四川省现场确认时间:老年高血压 危险程度更高

来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/03/29 10:09:10
特邀专家  


孙宁玲 北京大学人民医院心脏中心副主任


刘梅林 北京大学第一医院老年科副主任


郭冀珍 上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科教授


周颖玲 广东省人民医院老年心内科主任

  以往对老年高血压的降压治疗多较慎重,认为老年人血压轻度升高是一种生理现象,对其血压控制的目标值掌握较为宽松。近年来,人们对老年高血压有了新的认识。年龄增长是心血管疾病的危险因素,与成年高血压相比,同种程度的高血压,老年高血压危险度升高。因此,对于老年高血压,应积极进行治疗。

  60岁以上才是老年高血压

  孙宁玲

  年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg,舒张压(DBP)<90mmHg,则定义为老年单纯收缩期高血压。

  服用降压药  为何她还头晕

  王大妈今年75岁,有高血压病史20余年,每月定期到社区卫生服务中心取药,基本每日服降压药物。王大妈常有早晨起床后有一过性头晕现象,由于发作时间较短,而未去医院检查。近12年来每天同老伴晨起去公园散步,晚饭后外出步行遛弯20分钟,生活还较规律。近5年王大妈由于膝关节不好活动量减少,自觉体重逐渐增加,晚上尿量增多,时感口渴,喝水稍多。5天前,王大妈晨起散步时坐在公园长凳上休息,在突然站起时感到头晕,似有昏倒的感觉,被老伴扶住再次坐在凳上休息片刻,后逐渐感到头晕减轻。并于当日上午在老伴的陪同下到医院看病。

  王大妈有高血压,但坚持长期吃药,为什么还会出现阵发性头晕呢?这是什么原因?我们看一下老人的检查结果吧。

  医院测血压158/68mmHg。心率68次/分。腹围112cm,体型偏胖。空腹血糖6.8mmol/L,饭后2小时血糖12.2mmol/L。胆固醇6.2mmol/L,甘油三酯4.2mmol/L。尿蛋白++。颈动脉超声显示有颈动脉增厚和软斑块。老人夜间血压正常,平均在120/70mmHg,白天血压不稳定,午后高压可达160mmHg,而低压仅在62mmHg左右。重要的是发现老人早晨起床后血压可达180mmHg。根据检查结果,医生最后作出诊断和建议。

  诊断:1.老年单纯收缩期高血压。2.糖尿病。3.颈动脉硬化症。4.肥胖。

  建议:1.需要全面且适度控制血压,希望血压降得更平稳一些。2.减少主餐的摄入,从原来每天6两粮食减至4~5两/天,减少含糖多食物的摄入。通过饮食控制一个月后再复查血糖,分析血糖状况以决定是否启动降糖药物的治疗。3.建议降脂治疗。

  高压升高为主  血压波动较大

  高血压一般从中年开始,当逐渐进入到老年阶段后,血压的特性会发生如下变化:一、血压逐渐从原来(中年)的低压(舒张压)增高为主,而转变为高压(收缩压)逐渐升高,低压渐渐下降,脉压增大(高压值-低压值=脉压)。二、血压容易波动,特别是在激动、劳累、睡眠不好的时候会出现血压一过性增高。三、快速地从蹲、坐到站立时容易出现体位性低血压,甚至出现突发性晕厥。四、老年人心率变缓,每分钟约60次。一旦血压增高,心率会马上增快,并出现心慌、胸闷等症状。

  血脂和血糖异常需及早发现

  王大妈的血压为单纯收缩期高血压(158/68 mmHg),已存在高压增高、低压变低、脉压偏大的血压状况。24小时血压测量发现全天血压有波动性血压增高(早晨起床血压很高可达180mmHg,下午血压可达160mmHg)。

  王大妈之所以会头晕是因为老人动脉硬化较重,从坐位突然到立位时,出现了体位性低血压,脑血管供血不足所致。王大妈除高血压外还有糖尿病,两个疾病共存会加重心脏血管和脑动脉硬化的进展,促使患者症状的出现。

  老年高血压常无症状但常常合并血脂和血糖异常,从而成为高危人群。因此,老年高血压患者需要定期到医院检查血压、血脂、血糖,及时发现问题,纠正血压控制中的一些偏差。这样才能最大限度地降低心脑血管事件的风险。


