造化之虫txt全集下载:局部麻醉药临床

解放军第306医院药学部 刘刚
写在课前的话
局部麻醉药是通过可逆性地阻滞神经传导，在局部产生暂时的丧失感觉或肌肉活动，以便进行外科手术。最早应用的局麻药是从南美洲古柯树叶中提出的生物碱可卡因，但由于毒性大，使用受到限制。本课对局麻药利多卡因、布比卡因和普鲁卡因进行了全面而深入的介绍，学员通过学习要掌握其适应证、不良反应、临床应用、注意事项等。
一、概述
临床上常用的麻醉药物分为局部麻醉药和全身麻醉药两大类，后者又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药。本课主要介绍基层医疗机构可能使用的三种局部麻醉药。
局部麻醉药是通过可逆性地阻滞神经传导，因而在局部产生暂时的丧失感觉或肌肉活动，以便进行外科手术。然而局部麻醉药的作用并不仅限于局部，如局部麻醉药被吸入进入血液循环或直接注入血液循环时，也可影响中枢神经系统、心血管系统及其他器官的功能，其影响程度和性质取决于单位时间内进入血液循环的局部麻醉药的剂量。
局部麻醉药按照其化学结构可分酯类和酰胺类。不同的局麻药的效能、毒性、作用时间、稳定性、水溶性和黏膜渗透能力相差很大。这些差异就决定了各种局麻药的适应证。局麻药有多种用药方法：表面使用，局部浸润，局部静脉麻醉，神经丛阻滞，硬膜外腔阻滞或蛛网膜下腔阻滞。局麻药也可用于缓解术后疼痛，以减少对镇痛药的需求。
本课包括酯类的代表药品普鲁卡因（注射剂）和酰胺类的利多卡因（注射剂）、布比卡因（注射剂）。普鲁卡因用于局部浸润、神经丛阻滞、硬膜外腔阻滞及蛛网膜下腔阻滞，但由于其麻醉效能弱、作用时间短，现在仅用于局部浸润；利多卡因主要用于浸润麻醉、神经丛阻滞及硬膜外腔阻滞；布比卡因用于神经丛阻滞、蛛网膜下腔和硬膜外腔阻滞以及术后硬膜外镇痛及分娩镇痛。左布比卡因主要用于硬膜外腔阻滞。
为了评估局麻药的安全剂量，考虑药物的吸收和排泄及其效能是重要的。此外还应考虑其他因素：患者的年龄、体重、体格、临床状况、用药部位的血供及给药持续时间。给药时应极为谨慎，防止将药物注入血管而发生意外。口腔周围的局部麻醉有可能影响吞咽功能，从而增加误吸的危险。
局麻药的毒性作用通常是由其过高的血药浓度所致，局麻药的毒性作用首先表现为耳鸣、口周感觉异常和眩晕，继而表现为镇静和颤搐；严重时可发生惊厥。在静脉注射给药时，惊厥和循环衰竭的发生常非常迅速。超敏反应多见于酯类局麻药，如普鲁卡因；而酰胺类局麻药则少见，如利多卡因、布比卡因。
（一）历史沿革
最早应用的局麻药是从南美洲古柯树叶中提出的生物碱可卡因，但由于毒性大，使用受到限制。1904年根据可卡因的化学特点，人工合成了低毒性的普鲁卡因后，使用范围不断扩大。1943年合成的利多卡因则是酰胺类局麻药的典型药物。
1884年Koller在眼科成功应用可卡因做表面麻醉。1905年Einhorn合成酯类局麻药普鲁卡因。1943年Lofren合成了酰胺类局麻药利多卡因。
（二）局麻药的药理作用
1、局部麻醉作用：浓度自低而高，痛觉最先消失，依次为温觉、触觉和深部感觉，最后才是运动功能。
2、吸收作用：（1）对中枢神经系统的影响：初期表现为兴奋、震颤、寒战、甚至惊厥；如吸收量过大，表现为普遍抑制。（2）对心血管系统的影响：直接负性肌力作用。
（三）局麻药分类
1根据分子结构
酯类：普鲁卡因、丁卡因 酰胺类：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因
2、根据时效的长短
短效：普鲁卡因 中效：利多卡因 长效：布比卡因、罗哌卡因
二、利多卡因
（一）历史沿革
利多卡因的发现源于对生物碱芦竹碱的化学结构研究，于1934年由Lofgren首先合成，Gordh 首先临床应用Lidocaine 。1948年上市，并用作局部麻醉剂。其局部麻醉作用比procaine强2-9倍，作用快，通透性强，维持时间长一倍。后发现lidocaine还具有抗心律失常作用，故1960年以后，静脉注射还用于治疗室性心动过速和频发室性早搏。
