茶舍和茶坊哪个好:《未刻本叶氏医案》痰饮证治探微

来源：百度文库编辑：中财网时间：2024/05/02 03:12:34

《未刻本叶氏医案》痰饮证治探微

李遇春

叶天士医案对后世临证的深远影响是毋庸置疑的，仔细研读，每每有新的启发和收获。《未刻本叶氏医案》虽记录简单，杂乱无章，但“寥寥数语，而处方之妙，选药之精严，有非他人所能望其项背者”。经整理分类，全书辑“痰饮”医案60余条，均属《金匮》痰饮范畴。其理法方药虽源于仲景，宗“温药和之”治痰饮之法，多用苓桂、真武，然又不拘于祖述，不同于古方。在病机认识及立法遣药方面又多有变创及独到之处。试寻其痰饮证治思想
及用药规律。
1  阳衰饮阻(逆)，温药和之肺脾肾是水液运化的主要枢纽，三脏阳虚则水失运化，津失输布，蓄为痰饮。叶氏简要概括为“阳衰(微)饮阻”，或“阳微(伤)饮逆”，前者多指肺寒留饮或中阳不足饮停中脘；后者意为肾阳虚，饮邪上犯。
1_1  饮阻于肺  阳衰饮阻，饮阻于肺则作
咳。咳嗽伴畏寒肢冷者，为外寒引动内饮，治宜散寒化饮，常用桂枝汤去芍配茯苓、杏仁，如“有年阳微失护，客邪触饮，咳嗽呕逆，形寒身痛。杏仁、茯苓、生姜、桂枝、炙草、大枣”，去芍药，概恐其阴柔恋邪，此为叶氏一贯之法；无形寒，即无外邪，“饮邪作咳”者，则以茯苓、杏仁、苡仁、半夏为主，按使用机率依次为：茯苓、苡仁、杏仁、半夏、橘红、白芥子、旋复花。叶氏治肺饮尤善用“苡仁”，因“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，叶氏用“苡仁”，妙在既能运脾以祛湿，又能清肺以化痰，且其味淡，渗泄下行，俾邪有出路。阳伤饮逆，咳嗽伴有冲气上逆者，多用桂苓五味甘草汤。如“冲气嗽逆，宜治少阴。茯苓桂枝五味甘草汤”，此基本宗仲景之法，尤在泾析；“方中以茯苓、桂枝以抑冲气，使之下行，然逆气非敛不降，故用五味子之酸敛其逆气，土厚则阳火自伏，故以甘草之甘以补其中也。”如肾虚不纳，“烦劳则精浊”或“嗽逆喘急”或“行动气逆”则必加胡桃肉，以补肾纳气；下焦阳气更衰，“脉细如丝，形神赢尫，嗽而气逆”，则更加制附子温肾阳；嗽逆喘促甚，则喜用紫石英或紫石英、沉香并用，以镇纳、降气定喘，如“阳气式微，行动气逆。附子、北五味、胡桃仁、茯苓、沉香汁、紫石英”‘阳损及阴，“下焦阴气亦耗”，则配芍药，合甘草酸甘化阴；另随症常伍干姜、半夏、杏仁之温肺化饮，化痰利肺之品。如“嗽甚呕恶”或“高年……嗽逆，腹膨腿浮”，为饮亦阻中焦或阳虚水泛，则改用真武汤，温脾肾之阳以化饮利水。
l_2饮停中脘  阳微饮阻，饮停中脘则脘闷、呕恶或溏泄。叶氏必用大热走中之“干姜”以温阳化饮，如“痰饮内阻，阳失流行，晨起恶心，身痛便溏。莪术、陈皮、干姜、茯苓、半夏、枳实皮”。依使用机率依次为：干姜、茯苓、半夏、白术、桂枝……基本仍为苓桂术甘，只是将“甘草”易为“干姜”以增温阳化饮之力，更名为“苓姜术桂汤”，但多只用姜不用桂。或以外台茯苓饮以理“阳明”。
2痰饮化热，淡渗清降一般认为：饮为阴邪，非温不化。叶氏亦多遵此法。但又提出痰饮化热说，多见于饮阻于肺，或“咳嗽失血”、或“胸闷不爽”或“头胀嗽逆”，概因痰饮郁久化热或痰饮内阻又感温热邪气而变生痰热，法当淡渗清降，而“勿以温泄”。常以苡仁、茯苓之淡渗，配栝楼仁霜、桑皮、枇杷叶之清降。如“饮阻于肺，咳嗽失血，宜用清降。旋复花、薏苡仁、苏子、栝楼仁霜、浙茯苓、陈皮”。
3脾肾兼顾，早晚分治“阳气式微，是以痰饮犯溢”，肾阳微，脾阳弱，水湿停聚成饮，叶氏对此，时脾肾分治，早晚分别用药。如：“早服金匮肾气丸去桂、膝加沉香、萆薜，晚用外台茯苓饮去人参”。概晨起空腹，药易入下焦，故早服金匮肾气丸……温肾利湿纳气；晚餐后，药易人中上焦，故晚用外台茯苓饮……健脾行气化湿，以求脾肾兼顾。亦有同道认为“平旦阴尽而阳受气，早服补肾药可借人体阳气之旺，从而增强温补肾阳之效……”，
似乎比较牵强。叶氏此法不独见于此门案中，其规律基本为早服下焦药，午、晚进中上焦药。值得借鉴。

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