为糖尿病诊断标准，并将五大理由阐述如下。
缺乏优越性
诊断糖尿病的血糖标准虽由人为设定，但血糖切点的确定主要基于患者是否会出现明显的眼底视网膜病变，因此空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖（2HPG）或随机血糖≥11.1 mmol/L成为了糖尿病诊断标准。然而，目前推荐的HbA1c≥6.5%（正常参考值为4.0%~6.0%）也是基于上述原则而人为设定的，因为不同研究已经表明，当HbA1c处于6.0%~7.0%时，视网膜病变发生率开始显著升高。就诊断标准对糖尿病特有的微血管病变预测作用而言，HbA1c较血糖值不具诊断优越性（图）。
不一致性
在特定人群中，分别使用血糖值或HbA1c作为诊断标准检出糖尿病的比率不一致，且没有证据表明两种诊断方法可互为否定或肯定。
若将HbA1c作为诊断标准，有可能会干扰长期采用血糖值作为诊断糖尿病标准的临床工作，一旦临床医生面临不同诊断标准得到不同诊断结论的情况，可能会无所适从。
应用有局限
国际专家委员会推崇HbA1c作为诊断标准的重要理由在于，HbA1c较血糖值更稳定、变异小，且不受检测前饮食因素等影响。然而，目前没有充分证据显示，由于血糖变异会漏诊多少糖尿病患者，或由此导致并发症或其他严重后果。
相反，对于部分急性起病、病程不足以使HbA1c升高的糖尿病，即所谓的“暴发性”1型糖尿病患者，HbA1c作为诊断标准可能导致漏诊。此外，HbA1c不能作为妊娠糖尿病的诊断标准，这在一定程度上也限制了其作为诊断标准的应用。
易受影响
多种因素会对HbA1c的测定产生干扰，从而影响糖尿病诊断。无论采用何种检测方法，缩短红细胞平均寿命的因素（如溶血、输血或出血）都会造成HbA1c测定结果偏低。 此外，由于抗氧化剂（如维生素C和E）能抑制血红蛋白的糖基化，也会造成测定结果偏低。疾病状态如高甘油三酯血症、高胆红素血症、尿毒症、长期摄入水杨酸和血红蛋白病等都会干扰HbA1c的测定结果，并且某些非疾病状态（如年龄和种族）对HbA1c是否产生影响尚未明确。
检测要求高
笔者不提倡将HbA1c作为诊断标准的重要理由还包括，HbA1c检测方法的标准化、普及化程度及价格等方面仍存在诸多问题。目前HbA1C的检测方法多于30种，不同实验室采用不同的方法，导致结果差异较大，难以确定诊断切点。虽然ADA/EASD/IDF等发表了《HbA1c检测全球标准化的联合声明》，但中心实验室的建设，方法学的建立及临床推广，尤其对于发展中国家仍然是个难题。目前在中国测定1次血糖大约花费3~10元人民币，而检测HbA1c则大约需100元，这样大的差异也为其推广带来一定困难。
■总结
目前HbA1c作为糖尿病诊断标准的理由还不充分，HbA1c仍应作为糖尿病治疗达标的良好指标。国际专家委员会在报告开始也声明，该报告不代表任何学术组织的官方意见。至今大多数学术组织尚未正式将HbA1c作为糖尿病诊断标准。
■点评
邹大进教授：HbA1c自问世以来，一直伴随着糖尿病治疗情况与并发症的监测评估。在临床实践中，HbA1c的测定较难实现标准化，还会受到部分生理与病理因素的影响，然而将HbA1c作为诊断指标也存在诸多优势。
就中国现有的医疗条件而言，应该在有条件的医院中推广将采用HbA1c进行糖尿病诊断的资料与用血糖进行诊断的资料加以比对，从而明确回答HbA1c能否在今后作为糖尿病诊断标准的难题。
今后临床上会出现两种诊断指标并存的局面，即患者血糖未达到诊断标准，而HbA1c已达到诊断标准，或患者HbA1c未达到诊断标准，而血糖达到诊断标准，上述情况均可诊断为糖尿病。这两种应用不同标准诊断的糖尿病在症状、体征及预后方面有何差异，应如何辩证治疗，是未来糖尿病研究领域需要探索的问题。在HbA1c被用作糖尿病诊断标准前，恐怕还有很多问题亟待解决。
■链接
陈婕
