仁心解码1国语:中医故事3（转载）

二、临床遇到难题有目的去读书
　　　　我们曾收治一个重症肌无力的患者，这病人发病的首发症状是呼吸困难，在某医科大学诊断治疗半年，病情无明显好转，一直依靠呼吸机维持，后来转我院，希望中医能发挥疗效，经过辨证，在西药治疗的基础上予补中益气汤加仙茅、仙灵脾等味，治了几个月后病情无明显好转，最后病人还是失望是离开人世。
　　　　为什么中药无效？是辨证用药错误还是其他的什么原因，后来带着个问题，我们翻阅了大量资料，其中广州中医药大学邓铁涛教授在这方面很有经验，在《碥石集》第一集中，邓老有详细地论述，经过分析，我们发现我们立法和用药和邓老基本一致，而在用药剂量上有很大的差别，邓老用黄芪剂量很大，难道问题在这儿？
　　　　其后我们碰到一个8岁的小孩患重症肌无力，眼睑下垂，四肢无力，构音不清，精神差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就诊时自己不能行走，其父背着来诊。西药予溴吡斯的明，中药予补中益气汤加仙茅、仙灵脾加减，其中黄芪用到50克，日一剂。患者带药回家，家人把这方给一乡间老中医看，老先生说，小儿为纯阳之体，黄芪系补阳药物剂量过大，恐不利。患者家属不放心，通过关系找到邓铁涛教授诊治，邓老看过方子说，原方很好（这地方可以看出邓老前辈对后学者的爱护，无抵毁，也不轻易的否定用方!），只是要求患者每天早晚再用黄芪泡水代茶饮。说明什么，黄芪的剂量还不够!后来这患者服方8个月，各种症状都缓解了。
　　　　再后来我们看到了《邓铁涛医案与研究》这本书，该书详细的记录了成功抢救十八例重症肌无力危象的用方，通过分析我们肯定地说我们的治疗思路很正确，没有好疗效的原因是在剂量上没掌握好。
　　　　日本汉方医学家丹波元简说：“中医不传之秘，在于剂量”，信不巫也!
　　　　带着问题读书是学习中医和提高中医临床技能的一个重要途径。
　　　　三、记住一些独特的中医理论并运用于临床
　　　　有些理论在临床上很少运用到，如“气不足便是寒”，大家最熟的可能是“阳虚生外寒”，所以在临床上一般地碰到畏寒的病人，多首先考虑阳虚，岂不知“气不足便是寒”，如有气虚佐证便可益气而获效。
　　　　
　　下面说一个老师的治疗案例，其所用的理论是“邪火不杀谷”，这句话从哪儿来的？从《伤寒论》里来，诸位可能说《伤寒论》里没这句话。呵呵～诸位没说错，我们在校学的《伤寒论》里面确实没这句。但你去翻翻《千金要方》里收录的《伤寒论》条文，就会找到这句。
　　　　这案子来源于前面说的《金匮》名家周衡教授，是在给我们上课中说到的。一病人腹泻2年，在全国很多地方看过中西医，就是无效，后来，到周教授那儿就诊，证见四肢不温，形体畏寒，腹痛欲泻，泻后痛减，大便清稀，日行数次，口干喜热饮，舌质淡，苔薄白，脉沉。一派脾肾阳虚的证状，视前方，四神丸、真人养脏汤、参苓白术散等等，从辨证看，基本正确，何以无效？周老教授思索良久，认为必有独处藏奸，于是细细问来，后来发现患者，大便清稀但极秽臭，得，内有郁热，阴阳不相顺接，阳郁于里，故有一派外寒之象。内有邪热，“邪火不杀谷”，邪热非少火（生理之火），不能消化水谷，故有积停于内，祛其积，调胃承气汤加减，数剂而病痊。
　　　　诸位在临床上所见的心衰病人很多，肢肿、腹水、胸腔积液、喘息，这种情况非常常见，但病人常常出现舌干萎无苔，或舌光红无苔。一般地辨证为阴虚水停，常用生脉散加四苓散、四季青、葶苈子等养阴利水泻肺，但常常很难取得好疗效，为什么？再看看水肿的病人，一般都是四肢不温，畏寒，饮水少或口和等一派阳虚的证状，心内科工作时间长的同志可能有体会。
　　　　在《王孟英医案》中有类似的案例，王氏认为当舍舌象而从证，为什么？这种情况王认为舌干萎无苔，或舌光红无苔非为阴虚，而是水阻气津不能上布于舌，治当温阳化气行水。
　　　　进一步思考，我认为王氏的理论有独到地见解，符合临床。但水肿的形成乃水谷精微不从正化使然，津液的不足仍然客观存在，因此我常选用《冯氏锦囊》全真一气汤，该方由地黄、麦冬、白术、怀牛膝、五味子、制附块、人参组方，具有益气回阳，扶正滋阴,摄纳元气之功。临床常在该方的基础上加桂枝通阳化气，加大剂山萸肉收摄元气，佐黄芪配云茯苓健脾利水，实践证明临床疗效很满意。
　　　　中医治疗内风多遵《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”之说，息风多从肝入手，或清肝热以息风，或镇肝以息风，或滋肝以息风，或养肝血以息风。然对于小儿多动证，常常难以取效，为什么？小儿“脾常不足”，脾虚无以化生阴血，肝木失养，对于这种情况你要是只是滋肝阴以息风，很难有疗效，其治当“求之于本”，在健脾方中稍佐以息风之品，常可效出意外，这就是古代医籍中称作“土虚不摇”理论的临床运用! 又如口腔溃疡久不愈，《寓意草》提出以“厚土敛火”的方方治疗等。
　　　　读书对于一些独特的理论认识不可忽略，这些理论在临床上有很重要的指导意义，说不定你记住了，那天遇到一个贵人找你看病，你看好了，从此会平步青云呢!呵呵~~。

四、读书与临床要善于综合运用所学知识
　　　　读书要活学活用，不要读死书，要把学到的东西贯通起来加以运用，否则，你最多只能成为一个书橱，在临床上技能是很难提高的。如何贯通呢，就是说不管读书还是看病你的把你所学的东西综合起来分析问题!
