合租房里的故事陈晓峰:全球9种医保制度

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医改问题在美国存在巨大分歧

例如一向认为自己拥有世界最先进的医疗技术、医护素质及服务水平的美国，在世界领先的医疗支出下，其在世界卫生组织调查的191个国家中，国民总体健康水平却排在第72位，医疗公平性则排在55位，并且美国有近15%的人口没有医保。

其它国家的医保到底什么样？对此总是充满着神话。现在就让我们环游世界自己看一看。

2000年，世界卫生组织（WHO）在一份关于医保体系的报告中把法国列在了第一位。法国公民享有政府提供的全民医疗保险，资金来自公民按照个人收入缴纳的款项。相应的，国家会报销大部分医疗费用的70%【资料来源：夏皮罗（Shapiro）】。法国人可以选择任何一家医疗机构看病，42%的人可以在当天预约看诊【资料来源：Cohn】。

除此以外，大多数法国公民还拥有一份额外保单，参与公共或私人保险计划，而且通常是由雇主支付。那些能够负担额外医保的人通常都会上保险，所以额外医保形成了由阶层划分的层级结构【来源：哈雷尔（Harrell）】

法国医保体系也免不了遭到批评，主要原因在于政府高额的费用支出，导致医保项目总是超出预算。法国政府医保体系要为每名法国共鸣平均支出为3300美元【来源：Shapiro】。但就如世卫组织的排名显示的那样，这笔费用带来了巨大的医疗保证。一项关于19个工业化国家的调查显示，法国人的死亡率是最低的，原因就在于其拥有必要的基础医疗保健【来源：Harrell】。法国对待病弱者的方式也是享有盛誉的。如果您得了像癌症之样的重病，您所有的医药费政府都会报销，这其中甚至包括手术费或者尚处于实验阶段的昂贵药物。但是法国人也明白，健康保健应从头做起。怀孕女性拥有超长的带薪产假，对于低收入的新妈妈，政府也用经济激励的方法，鼓励她们参加胎教和幼儿教育课程。

英国是公费医疗制度和分配医疗保险的故乡。英国实行公费医疗制度，也就是说除了给所有公民上保险之外，政府还要雇佣医生，并经营医院。人民纳税，然后国民健康保险再把这部分资金分配给医疗机构。一个人去看病，除了处方药以外的任何服务都已经付过费了。

国家健康和临床质量研究所（NICE）是一个行政管理结构，用来评估国民健康保险应该支付那些治疗费用。这个机构的考量程序是遵循一套相当精确的程式，考虑因素包括：该项治疗可以提高多少生命质量，患者需要多久才能从其中获益，以及该项治疗每年需要的费用。简单的说，如果这个程式计算出来该项治疗每年的花费超过45000美元，NICE是不会批准的。因为这个45000美元的门槛是经过精确计算后得出的【来源：Harrell】。一年的时光对于所有人来说都是有价值的，对于还有大把时光的12岁男孩和90岁的老妇人不会有任何区别。

NICE的一些决议是有争议的，尤其是在癌症治疗的问题上，其费用是相当高昂。但英国在与癌症有关的死亡率方面确实较低。

德国实施了一系列的疾病管控计划，结果证明相当成功。德国政府发现，当患者可以得到医生的更多咨询建议，以及护士打来的定期电话时，像糖尿病、心脏病之类疾病的住院率和死亡率都会有明显下降【来源：Harrell】。

在2008年的一项调查中，加拿大人把全民医疗保险列为加拿大十大标志性因素之一【来源：奥斯汀（Austin）】。这是为什么呢?

所有加拿大公民都拥有医疗保险，它的资金来自个人所得税和营业所得税。国家政府利用基本公积金来保障军人和生活在保留区的原住民，其他人则由10个省和3个地区的政府照管。医生和医院都是私人实体，因此加拿大的医保体系和英国的公费医疗制度是不同的。加拿大医疗机构向政府提交账单，因此除了牙科、眼科和处方药以外，公民不会看到账单。尽管医保支出在加拿大正逐渐增加，但现在仍没有美国高【来源：Arnquist】。

对于加拿大医保制度的批评大多集中在过长的候诊时间。20世纪90年代，加拿大花费了数十亿元来改变这一状况。一些非必要的手术需要等的时间最长，比如说全膝关节置换术【来源：Bash, Jensen】。一些加拿大人称，情况并没有商业广告中所说的那么糟。尽管的确有些人遇到了很严重的困境，但他们并不能代表加拿大的整体医保水平。一些医生已经受够了排队使用有限的医疗设备，所以即使在加拿大私开私人诊所是违法的，但他们还是这样做了，专为那些付钱快的人看病。

