修仙逆袭攻略txt:合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983

合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）

博士学位论文：

作者：李德成/浙江大学人文学院

指导教师：高力克教授

2007年6月6日

　　摘要
　　
　　农村合作医疗兴起于20世纪50、60年代农业合作化高潮时期，它是一种在村庄范围内，实现健康人群与生病人群互助救济的医疗卫生保健制度，它为解决我国农村地区“缺医少药”的落后面貌作出了巨大的贡献。建国初，国家卫生状况十分糟糕，整个国家缺医少药，农村更是如此；而且，当时国家由于经济发展及财力的限制，医疗保障只惠及城镇居民，广大农村居民在没有任何保障的情况下，自发地创建了合作医疗这种医疗保障制度。由于合作医疗制度的实行和推广，以及“赤脚医生”对合作医疗的忠实执行，大大缓解了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，被一些国外专家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。但是，80年代后，由于各种因素的影响，合作医疗纷纷解体，大多数地方的农民又回到自费看病的老路，造成有病不看，小病拖大，因病致贫的不良后果，严重影响了农民的身体健康和农村地区的发展。今天，在新一届政府的重视下，新型农村合作医疗正在推行，对过去合作医疗发展的历史经验进行总结，有利于新型合作医疗制度的健康发展。
　　
　　第一章首先阐述了新中国成立初所面临的落后的农村医疗卫生状况，分析了造成这种状况的原因，以及新政权采取的对策。建国初期，整个国家卫生状况十分糟糕，农村更甚，而且卫生资源严重分布不均。新政权面对农村地区十分落后的卫生状况，采取了积极的措施来应对。先是提出了卫生工作“四大方针”，用以指导整个国家的卫生建设，接着整合农村已有的卫生资源组建联合诊所，并派遣城市医务人员到农村巡回医疗，以缓解农村地区缺医少药的困境，与此同时，国家加强了对农村地区医疗卫生机构的建设，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服务，使农村缺医少药的状况得到明显改善。三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。
　　
　　第二章对农村合作医疗的发展历史和组织管理情况进行了分析，对合作医疗制度的历史作用以及合作医疗衰落所造成的后果进行了论述。合作医疗的兴起是在农村合作化高潮时期，其发展是在“文革”期间，衰落是在农村经济体制改革以后。合作医疗的组织和管理大多是以村庄为范围进行，其最明显的作用是遏制和消灭了农村地区的很多传染病、地方病，缓解了农民看医问诊艰难的困境，提高了农民的身体素质，极大地提升了农村居民的预期寿命，促进了社会发展。它的衰落，造成了一系列不良的后果。
　　
　　第三章从多维角度对合作医疗的兴衰原因进行了分析。从合作医疗的历史发展进程来看，其兴衰与中国社会转型及“二元社会”结构模式有关。它的兴起是由于社会经济的变迁以及农民的现实需要，其在短期内能够在全国迅速推广，是因强大政治动员和政府从外部实行干预的结果，它的解体也受政治、经济环境变化的影响。当然，对合作医疗发展最具有决定性的因素，是集权化政府有强大的整合社会资源的能力以及毛泽东的权威。合作医疗能在那样短的时期内迅速推广和普及也是得到了党中央及毛泽东主席强有力的支持，合作医疗的解体也与政府部门改变了毛泽东时代的卫生路线有关。
　　