　　　　前一讲我拿了一个吴鞠通的医案，问大家为什么吴氏称之为开肺法？
　　　　“《吴鞠通医案•中风》：陶某，六十八岁，左肢拘挛，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛，此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故遂道俱塞，先与开肺。
　　　　生石膏四两杏仁四钱鲜桑枝五钱云苓块五钱防己五钱白通草一钱五分姜半夏五钱广皮三钱
　　　　问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？”
　　　　我们现在来分系此案，此案已经指出，“此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故遂道俱塞”，从舌象和用药史及吴氏的处方我们可以看出该病目前主要病机是湿热挟痰阻络，湿热挟痰从何而来，前医予“与腻药补阴”而致中焦壅阻，湿热内生，湿郁生痰!治疗的关键在于祛湿清热。
　　　　关于湿热的治疗，在临床上是很棘手的，为什么？古人形容湿热难治是怎么说的？治湿热之病“如抽丝剥茧，层出不穷”!燥湿则伤阴助热，清热则易伤阳，湿为阴邪，得阳则化，阳伤则对于祛湿不利。怎么办？治疗首先要使热与湿分，先祛其湿。治湿多采用分消的方法，即宣上、燥中、渗下。吴氏之方共八味药，其中直接治湿的有五味，原方云苓、防己、白通草利湿于下，陈皮、半夏燥湿于中焦（二者同时燥痰），只有一味石膏清热，仅用一味桑枝通络。为什么要用杏仁一味，在三仁汤里说的很明白，杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气，肺主一身之气，气化则湿亦化也。宣肺亦即开宣肺气，故吴氏把他的治疗方法称之为“开肺法”。
　　　　湿热化，遂道自通，不通经脉，经脉自畅。
　　　　其实吴氏这张处方即是从三仁汤化裁而来，融入了外台茯苓饮的方义。
　　　　在中医史上最会读书的人可能是吴鞠通了，他硬是从《临证指南医案》中读出一个三焦辨证来了，不信你看看《临证指南医案》，再看看《温病条辨》，你就会发现吴氏所创的方剂大部分都是取自于前者!呵呵~所以王孟英最看不起吴鞠通了，说他的东西是抄来的，在编辑《温热经纬》时他是绝不引吴氏的一字一言!
　　　　选这个案只是看看大家是否能把痰、湿、热的关系，以及湿邪的治疗法则及常用的治湿方剂融合在一起思考。读书、临床都要学会把所学的知识融汇在一起分析问题，能做到这一点，你的临床水平肯定能提高的很快!
　　　　另外的一点就是要告诉大家治湿勿忘开肺!
　　　　下面举一个病例，看看大家在这方面如何？
　　　　某女，本校教师，50余岁。病发春日，感受风寒发病，证见发热（39.5℃），恶寒，头痛，肢节酸烦痛疼，口干，微苦，舌质淡红苔白，脉浮。
　　　　辨证为外感风寒湿邪，内有蕴热，方用九味羌活汤。服方一剂，热退，恶寒除，肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍，以头抵墙，口干苦，脉弦。遂以龙胆泻肝汤加羚羊角一剂症平。
　　　　本来要详细地给大家分析这个病案，电话通知我会诊了，这个案子我只好不加以解释，留给爱们自己思考，为什么用九味羌活汤会出现目痛？为什么一个表证的病人，从解表很快地转入使用清泻里热的方剂？这些理论我们都学过，看看你是否能融汇贯通，加以分析!
　　　　做中医的人要善于思考，在临床上要善于把读书所学的知识综合起来分析病情，只有这样，你才会成为一个好医生。
　　　　希望大家积极发贴，参与讨论。

第五 讲莫因技小而不为
　　　　——谈谈吴茱萸外用的临床心得
　　　　今天有点很不痛快的事，弄的我的肝气上逆，没想到胃气也跟着上逆了，恶心欲呕，坐在办公室什么事也做不了，于是放下手中的事，给爱友们写讲稿，写什么，就写吴茱萸外用治呕吐了!我在心烦的时候就这样，喜欢拿出一本古典来一口气读下去，或者随便写点什么!