  降压是为了降心血管病风险

  刘梅林

  高血压不是正常衰老现象

  我国60岁及以上老年人群高血压的患病率为49%,年龄≥80岁的高龄老年人,高血压的患病率高达90%。

  过去认为血压升高是一种生理现象,是衰老过程的正常表现。因此,对老年人血压控制的目标值掌握较为宽松,对老年高血压的降压治疗多较慎重,甚至认为老年人的血压升高不需要治疗。同时,鉴于老年人对药物的耐受性差、容易发生不良反应,担心降压药物可导致体位性低血压、脑血流灌注不足甚至诱发心脑血管事件,对老年人的血压升高干预不积极,导致了老年高血压患者治疗率及控制率均较低的现状。

  随着老年高血压一系列大规模临床试验的陆续揭晓,高血压防治的观念不断更新。在Framingham研究中,65~94岁入选人群收缩压>180mmHg比<120mmHg的个体冠心病危险高三倍。与60岁以下的高血压患者比较,血压升高的程度相似,老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。大量临床试验结果证明,降压治疗使老年高血压患者心脑血管病的发生率和病死率显著降低,对心脑血管病高发的老年人群进行降压治疗不仅安全可行,而且获益相对更大。研究显示,降压治疗使老年人持久获益。平均降低10mmHg的收缩压和4mmHg的舒张压,使治疗组卒中的危险降低30%、心血管事件和死亡率降低13%;70岁以上的老年男性、脉压增大或存在心血管系统合并症的亚组获益更多。

  收缩压达标更重要

  老年高血压治疗的主要目标是保护靶器官,改善生活质量,最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。由于老年高血压患者多伴有其他危险因素、靶器官损害和心血管疾病,2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压/舒张压降至150/90mmHg以下,如能耐受可进一步降低。

  根据“2008年老年高血压诊断与治疗中国专家共识”建议,老年高血压患者的血压目标为收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下,如有明确的心脑血管疾病、心力衰竭、肾功能不全及糖尿病的患者,降压目标应为130/80mmHg。80岁以上高龄老人的血压目标为150/80mmHg。老年人降压治疗应强调收缩压达标,不应过分关注或强调舒张压变化的意义。若单纯由于舒张压不高或降低影响收缩压达标,则不利于降低高血压带来的危害。

  降压药物更多的是降低收缩压和脉压,在患者能耐受的前提下,逐步、平稳降压可得到更多益处。应强调,对于脑血栓、脑出血急性期的患者不应积极降压,目前尚未明确这些患者积极降压的意义。但对于稳定期的脑血管病患者仍强调血压目标为130/80mmHg,应在患者能耐受的前提下逐渐使血压达标。此外,对于伴有双侧颈动脉≥70%狭窄的老年高血压患者的降压治疗应慎重,收缩压一般不应低于150mmHg。在强调老年人降压达标的同时,不应过度降压,应尽量避免使血压降低过快、波动过大,以最大限度减少降压带来的不利影响。

  80岁血压别超150

  在大规模临床试验中,专为≥80岁的高龄老年患者设计的临床试验不多。HYVET(高龄老年高血压试验)研究为高龄老年高血压患者的降压治疗提供了重要证据,这是迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患者的大规模临床试验。该研究共入选3845名高龄老年高血压患者,其坐位收缩压160~199mmHg和/或坐位舒张压90~109mmHg,随机分为高血压药物治疗组(缓释吲哚帕胺1.5mg或加用培哚普利2~4mg)和安慰剂组。近2年的随访结果显示,与安慰剂组相比,降压药物治疗组总死亡率降低21%,卒中发生率降低30%,致死性卒中发生率降低39%,致死性和非致死性心力衰竭降低64%,严重不良心血管事件发生率降低34%。HYVET研究的结果提示,经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内,可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使高龄患者获益,尚需更多的临床研究证实。

  由于高龄老年高血压患者常伴有心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物,患者的临床特征更为复杂,治疗更困难,更容易发生药物不良反应。在控制血压的同时,需要注意合并疾病及靶器官的保护,应避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。


