中财网西门子plc人机界面:社区偏瘫康复训练
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/29 13:59:44
社区偏瘫康复训练
上海华东医院康复医学科 郑洁皎
概述
偏瘫以脑血管意外发病率最高。在美国每年新发脑卒中病人 73 万，其中 70％～85％为缺血性脑卒中(脑血栓形成、脑梗死、脑血管炎和脑灌注不足)，导致不同程度肢体功能障碍；我国脑卒中的年发病率为 182/10万，致残率约为 86.5％，复发率约为 41％。随着社会人口老龄化，其发病率还有增加趋势。偏瘫发病率高和致残率高，是当前严重威胁人类健康和生存质量的重要病症。
偏瘫仅依靠医院机构内是不可能完全得到康复的。需要回归到所在的社区和家庭环境中，依靠和利用社区条件，延续康复训练，增强和补偿缺失的功能，从而尽可能达到生活自理性，争取实现整体康复，回归社会。
康复评定
康复治疗从评定开始，到评定结束。主要是针对脑卒中患者不同时期的运动功能、平衡协调功能，感觉功能，认知功能，语言功能，精神意识心理等方面进行综合评定，从而拟定个体康复计划。
早期评定多采用量表评定；中后期可借助仪器评定，以确定下一步康复计划。
偏瘫后要积极进行早期功能训练，预防并发症和继发性损害。一般每天 2 小时更换一次，以预防压疮、肺部感染及痉挛模式的发生。通过抗痉姿势良姿位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，促进分离运动的出现，恢复正常运动模式。
软瘫期的良姿位摆放
床上良姿位：是早期抗痉挛治疗的措施之一。良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防出现病理性运动模式的方法之一。
健侧卧位：健侧在下，患侧在上。患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上。健侧肢体自然放置 （图1） 。
患侧卧位：患侧在下，健侧在上，躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑。患臂前伸，前臂外旋，将患肩拉出以避免受压和后缩；手指张开，掌心向上。患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲，放置舒适位。健侧上肢放在身上或后边的枕头上，避免放在身前，以免因带动整个躯干向前而引起患侧肩胛骨后缩。健腿屈髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑 （图2） 。患侧卧位可增加对患侧的知觉刺激输入，并使整个患侧被拉长，从而减少痉挛。
仰卧位：易引起压疮及增强异常反射活动，应尽量少用。或与健侧卧位、患侧卧位交替使用。仰卧位时，患者头部垫枕，患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸直并分开，整个上肢放在枕头上。患侧髋下放一枕头，使髋向内旋位，患侧臀部、大腿外侧下放一枕头，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以防下肢外旋。膝关节稍垫起使微屈并向内。足底不放任何东西，以防止增加不必要的伸肌模式的反射活动 （图3） 。
软瘫期的被动活动 如病情较稳定，在病后第 3～4 日起患肢所有的关节都应做全范围的关节被动运动，以防关节挛缩。每日 2～3 次，活动顺序从大关节到小关节循序渐进，缓慢进行，切忌粗暴。直到主动运动恢复。
软瘫期的按摩 对患肢进行按摩可促进血液、淋巴回流，防止和减轻浮肿，同时又是一种运动感觉刺激，有利于运动功能恢复。按摩要轻柔、缓慢、有节律地进行，不使用强刺激性手法。对肌张力高的肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以擦摩和揉捏。