　　第四章对赤脚医生出现、演进的历史进行了阐述，对赤脚医生现象出现的原因进行了分析，对赤脚医生的管理、培训，合作医疗制度下的医患关系进行了探讨。赤脚医生是合作医疗的忠实执行者，由于有这样一支在农村基层就地培养起来的卫生队伍的辛勤工作，使农村地区落后的卫生面貌大为改观。赤脚医生现象的出现，是当时中国政府为解决农村地区医疗卫生资源缺乏的状况，构建的有中国特色的农村公共卫生体系的产物，符合缺医少药的农村居民的现实需要。由于当时重视对赤脚医生的管理、培训以及医德教育（当时体现为政治思想教育）工作，加上赤脚医生是在一个熟人社会中开展医疗活动，使其能很好地为农民服务，医患关系和谐融洽。当时能在短时期内迅速造就出一支遍布全国的、百万人的赤脚医生队伍，有其可取的经验，对今天乡村医生的培训也有借鉴意义。
　　
　　第五章通过对一个普通村庄—社山村合作医疗发展史的个案分析，可以看出，村庄医疗的发展与政治运作有极大的关联。社山村的村庄医疗兴起于合作化时期，是一种村庄内部自发的行为；而合作医疗的兴起和发展是在当时政治、经济环境下，外来力量干预的结果。在当年政治化的社会空间中，合作医疗被视为两个阶级、两条路线斗争的阵地之一，搞合作医疗是执行毛主席的卫生路线，所以干部群众的积极性很高；加上在当时公社体制下，农民的生产、生活都依赖于集体，由于有集体经济做后盾，使合作医疗得以维系和发展。随着集体经济的解体、公社体制的解散，在没有外来力量的干预下，社山村的合作医疗也就瓦解了。从村庄医疗的兴衰原因可以看出，干部和政府对农村问题的关注程度，直接影响农村社会的发展状况。
　　
　　最后余论部分对当时的合作医疗和新型合作医疗进行了比较研究，从历史经验中总结出了一些对新型合作医疗发展中应注意的问题。新型合作医疗应该在以人为本的理念指导下，将新型合作医疗的举办纳入到公共卫生体系的建构中，打破城乡“二元社会”壁垒，实行城乡一体化的医疗保障模式，发展全民医疗保险，平等地保障每个公民的健康权，这样才能更好地促进社会发展。

　　博士学位论文：合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）
　　
　　目录
　　中文摘要
　　英文摘要  （Abstract）
　　导论
　　　　一、选题缘起与学术价值
　　　　二、国内外研究状况
　　　　三、理论框架与研究方法
　　　　四、研究创新与不足
　　第一章　建国初农村卫生状况及对策
　　　　第一节　国民政府治理下的农村卫生状况
　　　　　　一、国民健康状况
　　　　　　二、卫生管理
　　　　第二节　中央人民政府解决农村医疗卫生落后状况的对策
　　　　　　一、中央人民政府的卫生政策
　　　　　　二、整合乡村卫生资源组建联合诊所
　　　　　　三、组织城市卫生资源支援农村
　　　　　　四、建立三级医疗预防保健网
　　　　本章小结
　　第二章　合作医疗制度的发展轨迹及组织管理
　　　　第一节　合作医疗制度的发展轨迹
　　　　　　一、合作医疗制度的兴起
　　　　　　二、合作医疗制度的发展
　　　　　　三、合作医疗制度的衰落
　　　　　　四、世界合作医疗发展状况及主要模式
　　　　第二节　合作医疗的组织和管理
　　　　　　一、合作医疗制度的运行机制
　　　　　　二、合作医疗的制度安排和设计
　　　　　　三、合作医疗制度的运行特点
　　　　第三节　合作医疗的历史作用
　　　　　　一、缓解了农民看病问诊艰难的困境
　　　　　　二、完善了农村卫生防疫体系
　　　　　　三、保护了人力资源，促进了社会发展
　　　　　　四、为世界解决基层卫生保健问题提供了范例
　　　　　　五、在二元社会框架中，最大限度地实现了卫生公平
　　　　第四节　反思合作医疗的解体
　　　　　　一、合作医疗解体带来的消极后果
　　　　　　二、历史的反思
