皮肤痒一挠就起红点或红块:论肝气虚的基础与临床

         肝为将军之官,罢及之本,内寄相火,外应风木,体阴用阳,阳易亢动,阴易亏损,临证多见肝血虚、肝阴虚之证,然肝之阴阳气血之间互根互用,相互依存,既有肝脏阴血之不足,也有肝之阳气之不足。

肝气的生理功能及其在机体老化中的作用肝的生理功能主要有主疏泄与藏血,而肝气则为其基础。在《内经》的有关论述中,主要突出肝气在筋的运动和目的视物方面的生理功能。如《素问·经脉别论》中认为“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”。明确指出肝气的来源以及与筋的关系,即食物→胃→精微→肝→气→筋,故《素问·平人气象论》更有“肝藏筋膜之气”的记述。而《素问·六节藏象论》也有明示:“肝者,罢极之本,魂之居也。其华在爪,其充在筋,以生血气”,《素问·生气通天论》进一步明确“阳气者,精则养神,柔则养筋”。《灵枢·脉度》:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。而《灵枢·决气》则指出“精脱者,耳聋;气脱者,目不明”。揭示“肝气”在整体之气中的重要位置。《素问·上古天真论》则从人体的生理衰老过程论述了肝气对筋膜功能的影响,“丈夫……, 七八肝气衰,筋不能动”。方药中氏认为:“所谓筋,就是人体的肌肉和肌腱,人体的运动与肌腱肌肉密切相关。把肌肉肌腱的运动作用,划属于肝的职能范围”。对于筋,不能简单地仅理解为组织学上的概念,应从筋的生理功能以及实现该功能的物质基础与代谢过程来作深层次的分析、理解。筋乃运动的主体,运动能力的减弱,或关节不利,动作由敏捷到迟缓,视力老化或减退是人体老化最先出现或最突出的表现。肝开窍于目,其充在筋,目的视物和筋的运动能力的减退,从一个侧面体现了肝气的盛衰在人体衰老过程中的重要作用。

肝体阴用阳,肝血肝阴易损,肝气易横逆,肝阳易偏亢等等的认识是造成肝气虚被忽视的重要原因之一。秦伯未在《谦斋医学讲稿》一书的“论肝病”中明确指出:“从整个肝脏生理来说,以血为体,以气为用,血属阴,气属阳,称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的,也有属于气衰而用不强的,应该包括气血阴阳在内,即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。正常的肝气和肝阳是使肝脏升发和调畅的一种能力,故称为用。病则气逆阳亢,即一般所谓‘肝气’、‘肝阳’证;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候。……这一点对治疗肝病十分重要,如果把肝气和肝阳作为病理名词,都从病理方面去研究而忽视了生理方面的主要作用,并在肝虚证上只重视血虚而不考虑气虚,显然是不全面的”[5]。这里对“肝体阴用阳”作了较全面诠解,明确告诉我们将“肝气”、“肝阳”作为病理性名词不仅有失偏颇,也是模糊不清的。肝失疏泄应有实证、虚证之别,气衰而用不强表现出的疏泄失常当属虚证(或本虚标实)之列。但在临证时,应细辨情志异常,是急躁易怒,还是喜悲善恐。《素问·脏气法时论》:“肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒;虚则目??无所见,耳无所闻,善恐如人将捕之。”《灵枢·本神》:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实者怒。”恐者,胆怯,害怕是也,在临床上是常见且可以明辨的。如《金匮要略》中的“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。可以说是较为典型的肝气虚弱,肝失疏泄的证治。

无论从阴阳学说来分析,还是临床实践,肝脏体阴而用阳与肝气虚并非是势不两立的,体阴用阳仅是肝脏的特性之一。
浅谈肝疏不及与肝气虚、肝阳虚

肝主藏血、司疏泄,以血为体,以气为用,故曰体阴而用阳。肝的虚证既有肝“体”亏损,也有肝“用”不足。秦伯未在《谦斋医学讲稿·论肝病》中指出：“正常的肝气和肝阳是肝脏升发和条畅的一种能力,故称做‘用’,病则气逆阳亢,即一般所谓‘肝气’、‘肝阳’证;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候。”这种肝气虚和肝阳虚的证候乃疏泄不及所致。由于肝的疏泄作用主要表现在调节情志、疏畅气血、促进胆汁分泌与排泄、协助脾胃消化等方面,故疏泄不及也多涉及于此。

    从脏腑阴阳的生理病理方面论证了肝虚证既有阴虚、血虚,亦包含有阳虚、气虚。气虚为之渐,阳虚为之甚。其病因包括禀赋不足、七情所伤、肝气郁结、寒邪直中及肾虚脾虚。临床见证主要表现在疏泄功能不及、肝血不充方面。治疗应于养肝阴补肝血基础上再加补气温阳之品。

    肝气虚、肝阳虚证治,教科书多不载。在肝虚证的论述中,以肝阴虚、汗血虚概之。而其它四脏,则均有其气(阳)虚证候。脏腑的阴阳,其正常生理功能,本处于互根、互用、互为消长的阴平阳秘状态,孤阳不生,独阴不长。病理方面,阴阳的偏盛偏哀是疾病产生的内在基础。