　　　　传统医学中过去曾存在“大方医”看不起“下甲人”的现象，现在的内科临床医生重内治法而轻外治法，常常对一些外治法的使用不曾留神，为什么？常常想当然，西药看不好，中药内服也无效，用外治法有效吗？呵呵~不可妄下结论，当你实践了，你就会改变这个看法。《理论骈文》上说的好：“外治之法，即内治之理”。下面我就给大家讲几个使用吴茱萸外用治大病的例子。
　　　　例案1.药毒致呕——巧用吴茱萸降逆气
　　　　话说当年我在读硕的时候，跟着我那临床导师大内科主任坐诊，接到某科的一个电话，该科主任说请教授去会诊，一病人反复呕吐两天，已经请内科的几位副主任会诊过，各种止呕西药均用尽，病人症状毫无减轻，滴水不进，家属意见很大，只好请大内主任出面摆平了。
　　　　到了该科，先到病房看那病人，病人俯身于床沿，频频干呕，每次呕完，仰靠，有气脱之感。教授简要问了病情，随后翻阅了病历，判定喹诺酮（已停）类药物的反应，告诉该科主任，这病人西药无效可用中药，该科主任瞪大了眼睛说，病人呕的滴水不入，中药能喝下去吗，不是在说笑吧？诸位可能会有同样的看法，以为老教授在说梦语吧？!呵呵~大主任怎么说？他说“谁要你给口服中药，难道除了口服治疗的办法外，中医就没其他的方法？!”拿起笔开了一张处方，吴茱萸30g研末，下面用法写的是醋调外敷涌泉穴。
　　　　当时我很好奇，心想这药外敷真的能止呕？当天下午我去了那科病房，看那病人，没想到真的神奇，病人不呕了!
　　　　病例2.热病后期——内外兼治开胃气
　　　　有一次导师电话告诉我要我跟他去看一个病人，出了病房一辆小车已经等候已久，上了车，病人的家属就开始叙说病情。说其母80岁了，因支气管肺炎在某医科大学住院治疗30余天，一开始高热，用了大量的抗生素，高热控制了，但每天仍就发热，一直波动在37.8~38.5度之间，咳嗽痰少，时时干呕，水谷均不入。医科大学的医生是左一个痰培养，右一个化验，呵，短短一个月花费了3、4万多。病家顶不住了，本来收入不高，还有两个孩子读大学，可不轻松!医生告诉病人家属，病人年老了，抵抗力低下了，所以用药效果不好。这样说家属就失望了，得，把老太太接回家吧，反正年纪这么大了，不能弄的人财两空，死的死了，活的总还要活!
　　　　病人回家的当天，邻居告诉他说以前有个医生在这儿工作好多年，中药开的非常好，可以请他来看看，当然那医生就是我的导师，呵呵～
　　　　闲话不说了，到了病人家，诊视患者仰靠在床，咳嗽无力，痰少质粘，时时干呕，饮水则吐，舌光红无苔，脉细弱而速。
　　　　看完病人，导师便出了一方，乃益胃散加西洋参，另一方乃吴茱萸研末外敷涌泉穴!汤剂水煎去头煎，以二煎汁少量放入患者口中，频频含咽，不限次数!
　　　　两天后，患者家属来院请导师复方，说，用药的当天患者呕即止了，第二天思食了。
　　　　导师问了一些基本情况，于是在病历上写到，效不更方，前方继进!告诉家属，该方第一煎即服之，外用药停用。嘱以米粥调养胃气，不可进肥腻之品。
　　　　越5日，患者家属告曰热退，精神好转，咳嗽止，纳食增加，遂以参苓白术散合益胃散收功。
　　
　　病例3.肾衰浊攻——降逆化浊和胃腑
　　　　前面说了两例别人的病人，现在我说一个我治的病了，这病人是某省级医院血透室副主任的哥哥，一个药源性衰肾的患者诊治经过。病人送进病房，我接诊了，那血透室副主任便递给一份十分完整的住院病历复印件，便开始埋怨他们单位的某医生，说患者感到十分的不适，劳则费力，住到心内科，查查没发现心脏有什么大问题，便开始怀疑肿瘤，便不怎么的使用起左氧氟沙星来，竟连用了一个月，等到病人开始呕吐了，再查肾功能，得，肾衰进入尿毒症期了，入院时检查肾功能好的，肾衰了要血透，患者70多岁，但患者的几个子女都是下岗工人，长期血透负担不起，只好送中医院了!呵，这副主任扬言要找单位的麻烦!我说可能最后还得血透，那副主任说真不行到时说吧!
　　　　当时入院时，复查患者的肌酐600多umol/L，尿素氮27mmol/L，患者是仰靠于床，少气懒言，声低息微，纳食则呕，大便数日未解，腹无所苦，小便600ml/日，舌干萎无苔，脉细弱而数。
　　　　凡治大病，当以顾护胃气为要，存得一份胃气，便有一分生机，关键要让病人呕止进食，能进食了，药也就进了，便有转机。
　　　　怎么办？还是上法，外用吴茱萸研末，醋调外敷涌泉穴。内服药予益胃散加西洋参益气养阴，加苏梗、藿梗和胃气，煎汁少量频服。
　　　　一周后，患者呕止思食了，再根据辨证用方治疗一月，结合中药灌肠泻浊（常用方：槐花、煅牡蛎、丹参、半夏、附片、益母草等味煎汁150ML，每晚保留灌肠1次）肌酐160多umol/L，尿素氮7.8mmol/L，病人无明显不适，随予以出院。
　　　　那血透室的副主任在接其兄出院时不停的说，没想到中药的效果如此神奇!自那以后其家有人生病都到我们这儿来求中西结合治疗。呵呵~~

病例4.外邪犯胃——温中降逆止呕吐
　　　　这个病人是我的小外孙女，今年十月，受寒出现发热，咳嗽，鼻塞、流涕、呕吐，呵，一个典型的胃肠型感冒，到当地的县医院治疗，两三天热退，咳减，就是呕吐不止!