瑞士的医保体系很有特点。自从1994年起，瑞士人就开始享有全民医疗保险，而且95%的人在官方正式制定医保制度前已经有了医疗保险。但瑞士的全民医疗保险是由私人保险公司而不是政府提供。瑞士的医保体系开销极大，紧跟美国之后排在世界第二。【来源：PBS】

与很多国家不同，医疗保险在瑞士不同工作挂钩。所有公民都可以从各种私人保险方案中进行选择，那些负担不起的人可以得到政府津贴。每个人的保险险费都是一样的。另一个重要的特点在于，瑞士的私人保险公司不允许在基础医疗保险方面进行营利。而基础医疗保险是一套相当全面的服务。这些公司可以在医疗机构的一些服务上进行营利，比如口腔保健、另类疗法、或者是私人病房。

这件事的功劳多半要归于台湾的智能卡（smart card）。所有公民都有一张健保智能卡，用来记录完整的个人病史。只要把它交给任何一个医生，他或她就会知道您从出生以来的健康状况。使用智能卡还减少了管理系统的文书工作，医疗机构可以用它让政府直接为其服务买单。但是在其他很多国家，人们往往不愿意把自己如此详细的私人信息交给政府。

在台湾，员工和雇主都要为医保缴费，那些负担不起的人以及退伍军人则由政府补贴。相应的，台湾人可以选择保险范围内的任何医生或专家，从传统中医到视觉保健无所不包【来源：Reid】，而费用也很少。由于管理开销的极大削减，台湾现在的体系也不用拿更多的钱来养活自身，而政客们由于担心引来选民反感，也没有想过增加保费【来源：Reid；PBS】。

在2007的纪录片《神经病人（Sicko）》中，导演迈克尔•摩尔（Michael Moore）把美国人带到了古巴，是为了让人们明白一个相当疯狂的观点，那里的医疗服务是任何人都可以享有的。无论是古巴公民，还是游客，在古巴都有资格接受免费治疗。当然，古巴的医保制度也带来了不少争议。有些人质疑古巴发布的数据是否真实。例如，古巴声称本国的婴儿死亡率很低，但古巴的医生却说，如果胎儿在子宫里出了问题，他们是鼓励人们进行流产的【来源：Scott】。

尽管有这样的论，大部分人仍然认为古巴在某些方面确实做的非常好，比如预防疾病保健方面。大量宣传活动强调着加强锻炼、合理饮食以及以卫生习惯杀灭细菌的重要性。古巴有大量全科医生，他们会对居民进行家访式监测检查，这样就可以及时了解到每位患者的整体健康情况。

由于古巴的医保体系非常强调预防疾病，因此国家没必要提供一大笔钱来治愈疾病。古巴每人每年在医保上只需花费260美元，而这个数字在美国超过6000美元【来源：Carroll】。

Associated Press/Renzo Gostoli
2005年巴西的示威游行活动。一名示威者拿着牌子，上面写着“里约的公共卫生，国家的奇耻大辱。”

在巴西，医疗保险有公共和私人两种选择。公共保险就是由政府资金支持的全民统一医疗制度（Sistema Unico de Saude，Unified Health System, or SUS）。全民统一医疗制度的资金来自于多种复合税收，包括收入所得税和产权金融交易税。但是上涨的医保支出导致税金入不敷出，全民统一医疗制度有可能在几年内走向破产的边缘【来源：Gomez】。可是由于全民统一医疗制度是宪法的重要组成部分，即便它濒临崩溃也不可能取消。如今这项制度已经出现了问题：贪污无处不在，基础医疗设施的缺乏，以及医护人员的短缺都很严重。

结果越来越多的人开始购买私人保险。这些私险是与全民统一医疗制度分开管理的。虽然巴西曾尝试在1988年创造新的医疗保险制度，但该体系仍然会针对不同阶级区别对待。【来源：Alves，Timmins】。

在美国《外交政策（Foreign Policy）》杂志09年的一篇文章中，俄罗斯被评为世界上医保体系最差的4个国家之一（美国也榜上有名）【来源：Lowrey】。在世卫组织关于医保的调查中，俄国在191个国家中排第130位，和很多发展中国家相当。这样一个富裕之国哪里出了问题？

当俄罗斯废除了苏联的社会主义制度后，试图创造一套公共/私人联合体制。理论上说，90%的俄国人都应该拥有政府提供的医疗保险，但是即便在06年32亿的改革项目资金注入后，这个医保体系仍存在资金不足的问题。为了弥补资金短缺，政府要求医生和医院“资助”医保体制，这实际上就相当于敲诈勒索【来源：Lowery, Rodriguez】。富裕的人一般都会选择私人保险。

世界卫生组织要求各国至少把总支出的5%花费到医保当中，这个数字在俄罗斯为3.4%【来源：Lowrey】。