（二）药理学
本品为中效酰胺类局麻药，局部麻醉作用较普鲁卡因强，维持时间较普鲁卡因长1倍。吸收后对中枢神经系统有明显的兴奋和抑制双相作用，且可无先驱的兴奋，血药浓度较低时，出现镇痛和思睡、痛阈提高；随着剂量加大，作用或毒性增强，当血药浓度超过5μg/ml，则出现中毒症状，甚至引起惊厥。
虽然本药的盐酸盐与碳酸盐均系由利多卡因碱基产生麻醉作用，但两者相比，其碳酸盐的阻滞作用强，起效快，肌肉松弛好。碳酸盐的表面麻醉作用为盐酸盐的4倍，浸润麻醉和椎管麻醉作用为盐酸盐的2倍，传导麻醉作用为盐酸盐的6倍。但两者的毒性无显著差别。
利多卡因作为局麻药其适应证是什么？
（三）适应证
作为局部麻醉药主要用于硬膜外麻醉、神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉、表面麻醉(包括在胸腔镜检查或腹腔手术时作黏膜麻醉用)。
（四）禁忌证
对本药或其他酰胺类局部麻醉药过敏者。其他资料（供参考）：阿－斯氏综合征患者、预激综合征患者、严重心脏传导阻滞、严重肝肾功能不全、有恶性高热、未经控制的癫痫患者及卟啉病患者禁用。
慎用：肝肾功能障碍、原有室内传导阻滞、肝血流量减低、充血性心力衰竭、严重心肌受损、低血容量及休克等患者慎用。
（五）本药其他作用特点
可降低心肌的自律性，提高心室致颤阈值，从而减少室颤的发生。临床研究表明，利多卡因的上述作用只表现在心室肌及浦氏纤维，而对窦房结、心房及房室结无影响，因此利多卡因只对室性心律失常有效，而对室上性心律失常无效。
近年来临床研究还发现，利多卡因对房室旁路不应期有一定的延长作用，因此对预激综合征伴发的心律失常也有一定的疗效。
（六）不良反应
1、过敏反应：少有红斑样皮疹及血管神经性水肿等表现，且通常轻微，严重者可致呼吸停止。眼科局麻导致暂时性视力丧失。
2、其他不良反应：如被吸人进入血液循环或误注入血管时，可发生中枢神经系统、心血管系统及其他系统的不良反应，其程度和性质取决于进入血液循环的药量。①神经系统的症状有：头昏、眩晕、恶心、呕吐、倦怠、说话不清、感觉异常、肌肉震颤、惊厥、神志不清、昏迷甚至呼吸抑制。②心血管系统的症状有：低血压、心动过缓、心房传导速度减慢、房室传导阻滞、心肌收缩力和心输出量下降。③呼吸系统的症状有：呼吸改变与呼吸肌痉挛。④其他：恶心、呕吐、血小板减少、高铁血红蛋白症。
（七）注意事项
防止误入血管，注意局麻药中毒症状。由于个体间耐受差异大，应先给小量试探，无特殊情况才给常用量或足量。用药期间应注意检查血压、监测心电图，并备有抢救设备；心电图P～R间期延长或QRS波增宽，出现其他心律失常或原有心律失常加重者应立即停药。本品扩散力强，一般不用于蛛网膜下腔阻滞。
有下列情况者慎用：①充血性心力衰竭者。②严重心肌受损者。③严重窦性心率过缓者。④不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞者。
（八）药物相互作用
与西咪替丁以及β受体阻断剂如，普萘洛尔、美托洛尔、纳多洛尔合用，利多卡因经肝脏代谢受抑制，利多卡因血浓度增加，可发生心脏和神经系统不良反应，应调整利多卡因剂量，并应心电图监护及监测利多卡因血药浓度；巴比妥类药物可促进利多卡因代谢，两药合用可引起心动过缓，窦性停搏；与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品血药浓度；异丙基肾上腺素因增加肝血流量，可使本品的总清除率升高；去甲肾上腺素因减少肝血流量，可使本品总清除率下降。
与下列药品有配伍禁忌:苯巴比妥，硫喷妥钠，硝普钠，甘露醇，两性霉素B，氨苄西林，磺胺嘧啶。
（九）用法和用量
