福建森美顾宇:CAD／CAM二氧化锆全瓷修复技术

CAD／CAM二氧化锆全瓷修复技术

作者：孙凤　出处：2006年北京口腔医学新进展报告会

    二、临床病例分析：
    (一)、CAD／CAM Everest氧化锆全瓷冠：
    1、适应证：任何牙位均可
    (1)美学修复：因牙齿颜色不好：四环素牙、氟斑牙、变色牙等；形态不好：釉质缺损、切角缺损等、多用于前牙与前磨牙。
    (2)保护牙体防止折裂：无髓牙，隐裂牙。
    (3)恢复口颌的完整，恢复咀嚼功能：残根残冠、过度磨耗。

    2、  口腔准备：修整临牙及对颌牙，包括过锐、过长、形态异常又妨碍修复的牙尖、边缘嵴或牙齿。

    3、基牙龈沟深度的测定：用牙周探针测量龈沟深度，当龈沟深度四周均大于1.5mm时可以做预备前排龈，用排龈器将较细成品牙线压入龈沟底，使牙龈有一定的收缩，并与牙齿分开，尽可能避免备牙时损伤牙龈。

    4、牙体预备：由于Everest氧化锆全瓷的强度很高，其基底冠的厚度仅比金属厚，但因其基底冠是全瓷的，所以牙体预备要求基本上与金属烤瓷冠一致，只是因切削车针直径为0．9-1.0mm，所以要求无锐角，有角的预备体厚度大于1．Omm，具体如下：
    (1)咬合面：1．5-2．0mm
    (2)非咬合面：1．0-1．5mm
    (3)肩台：宽度：>0．4mm，  形态：圆直角或羽状，肩台可以根据美学要求设计龈上、齐龈、龈下，龈下深度为0．5—1．0mm，同时参考龈沟底深度，一般为龈沟底上0.5—1.5mm。
    (4)点线角圆钝．所有边厚度>0．9mm。
    (5)排龈：常用的排龈方法有三种：排龈线排龈(包括单线排龈与双线排龈)、排龈膏排龈、切(电刀)除或磨除极少量肩台处牙龈，三种方法可以单独使用，也可以联合使用，  目的是使模型上的见台清晰可见。已做预备前排龈的，可以直接取出排龈线制取印模(单线排龈)，也可以做双线排龈，用稍粗的排龈线(如1#)再次压入龈沟，若没有预备前排龈的要用排龈器将较细的排龈线(如00#)压入龈沟底，5—1 0分钟后取出排龈线制取印模，如龈沟还有可能压入稍粗的排龈线，也可以做双线排龈，用排龈线排龈特别是双线排龈时应注意排龈的手法与力度，避免损伤结合上皮；在细排龈线压入龈沟底后也可以用排龈膏再排龈，使牙龈与牙齿分开并有止血做用。若牙龈沟浅，或牙体缺损于牙龈下1．0—1．5mm，导致肩台于牙龈沟底平齐或于牙龈沟底上很少，很难使排龈线压入龈沟，可以直接用排龈膏排龈，但排龈效果不如用排龈线效果清晰；此时为了达到理想的排龈效果，可以使切(电刀)除或磨除极少量肩台处牙龈直接取印模，或视情况联合使用排龈线排龈或排龈膏排龈再取印模，这种方法会损伤结合上皮，并且造成黏膜表面粗糙制取的印模不清晰，临床上尽量少用；用无论何种原因导致的龈够沟过深或过浅，均可以在术前酌情经牙周治疗或手术改善，恢复正常牙龈沟深度再开始修复更为理想。

5、制取印模：选用软质聚醚印模材或优质硅橡胶印模材(终印印模材精准性高、流动性好)制取的印模。

    6、临床试戴：
    (1)试戴基底冠：检查基底冠在模型上的就位、边缘密合度，肩台有无悬突与覆盖不足，基底冠形态、厚度、咬合关系，四周预留饰面瓷厚度；确认没有问题在在口腔中试戴同样检查基底冠在口内基牙上的就位、边缘密合度，肩台有无悬突与覆盖不足，基底冠形态、厚度、咬合关系，四周预留饰面瓷厚度。