软瘫期的主动活动 软瘫期的所有主动训练都是在床上进行的。主要原则是利用躯干肌的活动以及各种手段，促使肩胛带和骨盆带的功能恢复。
翻身训练：尽早使患者学会向两侧翻身，以免长期固定于一种姿势，出现压疮及肺部感染等并发症。
1）向健侧翻身：患者仰卧位，双手交叉，患侧拇指置于健侧拇指之上（Bobath 式握手），屈膝，健腿插入患腿下方。交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性，让双上肢和躯干一起翻向健侧。康复护理人员可协助或帮助其转动骨盆或肩胛。(图4)
2）向患侧翻身：患者仰卧位，双手呈 Bobath 式握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双上肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。 (图5)
桥式运动：在床上进行翻身训练的同时，必须加强患侧伸髋屈膝肌的练习。这对避免患者今后行走时出现偏瘫步态十分重要。
1）双侧桥式运动：帮助患者将两腿屈曲，双足在臀下平踏床面，让患者伸髋将臀抬离床面 （图6） 。如患髋外旋外展不能支持时，则帮助将患膝稳定。
2）单侧桥式运动：当患者能完成双侧桥式动作后，可让患者伸展健腿，患腿完成屈膝、伸髋、抬臀的动作。
3）动态桥式运动：为了获得下肢内收、外展的控制能力，患者仰卧屈膝，双足踏住床面，双膝平行并拢，健腿保持不动，患腿做交替的幅度较小的内收和外展动作，并学会控制动作的幅度和速度。然后患腿保持中立位，健腿做内收、外展练习。
痉挛期的康复护理
一般在软瘫期 2～3 周开始，肢体开始出现痉挛并逐渐加重。这是疾病发展的规律，一般持续 3 个月左右。
抗痉挛训练：大部分患者患侧上肢以屈肌痉挛占优势，下肢以伸肌痉挛占优势。表现为肩胛骨后缩，肩带下垂，肩内收、内旋，肘屈曲，前臂旋前，腕屈曲伴一定的尺侧偏，手指屈曲内收；骨盆旋后并上提，髋伸、内收、内旋，膝伸，足趾屈内翻。
卧位抗痉挛训练：采用 Bobath 式握手上举上肢，使患侧肩胛骨向前，患肘伸直。仰卧位时双腿屈曲，Bobath 式握手抱住双膝，将头抬起，前后摆动使下肢更加屈曲。(图7) 此外，还可以进行桥式运动，也有利于下肢伸肌痉挛的减弱。
被动活动肩关节和肩胛带：患者仰卧，以 Bobath 式握手健手带动患手上举，伸直加压患臂。(图8) 可帮助上肢运动功能的恢复，也可预防肩痛和肩关节挛缩。
下肢控制能力训练： 卧床期间进行下肢训练可以改善下肢控制能力，为以后行走训练做准备。
1）髋、膝屈曲练习：患者仰卧位，护士用手握住其患足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展、外旋。待对此动作阻力消失后再指导患者缓慢地伸展下肢，伸腿时应防止内收、内旋。在下肢完全伸展的过程中，患足始终不离开床面，保持屈膝而髋关节适度微屈。以后可将患肢摆放成屈髋、屈膝、足支撑在床上，并让患者保持这一体位。随着控制能力的改善，指导患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定。
2）踝背屈练习：当患者可以控制一定角度的屈膝动作后，以脚踏住支撑面，进行踝背屈练习。护士握住患者的踝部，自足跟向后、向下加压，另一只手抬起脚趾使之背屈且保持足外翻位，当被动踝背屈抵抗逐渐消失后，要求患者主动保持该姿势。随后指导患者进行主动踝背屈练习。
3）下肢内收、外展控制训练：方法见动态桥式运动。
坐位及坐位平衡训练 尽早让患者坐起，能防止肺部感染、静脉血栓形成、压疮等并发症，开阔视野，减少不良情绪。
坐位耐力训练：对部分长期卧床患者为避免其突然坐起引起体位性低血压，首先应进行坐位耐力训练。先从半坐位（约 30 °）开始，如患者能坚持 30 分钟并且无明显体位性低血压，则可逐渐增大角度（45 °、60 °、90 °）、延长时间和增加次数。如患者能在 90 °坐位坐 30 分钟，则可进行从床边坐起训练。
