江湖风云录田伯光培养:饮酒与糖尿病

饮酒与糖尿病

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关于饮酒与糖尿病之间的关系问题，一直是个很争议的领域，国内对此研究较少，但国外有过很多相关资料。下面是我的研究生徐瑜同学以前写的一篇综述的一部分内容，这篇文章已经在国际内分泌代谢杂志发表。

饮酒是人类的常见嗜好，其历史可以追溯到公元前十数世纪，如今已经融入人们的日常生活。糖尿病患者或糖尿病高危人群有相当比例具备饮酒习惯。作为生活方式的一部分，饮酒对于糖尿病的发生、血糖的控制及其并发症的发生与发展有着怎样的影响，应该是一个十分值得探讨的问题。 

饮酒对机体血糖水平的影响

多项研究表明，通过对胰岛素分泌及胰岛素抵抗直接或间接的影响，适量饮酒与2型糖尿病之间存在负性相关关系。经常、适量饮酒可以降低2型糖尿病的风险以及血糖控制的相关生物指标和胰岛素抵抗，而随机、大量饮酒可能具有相反作用。

饮酒与糖尿病发生的风险

酒精摄入与糖尿病风险之间存在“U”字型相关关系。与非饮酒者相比，中等度饮酒者糖尿病风险下降33%-56%；但与中等度饮酒者相比，重度饮酒者糖尿病风险增加43%，可能与重度饮酒导致肥胖特别是腹部脂肪堆积有关。美国健康专业人员研究是一项对全美46，892名40-75岁无糖尿病病史的男性医务工作者为期十二年的随访观察观察。整个研究过程中，共有1，571名研究对象发生糖尿病。与非饮酒者相比，酒精摄入量为15-29g/天者，发生糖尿病风险降低36%。酒精摄入频率与糖尿病风险之间也存在负相关关系，以每周至少5天酒精摄入具备最大保护作用。啤酒，白葡萄酒等不同酒精饮料具有相似、独立的负相关关系。研究者由此认为，即使每天酒精摄入量较低，高频率饮酒对2型糖尿病发生具有最大保护作用，并且这种作用与酒精饮料种类无关。Wannamethee等对来自英国18个城镇的5221名无冠心病、糖尿病、中风史的中年及老年男性进行的一项平均16.8年的随访观察，以偶尔饮酒者（<1单位/周[1单位=8g酒精=1标准饮酒=250ml啤酒=25ml烈性酒=140ml葡萄酒]）为参照组，酒精摄入与糖尿病风险之间存在非线性相关，以轻（1-15单位/周）至中等度（15-42单位/周）酒精摄入糖尿病风险最低，重度（>42单位/周）酒精摄入风险最高，对体重指数调整后可以降低重度饮酒者发生糖尿病的风险，表明其对体重的影响参与了其与糖尿病风险之间的关系。

饮酒与血糖相关生物指标

Meyer等通过美国健康专业人员研究十二年的随访观察发现，饮酒的频率与空腹C-肽水平呈负相关关系。Davies等在一项包括63名绝经后妇女的随机对照临床观察中也证实，适量饮酒可以降低空腹胰岛素水平，改善胰岛素敏感性。Candyce等设计了一项交叉试验，459名研究对象来自美国护士健康研究II（NHS2）中的健康人群，年龄在33-50岁，结果提示，饮酒量与糖化血红蛋白值负性相关，一周多日，每日1-2次的饮酒可以改善胰岛素敏感性，饮酒的这一作用在超重妇女人群中更为显著。

适量饮酒对血糖控制有益，其确切机制尚不明确，可能原因包括生长因子受到抑制，胰岛素结合蛋白水平增加，肝脏糖代谢变化包括糖异生减少，胰岛素反调节激素下调，高密度脂蛋白（HDL）升高，C反应蛋白水平降低，循环中瘦素水平增加等。

饮酒与低血糖

由于酒精可以抑制肝糖异生及肝糖原分解，空腹饮酒可以导致低血糖的发生，特别是在肝糖原储备不足或者同时存在口服胰岛素促泌剂等药物的情况下。在1型糖尿病患者当中，酒精是发生低血糖明确的危险因素。估计有五分之一的严重低血糖发作为酒精所致。Benjamin 等对六名1型糖尿病患者进行的一项饮酒试验表明，晚间酒精摄入（9：00 P.M. 每公斤体重0.75g酒精）可以导致次日空腹及早餐后血糖明显下降，增加早餐后低血糖发生危险。该项试验还发现，晚间酒精摄入后，午夜至凌晨4点生长激素分泌明显减少，认为低血糖的发生一方面是由于酒精抑制肝糖输出，另外可能与生长激素分泌减少，外周组织对胰岛素敏感性增加有关。鉴于酒精增加低血糖风险，且其对中枢的抑制还可以掩盖低血糖症状，损伤机体对低血糖的负调节反应，英国及美国糖尿病协会指南推荐糖尿病患者每次纯酒精摄入不应多于2个单位，对于接受胰岛素治疗的病人，强调饮食中碳水化合物必不可少，酒精摄入应选择临就餐时或与进餐同时进行。

