女朋友家很有钱我家穷:急诊外科常见病诊疗常规

失血性休克
【概述】失血量过大超过机体代偿功能，不能提供足够的组织灌注及氧供，发生失血性休克，多发生于创伤，但也可发生于自发性出血（如胃肠道出血及分娩）时。临床上最常见的是急性发作的失血性休克。
【临床表现】
1.头晕，面色苍白，出冷汗，肢端湿冷。
2.烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥，甚至昏迷。
3.脉搏细速，血压下降，呼吸急促，发绀。
4.尿少甚至无尿。
【诊断要点】
1.继发于急性大量失血史。
2.有口渴、兴奋、烦躁不安，进而出现神情淡漠，神志模糊，甚至昏迷等。
3.表浅静脉萎陷，肤色苍白至发绀，呼吸浅快。
4.脉搏细速，皮肤湿冷，体温下降。
5.收缩压低于90mmHg，或高血压者血压下降20%以上，毛细血管充盈时间延长，尿量减少（每小时尿量少于30ml）。
6.中心静脉压和肺动脉契压测定有助于监测休克程度。
【治疗方案及原则】
1.立即进行生命体征监测 心电图、血压、呼吸、脉搏和尿量。
2.血常规和血型、血生化及电解质、血气分析。
3.迅速补充血容量。
4.在扩容的基础上应用血管活性药物维持组织灌注。
5.病因治疗 迅速查明原因，制止继续出血包括外科手术治疗。
【处置】
1.在迅速诊断和治疗潜在出血的同时应纠正休克。
2.血氧血压心电监测，应建立两个以上大口径静脉通道。
3.体液复苏，必要时输血治疗。
4.完成最初的补液、术前准备等基本处理后，失血性休克患者应转入手术室或ICU，严密监测，精心治疗。
【注意事项】严重失血性休克患者可发生凝血机制障碍，MOF等并发症。对发生出血性休克的产妇而言，保证母亲的组织灌注是保证胎儿血供的关键。

多发伤
【概述】多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤及时单独存在，也属于严重创伤。
【临床表现】
1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。
2.有效循环量大减（含血液及第三间隙液），低容量性休克发生率高。
3.根据不同部位、脏器和损伤程度，早期临床表现各异：
（1.）开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。
（2.）颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。
（3.）胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。
（4.）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。
（5.）脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。
（6.）长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。
【诊断要点】
1.抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。
2.详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位。
3.生命体征尚不稳定的危重伤员，以物理检查为主，初步诊断为致命伤者不宜搬动伤员进行特殊检查，以免加重伤势，耽误抢救时间。
4.多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。
5.一处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。