　　　　内科就进行了会诊，有的医生认为有脑炎的可能性，于是就查CT、脑脊液，结果是阴性；也有的医生认为是肝病，好了，甲肝、乙肝、丙肝、肝功能就查了一大堆，什么也没发现；有的医生说是胃病，排空有问题，于是做胃镜，可以这么说吧，该查的都查了，就是没结果，当然住院十多天，米米出了一大把，呕就是不止!
　　　　这时候他的父母急了，才想起远在两千里之外的舅舅了，晚上9点打来电话，我就问了问发病的情况、主要的症状、演变的经过，心想上面的这些考虑没有一个能支持的!于是我就和值班医生联系上了，对方了解我也是做医生的，是个教授，于是很歉虚的和我讨论起来，当然，这对我了解病情很重要，那医生在电话的另一头把所有的检查结果、治疗用药都告诉我了!
　　　　最后我断定我这侄女没什么大病，就是外感寒邪，不仅侵表了，而且直中了胃腑，用中药效果一定会有效。于是我告诉孩子的母亲等到第二天去找我在中医院的某同学开点中药。
　　　　孩子的母亲就说你开个方，我记下来到药店去拿就行了，行吗？不行，她不是学医的，中药的名字一定写不对，我想了想，就告诉她，你去药店买点吴茱萸研碎吧，用醋调敷在孩子脚底前后1/3交界的地方，孩子的母亲照做了。
　　　　没想到第二天早上5点，我被电话声吵醒，神经立即绷紧，大家知道我们做医生的，最怕不是时候的电话，当时我就想肯定又是哪科要会诊，唉，做医生的苦啊，是吃不香，也睡不香!没想到是小侄女母亲打来的，问我小孩一觉醒来，吵着肚子饿，要吃东西，问我给她吃什么好!我不说大家也知道在这个时候吃什么最好，米粥呀，以养胃气来复。
　　　　接下来我那在中医院工作的同学给她开了三剂参苓白术散加苏梗、藿梗调理，便什么事也没了。
　　　　好了写了半天吴茱萸止呕，我的胃气也降下了，这次只是随便的给大家聊聊，要告诉大家的是不要“因小技而不为”，单方气死名医，有时候小办法真的能解决问题!
　　　　其它的如五倍子外敷神阙止汗、苍耳子虫麻油浸拔脓、六神丸治心衰等等小方法，在临床上确实能取得很好的疗效，希望大家在阅读书籍时留心记忆，并在临床上运用。

第六讲 真的是“急则西医，慢则中医”吗？
　　　　在我的专题中有网友发贴说“急则西医，慢则中医”，我可以毫无客气的说，这位网友对中医的认识很浮浅，至少可以说他对中、西医的优势缺乏正确认识!这种观念不改变，他做不成好中医!
　　　　我不想多辩，中医医籍中有大量的危重疑难病的理法方药，我希望那位发贴的爱有能够在工作之余进行钻研。
　　　　中医真的不能治疗急诊吗？先让我们来看看下面一篇文章!
　　　　2003年的SARS疫情在广州爆发时，广州普遍采用中西医结合治疗，疗效非常明显。到2003年5月中旬，广州中医药大学附属一院治疗50余名病人，无一例死亡，平均退烧时间3天，且医护人员无一人感染。而钟南山院士所在的西医型医院治疗的117名病人，有10人死亡；其中有71名病人接受中医介入治疗，仅一例死亡。也就是说，在人称“抗击非典第一功臣”的钟南山领导下的医院里，接受纯西医治疗的46名病人中，有9人死亡。同样值得提及的，接受中医治疗的病人没有后遗症，而接受西医治疗的病人则大量出现肺部纤维化和股骨头坏死症。治疗费用对比也极其明显。北京小汤山医院的西医治疗调集了亚洲地区各国的呼吸机，每台呼吸机用完后就被焚烧销毁，仅此一项每人花费即达上万元。本来，广州中医治SARS疗效明显，应该可以在北京推广。但是，由于SARS后来被定为传染病，按规定病人只能由传染病院收治，北京各中医院就不敢收治病人了。因为没有哪个中医院的的领导敢保证，中医治疗不死人。西医治死多少人都是允许的，中医治死一个人就是医疗事故。按照西医理论，治疗SARS，需要研制出特效抗生素。然而，在至今仍无特效抗生素的情况下，某些领导机关仍然只允许西医治疗SARS，这就是非常令人奇怪的事了。
　　　　再说说我的见闻和临床体会
　　　　1.猪膏发煎抢救蚕豆黄
　　　　猪膏发煎出自《金匮要略》，为黄疸血分通治之方，我想大部的爱友都知道这张方，但有几人能在临床运用过可能是不多的。
　　　　下面说说刘丙凡教授使用该方抢救蚕豆病。
　　　　刘丙凡老教授乃湖南中医界第一人，在全国来说也是一位大家。当时在醴陵县兰桥出现了18例蚕豆黄小儿病例，其中男的15人，女3人。西医抢救5天，死亡了5例，死亡率高了，引起卫生部门重视了，要求有关部门进行大力抢救，西医的专家拿不出好办法来，于是请中医参与抢救。刘老应邀参加。病人的共同的特征是：黄疸显著，眼睑唇舌俱淡，尿血如苋菜汁，精神疲乏，声低气馁。刘老先以红参、龙眼肉蒸汤分服。此所以“治病先治人，固其正气，留得人在，方可治病”!继而采取《金匮要略》的猪膏发煎，即用乱发洗净，入铜瓢内熬化成水，以阿胶代猪膏等分烊化和匀，加入少量白糖分饲病人，2方交替使用。3日血尿止，5日尿增长，黄疸开始消退。再辨证施治，舌红、烦啼者犀角地黄汤，舌淡嗜卧者归脾汤。其后病例无1例死亡!
