中财网买保险网新浪微博:抑强扶弱推拿法治疗痉挛型脑瘫尖足的临床研究
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/05/01 23:36:59
脑性瘫痪(cerebral palsy，CP，简称脑瘫)简称脑瘫，是指出生前到出生后一个月内各种原因所致的非进行性脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常【1】。其中，约60%～70%的患儿为痉挛型【2】。此类患儿由于牵张反射亢进，很难保持姿势进行灵活的动作，还容易发生关节挛缩变形，从而终身难以行走。“抑强扶弱”推拿法是在传统对痉挛肌群牵拉推按的基础上，对其拮抗肌群也进行了较强的刺激，以提高肌力，并缓解痉挛。尖足是痉挛型脑瘫常见的症状，我们以此为观察点，进行了临床对比观察，现报道如下：河南中医学院第一附属医院儿科张建奎
1. 对象与方法
1.1一般资料
两组患儿基本情况：病例全部来自来自2009.4—2010.4河南中医学院第一附属医院儿科医院小儿康复中心的住院患儿。治疗组80例，其中男55例，女25例，年龄6个月～6岁，平均年龄18.65±15.62个月，共151只尖足；对照组40例，其中男27例，女13例，共74只尖足，年龄6个月～6岁，平均年龄17.55±12.89个月；两组性别、年龄、治疗前CSI值及踝关节活动度值比较经独立样本t检验，P ＞0.05，可认为两组患儿来自同一样本，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 纳入病例标准
（1）符合2004年全国小儿脑瘫康复学术会讨论通过痉挛型脑瘫诊断条件【3】；
（2）伴有单侧或双侧尖足；
（3）年龄在6个月～5岁；
（4）不合并癫痫、严重的智力低下及行为异常；
（5）知情同意，能接受所规定的治疗方案及要求(时间、频率等)；
（6）在治疗前1年内没有接受过外科手术、A型肉毒毒素注射、口服巴氯芬等抗痉挛治疗。
1.2.2 排除病例标准
（1）排除由于外周神经或肌肉病变造成的尖足；
（2）排除伴有心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病患儿；
（3）在治疗期间同时服用抗痉挛和抗癫药或接受肉毒毒素注射者；
（4）不按规定配合治疗，资料不完整，影响疗效判定者。
1.2.3 分组和评估方法
按照随机数字表，将120例患儿随机分为治疗组和对照组，二者比例为2：1。治疗组采用抑强扶弱推拿法，对照组采用传统推拿法。采用单盲法。指定课题组外的人员为观察者，对患儿进行评估。
1.2 治疗方法
1.2.1治疗组
采用“抑强扶弱”推拿法，操作步骤如下：
（1）首先以较轻的手法推、揉足太阳膀胱经（委中至昆仑）暨小腿三头肌及胫骨后肌等痉挛肌群，接着点揉委中、承山、昆仑、涌泉等穴，并拿捏跟腱50次。最后对踝关节进行摇法及压膝整足（患儿仰卧位，医师一手向下按压膝部，使下肢伸直，一手握住足底，尽力使足保持最大限度背屈）。
（2）再以较重的手法推、揉足阳明胃经（犊鼻至解溪）暨胫骨前肌、胟长伸肌、跖长伸肌等肌群。接着穴位点按足三里、上巨虚、下巨虚、解溪等穴。最后对踝关节背屈肌群牵拉（患儿仰卧位，医师一手向下按压膝部，使下肢伸直，一手握住足尖，尽力使足保持最大限度跖屈）。
以上治疗每天两次，每次10—15分钟，一周做6天，疗程为三个月（12周）。
1.2.2对照组
仅对痉挛的小腿三头肌及胫骨后肌等进行循经推按、穴位点按及姿势矫正，手法及治疗时间同上。
1.3 疗效的观察
