阿紫眼睛怎么瞎的:四逆汤加减治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病

心血管疾病（cardiovascular diseases, CVD）是包括心脏和血管疾病、肺循环疾病和脑血管疾病的一组循环系统疾病。高血压、脑卒中和冠心病对人类健康的危害日趋严重，是当今社会危害人类健康和生命最主要的疾病。近10多年来死亡人数持续增加，在死因构成中的比例呈上升趋势，是威胁人类健康和生命的“头号杀手”。全世界每死亡3个人，差不多就有1个人是死于心血管疾病。南方医科大学南方医院中医科贾钰华

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病（guān xīn bìng），为最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。症状表现胸腔中央发生压榨性疼痛，并可迁延至颈、颔、手臂、后背及胃部。发作的其他可能症状有眩晕、气促、出汗、寒颤、恶心及昏厥。严重者可因心力衰竭、心律失常而死亡。冠状动脉粥样硬化性心脏病，多属于中医学中胸痹、真心痛的范畴。

【病因病机】该病多由于年老体虚，饮食不当、情志失调、寒邪内侵，劳倦内伤等因素导致痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉。以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

【临床应用】 邹蓉等^[4]应用四逆加人参汤(黑附子9克,干姜6克,炙甘草6克,红参5克)治疗冠心病心肌缺血，每日1剂,疗程4周。以单硝酸异山梨酯为对照，观察其治疗前后二组临床症状、心电图改变及生活质量的变化。结果表明，四逆加人参汤与抗心绞痛的西药单硝酸异山梨酯有相似的临床效果,对患者生活质量的影响则明显优于单硝酸异山梨酯,且无明显副作用。该研究组成员同时又观察了四逆加人参汤对冠心病心功能不全的疗效，结果显示四逆加人参汤组心功能改善明显优于常规西医治疗^[5]。

秦鉴等^[6]采用四逆汤随症加减治疗冠心病心绞痛，比较四逆汤和消心痛单用或联用的临床疗效。根据辨证结果，血瘀证者加当归、川芎、田七、丹参等；气滞证者加枳实、柴胡、香附等；寒凝证者加桂枝、细辛等；痰浊证者加栝蒌、薤白、半夏；气虚证者加党参、黄芪等；阳虚证者加巴戟天、羊藿、鹿角胶。观察患者心绞痛发作次数(次/W)、条件、程序、持续时间、及诱发心绞痛发作的劳累强化度；硝酸甘油的日消耗量；体表十二导联心电图；超声心动图。结果显示，四逆汤能明显缓解患者心绞痛、改善心电图、提高心功能及增加红细胞膜ATP酶的活性；四逆汤加辨证联合消心痛方案的临床疗效最优。秦鉴等^[7]还研究了四逆汤对冠心病心绞痛患者生活质量变化的改善情况，研究发现，四逆汤组(29例)有效率为65.5%,硝酸异山梨酯组(30例)为66. 7%，两者联合用药(29例)为93.1%；心:四逆汤组心电图改善率为55.2%，硝酸异山梨酯组心电图改善率为56.6%，联合用药组心电图改善率为82.8%。生活质量以改善躯体症状、健康愉快感、抑郁三个方面评判,四逆汤组和联合用药组优于单纯硝酸异山梨酯组；在健康愉快感和抑郁水平方面,联合用药组又优于四逆汤组。表明冠心病心绞痛患者,如果硝酸异山梨酯和四逆汤联合用药，更加有利于改善症状、提高疗效,提高患者的生活质量。

梁英明^[8]将中医辨证为寒凝或阳虚冠心病心绞痛患者共65例,分四逆汤组和硝酸异山梨酯(消心痛)组。结果表明,在降低心肌耗氧量、改善心功能方面,四逆汤组疗效优于硝酸异山梨酯组;在改善冠心病心绞痛临床症状、心电图(ECG)、降低心绞痛发作次数、减少硝酸甘油用量等方面与硝酸异山梨酯相似。表明四逆汤可用于冠心病心绞痛的治疗,对寒凝或阳虚患者有确切疗效。