6.多处伤、伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。
【治疗方案及原则】
1.复苏液体以晶体为主，如血细胞比容<30%，应输入浓缩红细胞。
2.活动性出血伤员，在控制出血前维持收缩压80~85mmHg的可允许低血压水平，但时间愈久，纠正难度更大，并发症愈多，因此尽早控制出血仍是关键。过量、快速输液提高血压仅会加重出血，并可能导致组织水肿。因此应严密监测，随时调整。
3.保持呼吸道通畅和气体交换，充分供氧，保持SaO2>90%。
4.一般伤员经初期体液复苏，收缩压达80~90mmHg后，即可在继续输液的前提下进行相应的手术处置。
5.凡大血管或实质脏器伤出血不止、生命体征进行性恶化或机体生理潜能已达极限，处于死亡三角（低体温、凝血障碍、酸中毒）的危重伤员，如不进行手术干预难以扭转恶化趋势和挽救生命。此时不能耐受大而复杂的手术，应行损伤控制性手术。
（1）第一步为立即手术，用最简单的方法控制出血和污染。
（2）第二步为ICU监护，包括体液复苏、呼吸支持、纠正酸中毒、低体温和凝血障碍。
（3）待呼吸功能、血流动力学基本稳定，死亡三角得以纠正，于伤后24~72小时进行确定性手术。
【处置】
1.麻醉期间经过复苏、耐受并完成外科手术者，如生命体征相对稳定，未出现重要脏器功能障碍，术后可进入专科监护室进一步观察治疗。
2.经过急诊科高级复苏2~4小时后生命体征仍不稳定者，或大手术、损伤控制性手术后出现原发性重要脏器功能障碍者应立即转入ICU进行进一步复苏和重要脏器功能支持。
【注意事项】
1.严重休克、昏迷伤员不可能提供可靠的外伤史和明确的症状、体征。而开放性损伤、肢体伤却可引起医师的注意而急于处理，容易忽略或延误其他部位闭合性重要脏器伤的诊断。
2.伤势稳定后应裸体直视触扪，对任何皮肤擦伤、瘀斑、皮下血肿或触压痛都不可忽视。必要时检查耳、鼻、口腔、直肠、阴道，有时可提供诊断线索。
3.在处置上必须有全局的观点，判明威胁生命最大的主要损伤优先处置，如两处均处于危机状态，可分为两组同时进行处置。
4.多处伤在处置上有时会发生矛盾，一伤的积极处置可能对他伤是有害的。如出血性休克同时伴发颅脑损伤时，限制性低血压对减少出血可能是有利的，但动脉压低颅脑灌注压不足，脑细胞缺血、缺氧会加重脑损伤。此时除输入晶体液外，配合呋塞米适当输入血浆、白蛋白，适当提高收缩压亦是必要的。如伤情允许立即止血仍是关键。

颅底骨折
【概述】单纯颅底骨折少见，多与颅盖骨折并存。颅底水平的外力，头部挤压变形，和头部垂直打击、垂直坠落均可造成颅底骨折。临床主要靠脑脊液耳、鼻漏来诊断。颅底骨折可仅限于某一颅窝，亦可横行穿过两侧颅底或纵行贯穿前、中、后颅窝，骨折线常与鼻旁窦、岩骨或乳突气房相通，而形成隐性开放性骨折，引起颅内继发感染是最严重的问题。
【临床表现】
1.颅前窝骨折
（1）双眼周围淤血呈紫蓝色，俗称“熊猫眼”。
（2）单侧或双侧嗅觉障碍。
（3）少数可有视神经损伤表现。
（4）脑脊液鼻漏
（5）CT示颅内积气。
2.颅中窝骨折
（1）颞肌肿胀或耳后迟发型瘀斑。
（2）听力障碍和面瘫，也可有动眼、滑车、三叉和外展神经麻痹。
（3）脑脊液耳漏，也可鼻漏。
（4）CT示颅内积气。
3.后颅窝骨折
（1）乳突和枕下可见皮下淤血。有时在咽喉壁发现黏膜下淤血。
（2）可有舌咽、迷走、副神经和舌下神经损伤表现。
（3）拍X线汤氏位可见骨折线。
【诊断要点】
1.明确外伤史及一般神经系统症状。
2.脑脊液鼻漏、耳漏。
3.颅底薄层CT扫描，可能显示骨折线。
4.头颅CT显示颅内积气。
5.双眼、颞部、耳后、枕下肿胀淤血。
6.相应脑神经损伤表现。
【治疗方案及原则】
1.密切观察病情变化，警惕继发性颅脑损伤出现。
2.有脑脊液漏者应视为开放性颅脑损伤，应用抗生素预防感染。