治疗前、后分别对患儿的临床痉挛指数【4】（Clinic Spasticity Index，CSI）和足背屈角角度【5】进行评估。CSI评定内容则包括跟腱反射，小腿三头肌的肌张力，踝阵挛。
1.4疗效评定标准【6】:
（1）正常化：走路姿势基本正常或CSI评分7分以下，足背屈角60～75°；
（2）显效： CSI评分减少≥4分，足背屈角减少>10°；
（3）有效： CSI评分减少≥1分或足背屈角减少5～9°；
（4）无效： CSI评分无减少或足背屈角无变化。
1.5 资料的整理与分析
数据的统计学处理，用SPSS13.0 统计软件进行处理，计数资料采用联表资料分析独立样本率 2检验，计量资料采用t检验等统计学方法分析。
2.结 果
治疗前后两组患儿的CSI和足背屈角角度均有明显变化（P 表1 两组患儿临床疗效对比[n(%)] 组别 正常 显效 有效 无效 总有效率 治疗组 24（15.89%） 42(27.81%) 78(51.66%) 7(4.64%) 144(95.36%) 对照组 12（16.22%） 16(21.62%) 37(50.00%) 9(12.16%) 65(87.83%) Z =－2.088， P 表2 两组患儿踝关节CSI治疗前后对比（ ±s） 组别 样本量 治疗前 治疗后 治疗组 151 12.44±1.82 9.34±1.62①② 对照组 74 11.95±1.68 9.16±1.21② ①与对照组比较P>O.05；②治疗前后自身比较P 表3 两组患儿足背屈角治疗前后对比( ±s) 组别 例数 治疗前 治疗后 治疗组 151 98.00±11.92 84.00±11.73 对照组 74 98.98±10.40 87.77±12.20 ①与对照组比较P 表4 治疗组不同年龄阶段与疗效的关系(n) 年龄 正常 显效 有效 无效 尖足数 总有效率 6个月～1岁 18 19 32 1 70 98.57% 1岁～3岁 6 13 32 3 54 94.44% 3岁～6岁 0 10 14 3 27 88.89% 2 =15.565， P＜0.05 3.讨 论 痉挛是指在上运动神经元损伤后，由于脑干和脊髓反射亢进而使局部对被动运动的阻力增大的一种状态，痉挛的发生机理尚不十分清楚，目前倾向于两种机制【7】：反射介导机制和非反射介导机制。一些研究者认为,痉挛是由于运动神经控制回路反射亢进引起【8】，另一些则认为肌肉张力的提高与反射亢进是不相关的,而与肌肉的机械特性改变可能有很大作用【9】。 尖足又称马蹄足、下垂足，表现为在站立时仅能以前足着地，踝关节过度跖屈，足跟不能负重着地，患足跟腱挛缩变短【10】。小儿脑瘫尖足是因为大脑足运区损伤对下肢控制失调引起小腿后肌群肌肉痉挛的表现，同时胫骨前肌、拇长伸肌长期处于麻痹状态【11】，造成肌力的减退。 推拿按摩在我国脑瘫康复中是应用最广泛的治疗方法之一，目前在临床常用的推拿手法主要有穴位点按，循经推拿，特定部位按摩等方法，取得较好治疗效果【12】。但同时也存在很多问题：如从解剖部位上讲，传统的推拿对痉挛型脑瘫的治疗多以痉挛肌群为主，而对其相应的拮抗肌群操作甚少；或者虽有操作但不能采取不同的原则与手法，导致痉挛加重【13】。另外由于痉挛型脑瘫患儿长期处于肌肉强直紧张状态，肌纤维的伸缩功能产生障碍，往往会导致与其相应的拮抗运动的肌群肌张力低下【14】，而传统的推拿手法常常忽略了肌力的提高，或不能采取合适的手法，影响患儿主动运动能力的提高。 本研究一方面以较轻的手法推按足太阳膀胱经，即小腿三头肌所在部位。