    (2)试戴CAD／CAM二氧化锆全瓷冠：首先检查就位、颜色，完全就位后检查边缘密合度、接触点的形态、位置与松紧，调整各个位置的咬合关系，改动不大可以高度抛光后粘接，改动大的要返回技术室调整上釉。

    7、临床粘接：CAD／CAM二氧化锆全瓷冠完全合适后，排龈后暴霹清晰肩台，消毒干燥后用树脂粘接剂粘接，若肩台本来很清晰，可以不排龈直接消毒粘接；CAD／CAM Everest氧化锆全瓷修复体不用氢氟酸与硅烷偶连剂处理，在技术室喷沙处理后直接消毒粘接。

    8、去除多余粘接剂，再次检查咬合，必要时调合。

    9、抛光：粘接处临床抛光。

    10、医嘱：避免切咬过硬食物，注意口腔卫生，用牙线清洁牙缝，定期复诊。

    (二)、CAD／CAM Everest氧化锆全瓷桥
    1、适应证：
    (1)三单位桥：任何牙位均可。
    (2)多单位桥：制作桥的大小与瓷块大小有关。
    (3)基牙可以为活髓牙，也可为无髓牙或非金属桩核修复后的残根残冠。

    2、CAD／CAM Everest氧化锆全瓷桥的口腔准备、基牙龈沟深度的测定、牙体预备、排龈、制取印模均与其冠基本一致。

    3、制取位关系。

    4、临床试戴：
    (1)试戴塑料桥架：检查就位情况、桥架有无翘动，边缘密合度以及肩台有无悬突与覆盖不足，在确认塑料桥架合适后，再转回技术室制作CAD／CAM二氧化锆全瓷桥架，以免因模型有误，使切削好的CAD／CAM二氧化锆全瓷桥架作废，从而增加修复成本。

    (2)试戴CAD／CAM二氧化锆全瓷桥架：首先确定桥体连接处的面积是否足够大，前牙：>9mm2，后牙：>12mm，然后检查桥架在模型上的就位、边缘密合度，肩台有无悬突与覆盖不足，基底冠形态、厚度、咬合关系，四周预留饰面瓷厚度；确认没有问题在在口腔中试戴，  同样检查口内桥架在就位情况、桥架有无翘动．边缘密合度、基底冠的厚度、基底冠及桥体的形态、咬合关系，四周预留饰面瓷厚度。

    (3)试戴CAD／CAM二氧化锆全瓷桥：检查外型与颜色，完全就位后检查边缘密合度、接触点的形态、位置与松紧，调整各个位置的咬合关系。

    5、临床粘接与抛光等：与冠一致。
    (五)CAD／CAM Everest氧化锆全瓷冠与IPS-Empress2锂基瓷全冠的比较
    1、二者适应证有所不同：   
    应用部位不同：因为材料的强度不同，IPS-Empress2锂基瓷的抗折强度为约500Mpa．其应用范围仅可以修复前磨牙以前的牙齿单冠，由于氧化锆全瓷抗折强度高达900Mpa以上，所以其适应所有部位的牙齿，并可以作后牙桥。   

    2、Everest氧化锆CAD／CAM全瓷冠与IPS-Empress2锂基瓷全冠的修复效果：
    IPS-Empress2锂基瓷全瓷冠明度低、透明效果好，CAD／CAM氧化锆全瓷冠明度高、透光性低，所以当邻牙明度低、透明度高的个别前牙修复时，要首选IPS-Empress2全瓷冠；当基牙明度高、透光性低时首选氧化锆全瓷。

    3、Everest氧化锆CAD／CAM全瓷冠与IPS-Empress2锂基瓷全冠的粘接剂：
铸瓷全瓷修复体最好使用配套的树脂粘接剂，氧化锆全瓷可用任何粘接剂，但推荐用树脂粘接剂。