卧位到从床边坐起训练：患者先侧移至床边，将健腿插入患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，把自己推至坐位，同时摆动健腿下床。必要时护士可以一手放在患者健侧肩部，另一手放于其臀部帮助坐起，注意千万不能拉患肩。 (图9)
恢复期康复护理和训练
恢复期早期患侧肢体和躯干肌还没有足够的平衡能力，因此坐起后常不能保持良好的稳定状态。帮助患者坐稳的关键是先进行坐位平衡训练。
平衡训练 静态平衡为一级平衡；自动动态平衡为二级平衡；他动动态平衡为三级平衡。平衡训练包括左右和前后平衡训练。一般静态平衡完成后，进行自动动态平衡训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡平衡训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
坐位左右平衡训练：让患者取坐位，护士坐于其患侧，一手放在患者腋下，一手放在其健侧腰部，嘱其头部保持正直，将重心移向患侧，再逐渐将重心移向健侧，反复进行 (图10)
坐位前后平衡训练：患者在护士的协助下身体向前或后倾斜，然后慢慢恢复中立位，反复训练。静态平衡（一级平衡）完成后，进行自动动态平衡（二级平衡）训练，即要求患者的躯干能做前后、左右、上下各方向不同摆幅的摆动运动。最后进行他动动态平衡（三级平衡）训练，即在他人一定的外力推动下仍能保持平衡。
坐到站起转换平衡训练：指导患者双手交叉，让患者屈髋、身体前倾，重心移至双腿，然后做抬臀站起动作。患者负重能力加强后，可让患者独立做双手交叉，屈髋，身体前倾，然后自行站立。 (图11)
站立平衡训练：完成坐到站起动作后，可对患者依次进行扶站、平行杠内站立、独自站立以及单足交替站立的三级平衡训练。尤其作好迈步向前向后和向左向右的重心转移的平衡训练。
步行训练：学习平行杠内患腿向前迈步时，要求患者躯干伸直，用健手扶栏杆；重心移至健腿，膝关节轻度屈曲。护士扶住其骨盆，帮助患侧骨盆向前下方运动，防止患腿在迈步时外旋。当健腿向前迈步时，患者躯干伸直，健手扶栏杆，重心前移，护士站在患者侧后方，一手放置于患腿膝部，防止患者健腿迈步时膝关节突然屈曲以及发生膝反张；另一手放置于患侧骨盆部，以防其后缩 ( 图 12) 。健腿开始只迈至与患腿平齐位，随着患腿负重能力的提高，健腿可适当超过患腿。指导患者利用助行器和手杖等帮助练习。
上下楼梯训练：原则为上楼时健足先上，患足后上；下楼时患足先下，健足后下。上楼时，健足先放在上级台阶，伸直健腿，把患腿提到同一台阶；下楼时，患足先下到下一级台阶，然后健足迈下到同一级台阶。在进行训练前应给予充分的说明和示范，以消除患者的恐惧感。步态逐渐稳定后，指导患者用双手扶楼梯栏杆独自上下楼梯。 (图13)
上肢控制能力训练 包括臂、肘、腕、手的训练。
前臂的旋前、旋后训练：指导患者坐于桌前，用患手翻动桌上的扑克牌。亦可在任何体位让患者转动手中的一件小物。 (图14)
肘的控制训练：重点在于再伸展动作上。患者仰卧，患臂上举，尽量伸直肘关节，然后缓慢屈肘，用手触摸自己的口、对侧耳和肩。
腕指伸展训练：双手交叉，手掌朝前，手背朝胸，然后伸肘，举手过头，掌面向上，返回胸前，再向左、右各方向伸肘。
改善手功能训练 患手反复进行放开、抓物和取物品训练。纠正错误运动模式。
作业性手功能训练：通过编织、绘画、陶瓷工艺、橡皮泥塑等训练两手协同操作能力。
手的精细动作训练：通过打字、搭积木、拧螺丝、拾小钢珠等以及进行与日常生活动作有关的训练，加强和提高患者手的综合能力。 (图15)