3.脑脊液持续4周以上不能自愈者应行开颅脑脊液漏修补术。
【处置】
1.需住专科病房。
2.耳鼻孔均不可填塞和冲洗，可于鼻孔内滴入抗生素溶液。保持耳道清洁。
3.嘱伤员不要用力咳嗽，打喷嚏和擤鼻涕。
4.一般不做腰椎穿刺。
5.取头高位，保持头偏向不漏一侧数天，多数在2周内自愈。
【注意事项】
1.颅底骨折的X线诊断价值较小，可拍摄不同角度的颅底片增加检出率。
2.继发颅内感染者应先控制感染后行手术修补漏孔。
3.事先确定脑脊液漏的部位，是手术修补成功与否的关键
4.警惕颅底骨折合并颈内动脉海绵窦瘘。
5.迟发脑脊液漏液因化验有糖可与过敏性鼻炎鉴别。
6.警惕延迟出现的脑脊液漏。

脑震荡
【概述】脑震荡是脑损伤中最轻的一种，其特点是头部外伤后短暂意识障碍，清醒后有近事遗忘，无神经系统功能缺失表现。过去认为“仅属一过性脑功能障碍而无确定的器质性损害”。近代认为是脑干网状上行激活系统功能受损导致意识障碍，并伴有亚细胞结构和分子水平的改变。
【临床表现】
1.颅脑外伤后立即出现短暂的意识丧失，一般不超过半小时，偶尔为意识混乱或恍惚。
2.常有头疼、恶心、呕吐、眩晕、畏光、乏力等症状。
3.明显的近期遗忘（逆行性遗忘）现象。
【诊断要点】
1.意识障碍大多不超过半小时。
2.有逆行性遗忘，伴有头痛、恶心、呕吐、头晕等症状。
3.伤后可有自主神经功能紊乱表现。
4.无神经系统阳性体征。
5.头颅CT扫描和腰穿检查均正常。
【治疗方案及原则】
1.对伤员以休息、观察为主。
2.对症处理，适当给予止痛和镇痛剂以及改善脑供血的药物。
【处置】
1.密切观察意识、瞳孔及生命体征24~48小时，待病情稳定后可回家休息。
2.诸多原因不能留观，应向家属交待注意事项，如有异常迅速复诊。
3.卧床休息一周，劝说伤员不要过度紧张或有脑震荡后遗症的恐惧感，增强康复信心。
【注意事项】
1.具有典型脑震荡表现的伤员，仍有出现继发性颅脑损伤的可能。
2.注意脑震荡与轻度脑挫裂伤有时较难鉴别。
3.观察期间避免使用吗啡类等影响较大的药物。
4.伤后出现的诸多症状应注意心理疏导和解释工作。

肋骨骨折
【概述】由直接或间接暴力作用造成肋骨骨性结构损伤，称为肋骨骨折。肋骨骨折多见于中年和老年人。因第1~3肋骨有锁骨及肩胛骨保护，第8~10肋骨前端连接于肋软骨上，第11、12肋骨前端游离；故以第4~7肋骨最易发生骨折。根据骨折的情况，分为单出肋骨骨折（一根肋骨仅有一处骨折）、多处肋骨骨折（一根肋骨有两处以上的骨折）及多根多处肋骨骨折（包括连枷胸）。
【临床表现】
1.有直接或间接的受伤史，伤处可有淤血、肿胀。
2.胸痛 骨折处局部疼痛，在深呼吸及咳嗽时加重。
3.咯血、气胸及皮下气肿 当骨折断端刺破胸膜和肺组织可发生咯血、气胸及皮下气肿。
4.骨折部位有较明显的直接压痛和间接压痛。可有畸形及骨擦感。
5.多根多处肋骨骨折时（包括连枷胸），有胸壁塌陷及胸廓反常呼吸运动。
6.可因剧烈疼痛和（或）连枷胸而致呼吸困难。
【诊断要点】
1.有明确的胸部外伤史。
2.伤后局部肿胀、瘀斑、疼痛、咳嗽、深呼吸或躯干转动时疼痛加重。
3.局部有凹陷或突起畸形，压痛明显，有时可扪及骨擦感及骨折断端。
4.胸廓挤压征阳性。
5.多跟双处骨折者，局部可出现胸部塌陷及反常呼吸。
6.合并气胸、血胸者，可出现胸闷、气促、严重者甚至休克。气胸患者，可出现皮下气肿，扪之有捻发音，患侧叩诊鼓音。血胸患者，患侧叩诊浊音。
7.胸部X线照片可了解骨折的情况，并观察有无气胸、血胸、肺不张等并发症，但肋软骨骨折则不能显示。
8.CT扫描可了解肺挫伤的严重程度。
【治疗方案及原则】
1.止痛，充分止痛有利于肋骨骨折患者咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅，预防肺功能不全。方法包括药物止痛、肋间神经封闭、骨折痛点封闭及骨折固定。