　　　　考《金匮要略》猪发膏煎，“诸黄，猪发膏煎主之”。沈明宗说“此黄疸血分通治之方”。原方用猪膏，作用在于润燥滑窍，方中阿胶即具发膏之功，又能养血滋阴，且“精不足补以以味”，配合消瘀利水之乱发，共奏止血之功。方用红参、龙眼肉固护正气，亦抢救成功之关键!
　　　　后被收入《刘丙凡临证秘诀》。
　　　　此种神奇疗效非学验俱丰者不办!
　　　　不知诸位对蚕豆病有什么了解没有？这病在广东、广西、湖南、江西等地比较常见，西医治疗没有什么特别的办法，就是反复输血及使用激素，别无良策!
　　　　我引用这个案例非在诋毁西医，强为中医要面子。西医在抢救危重病人方面，诚然有其独到之处，但西医在很多危重病抢救方面依然缺乏积极有效的方法。中医虽有其不足之处，但也有其独到的方面，不要认为中药给药途径的限制，就轻易的否定中医能够治疗急重病。正确的态度是“洋为中用、古为今用”，“借彼之长，补我所短”。如西医的静脉支持疗法等等，均应大胆接受，不要因为你用了西医的方法，你就不是中医了，是不是中医关键在于疾病的转归中是否你的中药在起关键作用，你的治疗方法是否以中医的理论作为指导思想？请问X线、CT、生化的检查机理，哪样是西医发明的？都是从其它学科引进的，西医并不因为此而不是西医了，相反正因为吸取了其他学科的研究成果，西医学才得益飞速发展，日新月异!!
　　　　
　　3.木香顺气丸治疗肠梗阻
　　　　当今社会把中医作为保健的良好选择来宣传，或者认为中医是“慢郎中”，现在的很多年青的中医，对中医缺乏真正的了解，于是乎“人云亦云”，也跟着说中医只能看慢性病，为什么这样？第一点是我们现在的年青人缺乏临床实践，不敢大胆的运用中医药治疗危重病，再就是当今的民众普遍的对中医缺乏正确认识，再他们看来用西药抢救失败了，只能说病人的命不好，要是你用中医药为主导抢救失败了，他们就不会接受!这就在客观上使的中医更加举步维艰了!
　　　　但我要告诉爱友们，如果你认可中医只能治疗慢性病，我可以坦率的告诉你，你是做不好中医的，而且你会越做越没信心!为什么？举个例子说，像慢性阻塞性的肺气肿病人，患者的肺功能都严重受损了，发生了器质性的改变，西医没好办法，我就不信你用中药能使肺的器质性改变逆转。能做到的只是改变一些症状，你不会有成就感。像这样的病你看多了，自然会感到中医的疗效不行，于是乎，作为中医的接班人，你首先就失去了信心，那就更不用说患者了!
　　　　如何树立信心，那就是要敢于把中医药运用于危、重、疑、难的病人，只有这样，你才会在临床的成功中寻找到自己的牢固的专业思想支撑点，也就是说你才会对中医的疗效有信心!
　　　　其实，在当今医务人员社会工作环境很差的状况下，你怕用中医治疗危重病给自己带来麻烦，那我告诉你怎么做，对于一些“死马当活医”的病号，你大胆的用，成功了，你便有名气了，再用病家也就没意见了；失败了病家也不会对你产生多少非议!
　　　　我的第一个运用中医药治疗肠梗阻的病人就是一个“死马当活马医”的患者!
　　　　当年我在某农村的一个区级医院工作，一个晚上8点，有一70多岁老太太被抬进医院，经过详细的检查，我断定是肠梗阻，我告诉患者在场的4个儿子，我说老太太需要手术治疗，我们这儿做不了，你转县医院吧。患者的儿子在我说这话后，拿出一本病历说，不瞒医生你说，我们是在县医院看过几天了，从那儿回到这儿来的。我说为什么县医院为什么不给你母亲做手术。回答是县医院的医生主张手术，但患者已中风5年，且遗留有偏瘫，身体状况不行，手术有可能会人财两空。呵呵~患者的子女听了医生这话认为没治了，就把老太太抬回了，但又不能直接抬回家，一则要是患者死在家中，村里的人会说他们不孝，白养了几个儿子!二则还有一个小兄弟在北大教书，要等他回来给老人送终，无论如何，要保一两天才行!呵呵~
　　　　这就给我机会了，学习的时候老师说过中医治疗急腹症很有效。于是我告诉患者子女说，既然是这样，我给你治治，希望能把你母亲生命多留几天。注意我说话的分寸，依旧给自己留有退路，呵呵~小心无大差!