    肝气虚，早在《内经》中就有记载，但始终没有引起后世医家的重视，专题论述者鲜见，教科书中多不提及，使之名存实亡。

    分析导致肝气虚证不被人重视的原因，主要有三个方面。一是由于肝的生理、病理特点所决定，肝气虚证确实要比肝阴虚证和肝血虚证少，比其他肝之实证也少，故被忽略；二是始终没有确定肝气虚证的诊断标准及治疗方药，以致临床无依据可循；三是肝气虚证与脾气虚证有许多类似之处，临证往往以脾代肝，将肝气虚证误作脾气虚证进行辨治。因此，要真正确立肝气虚证，并能指导临床辨证论治，必须解决以下几个问题。

1.肝气虚证确立的理论依据

    肝与其他脏一样，阴阳气血俱全。这既是肝脏本身的需要，也是维持肝之生理活动的保障。同样，肝病既有阴虚也会有阳虚，既有血虚也会有气虚，岂能只有阴血不足，而无阳气亏虚之理？五脏唯肝无气虚证亦于理不通。

    肝气，乃肝之生理功能，主持疏泄，运行周身，动而不已；又主藏血，调节血量，防止出血；肝气外荣筋脉，主司肢体运动；肝气通于目，目能视万物而辨五色。凡此，皆肝气之用，以“动”为特点。一旦用之过度，则损耗而虚。张景岳说: “运动过度，筋必疲极 。”另外，酒色过度，暴病久病，年老体弱，用药不当等皆可损耗肝气，形成肝气虚证。

    有关肝气虚证的论述，首见于《内经》。如《灵枢·天年》篇说: “五十岁，肝气始衰。”《素问·方盛衰论》说：“肝气虚则梦见茵香生草，得其时则梦伏树下不敢起。”张锡纯在其《医学衷中参西录》中介绍了他治肝气虚证的经验，说：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验，彼谓肝虚无补法者，原非见道之言也。”足可见，无论从理论上还是从临床上，都支持肝气虚证的确立。只讲肝气有余，而不言肝气不足，不仅大背经旨，也与临床实际不符。

2. 肝气虚证的脉症与论治

    肝气虚证的主症是，胁肋虚闷或坠胀；精神扰郁、胆怯；视物不清，或眼前幻影；四肢麻木或痿弱无力。可伴有倦怠乏力，自汗，懒言声低，内脏下垂，面色青黄，舌质淡白，脉沉弱而弦等。

    肝居胁下，肝之经脉布两胁肋。肝气不足，疏泄无力，故见胁肋虚闷或坠胀，而不是满闷或攻窜胀痛，更没有灼热或气逆冲激之感，这是与其他肝病引起胁部症状的鉴别要点。

    肝藏血而舍魂，肝主疏泄而调节精神情志。肝气亏虚，则肝不藏魂，精神情志失于调节，胆也因之而失于决断，故精神抑郁，遇事寡断，虚怯善恐。这与肝病实证之性情刚烈，急躁易怒，形成鲜明的对比。

    目为肝窍，肝气通于目，“肝气和则目能视五色”。肝气不足，目失所养，则视力渐退，视物模糊，或云雾移睛，或视物变形。由于肝气虚证被忽视，因肝气虚引起的这些目部症状，素以气血不足解释，但究竟属何脏之不足却不明确，使临床用药缺乏针对性。

    肢体麻木，乃筋脉之病变。肝主筋，故麻木多与肝有关。诸如痰阻肝络，肝经血痰，肝血不足，肝风内动等，皆可发生麻木。其机理不外两个方面:一是实邪阻滞，筋脉不畅，气血受阻；二是正气亏虚，筋脉失于濡养和温煦。前者为实，后者为虚。实证之麻木，多兼患肢胀与痛；虚证之麻木，多兼肢体软弱无力而无痛与胀。肝气虚之麻木，当居后者。

    内脏下垂，历来责之于脾。其实也与肝有关。一是肝气主升，有升举脏器之作用；二是肝主筋，筋当包括肌腱和韧带。因为韧带是带状结缔组织，它既不是脾主之肉，也不是心主之脉，更不是肺主之皮和肾主之骨，唯独类于肝主之筋。韧带固定内脏之位置，肝气虚则筋(韧带)失所养而弛缓，脏器因之而下移。临床上治疗内脏下垂的方药中均有柴胡和枳壳，道理就在于此。

    倦怠乏力，向来作为脾气虚证的主要表现之一，其次为心、肺、肾气虚证的一般症状，而唯独不与肝病联系。事实上，肝病多见此症，且往往成为主要症状。肝气虚、肝阳虚如此，西医学的肝炎病也是如此。这与肝主筋，为“罢极之本”有关。