2.闭合性单处肋骨骨折，多无明显错位且多能自行愈合，治疗以解除局部疼痛和防止与处理肺部并发症为主。常采用多头胸带包扎固定；亦可用弹性绷带在胸部环形包扎。鼓励早下床活动及咳嗽咳痰。
3.闭合性多根多处肋骨骨折，治疗包括：
（1）纠正呼吸功能紊乱。保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，实行呼吸机辅助呼吸。
（2）固定塌陷胸壁，控制反常呼吸。
     1）包扎固定法 适用于胸壁塌陷范围较小或现场急救。即在胸壁塌陷区施加外力，或用加厚辅料覆盖软化区，外加胶布或用多头胸带包扎固定。
     2）牵引固定法 适用于胸壁塌陷范围较大者。局麻下，用无菌布巾钳夹住塌陷胸壁中央处的肋骨，再用绳带吊起，通过滑轮重力牵引，使塌陷的胸壁复位。也可用有机玻璃板或钢丝夹板做成固定于整个胸廓的支架，巾钳夹住塌陷胸壁向外牵引并固定于支架上。
     3）内固定法：适用于错位较大、病情危重并有开胸探查指征的患者。
（3）治疗肺挫伤及其他并发症
     1）限制液体输入量在1500~2000ml/d，晶胶比例为2：1。
     2）早期、短程大剂量激素治疗。
     3）应用抗生素预防感染。
     4）双侧反常呼吸伴严重肺挫伤，呼吸明显窘迫，低氧血症，PaO2<8.0kPa（60mmHg），PaCO2>6.67Pa（50mmHg），肺分流>=25%的伤员，实行呼吸机辅助呼吸。合并血气胸者应先作闭式引流，注意张力性气胸、气管损伤等并发症的发生。一旦血气分析基本正常，逐渐停用呼吸机。
     5）合并血胸或腹内脏器损伤出血导致休克，应同时给予输血、输液、补充血容量等纠正休克，必要时应手术探查止血。
4.开放性肋骨骨折，保持呼吸道通畅。伤口彻底清创，6~12小时内，污染不严重，可一期缝合，同时可行骨折内固定术；受伤时间长，污染重，二期缝合。
【处置】
1.闭合性单处肋骨骨折无明显错位并排除其他并发症者，采用多头胸带固定或弹性绷带在胸部环形包扎固定后，可带药回家继续治疗。有明显错位并有其他并发症者，应留置观察或住院治疗，并根据并发症进行相应的治疗。
2.闭合性多根多处肋骨骨折（连枷胸）者，应积极纠正呼吸功能紊乱；胸壁塌陷范围较小或现场急救可用包扎固定法，范围较大或院内宜用牵引固定法固定塌陷胸壁，控制反常呼吸；同事治疗肺挫伤及其他并发症。
3.对因并发症出血致休克者，同时采取积极的抗休克治疗。
4.对伴有呼吸窘迫者，应进行呼吸机辅助呼吸；一旦血气分析基本正常，应逐渐撤离呼吸机。
5.开放性肋骨骨折，在保持呼吸道通畅的同时，根据受伤时间和伤口污染程度进行彻底清创、TAT及预防感染治疗。
【注意事项】
1.闭合性单出肋骨骨折无明显错位并排除其他并发症患者，应在24小时后复查X线胸片，以防漏诊。
2.闭合性多根多处肋骨骨折（连枷胸）者，在积极处置呼吸功能紊乱和并发症的同时，应立即固定塌陷胸壁，控制反常呼吸，以免进一步影响呼吸循环功能。
3.对有呼吸窘迫需进行呼吸机辅助呼吸的患者，应先处置血气胸、气管损伤、张力性气胸和开放性气胸等并发症。
4.对严重血胸、大血管损伤、心脏损伤、腹内脏器损伤出血及气管损伤、张力性气胸和开放性气胸等，应积极进行抗休克和手术治疗。

脾破裂
【概述】脾脏是腹部创伤中最容易受伤的器官，其发生率在闭合性腹部损伤中约占20%~40%。脾破裂也可见于左上腹或坐下胸部的穿通伤，约占6%~10%。在病理性脾肿大时，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分为中央性破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。
【临床表现】