饮酒对糖尿病心血管并发症的影响

对于广大糖尿病病人而言，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是死亡的主要原因。最近对14，734名美国成人糖尿病患者进行的一项队列研究发现，冠心病导致的死亡占总死亡人数的69%。糖尿病患者发生冠心病的风险远远高于非糖尿病人群，而且，糖尿病者发生临床症状明显的冠心病也显著早于一般人群。饮酒对于心血管疾病的作用较为复杂，虽然重度酒精摄入增加总体死亡以及心血管疾病导致的死亡，但是与非饮酒者相比，中等度饮酒对冠心病表现出保护作用，呈现“U”字型相关，即中等度饮酒风险最低，而非饮酒与重度饮酒风险增高，且重度饮酒风险更高，这一作用与酒精饮料的种类（红酒、啤酒、白酒等）无关。Solomon等对美国护士健康研究中30岁以后确诊糖尿病且无冠心病病史的5103名受试者进行的从1980年至1994年的随访观察中，有295起冠心病事件发生。与非饮酒者相比，每日酒精摄入为0.1-4.9g的糖尿病人群其发生致死或非致死性冠心病的相对危险性为0.74， 5 g /日者为0.48。Ajani等通过对87，938名无心梗病史的美国内科医生（确诊糖尿病2790名）为期5.5年的随访观察发现，与普通人群相比，轻至中等度的饮酒在糖尿病人群中具有相同的降低冠心病死亡风险的作用。许多临床观察还进一步探讨了适量饮酒降低糖尿病心血管并发症风险的可能机制。

饮酒与高密度脂蛋白

临床观察及实验研究均提示，酒精可以升高血清HDL，并且认为适量饮酒降低冠心病风险这一作用的约50%可以由HDL的变化来解释。Gaziano等对美国波士顿地区340名76岁以下心梗病人进行的病例-对照研究表明，总的HDL及其HDL₂、HDL₃组分水平与饮酒显著相关，在中等度饮酒组，HDL及其组分水平的升高显著降低了冠心病风险，而总胆固醇，低密度脂蛋白，三酰甘油水平与饮酒未见相关性，故认为不参与饮酒降低冠心病风险这一作用。

饮酒与血清炎症因子

炎症作为冠心病发病的中心机制被人们广泛接受，糖尿病患者血清炎症因子水平的升高以及血管内皮功能的紊乱是其发生心血管并发症的关键因素。Michelle等研究了参与普伐他汀试验的1732名男性和1101名女性的饮酒状况和血清C-反应蛋白（CRP）水平，发现在中等度饮酒组CRP水平低于非饮酒或偶尔饮酒组，且这一作用独立于饮酒相关的血脂水平的改变。Shai等选择美国健康专业人员研究中726名提供血样且确诊2型糖尿病的试验对象，研究其酒精摄入与炎症的关系，发现中等度饮酒可以降低2型糖尿病病人血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α），纤维蛋白原和可溶性血管细胞粘附分子-1（sVCAM-1）水平，升高脂联素及HDL水平。研究中CRP水平的降低未见统计学差异，因此认为，糖尿病人群中饮酒对CRP的影响可能不及非糖尿病人群明显。

饮酒与凝血、纤溶系统

机体凝血、纤溶系统活性的改变参与了冠心病的发病过程。Kenneth等对参加Framingham后代研究的3223名既往无心血管疾病史的成人进行的一项交叉试验，结果表明，与非饮酒者相比，轻至中等度饮酒可以降低血中纤维蛋白原，v W因子，因子VII水平及血浆粘滞度，而纤溶活性改变不大；重度饮酒与中等度饮酒相比，血中凝血酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）和组织型纤溶酶原激活物（TPA）抗原水平升高，由此认为，凝血、纤溶系统活性之间的相互关系参与了饮酒对冠心病风险的影响。

饮酒与胰岛素敏感性

2型糖尿病患者体内存在不同程度的胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗是动脉粥样硬化的危险因素之一。多项研究提示，适量饮酒可以增加胰岛素敏感性，从而降低冠心病风险。Sierksma等对23名健康中年男性进行的一项随机交叉试验发现，具有胰岛素抵抗的亚组，饮酒（40g 酒精/天，连续17天）可以增加胰岛素敏感性，并且，这一作用为饮酒导致血浆脂联素水平升高所介导。

随着糖尿病发病率的逐年升高，糖尿病及其并发症越来越多地受到人们的重视。目前的资料提示，中等度饮酒可以降低糖尿病的发病风险，改善血糖控制，并降低糖尿病心血管并发症的发生率。这些作用可能的机制目前尚不十分明确，需要进一步的探讨和研究。另外，虽然许多试验表明在糖尿病与非糖尿病人群中，饮酒对于心血管的保护作用无显著差异，但也有研究提示，通过测量颈动脉内膜厚度了解动脉粥样硬化程度，在正常糖耐量状态下，酒精摄入可以降低动脉粥样硬化程度，这一作用在不同酒精摄入量亚组中均存在；在糖耐量受损（非糖尿病）状态下，酒精摄入与动脉粥样硬化之间表现为“J”型相关；而在糖尿病状态下，即使适量、中等度酒精摄入也是有害的。而且，作为生活方式的一部分，不同的饮酒方式可能代表了不同的生活方式倾向，使临床观察产生偏倚。因此，仍需要设计更加合理、规范、科学的实验研究来进一步明确认识。其次，饮酒对于糖尿病其他并发症如糖尿病肾病等的影响尚无结论。最后，从公众健康角度出发，考虑到饮酒所带来的医疗和社会问题，加上目前尚无充足证据推荐饮酒来降低疾病风险，临床医生必须在充分考虑利弊及个体差异的情况下方能做出推荐适量饮酒的决定，对中国式的饮酒问题，更是值得进一步研究。