略析叶天士养胃阴学术思想的运用

作者□ 鲍正飞  南京市中西医结合医院

　　脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，营卫之所自出，无论本脏有病，还是其他脏腑病变，对脾胃的调整，在临床上都是非常重视的。
　　脾胃病的证治，从李东垣到叶天士有了很大发展。东垣之论脾胃，对于升脾方面，固大有发明，而于降胃养胃方面，却注意不够。叶氏治脾胃，是在东垣的基础上，又补充了他的不足，发展之处，就在于降胃养胃方面，而同时也注意到运脾升脾，从而使脾胃病的证治更臻完善。
　　近年来，笔者重温了叶天士《临证指南医案》一书，觉得叶氏养胃阴的学术思想在叶案中的运用经验是十分丰富的。即使现今用于临床，仍具一定的指导意义。本文就叶天士养胃阴学术思想的运用，略析如下。
　　甘凉濡润，清养胃阴
　　本法主要由性味甘平与甘凉生津药物组成，用于胃阴亏虚的病证，散见于《临证指南医案》胃脘痛、不食、脾胃门。引起胃阴不足的原因，叶氏认为，主要有燥热、病伤不复、药动胃津等。证见不饥不纳，或知饥少纳，或食味不美，音低气馁，不渴，或烦渴思凉饮，口苦便艰，舌嫩少津，脉细略数等，临床表现以胃阴亏虚较甚，燥热未靖为其特点。治宜甘凉濡润法。甘凉可以解燥热，濡润可以养胃阴，从而达到清养胃阴的目的。津液来复，则胃的通降功能得以复常，所谓“胃宜降宜和”，这是他的一大发明。此法渊源于《金匮要略》麦门冬汤而有所发展者。常用北沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、生甘草、蔗汁等甘凉濡润、养阴生津之品，而使胃阴顺降。配用粳米、糯米、南枣等甘平益胃、补益脾气之味，以助升运。脾气升，胃气降，脾胃升降复常，则九窍不和之证，自能通利。余在临床，常用该法治疗小儿厌食症、慢性萎缩性胃炎等，证属胃阴不足者，屡治不爽。
　　若胃气不顺，便艰便秘明显，叶氏则又每取脾约丸之半，用麻仁、甜杏仁、生白芍、大麦仁等敛阴润肠之品，濡润肠道。不主张用攻下，因“腑宜通即是补”，胃之阴液得以濡养，则胃气自然通顺。叶氏将此法称作“通法”，这是他的用药擅长之一。
　　养胃醒胃，必先制肝
　　本法主要见于《临证指南医案》木乘土、吐血门等，用于肝胃阴伤，神伤思虑，木火升腾，风阳扰胃者。证见胁痛，恶心，干呕善噫，气寒心痛，头目眩晕，肢体麻木，咽干唇赤，舌绛或舌光剥，脉弦左数。临床表现除有肝胃阴液不足表现外，尚有风阳上扰，横逆犯胃症状。对于这种中虚木贼之候，治疗较为棘手。疏肝理气则虑其辛燥伤阴；补中益胃则恐其壅逆呆滞。叶氏处理，很有经验，提出“用药忌刚用柔”。主张在调养中焦的同时，必先制肝，也就是养胃平肝法。并认为术、甘之守，升、柴之升，竟是脾药。若用于肝胃阴伤者，只能是鲜能奏效。因为“肝为刚脏，宜柔宜和。胃为阳土，宜凉宜润”。酸能制肝，敛阴生津，甘能令津还。常用阿胶、生地、白芍等以养肝柔肝。用人参、麦冬、知母、粳米、秫米、茯苓、小麦、南枣等，益胃养胃。用木瓜、乌梅、五味子、川楝子、桑叶、橘叶等，选择一二味以制肝木。如肝风内动，眩晕欲仆者，则加牡蛎、天麻等，以平风阳。若神伤思虑等精神因素所致者，叶氏又常用柏子仁、茯神、远志、酸枣仁、川贝母等，安神宁心之品，择其一二味，作为配伍。
　　甘凉养胃，上以供肺