1 、成人—常用：
（ 1 ）表面麻醉： 2 ％～ 4 ％溶液，一次不超过 100mg 。不加肾上腺素注射给药时，一次量不超过 4.5mg/kg ；加 1 ： 200 000 浓度的肾上腺素时，一次量不超过 7mg/kg 。
（ 2 ）骶管阻滞用于分娩镇痛：用 1.0 ％溶液，以 200mg 为限。
（ 3 ）硬脊膜外阻滞：胸腰段用 1.5 ％ ~2.0 ％溶液， 250 ～ 300mg 。
（ 4 ）浸润麻醉或静脉注射区域阻滞：用 0.25 ％ ~0.5 ％溶液， 50~300mg 。
（ 5 ）外周神经阻滞：臂丛 ( 单侧 ) 用1.5％溶液， 250-300mg ；牙科用 2 ％溶液，20-100mg ；肋间神经 ( 每支 ) 用 1 ％溶液，30mg， 300mg为限；宫颈旁浸润用 0.5％-1.0％溶液，左右侧各100mg ；椎旁脊神经阻滞 (每支) 用1.0％溶液，30-50mg，300mg为限；阴部神经用0.5％-1.0％溶液，左右侧各100mg。
（ 6 ）交感神经节阻滞：颈星状神经用1.0％溶液， 50mg ；腰麻用 1.0 ％溶液，50-100mg 。
2 、成人—一次限量：
不加肾上腺素为200mg(4mg/kg) ，加肾上腺素为300 -350mg(6mg/kg) ；静脉注射区域阻滞，极量 4mg/kg 。
3 、儿童：
随个体而异，一次给药总量不得超过 4.0-4.5mg/kg ，常用 0.25 ％-0.5 ％溶液，特殊情况才用 1.0 ％溶液。
下列哪种药物不是利多卡因配伍的禁忌（ ）
A. 苯巴比妥
B. 硝普钠
C. 西咪替丁
D. 甘露醇

A. 苯巴比妥
B. 硝普钠
C. 西咪替丁
D. 甘露醇
正确答案：C
解析：利多卡因与下列药品有配伍禁忌:苯巴比妥，硫喷妥钠，硝普钠，甘露醇，两性霉素B，氨苄西林，磺胺嘧啶。
三、布比卡因
（一）药理学
为长效酰胺类局部麻醉药，与神经膜上受体结合，阻滞钠离子通道，使神经膜电位不能达到动作电位阈值，神经冲动就不能传导。 其麻醉时间比利多卡因长2-3倍，弥散度与利多卡因相仿。布比卡因没有明显的血管扩张作用，对组织无刺激性，药液中加入了肾上腺素，吸收减慢。对循环和呼吸的影响较小，不产生高铁血红蛋白。
（二）适应证
用于局部浸润麻醉、外周神经阻沮滞和椎管内阻滞。
（三）禁忌证
对本品过敏者禁用。其他相关资料（仅供参考）：1、肝、肾功能严重不全者；2、低蛋白血症患者；3、休克或重症肌无力患者（国外资料）；4、区域性静脉内麻醉（国外资料）；5、产科宫颈旁阻滞（国外资料）；6、0.75%的本药禁用于产科麻醉（国外资料）。
慎用：12岁以下儿童慎用。其他相关资料（仅供参考）： 1、心脏病患者（国外资料）；2、外周血管病患者（国外资料）；3、严重肝脏疾病者（国外资料）；4、甲状腺功能亢进患者（易发生药物中毒）（国外资料）；5、老年体弱者（国外资料）。
使用布比卡因会出现哪些不良反应？
（四）不良反应
个别病例肌肉痉挛，低血压(血压下降)，精神兴奋。主要见于剂量应用太大或使用不当所致，中毒反应似其他局麻药，有头昏、舌、口周围麻木、耳鸣飘忽感、兴奋、肌肉震颤、血压下降、心跳停止等，因全身抽搐后立即心血管虚脱，复苏困难。巴比妥类及苯二氮卓类药可降低毒性反应发生
（五）注意事项
本品毒性较利多卡因大4倍，心脏毒性尤应注意，过量或误入血管可产生严重的毒性反应，其引起心脏毒性症状出现较早。
（六）用法和用量
1、臂丛神经阻滞：0.25％溶液，20-30ml或0.375％溶液，20ml；50-75mg。
2、骶管阻滞：0.25％溶液，15-30ml(37.5-75.0mg)，或0.5％溶液，15-20ml(75-100mg)。
3、硬脊膜外间隙阻滞：0.25％-0.375％溶液，可以镇痛，0.5％溶液可用于一般的腹部手术。