学术界对HbA1c的诊断切点至今未达成共识，这成为了部分国内学者对将HbA1c作为糖尿病诊断标准的疑虑之一。ADA/EASD/IDF专家委员会较倾向于将HbA1c为6.5%作为诊断切点。然而，有人认为以7%作为切点更合理，因为诊断2型糖尿病既是一个医学问题，又是一个社会问题，应考虑到医疗保险的承受能力，切点值太低会导致2型糖尿病患者数剧增。另一部分学者则认为，从预防并发症的角度出发，以6%为切点更合适。对于诊断切点这一悬而未决的问题，越来越多的研究予以了关注。
世界卫生组织（WHO）的一项研究表明，亚洲印度人OGTT的2HPG和FPG诊断糖尿病的HbA1c切点分别对应为6.1%和6.4%。HbA1c为5.6%是诊断口服糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）的最佳切点，但准确性低于70%。相关论文2009年11月10日在线发表于《糖尿病护理》（Diabetes care）杂志。
附件1
卫生部十年百项中国糖尿病综合防治计划
项目简介
（一）  项目背景
糖尿病现发病率高居各类慢病之首，已成为严重威胁我国人民健康的重要疾病之一。
发病范围广——可发生在任何年龄段。
死亡率继肿瘤和心脑血管疾病之后，位列第三。全世界糖尿病患者共有1.6亿，中国就有5,000万人，已超过欧洲与美国的糖尿病患者总数，跃居世界第二位。目前，仅糖尿病前期患者就已高达约4,000多万人。预计2010年我国糖尿病患者将达到7,300多万，居世界首位。
据有关统计，我国患病人群中50%的失明、50%的心脑血管疾病、60%的慢性肾功能衰竭以及30%的截肢都是由糖尿病引起的。
此外，由于现代膳食结构的不平衡，我国新增糖尿病患者以每年约120万人的数量递增。
糖尿病给国家、社会和家庭造成严重危害和重大损失。
（二）  中国糖尿病综合防治计划的权威性
著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)结果表明，仅严格控制血糖，并不能延缓糖尿病并发症的发展。有效的办法是采取综合防治，严格控制糖尿病患者“十高一低”是遏制糖尿病并发症上升的必由之路。实践证明，糖尿病综合防治是高水平、高疗效的医疗模式。
为改善我国的糖尿病综合防治状况，提高我国糖尿病的综合防治水平和国际达标率，探索建立一种低投入、高疗效的医疗卫生服务新模式、新体系，。项目的可行性、前瞻性和应用性一致通过了国家卫生部专家委员会的审核，得到了全国同仁的认可和支持。
中国糖尿病综合防治计划由全国著名医院，如北京医院、协和医院、人民医院、北京大学第一人民医院、首都医科大学附属医院、中国中医研究院广安门医院、空军总医院等的权威专家共同参与。
糖尿病综合防治新模式是卫生部糖尿病权威专家团队几十年科研和临床实践的智慧结晶。糖尿病综合防治新模式诊疗方法可靠、技术规范、经验成熟，获得了糖尿病专家和各级专科医院的高度评价与充分肯定。糖尿病综合防治“超强化治疗”模式是糖尿病患者的安康之路。
（三）  卫生部官方网站关于本项目的查询路径
1.  步骤一
直接进入：http://www.moh.gov.cn/newshtml/10589.htm
2.  步骤二
打开链接后出现《中华人民共和国卫生部通告（卫通[2005]14号）》，点击打开附件；附件第10行是“10　　中国糖尿病综合防治计划　　中卫国立（北京）糖尿病研究院”
3.  卫生部通告扫描件
（四）  技术要点
1．在吸取UKPDS等国内外研究经验的基础上，糖尿病综合防治暨“超强化”治疗计划采取以人为本，以病人为中心，个性化治疗与指导相结合的方式；
2．严格控制糖尿病患者的“十高一低”（高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高HbA1c、高尿酸、高尿微量白蛋白、高炎症反应、高胰岛素血症、高体重，免疫力低下）。