1.疼痛 伤后左上腹持续性胀痛，继而蔓延至整个腹部。可牵涉至左腰。疼痛程度随创伤类型表现不同，绝大多数疼痛剧烈，但少数可短暂而轻微。
2.休克 严重脾脏破裂，出现面色苍白、口渴烦躁、脉搏增快、血压骤降等休克表现。轻型或延迟性脾破裂可能暂无休克症状，而在数天、数周后突然出现休克表现。
3.其他症状 腹胀、恶心、呕吐等。
4.体征 腹式呼吸受限，腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛。以左上腹最明显。严重脾破裂，腹部检查有移动性浊音，表现腹腔内大量积血。
【诊断要点】
1.外伤史 钝性暴力打击或子弹、弹片、刀刃等锐器刺伤坐下胸、左上腹。医源性损伤系由手术牵拉和器械意外损伤所致。
2.症状和体征 腹痛、腹胀、出现腹膜刺激征、血压下降或休克。
3.血常规检查 血红蛋白、血细胞比容下降时腹部内出血的指征。
4.诊断性腹腔穿刺是最简便、快捷、有效、安全的腹腔内出血诊断方法。
5.B超检查 是无创伤、简便、快捷、有效、安全的脾破裂诊断方法、
6.CT扫描诊断 对脾破裂诊断的特异性100%。
7.选择性动脉造影诊断 是正确率很高的脾破裂诊断方法。
【治疗方案及原则】
遵循“抢救生命第一，保脾第二”的原则。
1.纠正休克 静脉穿刺，建立足够大的静脉输入通道，立即用晶体液复苏，如输入平衡盐2L后，仍有低血压，应及时补充全血。
2.脾破裂的手术治疗 脾切除术是治疗脾破裂的主要手术方法。对腹腔内大量出血，剖腹探查，控制大出血是必须的。对大部分脾破裂须行脾切除术。对脾裂伤较轻，创口较整齐者，尽可能保留脾脏。方法有生物胶粘合止血，单纯缝合修补，脾破裂捆扎及部分脾切除等。自体脾移植，主要针对儿童、防止小儿日后发生脾切除后凶险感染。术后要密切观察，警惕腹腔内再发生出血。
3.脾破裂非手术治疗 午休可或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾破裂比较局限、表浅、无其他腹腔脏器合并伤者，不可手术，但应严格制动。并严密观察血压、脉搏、腹部体征，血细胞比容及影像学变化。
4.以往已呈病理性肿大的脾发生破裂，应予以切除。
5.在野战条件下，原则上都应行脾切除术，以确保安全。
6.延迟性脾破裂一般发生在2周以内，但也有迟至数月以后的，脾脏应予以切除。
【处置】
1.对于有腹部外伤，而未发现脾破裂的患者，应留院观察24小时，待腹部症状减轻后可离院。
2.脾破裂非手术治疗的患者
（1）必须收入ICU密切监测生命体征。
（2）定时由专科医师检查患者。
（3）详细认真地进行体格检查。
（4）定期复查CT。
（5）检测血细胞比容，维持血细胞比容不低于0.25。
3.对来院时已处于休克的患者，要积极抗休克、术前准备，有条件时可在急诊手术室剖腹探查。
【注意事项】
1.脾脏是一个重要的免疫器官，脾切除后可造成免疫功能低下，有可能发生爆发性感染。
2.小儿脾破裂，脾切除应更慎重。
3.患者烦躁不安时，不能用地西泮等镇静药，以免掩盖病情。
4.脾切除术后的患者，要预防深静脉血栓及肺栓塞。

肝破裂
【概述】肝破裂，无论在平时和战时均十分常见，约占腹部损伤的15%~20%。是由暴力撞击、高空坠落或利器穿通腹腔引起肝实质撕裂或挫伤。可分为肝包膜下血肿和肝撕裂伤（肝破裂）。单纯性肝破裂死亡率约占9%，合并多个脏器损伤和复杂性肝破裂的死亡率高达50%。
【临床表现】
1.失血性休克 是肝破裂患者的主要症状之一。保险为面色苍白、口渴、烦躁、脉搏增快、血压骤降等。休克是肝破裂患者院前、急诊室、手术室死亡的主要原因。
