最初的梦想ktv伴奏:股骨近端骨折LISS与PFNA的前瞻性随机对照研究

股骨近端骨折LISS与PFNA的前瞻性随机对照研究

2011-11-24 14:02 来源：丁香园 作者：hotstone

髋部是骨质疏松性骨折最好发的三个部位之一，随着人口老龄化日趋严重，髋部骨折的发病率也呈不断上升的趋势。目前对于髋部骨折应尽可能进行手术治疗是较为公认的观点。然而，虽然手术技术和内固定材料都有了长足的发展，但骨折固定失败，尤其不稳定性骨折，对于骨科医生来说仍是充满挑战的。自从Synthes（辛迪斯，国内习惯称其为AO公司）公司的股骨近端抗旋髓内钉（PFNA）上市以来，为股骨近端骨折（转子间骨折、转子下骨折）的处理提供了很好的治疗选择。对于该公司膝关节周围骨折的微创固定系统（LISS），近年也有学者将其（用对侧股骨远端的LISS）应用于髋部骨折，这一现象在国内尤其普遍。至于LISS是否适合应用于髋部骨折，包括不稳定性骨折，目前相关的循证医学证据十分有限。为此，北京大学第三医院骨科的Fang Zhou（周方）教授等进行了一项前瞻性随机对照研究，比较LISS和PFNA治疗股骨近端骨折的疗效，相关研究成果即将在J Orthop Trauma杂志上发表。

从2006年12月至2008年3月，研究者共纳入连续的64例OTA分型31A型的股骨近端骨折，所有患者均为闭合骨折，伤后3周内接受手术治疗。排除陈旧性骨折、病理性骨折、多发骨折、假体周围骨折等患者。应用随机方法安排这些患者应用LISS或PFNA进行治疗。记录患者骨折类型、美国麻醉医师协会评分（ASA评分）以及其他人口数据，观察术后的全身并发症，如创口感染，肺、心血管、肾、胃肠道并发症以及血栓等；以及骨折相关的并发症，如切出（cutout）、内固定断裂和翻修手术等。评价两组手术时间、术中失血量、住院时间、髋关节功能（Harris评分）等。术后1、3、6、12月进行随访，拍摄X线片。

术前应用一次头孢呋辛1.5g，术后再应用3次预防感染，术后5天内给予低分子肝素预防血栓形成。术后第二天开始鼓励患者主动及被动活动髋关节。根据随访时的X线片确定负重时间，出现骨折愈合迹象时开始部分负重，骨折临床愈合后开始完全负重。

结果28例患者应用LISS，36例患者应用PFNA，年龄、性别、合并病症等没有明显差异。LISS组A1型骨折3例，A2型18例，A3型7例；PFNA组分别A1型8例，A2型28例，无A3型骨折的患者。另有4例A3型患者退出研究，因为这些患者分配到PFNA组后术者认为不适合应用该术式。

平均随访26.8个月（21-36个月），LISS组平均手术时间98.25分钟，PFNA组65.36分钟，两组间差异明显。而术中失血量两组相差不大（157.86mL，115.28mL），两组住院时间以及术后髋关节功能均没有明显差异。共有3例出现骨折相关的并发症，PFNA组一例螺旋刀片穿入骨盆，LISS组两例出现近端螺钉断裂，均进行了全髋关节置换。两组全身并发症发生率以及术后死亡率相当，所有患者均在6个月内顺利愈合。

图1. 31A2.2型骨折，A为伤后及术后即刻的正侧位X线片，外侧皮质粉碎；B为PFNA术后8周时的影像，骨折端塌陷，螺旋刀片穿入骨盆；C同样为31A2.2性骨折，图示为伤后及LISS固定术后3个月的影像（编者注：按照LISS的操作手册，自钻螺钉因其尖端锋利，为了避免损伤对侧的重要结构，都应该进行单皮质固定而不应突破对侧皮质）。

图2. 将对侧股骨远端外侧的LISS用于固定股骨近端骨折，解剖形态较为服贴。

图3. A为31A3.3性骨折伤后以及术后即刻的影像；B，在透视监视下，通过斯氏针完成骨折复位，应用微创技术从肌肉下插入钢板；C，术后一个月骨折愈合，20个月时拆除内固定物。

作者认为，对于股骨近端骨折，股骨LISS是一种安全且疗效满意的治疗选择，符合股骨近端骨折内固定的生物力学及解剖结构上的要求。LISS与PFNA在功能结果以及主要并发症方面并没有明显的差异。而髓内钉对于大多数不稳定骨折而言仍是不可或缺的，但骨折为31A2.2型时，大转子和外侧壁均破坏，应用PFNA可能较为困难，螺旋刀片失去支撑，容易在股骨头内发生移位，甚至穿透，此时选用倒装LISS似乎更合适。作者强调，应注意应用间接复位的技术，恰当地从A孔中置入导针，避免早期负重等是应用倒装LISS获得成功的关键。

【编者按】倒装LISS以及其他锁定钢板用于固定股骨近端骨折（包括股骨转子下骨折）在国内的临床中有些盲目。丁香园骨科版的病例讨论中不时有内固定断裂的失败病例报道，这种病例的出现频率是其他内固定物所不曾有的。一直以来，锁定钢板包括倒装LISS用于治疗股骨近端骨折的循证医学证据非常有限。

北京大学第三医院骨科的周方教授这篇大作应该是目前证据等级最高的证据，值得同行们重视的是，虽然作者认为倒装LISS可取的同PFNA类似的疗效，甚至对某些特殊骨折类型甚至更加合适。但这些研究也只是证明了倒装LISS的可行性，其他类型的锁定钢板目前仍然缺乏足够的依据，临床工作中仍应谨慎选用。

另外，对于这一研究，在样本量并不算大的一组病例中，28例倒装LISS的患者便有2例出现内固定断裂而不得不行全髋置换，值得我们引起重视。LISS等锁定系统虽然可提供良好的角稳定，且接骨板强度较大，相比其他髓外固定系统具有一定的优势，但对于不稳定性的转子间骨折、转子下骨折，髓外系统往往必须承担非常大的剪切应力，在这一点上似乎与髓内系统相比并没有优势。作者提出避免早期负重的方法来防止LISS断裂，而这样显然会带来其他更多的问题。从目前有关PFNA的大量研究报道来看，包括中国学者发表在Injury上的研究，大多都主张PFNA术后可早期下地完全负重（有研究提出术后第二天，有研究认为只要患者能够耐受应尽可能早负重）。尽早下地负重显然有利于避免很多内科并发症，如果为了避免LISS断裂而不得不延迟负重，那么我们是否应该选择这样的手术方式值得商榷。

参考文献

Liu Y, Tao R, Liu F, Wang Y, Zhou Z, Cao Y, Wang H. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation (PFNA).Injury. 2010 Aug;41(8):810-7. 

Mereddy P, Kamath S, Ramakrishnan M, Malik H, Donnachie N. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation (PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures. Injury. 2009 Apr;40(4):428-32. 

Simmermacher RK, Ljungqvist J, Bail H, Hockertz T, Vochteloo AJ, Ochs U, Werken C; AO - PFNA studygroup. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study. Injury. 2008 Aug;39(8):932-9.

Less Invasive Stabilization System (LISS) versus Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA) in Treating Proximal Femoral Fractures: A Prospective Randomized Study.