　　　　本章小结
　　第三章　合作医疗制度兴衰的多维视角分析
　　　　第一节　合作医疗制度产生和发展的诸因素分析
　　　　　　一、传统文化及农村社会结构的变迁
　　　　　　二、社会制度变更的影响
　　　　　　三、“二元结构”社会下的无奈选择
　　　　　　四、农民防治疾病的需要
　　　　　　五、大众传媒的大力推动
　　　　　　六、政治运动的推波助澜
　　　　第二节　毛泽东对农村合作医疗发展的影响
　　　　　　一、毛泽东的社会理想模式与合作医疗的发展
　　　　　　二、重视农村卫生工作、支持合作医疗
　　　　第三节　合作医疗制度衰落的原因分析
　　　　　　一、政治因素的影响
　　　　　　二、社会结构变迁后组织者失去动力
　　　　　　三、社会经济结构转型使其经济依托丧失
　　　　　　四、政府政策的错位
　　　　　　五、合作医疗的漏洞与缺陷
　　　　　　六、赤脚医生身份地位变化的影响
　　　　　　七、合作医疗制度的建设没有与时俱进
　　　　本章小结
　　第四章　合作医疗制度下的赤脚医生
　　　　第一节　赤脚医生产生和发展的社会背景
　　　　　　一、新中国选择的农村医疗卫生体系模式的影响
　　　　　　二、赤脚医生的产生缘于当时中国的卫生国情
　　　　　　三、城市对农村的医疗支援，为其发展提供了智力支持
　　　　　　四、毛泽东培养农村卫生队伍的构想，造就了百万“赤脚”大军
　　　　　　五、村落文化背景是赤脚医生现象产生的文化因素
　　　　第二节　赤脚医生现象的出现和演进
　　　　　　一、赤脚医生的产生
　　　　　　二、赤脚医生队伍的壮大
　　　　　　三、赤脚医生现象的“终结”
　　　　第三节　赤脚医生的培训、管理与待遇问题
　　　　　　一、合作医疗制度下赤脚医生的选拔与培训
　　　　　　二、合作医疗制度下赤脚医生的管理
　　　　　　三、合作医疗制度下赤脚医生的待遇
　　　　第四节　合作医疗体系中的医患关系
　　　　　　一、医患关系的界定及准则
　　　　　　二、赤脚医生的医疗行为和医患关系
　　　　　　三、合作医疗时代良好医患关系的成因
　　　　本章小结
　　第五章　个案分析：社山村的合作医疗
　　　　第一节　农业集体化运动与社山村医疗
　　　　　　一、社山村的合作化运动
　　　　　　二、社山村村庄医疗的出现
　　　　第二节　公社化后社山村的医疗：合作医疗
　　　　　　一、社山大队建立自己的卫生室
　　　　　　二、社山大队合作医疗的兴起
　　　　　　三、社山村合作医疗的解体
　　　　　　四、合作医疗与村庄空间政治
　　　　本章小结
　　余论　新型合作医疗与农民健康权益
　　　　一、合作医疗与新型合作医疗比较
　　　　　　（一）新型合作医疗的兴起
　　　　　　（二）合作医疗与新型合作医疗制度比较
　　　　　　（三）新型合作医疗向何处去
　　　　二、新型合作医疗与农民健康权的平等保护
　　　　　　（一）城乡二元的身份壁垒，铸刻着公民健康权益保障的不公平
　　　　　　（二）消除二元身份壁垒，保障农民健康权益
　　　　　　（三）农民健康权的平等保护如何实现
　　　　小结
　　主要参考文献
　　致谢

　　导论
　　
　　一、选题缘起与学术价值
　　
　　1、选题缘起
　　
　　21世纪的今天，中国人口的绝大部分仍然生活在农村，虽然随着现代化的不断发展，城市化的不断推进，中国城乡人口比例将会发生很大变化。但是即使到了22世纪，中国农村人口占全国总人口的比例应该仍然会十分庞大。所以，关注农村、关注农民问题，研究如何解决中国广大农村极其有限的卫生资源与日益增长的群众需要之间的矛盾，还将是一个长期存在的战略性问题。今日，急剧变化和发展中的中国，无可避免地要面对9亿农民的健康保障问题，这不仅是中国共产党十六届五中全会提出的“建设社会主义新农村”的目标指向（生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主；在加快经济发展的同时，农村教育、文化、医疗、社会保障、基础设施等社会事业，也要进入加速发展），而且关系着中国经济长期和持续的发展以及和谐社会的构建，更涉及到众多家庭与个人、妇女与儿童、老人与青少年的一种基本人权——健康权的实现。因此，对中国农村医疗保健服务制度及相关问题的研究就显得很有必要。