　　本法即培土生金法，亦即是《内经》“虚则补其母”的方法。散见于《临证指南医案》咳嗽、吐血等门，证属肺胃阴虚者。究其原委，叶氏认为，主要有阳盛之体，或患燥热之证，或病后伤及肺胃之阴，或误治伤津等，导致胃津日耗，不司供肺。肺胃阴虚，易生内热。故临床以胃阴亏虚和肺燥证为其证候特点。常见：咳嗽，为呛咳，舌咽干燥，喉间燥痒，咯痰不利，痰中带血丝，或气逆咯血，音低气短，口渴，思得凉饮，食不甘味，大便燥结，舌干唇红，舌红无苔，或有裂纹，脉细弱略数。此时治疗，叶氏认为，不宜用异功散、参苓白术散等，以补土生金。因为这是治脾之药，用于脾气虚者。亦不宜“见咳治肺”，否则“生气日惫矣”。提出“甘凉养胃，上以供肺”的治疗原则，所谓“滋救胃液以供肺，惟甘寒为宜”，“先令其甘凉，令其胃喜，仿经义虚则补其母”。甘药胃喜，即可以培土，甘凉（寒）即可以养胃生津，可以退燥热，是土旺生金也。反对笼统的理肺化痰，苦辛开泄，泛泛而治。当然，两者用于临床，尚要权衡轻重，或以甘药为主，或以清养为主。胃阴虚甚者，侧重于甘药。常用沙参、麦冬、扁豆、茯神、粳米、南枣、糯稻根等；肺燥重者，侧重于清养。常用沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、蔗浆、梨肉、生甘草等。倘两者证情相仿，则上述两类药物，又宜相权使用。若风温干肺化燥者，加桑叶、杏仁，辛甘凉润；如阴分不足，咳呛失血者，加鲜枇杷叶、杏仁、川贝母、白茅根，甘寒润降，以肃肺金；如咳而呕，胃咳者，用麦门冬汤加竹茹、枇杷叶，清凉降逆和胃；如咳而咽干咽痛，痰黄者，加鲜芦根、冬瓜仁、生苡仁、杏仁、川贝母、桑叶，辛凉润肺，止咳化痰。
　　清养胃阴，制阳止血。
　　血证不外寒热虚实，而阴虚有热者，最为棘手，决非一般止血剂所能奏效。叶氏治血症，别具匠心。清养胃阴，制约阳动阳升，从而达到血止的目的，这是一个与众不同的用药思路，值得我们效法。常用于咳血、衄血等，证属胃阴亏虚，络损血溢上窍者。其病因病机以内伤为多。缘由五味偏胜，腑阳脏阴为伤，或烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热，或胃阴亏虚，虚火妄动，灼伤血络。临床见证，既有胃阴亏虚证，如口干不欲饮，饥不欲食，舌光或有裂纹，无苔，或有低热。又有出血证，如咳血，或痰中带血丝，或衄血，量少色鲜红。久病失血者，伴有神倦食减，音低气短，或便溏，脉空大而弱等脾胃气虚表现。此时治疗，叶氏主张“胃药坐镇中宫为宜”，以“静药可制阳光之动”。大忌苦寒、温燥、滋腻。因为苦寒易损胃气，温燥助火动津，滋腻有呆滞之弊。所谓坐镇中宫之胃药，叶氏多取甘寒之品，如北沙参、麦冬、玉竹、石斛等阴静之药，养胃阴，清虚热，制阳动。对病久失血、胃气不足者，则参以甘平或甘缓之品，如山药、生扁豆、茯神、糯稻根、粳米、南枣、炙甘草等，扶中益胃，择其1～2味，或2～3味，于清养胃阴剂中。这样，既养胃阴，又益胃气。有扶正而不温热、益阴又不凉滞的配伍特点。益胃不养胃，阳生阴长，阴液得充，以阴配阳，以阴制阳，妄动之虚阳虚火，自可敛降，出血之证，亦可瘳矣。所谓“阳动失血，皆系阴亏，必久进填实脏阴，斯浮越自和”。至于止血药的运用，叶氏在辨证的基础上，针对病机用药，适当配用一二味凉血止血药，或活血止血药，真正做到辨证施治。并告诫我们，“莫见血以投凉”。他常用的止血药很可师法：如活血止血的参三七、桃仁、丹参、牛膝、藕节等。凉血止血的丹皮、荷叶汁，以及用降气顺气的苏子、降香、郁金等，这些都是深得“降气即所以降火”，“降气即所以止血”、“止血不忘活血化瘀”之旨的，竭力避免寒凉遏抑留瘀之弊端。笔者在临床将该法略事变化，用于肺结核、支气管扩张咯血，证属肺胃阴虚、阴虚火升的失血，每收效验。可见叶氏此法，仍具有现实指导意义。