  调理好了 也能降压

  周颖玲

  目前高血压的治疗主要由药物治疗与非药物治疗两部分组成。所谓非药物治疗主要是指生活方式的改善,如限制盐的摄入,适当的体育锻炼,维持合理的体重,限制酒精摄入,增加膳食钾、钙,戒烟,保持良好心情等。WHO发布的高血压防治指南中对非药物治疗的评价是:不论何种血压水平,所有的高血压患者都应适当改善生活方式。非药物治疗的终极目标不仅是降低血压,还必须改善高龄患者的生活质量。

  少吃点盐

  钠的摄入  一贯倡导的低盐饮食得到了循证医学的有力支持。多项试验证实了限钠摄入对控制血压的益处。

  钾的摄入  已知钾的摄取量越多,脑卒中的患病可能越小,摄取不足,则高血压的患病率上升,故钾的摄取对于预防心血管疾病有效。与低食盐摄取者相比,钾的降压效果对高食盐摄取者更为明显。

  钙和镁的摄取  传统经验认为,补镁、补钙有益于控制血压。但研究提示,补镁、补钙对血压的影响均不具有显著性差异。

  鱼油的补充   鱼油的补充可以改善相当部分病人的脂质代谢。但研究提示,补充鱼油对血压的影响未达到统计学的意义。

  维生素的补充  维生素C、维生素B6和α硫辛酸等在动物实验中证实可以降低动脉血压,但是仍欠缺足够的在人体大型随机对照试验的证据来证实。

  多动一动

  适当体育锻炼能改善血压, 这一观点已被证实。研究提示, 对轻度高血压患者, 体育锻炼是一种有效的降压措施; 对于已使用药物治疗的高血压患者, 体育锻炼能起到协同降压作用, 能减少使用降压药的种类及剂量。

  作为高血压的运动治疗,不主张进行运动中收缩压和舒张压同时大幅度上升的等长性运动,如举重、拉力器等。等张性且有氧的运动,如步行、慢跑、踏车、游泳、跳舞、打太极拳、降压体操和练武术等,可使运动中的舒张压下降,收缩压上升较少,比较适宜。关于运动的持续时间,推荐每次30~40 分钟,每周3~5 次。

  控制体重

  肥胖已成为多种心血管疾病的危险因素, 多项试验已提示了控制体重的益处。但也有很多报道认为,老年人体重指数过低可使生命预后不良,而保持某种程度的体重指数多不会使生命预后变坏。这些结果显示,作为老年高血压非药物疗法的限制体重,有必要积极地摄取蛋白质以及确保一定量的热量,避免营养不良。

  调节情绪

  有关研究指出,原发性高血压病人具有一定的个性特征,心理社会应激较高,社会支持较弱。焦虑抑郁等负性情绪等普遍存在于高血压患者中。焦虑抑郁情绪与血压有关,尤其是焦虑情绪与血压关系更密切。传统观点认为,减轻压力、调节情绪有益于血压控制。压力调节对血压影响的长期效应尚未见报道。期待更多的试验来评价这一干预措施。

  治疗鼾症

  在老年高血压患者中,还有一部分病人合并有呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等疾病,从而影响血压水平。如果通过口腔矫治器、气道内正压通气治疗、肾动脉支架植入术等治疗手段,可以帮助控制血压。


  药物治疗因人而异

  郭冀珍

  在某公园众多晨练太极拳的老人中,有三位“同病相怜”的老人,因为他们都患有高血压病多年,都在服降压药。

  及早降压才能延年益寿

  王大爷今年82岁,有高血压病史2年,平时血压150~160/80mmHg左右,间断服降压药,血压较高时将每天一次的珍菊降压片加到每天2次;血压“正常”时停服。自觉无症状,胃口很好,虽然有时空腹血糖偏高(6.3~6.5mmol/L),但自认为健康状况良好,血压、血糖稍高一点不要紧。他认为长期服药对肝肾有副作用,灵活掌握最好。

  同样血压为180/100mmHg,80~89岁老年人的中风、冠心病死亡率与50~59岁的中年人相比,会高出6~8倍。

  王大爷82岁了,有高血压,很可能同时还有血糖异常。他不坚持服降压药,也不找医生选择合适的降压药,血压始终未降到理想水平,这是很危险的。一项国际上针对15000多名老年高血压患者的研究发现:收缩压下降2mmHg,中风危险性下降18%;收缩压下降4mmHg,中风危险性下降26%。

