bj20试驾:对难治性青光眼需拓宽临床思维

　　如何使青光眼患者终身保持有用视力，是眼科医师面临的一个富有挑战性的难题。

　　青光眼是一种常见的不可逆性致盲眼病，只能控制疾病发展，而不能治愈。对药物不易控制的高眼压及视功能有继续损害的患者要及时施行手术，且手术治疗要与时俱进，思维的保守与治疗的犹豫不决，有可能使患者失去光明，走向黑暗。

　　打破常规  抓住关键明确诊断

　　一位66岁的男性患者曾来我科门诊就诊，诉右眼视物模糊3年多，在多家医院诊断为“原发性开角型青光眼”，建议行小梁切除手术治疗，由于患者本人惧怕手术而一直用药物控制，但症状一直未得到改善。在我院检查矫正视力右眼0.7（-2.5D），左眼1.0（-2.75D），在适利达联合1%派立明治疗下，4Pm测量眼压(TA)右眼20mmHg、左眼16 mmHg，双眼无充血，角膜无明显水肿，KP(-)，前房轴深中等，周边前房深度为1CT，虹膜未见明显萎缩，双眼瞳孔等大等圆，右眼Marcus-Gunn's征(﹢)，C/D右眼0.9、左眼0.4，电脑视野检查右眼环形暗点，左眼正常；A超查眼轴右眼24.12mm，左眼24.08mm；房角镜检查左眼可见周边前粘连范围约1个象限，右眼为宽角。既往体健，无糖尿病、高血压等全身病史，眼部无外伤史及长期用药史。

　　对于这样一位患者如何来分析？从所有临床资料来看青光眼的诊断是明确的，而究竟是哪一类青光眼还需作进一步分析。为什么一位近视眼患者会出现前粘连呢？是否存在葡萄膜炎症？追问病史，患者提供了一个重要症状——视物模糊在晨起时重，到下午逐渐缓解。会不会是角膜问题？于是我们要求患者作角膜内皮镜检查，报告显示内皮细胞计数右眼仅1312/mm2, 内皮细胞为大小和形态不同的多形性细胞，六边形的细胞边界变得模糊不清；左眼为2897/mm2。复习文献，虹膜角膜内皮综合征（ICE）的首要症状常表现为虹膜的异常，如瞳孔变形，多瞳或者虹膜上出现暗斑等等，但有些病例首先因视力障碍而被发现，其症状可有虹视、雾视或明显的视力减退等，这些都是角膜水肿或继发性青光眼的结果。至此我们终于可以判断该患者的青光眼是ICE的一类，Chandler 综合征。

　　基础扎实  有助于弄清病因

　　根据单侧进行性典型虹膜破坏外观、特有的前房角周边前粘连形态、继发青光眼及角膜内皮的变化，诊断ICE并不困难，但要与角膜后部多形性营养不良和Fuchs角膜内皮营养不良鉴别。鉴别要点是后两种为双眼发病，有或无家族史，典型不规则的角膜后部异常外观，无ICE的房角和虹膜改变。

　　进行性周边前粘连是ICE综合征所有类型的另一常见特点，典型表现为进行性横跨房角并伸延到Schwalbe线或超越Schwalbe线的广泛周边前粘连，这一特点有助于与其他类型闭角型青光眼区分。虽然周边前粘连可见于ICE综合征的所有类型，但青光眼在进行性虹膜萎缩和Cogan-Reese综合征更为严重，Chandler综合征的周边前粘连不如前二者那么广泛或超越Schwalbe线，青光眼也没那么严重，这种情况极易误诊为原发性闭角型青光眼，正如本例。轻度的瞳孔异位和虹膜基质萎缩是Chandler综合征的典型特点，一些患者虹膜甚至完全表现正常，这给该病诊断造成困难，也正是本位患者一直未得到正确诊断的主要原因。因此仔细检查角膜内皮是必须的。除角膜内皮镜外，共焦显微镜对本病的诊断极有帮助。

　　与时俱进  该出手时不能犹豫

　　对于这样的病例有没有很好的办法延缓病情的发展和减轻症状呢？分析这位患者威胁视力的原因主要是继发性青光眼和角膜水肿，而对青光眼的控制也有利于减轻角膜水肿，因此我们的首要任务是控制眼压。

　　从该患者青光眼的病程来看，我们认为他的目标眼压应该在15mmHg以下。要想达到这一靶眼压，一方面可以通过药物控制，该患者目前已使用前列腺素衍生剂和碳酸酐酶抑制剂两类药物，但眼压仍然在期望值以上，可以考虑加用其他类型药物联合控制眼压。另一方面如药物控制不理想可考虑采用手术降低眼压，滤过性手术在术后早期虽可控制眼压，但常因滤过泡或滤过口内皮化而致手术失败。另一手术选择是行房水引流物置入术，我们在临床中发现，这种手术方式的成功率比小梁切除术要高。

　　我们将所有治疗方案向患者做详细解释后，患者选择先加用药物控制。但一年的随访中，患者眼压逐渐呈现上升趋势，三种药物控制下眼压达30mmHg，查房角粘连范围略有增加，角膜内皮计数1260/ mm2。此时治疗方案需由药物改为手术治疗，患者自行选择行房水引流物置入术。

　　我们于2006年4月25日对患眼施行我院自行研制的湖南房水引流物(HAD)置入术。术后两年多的随访中不需药物，患者眼压控制在10~13mmHg, 视力和视野一直稳定。

　　启示：对任何患者都要想方设法弄清病因，这样才能对疾病的预后有充分的估计，提出最佳治疗方案。在诊断治疗遇到困难时要拓宽思路，充分利用现有检查设备帮助明确诊断。对患者及家属要交代清楚病情的转归，以取得他们的理解，治疗时才能赢得患者的配合。