吴伟康等^[9]对急性心肌梗死患者于溶栓前开始服用四逆汤口服液（每瓶25毫升,含附子10克,干姜4克,炙甘草6克）,每天1次，每次25毫升，直至溶栓治疗后7天。对照组只做溶栓治疗。结果表明，服用四逆汤后，弓背型ST段抬高持续时间、心肌梗死总负荷、QRS波群记分、Q-T离散度、再灌注心律失常发生率均比单纯的溶栓治疗显著降低，表明四逆汤能够改善急性心肌梗死溶栓治疗后的心肌缺血；降低心肌组织复极的不均匀性,预防再灌注心律失常的发生，提高溶栓治疗心肌梗死患者的预后。

经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)是临床治疗心肌梗塞的有效手段之一。但PTCA术后的血管内膜增生和血管狭窄已经成为一个突出问题。李莲婷等^[10]将80例患者冠状动脉支架术后分为常规治疗组和常规治疗基础上加用四逆汤组, 6个月后复查。结果两组患者在临床特征和冠状动脉照影量化分析上无明显差异。6个月后患者支架内再狭窄的发生率和心脏事件的发生率有明显差异。不良反应方面，治疗组发生白细胞减少3例，胃肠道反应7例，对照组则分别为12和14例。表明加用四逆汤可以减少冠心病患者支架内再狭窄和心脏事件的发生率，副作用反应则较小。

吴伟康、林曙光等^{[11] [12]}对冠心病患者准备行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）者给予四逆汤口服液(每瓶25毫升,含附子10克,干姜4克,炙甘草6克)治疗，于术前３天开始服用四逆汤，每天１次；检测患者血清（MDA）含量及一氧化氮(NO)含量。结果表明，术后SOD活性较术前显著地降低, 术后MDA含量较术前显著地升高，证实PTCA后确实发生了脂质过氧反应，四逆汤可显著提高患者体内SOD活性和降低MDA含量，防止脂质过氧化反应的作用，具有抗PTCA术后再灌注损伤的作用，其对冠心病虚证患者的疗效优于实证型。

另外，但是单纯PTCA会诱发心肌产生大量毒性自由基，攻击细胞膜上不饱和脂肪酸，损害细胞结构，使蛋白分子变性，酶失去活性，导致细胞多种功能受损，造成心肌功能处于低下状态而减缓了心肌功能的恢复。苏建文等^[13]将46例经皮冠状动脉腔内成形术患者分为术前3 天至术后3天给予四逆汤组和对照组。结果表明单纯经皮冠状动脉腔内成形术患者术后出现心功能低下的现象，而给予四逆汤组患者，术后心功能比术前显著地提高，左心室前壁收缩期室壁增厚率升高38%，左心室后壁收缩期室壁增厚57%。左心室射血分数升高12%，每搏输出量升高17%，每分输出量升高15%。表明四逆汤能改善PTCA术后缺血心肌的局部收缩功能和整体功能，有利于心肌顿抑状态的解除。

急性心肌梗塞属于中医“真心痛”、“厥心痛”的范畴。其发病急骤、变化多端，常因并发心源性休克及心律失常而卒死。中医药进入心血管科急症领域，用中医药防治急性心肌梗塞，是二十世纪六十年代以后的突破性进展。陈可冀院士认为急性心肌梗塞患者属本虚标实，气虚血瘀特点较心绞痛患者明显。病情演变可分为三个阶段，即急重期、变化期和恢复期。急重期为发病１周内，表现为心前区剧烈疼痛、胸闷气促、气短自汗、恶心呕吐、倦怠乏力、纳呆便结，舌质紫暗、苔黄腻或白腻，脉虚、细、结代等。治当以益气活血、行气通腑、降浊，曾用抗心梗合剂（丹参、赤芍、郁金、黄芪、党参、黄精）为主，治疗急性心肌梗塞118例，降低了心衰及休克的病死率。常用药物有：党参、黄芪、川芎、丹参、红花、赤芍、三七、瓜蒌、枳实、大黄、半夏等。此期应视病情辨证施治。若四肢厥冷、大汗淋漓则为心阳暴脱，应回阳救逆，选四逆汤（附子、干姜、炙甘草）、参附汤等。大便数日未行，舌苔黄腻、口气臭秽，则加入大黄通腑降浊，有助缓解诸症。若见心悸、四肢发凉、脉缓等心阳虚证候，则又加用温阳之药，如桂枝、附子、仙灵脾等。变化期从发病１周后至３周。此期病情渐稳，邪气稍退，正虚未复，仍多用益气活血、化痰降浊之法，方药可选：冠心Ⅱ号方合温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、小陷胸汤等化裁。舌质、舌苔会有明显的变化，多从厚腻转为薄苔，以示顺逆。恢复期在发病3周以后，痰浊渐清，正气渐复，气虚血瘀仍在，可见舌红光净无苔，多呈气阴两虚之候。方药可选黄芪生脉散加活血药，如生地、赤芍、川芎、桃仁等。男性患者可酌加补肾药，如左归饮、黄精、菟丝子等。也可选用血府逐瘀汤。在急性心肌梗塞的治疗中，人参、附子、黄芪、大黄等活血化瘀方药是重要的治疗中药。临床随证用之，可收快速及预期之效。