4、局部浸润：总用量一般以175-200mg(0.25％溶液，70-80ml)为限，24小时内分次给药，一日极量400mg。
5、交感神经节阻滞：总用量50-125mg(0.25％溶液，20～50ml)。
6、蛛网膜下腔阻滞：常用量5-15mg，并加10％葡萄糖配成高密度液或用脑脊液稀释成近似的等密度液。
四、普鲁卡因
（一）历史沿革
1860年niemann从南美洲古柯树叶中提取到一种生物碱晶体，并命名为可卡因，但由于可卡因具有成瘾性及其他一些毒副反应，因此对其结构改造，在改造过程中认识到了cacaine分子中苯甲酸酯的重要性，人们合成了一系列的氨基苯甲酸酰胺酯和氨代氨基酯，终于在1904年Einhorn 发现procaine，因其毒性小，无成瘾性广泛用于临床。
（二）药理学
本品为酯类局麻药。但本品弥散性和通透性差，对皮肤、黏膜穿透力弱，不适用于表面麻醉。过量或误入血管也将产生对中枢神经系统和心血管系统的毒性反应(参阅利多卡因项下)。
（三）适应证
局部麻醉药。用于浸润麻醉、阻滞麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉 及封闭疗法等。另：仅供参考：有报道用于神经官能症和四肢的局部静脉麻醉。
（四）禁忌证
对本品过敏者禁用。另：仅供参考：1、心、肾功能不全者。2、重症肌无力患者。3、恶性高热患者。4、有脑脊髓疾病（如脑膜炎、梅毒）者（国外资料）。5、败血症患者（国外资料）。
慎用（供参考）：1、房室传导阻滞者。2、休克患者。3、已用足量洋地黄者。4、早产、子痫和虚弱的产妇。5、老年、体弱者。6、儿童用本药的毒性反应常比成人严重，故应慎用。
普鲁卡因在临床是如何应用的？
（五）临床应用
为常用的局部浸润麻醉药。静脉输注可与静脉全麻药、吸入全麻药或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合麻醉。
（六）不良反应
本品可有高敏反应和过敏反应，个别患者可出现高铁血红蛋白症。剂量过大，吸收入血或误入血管可致中毒反应。参阅利多卡因。
（七）注意事项
1、给药前必须作皮内敏感试验，遇周围有较大红晕时应谨慎，必须分次给药，有丘肿者应作较长时间观察，每次不超过30～50mg，证明无不良反应时，方可继续给药；有明显丘肿者、主诉不适者，立即停药。
2、除有特殊原因外，一般不必加肾上腺素，如确要加入，应在临用时即加，且高血压患者应谨慎。
3、药液不得注入血管内，给药时应反复抽吸，不得有回血。
4、本品的毒性与给药途径、注速、药液浓度、注射部位、是否加入肾上腺素等有关，应严格按照说明书给药。营养不良、饥饿状态更易出现毒性反应，应予减量。
5、给予最大剂量后应休息1小时以上方可准许行动。
6、脊椎麻醉时尤其需调节阻滞平面，随时观察血压和脉搏的变化。
7注射器械不可用碱性物质如肥皂、煤酚皂溶液等洗涤消毒，注射部位应避免接触碘，否则会引起普鲁卡因沉淀。
（八）药物相互作用
与其他局部麻醉药合用时应减量。抗胆碱酯酶药能增强本品毒性，忌联合应用。本品水解产物二乙氨基乙醇，能增强洋地黄作用，导致毒性反应，慎用。本品水解产物对氨苯甲酸能对抗磺胺类药物的抗菌作用，故应避免与磺胺类药物同时应用。
（九）用法和用量
1、浸润麻醉：0.25％～0.5％溶液，一次量为0.5～1.0g。
2、阻滞麻醉：l％一2％溶液，总用量以1.0g为限。
3、 蛛网膜下隙阻滞：（1）限于会阴区时常用量为50～75mg(5％～7.5％溶液)；（2）下肢，100mg(5％～7.5％溶液)；（3）脊神经阻滞达肋缘，150～200mg(3％～5％溶液)。
处方限量(成人)：一次量不得超过1.0g。


本课重点内容是利多卡因、布比卡因和普鲁卡因三种局麻药。在临床应用时，要注意这三种局麻药的禁忌证、不良反应和注意事项，严格遵守适应证和用法用量，尤其要特别注意对儿童的用药，防止不良反应发生。