2.腹膜炎 绝大多数肝破裂患者有腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音消失、恶心、呕吐等腹膜炎症状体征。创伤肝周围积血及胆汁刺激膈肌，可呈现右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量积血可引起严重腹胀，移动性浊音和直肠刺激症状。肝包膜下血肿可能无明显腹膜炎症状体征，仅有肝浊音界增大。
【诊断要点】
1.外伤史 钝性腹部创伤，尤其右下胸，右腰、右季肋部，右上腹撞击伤或车祸事故；高处坠落伤；右下胸，右上腹，右季肋部刀刃、弹丸、弹片贯通伤后，均应考虑有肝破裂的可能。
2.症状和体征
（1）右上腹疼痛或压痛，右下胸的挤压痛。
（2）右肩部放射痛，这是由于右侧膈肌受累所致。
（3）钝器击伤者，常伴有右下胸肋骨骨折及临床表现。
（4）失血性休克表现：低血压，血红蛋白及血细胞比容降低。
（5）腹膜炎表现：腹部压痛、反跳痛。
3.特殊检查
（1）诊断性腹腔穿刺和灌洗：诊断性腹腔穿刺诊断正确率80%~90%。对多数肝破裂，腹腔穿刺可抽吸出不凝血。对损伤较轻，腹腔出血量较少且血流动力学稳定者，腹腔灌洗可协助诊断。
（2）腹部B超检查：B超诊断肝破裂正确率99.4%。不仅能正确诊断出腹腔和腹膜后积血，而且能正确显示肝破裂部位、形态，简便易行，经济可靠。对发现肝包膜下血肿，更有帮助。
（3）腹部CT检查：应对血流动力学稳定的患者施行检查，对诊断肝破裂有较高的特异性和敏感性。亦可为肝破裂非手术治疗判断提供依据。
【治疗方案及原则】
1.纠正失血性休克，快速输入晶体液及输血。
2.非手术治疗 以往探查证明无或仅轻微活动性出血肝破裂患者占50%~80%。现代快速、高质量CT检查、能确定肝破裂位置及范围，有无活动性出血。所以对入院时一些较小的包膜下血肿或小撕裂伤，血流动力学稳定者，可行保守治疗，儿童肝破裂的非手术治疗取得很好的成功率。
3.剖腹探查 应尽快进行，肝破裂手术治疗的基本要求是彻底清创，确切止血，清除胆汁溢漏和建立通畅引流。首先控制出血，再根据破裂的程度、类型，可分别采用清创、止血、缝合、肝段或肝叶切除、肝动脉结扎、出血部位填塞等不同方式处理。术后均应在创面或肝周放置引流管以引流渗出的血液和胆汁。
4.腹腔镜治疗 对一些较小的包膜下血肿或小撕裂伤，血流动力学稳定者，开采用腹腔镜诊治。
【处置】所有肝破裂患者都应收住院，非手术治疗和术后患者都要在ICU严密观察生命体征。
【注意事项】
1.当肝破裂合并颅脑损伤出现昏迷，脊柱损伤合并截瘫，精神异常及吸毒患者腹膜炎症状、体征可能被掩盖，导致漏诊、漏治，应提高警惕。
2.延迟性出血是肝破裂非手术治疗后最常见的并发症。治疗取决于伤员血流动力学的稳定性。
3.常温下每次阻断肝血流的时间不宜超过30分钟，若需控制更长时间，可分次进行。

脊髓损伤
【概述】约有20%的脊柱损伤伴有脊髓损伤。脊柱脊髓损伤的患者，其后果极为严重，可致终身残疾，甚至因并发症而死亡，因此对脊髓损伤患者的准确诊断，及时有效的治疗至关重要。
【临床表现】患者常有脊柱遭受外力或从高处坠落史，伤后主诉脊柱某个区域疼痛或运动障碍。伴有脊髓损伤者，可有双下肢完全或不完全瘫痪或大小便功能障碍。
【诊断要点】
1.有无脊髓损伤。
2.损伤平面，即损伤是颈髓还是胸腰髓。
3.损伤范围，包括损伤的阶段范围和横断面的范围。
4.损伤时间。
5.损伤后节段水平的变化。
【治疗方案及原则】凡有脊髓损伤的患者，应常规放置导尿管，防止尿失禁、膀胱膨胀和尿潴留。全面检查患者，不延误胸腹脏器损伤和颅脑损伤等的处理。治疗方法可分为非手术治疗和手术治疗两大类。
【处置】
1.截瘫患者无手术指征，情况不允许手术时，适宜非手术治疗，包括：
（1）卧床休息。
（2）加强护理，防治各种并发症。
（3）中西医药治疗。
2.手术治疗包括椎板切除减压内固定和脊髓前路减压植骨内固定术。
【注意事项】
1.怀疑有颈髓损伤的患者在接诊后均应予颈围保护。
2.凡疑有脊髓损伤的伤员，均应按脊柱骨折进行急救和搬运。