【名家验案】验案一  张伯臾治疗心肌梗塞医案：袁某，女，59岁，住院号76/466。初诊1976年2月12日。患者胸闷神倦，动则汗出，畏寒便秘，血压不稳，心电图提示：广泛性心肌梗塞。脉细而迟，舌苔薄腻。心脏虚弱而瘀滞交阻，颇虑厥脱之变，治拟扶正理气活血，佐以通腑：朝鲜白参12克,（另煎冲）、熟附子6克（先煎）、麦冬18克、山茱萸12克.、全瓜蒌12克、薤白头6克、制半夏9克、当归18克、红花6克、炒川连3克、生川军9克（后下）。稍加减服四剂复诊，胸闷已舒，汗止，大便得解，血压稳定，苔腻渐化，脉小滑，面色灰滞转淡黄。心电图复查示：急性心肌梗塞恢复期。痰滞已化，心脏气血两亏，再拟调补至好转出院。（张伯臾医案，第36页，上海科学技术出版社，1979年）。

验案二  朱锡棋治疗心绞痛医案：范某，女，33岁。初诊1961年8月3日。患者心区绞痛，胸闷气急神倦，面色晃白，肢冷臂麻，皮肤瘀斑。苔薄腻，舌尖绛，脉细如丝。此心阳不足，阴寒凝聚，气滞血瘀，不通则痛。故病体虽属不足，但治当温通心阳，活血行瘀，以攻为补。处方：附子9克、桂枝9克、柴胡6克.、桃仁12克、红花6克、赤芍9克、郁金9克、香附9克、枳壳6克、姜黄9克、白芥子6克。以后均以上方加减，直至缓解。（摘自《上海老中医经验选编》，第58-59页，上海科学技术出版社，1980年）。

【按语】 中医学理论认为，四逆者,四肢逆而不温也，四逆汤升发阳气，祛散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。由此可见，四逆汤是古人治少阴病亡阳厥证的要方。冠心病心绞痛发作时，出现一派厥逆症状，如胸痛剧烈、面色青紫、唇发绀、四肢冰凉、冷汗大出等一系列阴寒独盛、阳气暴脱、阴阳不相顺接之候,发作缓解后患者气短、神疲、倦怠欲寐,凡此种种,均合乎四逆汤主证。另外,冠心病心绞痛发生发展的一个最根本的原因是各种因素作用于机体，最终导致冠状动脉的供血不足，亦即血液运行不畅，终致血液凝泣不通，不通则痛。“血得寒则凝,得温则行”。四逆汤具有回阳救逆、温经通脉、散寒止痛之功效,恰好切中冠心病心绞痛病机转变之枢纽。

近代研究表明,四逆汤具有清除氧自由基、抑制脂质过氧化、扩张冠状动脉、增加心肌营养的作用,可在形态、机能、代谢等多方面对缺血心肌产生全面的保护效应。另有报道认为四逆汤可以有效地抑制缺血心肌内皮素-l基因的表达及蛋白的合成，以降低缺血心肌内皮素浓度，而后者是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性多肽。因而四逆汤可发挥其扩张冠状动脉、抗心肌缺血的作用,使心肌收缩力增强,心输出量提高,心泵血功能得到改善。

此外，及时效地恢复闭塞的冠状动脉血流是挽救急性心肌梗死患者生命的重要手段。但溶栓、PTCA治疗虽然能够使冠状动脉血流重新恢复再灌注,但同时也会诱发再灌注损伤,加重心肌细胞的损害，并且会出现冠脉再狭窄的问题。近几年的临床研究发现，四逆汤对溶栓、PTCA术后的心肌顿抑、再灌注损伤、冠脉再狭窄等均有良好的防治作用。