　　
　　而谈及中国农村的医疗保健制度，普遍认为发展得最好的时期，是20世纪60年代后期至80年代初这段时间。那时，农村普遍建立起了县、乡、村三级医疗卫生保健网，合作医疗的覆盖率达90%以上，赤脚医生作为合作医疗的执行者，其身影遍布广大农村，他（她）们身背药箱，头戴草帽，为农民防病治病，在很大程度上改善了当时农村“缺医少药”的面貌，改善了农民的生存状况。农村三级医疗保健网、合作医疗制度和赤脚医生曾一度被认为是中国农村医疗服务的“三大法宝”，曾经惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行给予高度评价，被誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[1]然而，改革开放以后，农村医疗卫生服务受到市场化改革的极大冲击，合作医疗制度迅速衰落，仅在少数地区得以残存，农村三级医疗卫生保健网的网底出现了严重的问题。同时，在农村医疗卫生服务市场化以后，农村公共卫生体系弱化，给农村卫生安全造成极大隐患。而且80年代以后，我国农村医疗卫生服务和药品价格上涨比农民收入的增长要快得多，加上农村大部分村卫生室和部分乡镇卫生院又被私人承包，盈利成为他们首要目标。所以，医疗卫生服务价格攀升，增加了农民医疗卫生服务的成本，从而造成很大一部分农民有病不看，小病拖大，以及一部分农民因病致贫、贫病循环的后果。虽然中央政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，且多次号召发展农村合作医疗，但是，这一努力并没有取得太大效果，合作医疗的覆盖面始终比较低，而且农民所得实惠并不多，绝大多数农民还是依靠自费医疗。所以说，从医疗保障制度层面来看，农民医疗保障制度的建设成为当务之急。
　　
　　[1]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》[C]，北京：中国财政经济出版社1993版，第210—211页。
　　
　　对21世纪而言，健康问题是与贫困、战争、生态等问题并列的世纪问题和世界问题。有人忧虑地指出，无论是结构调整还是全球化，都已经培育了一种两极分化，这种两极分化与更多的健康公平是背道而驰的。不公平导致了穷人可获得和利用的健康服务减少。从20世纪70年代以来，医疗卫生的公平性问题在国外受到人们的广泛关注，以英国为代表的部分国家对这一问题的研究有很长的历史渊源。随着现代社会人们对健康问题的日益关注，医疗卫生的公平性问题已经成为一个热门的政治话题，成为政治斗争的有力工具。对我国而言，如何有效缩小城乡医疗卫生的差距，改善农村医疗服务状况，对于构建和谐社会具有非常重要的意义。
　　
　　长期以来，我国社会保障体系呈现非常显著的“二元”结构特征，社会保障制度仅仅覆盖了城镇人口，除了在自然灾害发生时的少量救济外，没有覆盖绝大部分农民的任何社会保险，我国城乡之间医疗卫生的差距非常大，这一问题己经引起了国内外广泛关注，成为构建和谐社会的一大障碍。从制度变迁的角度来考察新中国成立以来我国农村医疗保障制度和合作医疗的发展过程及其与城市医疗保障制度关系的变迁，不仅能够探悉我国城乡医疗卫生结构的变迁情况，也能从农村医疗卫生的发展过程中总结出一些有益的东西，为农村医疗卫生的发展提供借鉴。而从医疗卫生服务提供的公平性来看，如何有效缩小城乡之间医疗卫生服务差距，缩小城乡居民在基本健康指标上的差距，成为摆在决策者面前的一道难题。