起到直接缓解痉挛的目的；另一方面以重的手法推按足阳明胃经即胫骨前肌所在部位，通过交互抑制【15】，起到间接缓解小腿三头肌痉挛的作用，还可以通过增强胫骨前肌的肌力，来对抗小腿三头肌的痉挛。 从中医角度讲，推拿所循阳明经为多气多血之经，又主宗筋，“阳明虚则宗筋纵”。阳明与四肢不用的关系甚为密切，肌肉、四肢的正常活动必须受到阳明经气的充养始能发挥其作用。取阳明经穴有健脾益胃以生化气血，疏通经络以调整全身的作用。足太阳膀胱经为多血少气之经，可治疗经脉循行所过之处的疾病，如《灵枢·经脉》中提及的“是动病”和“所生病”的冲头痛，目似脱，项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，躁厥，项、背、腰、尻、腘、踹、脚皆痛，小指不用等【16】。 穴位点按的涌泉穴为足少阴肾经的井穴，具有交通阴阳气血、开窍醒神的作用【17】。其解剖位置正处于足底中，足趾跖屈时呈凹陷处，按压刺激该处可使足产生被动背屈运动，达到活动踝关节，缓解踝部肌张力的目的【5】。委中穴在腘横纹中央，其解剖部位在腘窝正中，主治腰脊疼痛，腘筋挛急，半身不遂，下肢痿痹；承山穴在腓肠肌两肌腹之间凹陷的顶端，其解剖部位在腓肠肌两肌腹交界下端，主治腰腿拘急疼痛；按摩该两穴可刺激胫神经兴奋，使胫肌麻痹缓解。昆仑穴在外踝高点与跟肌腱之间凹陷中，其解剖部位有腓骨短肌，主治病症包括急性腰痛，足跟肿痛。按摩以上穴位能改善小腿后肌群局部的血液循环，以舒筋活络，缓解肌肉张力，从而使小腿后肌群腓肠肌及比目鱼肌痉挛缓解，共同达到踝关节挛缩缓解，尖足纠正。 解溪穴在足背踝关节横纹的中央，拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间，主治头痛，眩晕，癫狂，腹胀，便秘，下肢痿痹，通过补气行血、松解拘急，改善踝的气血运行，达到滑利关节、举足有力之目的【18】；足三里为胃经合穴，在胫骨前肌、趾长伸肌之间，主治病症包括下肢痿痹、下肢不遂、虚劳赢瘦，本穴有强壮作用，为保健要穴，使气血生化有源；上巨虚在胫骨前肌中，主治病种包括中风瘫痪、下肢痿痹；下巨虚在胫骨前肌与趾长伸肌之间，深层为胫长伸肌；主治下肢痿痹；所选穴位有两大特点：首先诸穴皆可治疗以下肢症状为主的神经系统病症，其次都符合就近取穴原则，采用按、点、揉、捏手法，共奏舒筋活络，缓解肌肉张力之效【19】。 从三个不同年龄阶段的疗效比较，可以看出，年龄越小，效果越好。分析原因，一方面是因为小儿神经系统的发育在胎儿后期至出生后1年内发育最快，而且脑发育越不成熟，脑的可塑性就越强。表现为可变更性和代偿性越强，在环境中丰富的视、听、触觉等感觉的刺激下，以及功能训练、推拿按摩等力的刺激下，大脑能从新生细胞重建神经系统受损部分或替代已经死亡的细胞，使受损部分周围有效地使脑功能得到良好的代偿【20】。从另一方面，在脑损伤的早期，肌肉痉挛的程度相当较轻，可能仅有牵张反射的过敏和腱反射的亢进，而随着时间的推移，肌肉的内在特性会发生一定程度的变化，尤其是病变长期的患者，可继发肌肉融合、胶原和弹性组织纤维化等系列结构改变，使肌张力增高更加明显，导致脑瘫患儿固定化的运动模式与姿势异常，使关节变形、挛缩，加重残疾程度【21】。所以早期诊断，早期进行康复训练对脑瘫儿童的运动功能恢复至关重要【22】。 综上所述，抑强扶弱推拿法治疗痉挛型脑瘫尖足疗效确切，优于单存对痉挛肌肉的按摩，且年龄越小，效果越好，适合在临床推广。根据交互抑制理论，对拮抗肌群及痉挛肌群采取不同的手法按摩，则缓解痉挛、纠正异常姿势的效果会更好，我们可据此扩大抑强扶弱推拿法的适用范围，如对屈膝、屈髋、屈肘握拳等异常姿势的矫正中，具体疗效还有待临床证实。