    面色黄中兼青，脉象沉弱见弦，皆肝气虚之见症。其他症状如自汗、懒言声低、舌质淡白等，都是气虚证的一般表现，可见于肝气虚证，亦见于其他脏腑气虚证。

3. 肝气虚证的治疗用药

    关于肝气虚的治疗，《难经》指出: “损其肝者，缓其中。”《证治准绳》载滑伯仁方补肝散（山茱萸、当归、五味子、山药、黄芪、川芎、熟地黄、炒白术、炒枣仁、独活），可谓是治疗肝气(血)虚证的代表方。张锡纯治疗肝气虚证以黄芪为主药，并佐以理气之品。

    根据肝气的生理病理特点，肝气虚的论治应注意四点:首先，肝气虚证是以肝气不足，疏泄无力为主要病机，因而补肝气当是首务。药物有黄芪、山茱萸、羊肝、白术、山药、枸杞、大枣、甘草等。其中，黄芪补气且升气，切中病机，实为补肝气之首选；山茱萸味酸性温，既可补肝肾之阴，也能益肝肾之气，补气而不燥，为补肝气之要药；羊肝取以肝补肝之意，补肝血益肝气，且能养目明目，实为补肝之良药，对肝虚引起目部症状者尤为适宜。

    其次，根据肝藏血，血养气的理论和肝喜柔和而恶刚的生理特性，补肝气必须与补肝血兼用，一则补肝血以生养肝气，二则防止温燥药物耗伤肝之阴血。当归、地黄、酸枣仁可选用。张仲景治疗肝阳(气)虚，每多用当归，如当归与桂枝配伍；当归与吴茱萸合用等。

    第三，根据肝喜条达之生理特性和肝病易郁的病理特点，在补肝气的方药中，加入柴胡、薄荷之类疏肝理气解郁之品，不但能够防治因虚而郁，也有助于肝气的恢复。这是“顺其性而治”的具体运用。

    第四，肝气与肝阳关系密切，肝气虚久，则可损及于阳，肝阳亦虚，出现手足冷，身畏寒，喜温热等虚寒之象。此时，应加入补肝阳之品，如羊肉、鹿茸、吴茱萸、巴戟天之类。

4. 肝气虚证与脾气虚证的鉴别

    肝气虚证之所以不被人重视，甚至名存实亡的一个重要原因，就是肝气虚证与脾气虚证从理论到临床都没有明确分开，出现以脾代肝的错误。

    肝居胁下，脾位腹中，同属于中焦，生理上关系极为密切。如肝主疏泄，脾主运化，二者相互配合，共同完成水谷的消化及其精气的吸收。再如，肝主升发，脾主升清，皆有升托脏器，固定内脏位置的功能。又如，肝主筋而为“罢极之本”，脾主四肢而为诸阳之本，共同主管肢体的运动。然而，这些功能历来被片面地认为是由脾完成的，而忽视了肝的作用。由于这种片面的认识，导致了对肝气虚证的忽视，出现以脾代肝，肝病治脾的错误。

    肝与脾是性质不同的两个脏，二者各有特点。肝居胁下，性喜条达而恶抑郁，肝主筋，开窍于目。故肝气虚证的临床表现，除一般的气虚症状外，尚有五个特点。一是胁肋虚闷或坠胀等胁部症状；二是忧郁寡断，虚怯善恐等精神情志症状；三是视物不清，眼前幻影等目部症状；四是肢麻无力等筋脉症状；五是脉象虚中带弦，面色黄中兼青等肝虚之象。而且，这五个方面，具备其中一个方面就可以考虑是肝气虚证，若再有气虚典型症状，即可确定诊断。脾居腹中，主司运化，主四肢肌肉。故脾气虚证，除一般气虚症状，必须具备下列任何1项：一是食少或腹胀；二是大便溏泻；三是水肿或带下；四是肌肉消瘦，面色萎黄。

    肝气虚证与脾气虚证，在治疗上都是以补气为主，皆可选用黄芪、白术、人参、党参、大枣、甘草。其中，黄芪补气且升气，与肝气相宜，为肝气虚证之主药；白术补气且燥湿，与脾气相宜，为脾气虚证之首选。由于肝与脾的生理特性及病理特点不同，故用药也有差别。肝喜柔和而恶刚烈，喜条达而恶抑郁，故补肝气应佐以养血滋阴与理气解郁之品；而脾喜燥而恶湿，所以补脾气的同时不忘燥湿。

          五脏均有气血,其病各有虚实,治法亦分补泻。惟独肝脏,很少提及气虚而用补益肝气之法。实则,肝气虚早在《内经》已有明论,如《灵枢·天年篇》云:“五十岁肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”;《素问·上古天真论》谓“丈夫七八肝气衰,筋不能动”;《灵枢·本神篇》又云:“肝气虚则恐,实则怒”。这说明肝气虚是客观存在的,正如近世秦伯未先生在《谦斋医学讲稿》中所指出的,“病则气逆阳亢,即一般所谓肝气、肝阳;或表现为懈怠、忧郁、胆怯、头痛、麻木、四肢不温等,便是肝气虚和肝阳虚的证候”。