陈安之讲的课程人脉:2010心肺复苏及心血管急救指南解读

2010心肺复苏及心血管急救指南解读

10.18，美国心脏病学会公布了期待已久的2010年心肺复苏指南，本次指南主体结构与2005指南基本相似，本人最关心的几个最主要变化是：

1．生存链：由2005年的“四早”生存链改为五个链环：（1）早期识别与呼叫；（2）早期CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）快速除颤（如有指征）；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）完整的心脏骤停后处理。

2．几个数字的变化：

（1）胸外按压频率由2005年的100次/min改为“至少100次/min”

（2）按压深度由2005年的4-5cm改为 “至少5cm”

（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变
（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸

（5）除颤能量不变，但更强调CPR
（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品
（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%
（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖
（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s
3．整合修改了BLS和ACLS程序图

高质量CPR的重要性进一步被强调：

持续的高频率、高冲动按压决定预后，实际的按压次数和存活率有密切关系，同时要保证每次按压后胸廓回弹，避免过度通气。人工操作很难保持要求的频率与幅度，如不能迅速恢复应尽可能轮换操作者或使用机械。为减少按压中断，也有必要使用粘附除颤电极。这次指南里特别推荐了定量分析的呼气末二氧化碳浓度监测用于指导CPR以及估计预后，这是一个对临床相当有帮助的项目，有了它就不必检查脉搏判断是否有自主循环，避免了在无脉电活动时没有及时开始CPR或过早停止CPR，还对判断气管插管位置是否正确通气量是否合适有重大意义。

我觉得贯彻2010复苏指南最重要的还是向大众普及及时呼叫EMS和CPR的知识，否则医生还是无法挽救失去了抢救时机的病人。中国红十字会和中华医学会不能忽视这方面的工作，要在大量公共场所张贴急救链示意图。同时指南明确了EMS接报中心有一项重要工作内容：电话指导旁观者的判断与救护。绝大多数的原发心脏骤停发生在院外，强调一旦怀疑心脏停止，旁观者就要做到立即压、使劲压、不断压，不要犹豫，不要有不必要的担心，在城市，给出警警车配备AED应该提到议事日程上来，急救本来就应该运用全社会的资源，绝不仅仅是医生的责任。

在复苏程序方面弱化了原发心脏骤停时人工呼吸的紧迫性，绝不是说弱化了人工呼吸的重要性，相反，这是没有解决的难题，基于现实退而求其次，以免什么都做不好。是否可以向中国大众推荐使用ACD-CPR值得考虑，现成的工具-通下水道用的皮老虎还是很容易找到的，提压操作比徒手按压更简易，兼有较好的换气量。

对于医生，不会使用人工气道控制措施绝不是个光荣，我觉得食道联合导管或喉罩之类的盲插器械应能满足最基本的需要，可作为科室抢救必备器材，这样才能解决不会气管插管的老问题。
讨论PEA或一直线时是否用阿托品可能意义不大，用了是否有害？主要是强调所有的心脏复苏，除了能通过按压和除颤迅速复苏以外都要每3分钟给一次肾上腺素即可。其他的正性変时变力药物目前仍然没有一个能挑战肾上腺素的基石地位，用药看来还是无需复杂化。指南注明，最好通过监护生理参数来指导心肺复苏，同时评估并治疗可能的心脏骤停基本病因。目前，没有确定性的临床证据可证明早期插管或药物治疗可提高神经功能正常和出院存活率。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。

有一个很实际的问题：何时不对病人进行复苏？过去的指南里没有制定具体的标准。

2010对于发生院外心脏骤停且仅接受了基础生命支持的成人，已制定“终止基础生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止基础生命支持：

. 急救医务人员或第一旁观者没有目击到心脏骤停
. 完成三轮心肺复苏和 AED 分析后没有恢复自主循环
. 未给予 AED 电击

对于现场有高级生命支持急救人员为发生院外心脏骤停的成人提供救治的情况，已制定“终止高级生命支持的复苏规则”，在满足下列所有条件的情况下可在使用救护车转移之前终止复苏操作：

. 心脏骤停没有任何目击者
. 未实施旁观者心肺复苏
. 在现场进行一整套高级生命支持救治后未恢复自主循环
. 未给予电击

心脏骤停后治疗是2010指南的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，提出了应当集束化多科监护治疗的概念，内容细化了，首先还是脑保护。强调低温、脑电监测癫痫控制。对于优化血液动力学、神经、呼吸、代谢的意义似乎没有定论，控制血糖以前的指南里就有相关内容，既要避免高血糖也要避免低血糖，只不过现在给出了更具体的指导，心停时就测血糖也没什么奇怪的。有意思的是对于氧过剩的危害非常关注，氧饱和度高于94%就要谨慎给氧。

尖端技术对于有可逆转病因的情况大有可为，发生心脏骤停后确定患有 STEMI 或怀疑患有急性冠脉综合症患者建议进行急诊血管造影以立即实现梗塞相关动脉的血管再建，在发生心脏骤停后心电图可能不敏感或产生误导，即使并未出现明显的 STEMI 症状，也应该造影。昏迷不应作为禁忌症。

最后，培训、实施和团队是指南的新章节，说明保证CPR质量很难。

完整的指南很长，今年实际上发布了AHA与欧洲、国际三个指南，在部分章节根据地区情况是有差异的，比如MES系统。从阅读大陆版和台湾版与英文原版的摘要中发现理解还是有少许歧义，不过尚不妨碍掌握要领。

欧洲复苏委员会18日发布最新版的欧洲心肺复苏指南，快而深的胸部按压、使用自动体外除颤器(AED)和尽可能将体温降低到32摄氏度到34摄氏度是该新版指南强力推荐的三大措施。

欧洲复苏委员会介绍说，他们根据医学界最新的科学研究成果，对5年前发布的心肺复苏指南进行了全面更新。

欧洲复苏委员会主席贝恩德·伯蒂格说，快速而有力的胸部按压对心脏骤停初步复苏尤其重要，完全没有受过急救训练的人甚至小孩也可以做，越早进行越好，这能有效将心脏骤停者的生存几率提高2倍到3倍。

正确的心脏按压方法是对准患者胸部中间按压，幅度至少达5厘米深，频率应至少每分钟100次。如果还能结合口对口人工呼吸会更好，大约30次按压后可进行2次人工呼吸。但心脏按压是最关键的，因为心脏停止跳动5分钟后就会对大脑造成永久性损害。

除了胸部按压外，该指南还大力推荐使用自动体外除颤器。该仪器俗称“自动电击器”，可自行检测心率并给予心脏电击，可配合语音指导使用，操作十分简单，能有效地辅助心肺复苏。

此外，最新研究证实，在心脏骤停后，将体温降低到32摄氏度至34摄氏度并保持12小时到24小时，能显著降低大脑受损害的几率。因此，该指南推荐，在有条件的情况下应采取这一措施。

研究人员呼吁，人们应接受急救培训，从专业人员处学习最新的急救方法，以便在危急时刻帮助挽救别人的生命。