“超强化”治疗的含义：英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)仅仅严格控制血糖，称为“强化”治疗，该糖尿病综合性防治新模式不仅仅严格控制血糖，而是严格控制患者的“十高一低”，显著有别于“强化”治疗，所以把综合性防治新模式称为“超强化”治疗。
3．以糖尿病教育、心理治疗为先导，实施量化饮食治疗、量化运动治疗和饮食－运动－药物的互动治疗。实现治疗规范化，管理病人科学化，使糖尿病治疗达到国际治疗标准（亚洲—西太平洋地区治疗控制标准）；
4．通过医生连续全方位的诊疗和督导，使病人花最少的钱得到最佳的医疗服务。
5．延缓或减少糖尿病的并发症，提高糖尿病患者的生命质量。
（五）  基本目标：
1．开展全方位的糖尿病教育和心理治疗，使糖尿病患者走出诊疗误区。
2．对糖尿病患者行“超强化”治疗，使其治疗达标（亚洲—西太平洋地区糖尿病控制目标）率由现在一般常规治疗的20%提高到60～80%。
3．强调个性化服务，强调病人的积极参与。医生和患者密切配合形成新型的医患关系。
4．通过技术培训和对糖尿病患者的管理、治疗的实践，提高基层医生的医疗服务水平以及基层医院的知名度和信任度。为基层医院提供可持续发展的造血系统。
5．实现“医后服务”、首诊负责制。即患者由第一次诊疗后，将继续得到全面、持续的诊疗服务，甚至终生的医疗服务。
6．分析糖尿病并发症发生的因素，并提出防治对策。
（六）  技术特点：
1．由现在一般的常规治疗转为综合防治暨“超强化”治疗，即严格控制糖尿病患者的“十高一低”。
2．实行饮食－运动－药物的互动治疗。
3．实现以“医”养“医”，体现诊疗技术的价值。
4．为基层医院提供一个可持续发展的新模式（造血模式）。
5．形成综合性医院和基层医院联合治疗的新模式。
（七）  实施方式
糖尿病综合防治计划是为提高基层医院（农村乡镇卫生院，城市一、二级医院）糖尿病的诊疗水平而设立的。该项目的推广主要是以基层医院为主。以基层医院为基地，综合性医院为指导形成综合治疗网络，提高治疗糖尿病的达标率。
诊疗实现二个互动：
1. 综合性医院和基层医院的互动
综合性医院专家负责制订糖尿病人的治疗方案，基层医院负责实施，督导患者真正按方案进行规范化治疗。综合性医院定期派专家到基层医院进行指导。
基层医院负责糖尿病人的常规治疗和管理，在治疗过程中，如果病人的病情控制不理想或出现并发症（包括急、慢性并发症）应及时送到综合性医院进行诊断治疗（包括住院治疗）。
综合性医院门诊或住院病人治疗出院后，转送基层医院继续治疗，开展“医后服务”，形成综合性医院和基层医院的互动网络
2. 医生和病人的互动
基层医院选派优秀的医生和护士负责治疗和管理糖尿病病人。医护人员要做病人的知心朋友、病人信赖的医生，医患互相配合，建立新型的医患互动关系。
糖尿病“超强化”治疗新模式是经十多年的实践经验，在北京、江苏、山东等地开展的试点工作成果的基础上总结出来的，可操作性强，易于推广（成果已在《中华糖尿病杂志》、《中华医师杂志》、《中华现代医学杂志》、《中国处方药杂志》等杂志，及人民卫生出版社出版的《糖尿病综合防治指南》一书上发表）。
（八）  推广方式
采取集中培训、分散指导的原则对基层医院的医护人员进行培训，帮助他们掌握糖尿病综合防治新技术、新方法和新理念；
建立热线电话对基层医生和患者进行咨询指导；
选择糖尿病综合防治工作开展较好的医院作为示范点；
组织相关单位进行实地考察、参观学习，交流经验和分享信息；
利用国际互联网和宽带传输技术，建立远程医疗网络系统以及教育和培训网络系统，开展糖尿病综合防治的技术培训；
定期举办各种类型的学习班，围绕糖尿病综合防治工作开展研讨、教育与培训等。
（九）  推广应用范围
面向全国基层医院及其医务人员。基层医院由于普遍缺乏专门的糖尿病专科医务人员，在糖尿病综合防治工作方面处于劣势。通过糖尿病综合防治新模式的开展，建立若干诊疗示范医院、定点基地，帮助糖尿病医疗水平低的医院建立糖尿病专科门诊/科室，培养相关医务人员，提高基层医院的医疗水平。