怎么治，西医我就只给她用了一组能量，中医我根据辨证予以木香顺气丸，诸位要问，“丸者，缓也；汤者，荡也。”你怎么用丸，呵呵~变法，我把丸药改成汤剂了，病人没工具煎药，我就给他煎，我就要看看我老师说的话是真是假!
　　　　药服下去不到一小时，患者开始腹痛加剧，嚎叫腹中攻窜胀痛，呵，原来消失的肠鸣音活跃了起来，患者的家属要求用止痛药，我说等会再说吧，痛起来是气机动了，等气机顺畅了就会自行缓解，服药一个半小时，患者的儿子告诉我老太太打屁了，呵呵~诸位下面的我就不用说了。
　　　　老太太在北大工作的儿子一路悲悲切切地赶回，见到老太太安然无恙，没问清楚就对几个兄长大发脾气，说母亲好好的，怎么打电话让我会来给老人送终？呵呵~当然了这不能怪他的几个兄长。
　　　　其后我在临床上运用中医药治疗急性胆囊炎、重症胆管炎、急性阑尾炎都取得过非常好的疗效，诸位要问，病人放心吗？我告诉你在缺医少药的地方，是最能给我们提供积累经验的，有了经验你就有疗信心，于是乎你就会在碰到危重疑难病人时自觉的让你的中医药知识运用起来!
　　　　中医药对于某些病的疗效是非常确切的，像上个世纪八十年代末，甲肝大流行，我日诊3、40号，除极少数非常重的患者外，治疗甲肝我是不用一片西药的，一般地2天热退，5日内小便变清，诸位要问什么方，告诉你无妨，《金匮》茵陈蒿汤加垂盆草、覆盆草、田基黄为基本方，随证加减。
　　　　还有象急性肾小球肾炎的患者，基本上就是中药，很少会用到西医，临床疗效也非常理想，肯定有爱友也想得到我的经验，呵呵~今天不告诉你，以后说到急性肾炎的时候我会慢慢的道来!
　　　　关于中医药治疗危急重症的成功案例，在众多医籍中是比比皆是，希望热爱中医的人能用心地探讨研究，以提高个人的临床技艺!
　　　　中医不仅对于一些慢性病，而且对于一些急危重病都有着可靠的疗效，关键在于我们：
　　　　1.要有信心，不要人云亦云，还没实践，就臆断中医只能看慢性病。
　　　　2.要努力提高自己的中医药专业水平，在危重疑难病辨证中能做到准确辨证，合理组方。
　　　　3.勇于大胆实践。

第七讲 心衰临床辨治体会
　　　　——说说心衰临床应注意的方面
　　　　下面我和大家说说我在临床上辨治心衰的体会。只简言心得。
　　　　一、言病机，心衰系本虚标实
　　　　心衰一证多由心病久病不愈或失治误治，迁延数年而来，少数系重病大病脏器受损而致。其病机关键是本虚标实，虚多表现为气虚、阳虚，阴虚、血虚者亦有之。大凡肺心、冠心、高心、风心、甲减等以气阳虚为多见；甲亢到致心衰者常有阴虚表现，血虚者多见于贫血性或肾衰日久者（由于促红细胞生成素减少而致贫血）此是大概，不可胶柱鼓瑟。
　　　　阴虚一证多与目前使用西药利尿有关，大家可以回想临床，只要使用利尿剂数日，一般多有舌红无苔，口渴等证，此是药物所致，当记住。
　　　　标实为水、瘀、痰、湿四字，参阅相关内科书籍，此不难理解，不再赘言。
　　　　气、阳虚为心衰最宜重要的方面，牢记，不可轻易的损阳耗气，此是关键。
　　　　病位在肺、脾、肾、心，中医之辨证用药尤以肺、肾为要，大凡喘、肿之证，为心衰临床最突出表现，从肺肾入手!喘平肿消，从脾肺、心脾入手，补肺健脾或补益心气健脾。
　　　　二、论治法，当护固气阳为先
　　　　心衰之治，多从肺胀、喘、哮、水肿等入手辨治，其治疗关键，最重要处是不可损阳耗气，何也？心衰日久，未有不耗气损阳者，其临床多表现为心肾阳虚、心肺气虚、心肺阳虚、心脾气虚，间或挟有水、瘀、痰、湿。或云有阴虚水停一证，然未见一证系纯阴虚者，试想临床心衰，有几人能无动则气促，气短不足以息者？心、肺气虚者无时不在，不可忘之，因此固护心气宜时刻记在心间，此吾之心得!
　　　　“久病必穷于肾”，凡肿、喘、气促气短无不与肾有关，肿多于肾阳虚气化失司有关，喘之急证多与肾阳虚不能化气行水，以致水邪凌心射肺相联，喘之缓证、气短气促亦当责之于肾气虚肾不纳气、肺不主气。
　　　　“五脏交损，宜治其中”，中，何也，脾胃之气。心衰日久，各脏之证候均可见之，西医学中言及心衰证候最易理解，可参阅之。因此治疗当中宜时时勿忘顾护中洲，况“水肿之治，其治在脾”，“存得一分胃气，便有一分生机”!
