刘亚津结婚:造影评估表

中山大学附属第三医院康复医学科

客观吞咽评估表

姓名：       年龄：  性别：  床号：   科室：   住院号：     联系电话：

临床诊断：                  影像学诊断：                    发病日期：   

此评估为配合下列某项检查而准备：

1 吞咽造影检查(MBSS)

2 纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)

主观资料(S)：

诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________

既往的言语语言病理治疗___________________________________________             

疼痛报告____________________________________________________                   

既往疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　

□胃食管反流性疾病

□哽噎感

□短暂性缺血发作，脑血管意外

□其它神经学疾病___________________

□认知障碍

□手术史________________________

□化疗/放疗

□吸入性肺炎史/误吸       

□气管套管存在或其它影响吞咽的情况

□其它

病人的主诉：________________________________________________

目前影响吞咽功能的药物使用情况_______________________________________□N/A

症状的发生:□突然     □逐渐：开始___________接着___________

症状：□进食固体差 □进食液体差    □疲劳时差         □口腔期出现症状

□导致体重减轻     □其它________________________                         

客观资料（O）:

一、进食不同性状食物时造影检查所见：

口腔期：

稀流质

浓流质

糊状食物（布丁）

固体食物

1.唇闭锁食物摄入

2.咀嚼

3.食物从口腔内漏出唇外（量）

4.口腔食物残留（量）

5.向舌根部的移送

6.向咽部的移送

7.其它（描述）

咽部期：

喉渗漏

误吸

隐性/ 显性

残留(+/-)

稀流质：

勺子

一口量

用吸管吸

连续进食

其它

浓流质：

勺子

一口量

用吸管吸

连续进食

其它

糊状食物（布丁）

1/2汤匙

1汤匙

其它

固体食物

软食

硬食

混合液体/固体（特定）

其它

食道期：

上部食管括约肌肉的功能(环咽肌开放)

□ 正常  □ 开放不完全  □ 完全不开放

食管的蠕动运动

□ 正常  □ 异常（描述）            

姿势改良/代偿方法（选择所有提供的方法）：

侧方吞咽

□ 患者不能完成

□ 有效

□ 无效

点头吞咽

□ 患者不能完成

□ 有效

□ 无效

点头吞咽

□ 患者不能完成

□ 有效

□ 无效

交互吞咽

□ 患者不能完成

□ 有效

□ 无效

多次吞咽

□ 患者不能完成

□ 有效

□ 无效

印象

□ 这病人 （ □有 □没有）明显误吸危险，吞咽功能（□异常  □正常）

□ 病人有（□重度  □中度  □轻度）口腔期吞咽困难

□ 病人有（□重度  □中度  □轻度）咽腔期吞咽困难

1.吞咽启动

□ 正常（在会厌软骨上的舌根部

□ 吞咽启动轻度延迟（在会厌谷有短暂的滞留）

□ 吞咽启动中度延迟（在会厌谷、梨状窦有滞留）

□ 吞咽启动重度延迟（在梨状窦滞留时间长）

□ 缺乏反射                              

延迟导致：

□ 无可见的影响

□ 气道渗漏

□ 气管误吸

2.渗漏：

□ 未观察到

□ 隐性（无咳嗽）

□ 显性（咳嗽）

3. 误吸：

□ 未观察到

□ 轻微

□ 明显

□ 隐性

□ 显性

误吸发生在：

□ 吞咽之前

□ 吞咽期间

□ 吞咽后

4．残留：

□ 正常

□ 轻微残留（只有涂布）

□ 中度残留，需要多次吞咽才能清除）

□ 严重残留（一半以上的食团仍留在咽腔）

5. 食管上括约肌/环咽肌的放松

□ 正常       

□ 未观察

□不开放

□ 部分开放

二、喉/声带功能：纤维电子喉镜吞咽评估(FEES)所见：

□ 未检查

□ 声门闭合正常

□声门闭合瘫痪/异常         

□咽部分泌物异常增多         

□咽部分泌物异常减少           □ 其他        

改善的预测（选择一项）： □ 极好       □ 好       □ 差   

影响因素：                                                           

计划与建议（P）

1.       □ 不能经口进食，改变营养方式

□ 不能经口进食，在    天内再评估

□ 经口进食以下食物                   固体和                  液体

□ 其他进食建议                                                  

2．□ 需要吞咽治疗    次/周，持续    周，达到下列目标                           

                                                                              。

□ 不建议做吞咽治疗，因为                                                  。

3.  专业性的参考建议

□ 考虑向消化科咨询，因为                                                     

□ 考虑向耳鼻喉科咨询，因为                                                   

□ 考虑向神经科咨询，因为                                                     

□ 其他                                                                       

4. 病人教育  

□   向病人提供了与治疗有关的建议与教育

□   其他                             

治疗师签名：                

日期：      年    月     日