（十）  推广单位可提供的条件
推广单位就糖尿病综合防治计划可提供的条件主要包括以下内容：
提供医疗科普宣传资料，普及医学知识，提高患者的自我保健意识；
提供《糖尿病综合防治指南》 和《糖尿病诊疗技术手册》等各种项目技术资料，保障项目执行的标准化、科学化和规范化；
定期培训专业医务人员，提高医疗水平；
提供诊疗系统软件和有关仪器设备，包括糖尿病综合防治诊疗系统软件、糖化血红蛋白测定仪等；
建立学术和工作交流平台。定期召开国际性、全国性或地区性的学术交流会议；
帮助建立远程医疗网络系统，实现远程医疗，尽力解决老少边穷地区、西部地区的糖尿病综合防治问题；
精湛的专家技术队伍。组织由全国和当地的综合性大医院专家组成的专家技术队伍，提供技术指导和咨询服务；
成果共享。汇集分析全国糖尿病综合防治医疗数据、信息。通过数据挖掘提炼出的研究成果，利于在更高的层次上进一步开展糖尿病综合防治工作。
（十一）     接受单位应具备的条件
医院领导高度重视并自愿参加糖尿病综合防治计划。
选派业务副院长，糖尿病或内分泌科室主任参加项目。
对出现糖尿病危急病症，如严重低血糖、酮症酸中毒患者等能进行简单急救处理，并具备迅速护送到上级医院的能力，如医院配有救护车辆和救护设备等；
医院具备收治糖尿病患者住院的病床条件，能够提供糖尿病综合防治的临床治疗和观察。
配备有相关医疗设备，能够检测病人的血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血液粘稠度等指标。
（十二）     项目发展成就
卫生部十年百项“中国糖尿病综合防治计划”自卫生部向全国隆重发布通告以来，得到了全国各级卫生行政主管部门的大力支持和协助，卫生部中国糖尿病综合防治计划项目组先后与贵州省、山东省、吉林省、云南省、山西省、内蒙古自治区卫生厅以及北京军区等单位联合举办了多次项目推广会议和技术培训。并先后三次在北京隆重举办了全国性的糖尿病高级论坛或峰会。
到目前为止，全国共有1172家医院接受了糖尿病综合防治的培训和指导，全国已经有167家医院经过卫生部项目组的审核批准成为卫生部十年百项中国糖尿病综合防治计划的定点推广单位。
项目组恳切希望与全国各地卫生厅局携手合作，在各地卫生厅局的大力支持下，共同推动全国各省市自治区的糖尿病综合防治计划工作，以显著的成效、丰硕的成果向卫生部汇报，不辜负卫生部领导的重托。
附件2
关于开展有关糖化血红蛋白临床研究征文通知
选自：中国糖尿病杂志编辑部   2009-11-12
中国糖化血红蛋白教育计划（CHEP）日前在京正式启动。CHEP是国家科技支撑项目分课题“糖尿病防治技术筛选和 普及研究项目”的重要部分。项目计划于2009—2011年底在全国开展推广教育活动，以促进糖化血红蛋白(HbA1c)在我国糖尿病管理中的正确应用和HbA1c检测方法的标准化。为因应这项活动，本刊将征集开展HbA1c在糖尿病筛查、诊断和管理等应用方面相关的循证学研究文章。欢迎来稿，时间不限，我刊将择优优先发表，凡征文来稿免审稿费。
征文内容参考：
1           HbA1c与平均血糖水平相关性的研究。
2           HbA1c与空腹/餐后血糖相关性的研究。
3           我国非糖尿病一般人群HbA1c分布特征的研究。
4           应用HbA1c筛查糖尿病高危人群与血糖检测和视网膜病变的对比研究。
5           HbA1c诊断糖尿病切点与血糖检测和视网膜病变的对比研究。
6           HbA1c在糖尿病治疗管理中与并发症风险关系随机、前瞻性研究。
7           HbA1c在指导治疗方案调整中的作用的循证学研究。
8           关于HbA1c标准化（仪器、方法、质控）的研究和意义。
9           关于对HbA1c检测的干扰因素和注意事项的研究。
10       其他。
中国糖尿病杂志编辑部
2009-10-20