3.椎体压缩骨折合并脱位的患者的治疗应特别小心，否则可加重脊柱移位甚至造成脊髓损伤。
4.加强护理及支持治疗，预防压疮，尿道及呼吸道感染的发生，进行全身综合性及肢体方面的功能康复疗法。

伤口处理
【概述】各种致伤原因造成的人体皮肤、软组织不同程度的创伤，从而形成各种不同的伤口。根据外力致伤的程度分为浅伤口和深伤口；依据伤后伤口是否有污染和感染可分为清洁伤口、污染伤口和感染伤口三种。
【临床表现】
1.疼痛 其程度与伤口的部位、范围、及深度等有关。
2.肿胀与出血 伤后肿胀、出血的程度与创伤的程度、是否并发伤口污染或感染等有关。
3.功能障碍 局部疼痛或组织结构的破坏常可并发功能障碍。
4.全身反应 一般性体表软组织损伤不并发全身性反应，但个别创伤重、伤口深或受伤部位波及机体重要脏器的患者常可伴发全身症状，如创伤性、失血性休克，挤压综合征、血气胸、多脏器功能障碍等的表现，或者伤口感染患者出现发热甚至出现脓毒血症的表现。
【诊断要点】
1.外伤史或手术史。
2.局部表现 疼痛、出血、肿胀或并发伤口内异物。
3.全身表现 可有发热、白细胞计数增高等，创伤重者可出现心率增快、血压下降等创伤性休克的表现或其他并发症。
【治疗方案及原则】
1.明确伤口类型和损伤程度。
2.局部处理
（1）清洁伤口、表浅伤口及受伤时间在6~8小时内的沾污伤口，均应及时施行清创，争取一期愈合。
（2）污染较重的伤口，应及时清创后延期缝合。
（3）感染伤口应及时清除坏死组织、脓液，敞开病灶，换药处理。
（4）抗生素的应用：要根据伤口和患者机体的抗感染能力决定是否应用抗生素及剂量，根据伤口细菌培养选用敏感抗生素。
【处置】
1.清洁、表浅、不伴发重要组织和器官损伤者，门诊施行清创缝合后，带药回家休息，定期来医院更换敷料。
2.对不伴发全身反应的感染伤口患者，门诊清创引流后，仍然可带药回家，定期门诊换药处理。
3.对于不能排除合并其他重要部位脏器损伤者，或感染伤口并发全身反应者，应留观治疗。
4.合并其他脏器损伤、创伤性休克、挤压伤、皮肤大面积撕脱、伤口感染并发全身感染表现者均应住院治疗。
【注意事项】
1.在现场救治时避免伤口再污染的发生。
2.创伤搬运和制动时避免继发性再损伤。
3.伤口清创处理应及时，愈早愈快愈好，尽可能保留存货的皮肤。
4.清创时应尽量去除伤口内异物，避免异物残留。
5.严重污染的伤口，不宜在清创后行一期缝合。

穿通伤
【概述】穿通伤发生于枪弹伤、刀伤和刺伤，产生既有入口又有出口的伤道。
【临床表现】
1.入口与出口大小相同 常见于高速、稳定的枪弹正位击中人体较薄弱的部位，而又未破坏组织的回缩力时，此时出入口的损伤均较轻，边缘较整齐，出血和组织损伤均较少。
2.出口大于入口 见于多数枪弹伤，投射物击中人体后，因受阻而失去稳定性，甚至发生翻滚，从而增加了投射物与组织接触面积。此时入口边缘多较整齐，皮肤略有回缩，出血很少。而出口常有皮肤撕裂，边缘不整齐，出血较多，甚至有组织外翻。
3.入口大于出口 多发生在近距离射击时。枪弹的初速度和撞击速度几乎完全一致，产生的冲击力很大，破坏了入口处皮肤组织的回缩力而造成皮肤撕裂，从而形成较大的入口，而出口损伤轻。
【诊断要点】
1.有枪弹伤、刀伤和刺伤史。
2.发现既有入口又有出口的伤道。
【治疗方案及原则】
1.彻底清创。
2.尽可能消灭死腔。
3.充分引流。
【处置】
1.反复冲洗伤口。
2.探查伤道内有无重要脏器损伤和异物。
3.彻底止血。
4.清除异物和失活组织。
5.在出入口放置引流条，必要时可做对口冲洗。
6.应用抗生素。
【注意事项】
1.出口有时不一定与入口在一直线上，甚至远离入口。
2.伤道内可能有大于投射物直径的空腔。
3.火器造成的穿通伤除机械性损伤外，还有烧灼伤。
4.穿通伤往往伴有重要脏器损伤，应予重视。