日常生活活动能力（ADL）训练：早期即可开始，通过持之以恒的 ADL 训练，争取患者能自理生活，从而提高生活质量。训练内容包括进食方法、个人卫生、穿脱衣裤鞋袜、床椅转移、洗澡等。为完成 ADL 训练，可选用一些适用的装置，如便于进食的特殊器皿、改装的牙刷、各种形式的器具及便于穿脱的衣服。 (图16)
后遗症期的康复护理
一般病程经过大约 1 年左右，患者经过治疗或未经积极康复，患者可以留有不同程度的后遗症，主要表现为肢体痉挛、关节挛缩畸形、运动姿势异常等。
1.进行维持功能的各项训练。
2.加强健侧的训练，以增强其代偿能力。
3.指导正确使用辅助器，如手杖、步行器、轮椅、支具，以补偿患肢的功能。
4.改善步态训练，主要是加强站立平衡、膝屈伸和踝背屈训练，同时进一步完善下肢的负重能力，提高步行效率。
在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练，提高其生活自理和社会参与能力。
社区偏瘫后康复需要注意
在最适宜的时机进行康复治疗：脑梗塞病人在 48 小时内、脑出血病人在发病后 12 天即可开始康复治疗，并且证明，早期康复训练的效果更好。
采用正确的方法：偏瘫后康复必须在康复医生或康复治疗师的指导下进行。有些病人或家属自己锻炼，因方法不对，导致异常运动模式出现，或跟腱挛缩等畸形，很难矫正。
综合康复：偏瘫后功能障碍多，应采用多种手段，方法有：
① 运动治疗：训练对运动的控制能力，坐、站步行等问题。预防肌废用性萎缩。
② 物理治疗：采用电疗、超声波、激光等促进神经系统功能的恢复，解痛消肿。
③ 作业治疗：主要进行吃、穿、大小便、修饰等日常生活活动相关的训练。
④ 言语和吞咽治疗：如有失语或构音障碍、吞咽障碍，就需要言语和吞咽治疗。
⑤ 心理治疗：偏瘫病人中抑郁或焦虑的发生率非常高，心理治疗很重要。
⑥ 康复工程：给有肌肉痉挛、关节畸形、日常生活不能自理的病人进行矫形器训练、生活辅助器具的制作和使用训练。比如给病人使用特殊的碗、筷子、汤勺吃饭，使用穿鞋器、纽扣钩帮助穿衣穿鞋以及轮椅代步，持仗助行，以补偿功能。
家人（或护理人员）要注意：
病人积极参与，家人适当帮助，应紧记协助并非替代，一些原则，以供参考：
（1） 要了解偏瘫病人的能力及限制。避免拉动病人的肩膀。预防脱位。
（2） 保持良好姿势体位
（3） 若病人患侧肌张力高，最好让肌肉放松后再尝试做动作，。
（4） 协助时尽量站于病者的患侧，以防病者从患侧跌倒。
（5） 家人须清楚每个动作的先后次序；教导病人时，指示要清楚。
（6） 在进行任何动作之前，该将所需用的物品准备妥善和放置适当的位置。
（7） 在患侧与之交谈，触摸患侧身体，经常刺激患侧是有帮助的。
（8） 家人在协助时注意搬抬的技巧，双腿分开，双膝蹲下，保持背部挺直。
（9） 一面长镜子可帮助病人纠正自己的动作和对身体两边有完整的概念。
偏瘫后要预防“废用综合征”和“误用综合征”
由于在急性期时担心早期活动有危险而长期卧床。限制主动性活动的结果是使肌肉萎缩、骨质疏松、神经肌肉的反应性降低、心肺功能减退等，加之各种合并症和并发症的存在和反复，致使患者的主动性活动几乎完全停止下来。时间一久，形成严重的 “废用状态”。
反之，相当多的患者虽然认识到应该较早的进行主动性训练，但由于缺乏正确的康复知识，一味地进行上肢的拉力、握力和下肢的直腿抬高训练，早早地架着患者下地“行走”，或进行踏功率车训练下肢肌力，结果是加重了抗重力肌的痉挛，严重地影响了主动性运动向随意运动的发展，而使联合反应、共同运动、痉挛的运动模式强化和固定下来，于是形成了“误用状态”
因此一定要在专业医生的指导下，在社区家庭中进行正确的康复训练。
偏瘫病人在运动功能、感觉功能、言语和认知功能等多个方面都会出现障碍，不同程度地影响着独立生活能力和工作学习能力，给个人、家庭及社会保障体系造成巨大负担。因此在社区和家中都要一样进行科学合理的康复训练，提高其生活自理和社会参与能力。降低家庭社会各方面负担和压力。最大程度回归社会，实现整体康复。