    4、Everest氧化锆CAD／CAM全瓷冠与IPS-Empress2锂基瓷全冠的牙体预备比较：因为IPS-Empress2热压铸造陶瓷冠的基底冠为锂基瓷，其厚度要求至少0．9mm，KaYo公司的CAD／CAMEverest全瓷冠的基底冠为氧化锆，其厚度要求0．4mm，由此可知，CAD／CAM Everest全瓷冠的牙体预备量小于IPS-Empress2热压铸造陶瓷冠，减少牙齿组织的磨除。由于CAD／CAM应用切削的车针直径为1.0mm的圆头车针，所以KaYo公司的CAD／CAM系统的Everest全瓷冠预备体除了肩台清晰线角以外，要求预备体外形圆滑，没有锐的点线角，并且圆滑的点线角厚度至少为1.0mm，以能让切削车针进入。

全瓷桥的选择 （比尔）

    必须去了解和掌握各种全瓷的强度，以及临床适应症的应用。这是一张全瓷强度的对照表，通过下图我们可以了解到几乎所有全瓷的强度。但对于EmpressⅡ强度是否能达到400Mpa，应该是不可能的，即使是现在的e.max(铸瓷3代)的强度也只有360Mpa，而且e.max中添加了大约8%锆氧化物。

    记得EmpressⅡ刚在国内推出时，曾经就说过其强度能保证在多少Mpa，而且可应用于前牙的桥修复，但在国内的应用中我们可以看到其很多破损的情况(即使是在4X4mm的连接体横截面空间下)，而且现在能正常"存活"在口内的也寥寥无几，现在又出了个e.max就能做了?是不是加入这8%的氧化锆以后，e.max就可以做桥了?不太可能。

     对于国外(欧美地区)的饮食结构和习惯，以及患者个人对修复维护意识，也许这种修复体可以用于桥修复。但在国内，我们的饮食结构中，食物纤维比较粗，咀嚼力量比较大，而且患者对修复体保护的意识极差(这主要是医生不能正确的引导患者对修复体的认识)，还是不要制作这种铸瓷桥的修复。(全瓷5年后的疲劳下降都在50%以上，有的强度在5年后甚至不到初始强度的25%)

      (如果你的选还是以美观为目的，而且还在沉醉于老套的半透明效果思维中，那么你肯定已经很落伍了。对于半透明的效果，高纯度致密烧结的氧化锆和氧化铝全瓷，都能达到较好的效果，尤其是致密烧结的氧化铝(procera全瓷)，其透明效果可以接近EmpressⅡ，但强度要高出EmpressⅡ很多，这样为你在前牙区的桥修复提供了保障。(in-ceram spinell:其成分为铝镁尖晶石，其半透明效果要超过EmpressⅡ，但临床实际应用较少)

(来源:3M ESPE)

对各种全瓷桥的材料在临床使用中分一下类，这样可以方便于大家在临床中的应用:

前牙贴面:Empress、EmpressⅡ、e.max Zir press、procera(aluminia)

前牙单冠:EmpressⅡ、e.max press、e.max CAD、procera(aluminia)、in-ceram spinell、wol-ceram

前牙桥:procera(aluminia)、in-ceram(aluminia)、zirconia(很多)、wol-ceram

马里兰桥(粘接桥):procera、in-ceram aluminia、zirconia(很多)、wol-ceram

嵌体:Empress、e.max Zir press

嵌体桥:zirconia(很多)

后牙单冠:procera(aluminia、zirconia)、in-ceram aluminia、zirconia(很多)、wol-ceram

后牙桥:procera(zirconia)、zirconia、*wol-ceram、*in-ceram(zirconia)

*为桥体长度受限制，不能超过14mm的长度。另外这里的e.max只是e.max press瓷块，由于e.max是一个系统，其中包括 zirconia，其应用请参考。