  王大爷高血压病程较短,平时血压150~160/80mmHg,舒张压不太低,完全可以将血压降到130~140/70mmHg左右。王大爷降压可选择利尿剂,如寿比山(吲哒帕胺)1.25mg,  1天1次,加上钙拮抗剂,如倪福达(缓释硝苯地平)20mg,1天1~2次。必要时还可加AII受体拮抗剂,如科素亚50~100mg,1天1次。

  虽然我国高血压治疗指南中指出,老年高血压目标收缩压在150mmHg,但如果舒张压不是太低,又无明显冠心病,收缩压当然是降到130~120mmHg左右更好,这样比150mmHg更安全。及早平稳降压是老年高血压患者延年益寿的重要措施。

  同时患糖尿病 降压应更积极

  李大伯今年68岁,有高血压病史5年,糖尿病5年,体型肥胖,腰围2尺9寸。血压控制不理想。每天起床晨练前即服降压药施慧达(苯磺酸左旋氨氯地平)、寿比山(吲哒帕胺)及洛汀新(盐酸贝那普利)。每天清晨服药后2小时血压明显下降,但到下午3~4时又恢复到170~180/80~90mmHg。两个月前他突然走路不稳,向一侧偏斜伴头晕,到医院做头颅磁共振发现有多发性小腔隙性梗塞,经服药后现已基本恢复,但血压波动仍较大。令人不解的是,李大伯明明服用了多种长效降压药,为什么血压总不能平稳控制呢?

  68岁的李大伯,高血压伴肥胖、糖尿病,因此造成对多种降压药物有“抵抗”,甚至用3种或3种以上的降压药物都难以控制血压。虽然他服3种治疗剂量的长效降压药施慧达、洛汀新和寿比山,但下午及清晨的血压仍高达180~190/100mmHg。这说明这些长效降压药物对他而言并不够长效。尤其清晨血压骤升是十分危险的,因为这个时候正是心脑血管疾病的高发危险时间段。李大伯可以将药物改成施慧达和洛汀新,1天2次,下午2时以后再服1次。

  国际研究已证实,伴糖尿病的高血压患者血压在130~139/85~89mmHg,尽管低于140/90mmHg,但已处于高度危险状态,10年内心脑血管事件发生的危险性为20%~30%。按李大伯平时血压170/80mmHg并有过脑梗病史,已处于极高危状态,他10年内的心脑血管危险性大于30%,因此刻不容缓的是要立即平稳降压。

  血压过低也会有危险

  张大妈今年70岁,有高血压史20余年,近10年开始每天坚持服降压药。两年前的冬天血压持续不降,一直在180~220/80~90mmHg,并出现夜间不能平卧、心慌气急症状。经住院检查发现:主动脉瓣有明显钙化,关闭不全,心舒张功能减退。经服科素亚(氯沙坦)、波依定(非洛地平缓释片)、金络(卡维地洛)及双克(氢氯噻嗪)后血压逐降到140/60mmHg左右。近1个月夜间睡眠较差,常头晕,半夜起床测血压160/70mmHg左右,常自行加服可乐啶,但次日清晨常规服降压药后2小时测血压低达85~90/48~50mmHg,气急、胸闷加重,甚至不能晨练。对此,张大妈非常困惑。

  老年高血压患者也要注意,不能把血压降得过快、过低,防止心、脑、肾供血不足。张大妈就是一个降压过低的典型例子。由于心肌及主动脉均有明显的硬化,主动脉瓣关闭不全,出现中度返流,尤其在舒张期,已有硬化的冠状动脉由于舒张压过低会使血流量明显下降,故当血压最低达85~90/48~50mmHg时是非常危险的。

  国际研究发现,冠心病人舒张压<70mmHg或>90mmHg,心肌梗死危险性均明显升高。舒张压<60mmHg比70~80mmHg的心血管危险高3.4倍。收缩压≤110mmHg比130~140mmHg的心血管危险高3倍。因此对老年人来说,除了过高的收缩压外,过低的舒张压或收缩压都是危险的。

  半夜自测血压大可不必

  不少高血压患者夜间睡眠较差,经常起床自测血压,其实这是没有必要的,因为真正能反映夜间血压变化的只能靠24小时动态血压监测。半夜清醒状态的自测血压,其实代表了清晨觉醒状态的血压,常常会偏高,无形中造成患者过于紧张。半夜加服降压药反而会引起白天血压过低。建议高血压患者即便睡不着觉,也不要半夜反复自测血压。