　　　　肺气虚为临床另一大表现，然益心气、固脾气、补肾气之药无不有益肺之作用，此用药可精简之处。
　　　　最重要处：不可在用药时轻易使用有损气阳的药物。心衰日久，气竭阳耗每多见之。此在我的前二、三讲中有失治案可参阅!前车之鉴，当重视之。
　　　　三、述心得，当言临证易见错误
　　　　临床上治疗心衰，尤其对于初学者来说，以下错误是极易出现的，此是我临证20余年心得，只言片语，希对各位有所帮助!
　　　　1.错误一：肺心病，外寒里饮，不假思索使用小青龙汤
　　　　肺心病常常由于受寒而诱发加重，多表现为外寒里饮，小青龙为正治方，然肺心数年久咳久喘之人，肺气无不耗散，不可轻用生麻黄，宜用苏花、白果代之宣肺平喘。
　　　　2.错误二：肺心病，外寒里热，孟浪使用苦寒药
　　　　肺心病日久常有心肾阳虚。若感受外邪，表现为外有恶寒发热，里有咳痰黄稠，口干等症，不可孟浪使用大剂苦寒，宜甘凉，勿伤已损之气阳，用药关键在于中病即止，表解予益气方中佐入桑白皮、鱼腥草等味。
　　3.错误三：上热下寒证，治上而忘下
　　　　心衰多由肺部感染而加重，临床上有咳嗽咳黄痰，发热诸证，同时有下肢水肿，四肢不温、畏寒等证，此上热下寒。初学者，观肺热证急，清解肺热而忘下焦阳气虚，用药寒凉而熄已残之阳，此大忌!宜于交通阴阳方中佐入清解肺之品，吾临床喜用《金匮》温经汤加鱼腥草、野荞麦加减，佐入瓜蒌、贝母、桔梗、桑白皮等味。或以苏子降气汤加减，当辨证施治。
　　　　4.错误四：见肿就利尿，不明津液代谢之理
　　　　水肿在于心衰最为多见，初学者一见水肿就大剂使用利尿之品。熟不知，水肿之形成多与肾阳虚不能化气行水，脾气虚不能转运、肺气虚不能通调水道有关，其中最重要处在肾，肾阳足自能化气以行水，凡为气阳虚者，以温阳化气为大法，佐入健脾宣肺之药。《景岳全书》云治水肿：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然；消伐所以逐邪，逐邪而痊愈者，愈出强勉。此其一为真愈，一为假愈，亦岂有假愈而真愈哉？!”《丹溪心法》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当参以参术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行!我在临床喜以真武汤佐入大剂黄芪、云苓。桂枝化气行水当适当用之。然亦不可忘记辨证选方。
　　　　5.错误5：见舌红无苔即言阴虚，不敢使用温阳益气药
　　　　此在第四讲第三点中有详论，请参阅之，我喜用全真一气汤加减。
　　　　6.错误6：补气以党参代人参，不明药效
　　　　治心衰，常使用需使用人参以固气，临床初学者常喜用党参代之，此为不当，党参益气而无明固脱作用，不可以价廉而取之，我在临床上发现为使用人参者疗效明显高于党参!考本草多言人参有大补元气作用，而言党参多为补益脾气，二者功效相差远矣!现代药理研究证明，人参有良好的改善心肌代谢，增强心肌收缩力的作用!

四、心衰病案一则欣赏
　　　　我目前虽在心内工作，但我不说我在医院治疗心衰的病例。现在我说一个用纯中药治疗的心衰急证给大家。
　　　　某年，我返回故里，一个大山区里，村里有一50余岁者，久病乡医治疗效差，病极重，村民均言要进官木了，我回了，大医院回来的医生，于是本乡里的唯一个学徒出身的中医出面要我给他诊治一下（他曾给患者多次诊治，一则是希望能看好病人，二则想学学我的绝招，呵呵～）：
　　　　诊患者仰靠于床，喘息不能平卧，胸闷气促，咳嗽，痰多稀呈泡沫状，双下肢重度水肿，扪之不温，心悸有欲脱感，小便量少。查体：面色黎黑，颈静脉充盈，以耳贴胸壁可闻及两肺大量的湿性罗音，心音强弱不等，心律不齐（无听诊器），腹膨，叩诊移动性浊音阳性，肝肋下2指，双下肢重度水肿。舌质淡胖，边有齿痕，脉结代，极细弱。
　　　　详问病史，拟诊冠心病、心功能衰竭3级，快速房颤，肺部感染。呵呵～我只能说拟诊，这全是中医的望闻问切手法了，没任何的西医检查，大山里的人悲哀!
　　　　遂辨证为，心肾阳虚，水饮内停，水饮之邪凌心射肺，有心阳欲脱之象。治以温阳化饮，宣痹通阳
　　　　方用真武汤合瓜蒌薤白桂枝汤合方
　　　　制附片20克（先煎）红参15克白术10克白芍10克生姜15克桂枝10克瓜蒌15克薤白10克云苓30克生黄芪50克。3剂。
　　　　呵呵～这方违反了十八反，为什么我要这样用，看看那位爱友能答出!
　　　　配好药，煎好于晚上6时服下，是夜患者不断咳吐大量清稀痰涎，至晨痰积一大痰盆，视之有1000余ML，小便量大增，有近2000ML，次日，喘息咳嗽大减，查其下肢肿己减其半。3剂用完，前方去瓜蒌，加桔梗10、细辛3、五味子10、山萸肉20克，红参改10克，再进五剂，患者咳微，纳食增加，下肢水肿尽消，可略高枕而卧。时当返，遂对那医面授调方大法，后回乡谈与其及此病例，患者经治疗后，病情转平，一年后再发心衰而亡。
　　　　这一讲，讲的不多，都是个人临床心得，不成系统，写的平淡，看起来也平淡，但要得来确不易!我想这点滴的经验对诸位爱友临床或许会有所帮助，能于是，则我心足矣。

第八讲 从异病同治谈谈补中益气汤临床运用
　　　　——兼谈对中医证的内涵的认识
　　　　在我们的中医基本理论中对证的解释是：“证是反应疾病过程中某一阶段的本质和整体联系的中医诊断概念，它是综合了病因、病位、病性、病势、病情、病机等要素抽象的名”。好象我们各个不同的版本教材的解释都差不多。
　　　　到底该怎么认识中医的“证”呢？
　　　　中医学在实质上与西医学有很大的不同，西医从动物实验的角度、局部的角度、精确的角度，机械的、物理的、化学的角度去认识疾病，因而导致其在治疗上的形而下学论，有细菌就抗炎，长了肿瘤就切除，有癌细胞就化疗，不同的个体在治疗上都采用同一个模式，效果不好，那你只好认命了。
　　　　中医学不一样，中医学是在借用古代中国哲学与临床实践相结合产生的一种医学理理论与模式，它是一门积极的主动追求健康的自我稳态的生态医学。即强调“阴平阳秘，精神乃治”。是一种对人体内在潜力加以努力挖掘和加以提高的理论，在强调“邪去则正安”的同时，更注重“正气存内，邪不可干”，主张“治未病”为先。
　　　　证在中医学中占有极为重要的地位。中医对于病理的认识，最重要的就是人体自稳态的失衡，诸如阴阳偏颇、寒热不均、升降失调、开合失司，或表里不和等等。证很大一方面便指的是这种自稳态失衡的信息，
　　　　不仅如此证还包括用药后的信息，如服桂枝汤后“戢然汗出”的症为向愈倾向的信息。《伤寒论》中还有大量药物致病变症的信息，提出“知犯何逆，随证治之”的思想。
　　　　证在另外是一方面指的是疾病转归的信息，如《外感温热篇》指出温病战汗出现“倦怠嗜卧，脉静身凉”的症状时，为正气即将来复，治疗上只要求勿扰病人，让其“以养正气来复”就行了。
　　　　总之证是中医养生治病和认识的出发点，是中医天人之际关于健病之变的信息，是中医保持和恢复自我稳态的出发点的依据（信息）。
　　　　中医治病强调的就是恢复自我稳态的平衡。
　　　　证还有：
　　　　藏象反应的信息的证
　　　　疗效反应的信息的证
　　　　病形反应的信息的证
　　　　养生因素的信息的证
　　　　致病因素的信息的证
　　　　治疗因素的信息的证
　　　　正气存内的信息的证
　　　　虚实之变的信息的证
　　　　……
　　　　其论可参阅《碥石集》第一集陆广莘之说。
　　　　下面从临床运用补中益气汤的几个具体实例来简单的说说。
　　　　一．尿糖不消，过用补中益气汤，而致口唇发肿
　　　　两年前在门诊看过一个病人，这病人是2型糖尿病的病人，一直服用西药治疗，血糖控制的很好，就是尿糖老是＋＋，在门诊服用了近一年的中药，视其前面用方，基本上都是从阴虚燥热立论，大多苦寒，有意思的是病人服用大量苦寒药后，舌苔依旧是黄腻。时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。遂予补中益气汤加减，予方七剂，服方毕，尿糖即转阴性，舌苔已转白，时我不在，某医接手，认为效不更方，继予七剂，再诊，患者口唇肿大，我遂改予四君子汤加怀山、芡实等，服方五剂，唇肿消除，服方巩固，尿糖一直阴性，血糖也稳定。
　　　　我们来看一诊给的证的信息：尿糖＋＋，舌苔黄腻，时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差。
　　　　前医一直予服苦寒药，诊断用药的依据就是舌苔黄腻。果真是热证，服用苦寒药当有效。而“时诊两脉细而无力。再问平素易倦，喜卧，纳食差”均为中气亏虚之证，经云“中气不足，溲为之变”，中气下陷，故小便尿糖阳性不消除。清气下陷，则浊阴上逆，故舌苔黄腻，黄为脾土之色，虚则土色外现，非为热证之象也。一诊证的信息是中气下陷，故用补中益气汤升阳举陷。
　　　　二诊尿糖即转阴性，舌苔已转白，医不知气机升降已复，只是脾胃虚弱未复，而忘消渴阴虚燥热之病理，再升则过度，虚火随芪、升、柴而上冲，故唇肿。
　　　　三诊仍守脾胃虚弱病机，健而不升，于四君中加怀山、芡实益脾阴，则虚火自消，此复阴阳失衡之稳态也。
　　　　每一诊都有一证，而每一证都是一个自我稳态失衡是信息，用药之法则就是恢复自我稳态，案中明升降之理最为重要，下陷之气不可升之过度也，以平为度