　　
　　就我本人而言，我自幼生长在农村，父母亲人又基本上生活在农村，自己也是半个农民，对农民的生存状况和农村医疗卫生的现状有较多的了解，“赤脚医生”和“民办教师”（我们那里叫“赤脚老师”对我有深刻的影响。小时候我们生病就找“赤脚医生”，上学则是“赤脚老师”给我们上课，使我对他们产生了浓厚的兴趣。诸多的因素，支持我选此课题进行研究。
　　
　　2、研究的意义
　　
　　世界卫生组织（WHO）认为：健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理、和社会幸福的完好状态。[1]而这一理念成为一个常识，得益于世界卫生组织半个多世纪以来的不懈宣传与倡导。今天，人们更深刻地认识到，健康还是人们的一项最基本的权利，健康权是人的最基本的人权。在全球化卫生改革呼声日益高涨的今天，中国9亿农民的健康服务和健康保障问题，已经引起政府高层的极大重视和有识之士的关注。在这样的大背景下，赤脚医生及农村传统合作医疗的研究应当有其重要意义。
　　
　　赤脚医生及合作医疗是中国农民的一个创举。其孕育于中国的乡土文化中，诞生计划经济体制时期的二元结构社会，又受特殊时期政治运动的推动，曾一度遍地开花，为新中国医疗卫生防疫事业和和农民卫生保健做出了巨大贡献。
　　
　　中国的人口绝大部分生活在农村，毛泽东曾说：农村是一个广阔的天地，在那里可以大有作为。但由于历史等诸多原因，这里又是资源特别匮乏，问题特别集中的地方。因此，中国农村中农民的健康保障问题是一个跨世纪的难题。但是，在20世纪中期，由于中国共产党领导农民对农村社会进行了巨大的改造，使世世代代在艰难困苦中奋斗的中国农民，寻找出了一种解决自身健康保障难题的方法：创建出了合作医疗制度。农村社区传统的乡土文化为农民构建这一制度提供了巨大的支持。由于当时特殊的历史背景：城乡有别的保障体制、国家经济的落后、领导人物的“天下大同”构想、政治运动的推波助澜，使合作医疗在全国得到普及和推广。而合作医疗制度的忠实执行者—赤脚医生，则是农村基层社会不脱产的一支医疗和预防保健队伍，这批人绝大部分来自农村，自小也生长在农村，是农民的一分子，他们为农民服务，无怨无悔。他们在国家经济十分落后的状况下，为新中国的卫生防疫事业和广大农民的健康保障做出了巨大贡献，值得人们去为他们树碑立传。
　　
　　合作医疗和赤脚医生是中国医疗卫生史上重要的一页，在世界医疗卫生文献宝库中也占有重要的一席之地。上个世纪60年代末到80年代初，中国为数众多的农民有了一种最基本的医疗保障。虽然那时的合作医疗还很不完善，赤脚医生的医学知识和技术也较欠缺，然而农民的健康毕竟有了一种初等的却是很宝贵的保障。因此，赤脚医生在中国医疗卫生服务史上是值得大书特书的。另外，在当时国家百废待兴、经济十分落后的情况下，在如此大范围内短期培训出如此数目浩大的医疗卫生队伍，以如此低费用覆盖了如此巨大的人口，在世界历史上可谓空前绝后。因此，国际卫生组织和卫生行业的人士对中国农村的合作医疗及赤脚医生现象大为赞叹、感慨！并被视为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例。”[2]还被誉为成功的“卫生革命”。[1]所以说，赤脚医生与合作医疗在世界医疗卫生服务宝库中应当占有一席之地。对其研究不但具有历史意义，还具有世界意义。
　　
　　[1][美]威廉.科克汉姆著，杨辉等译《医学社会学》[Z]，北京：华夏出版社2001年版，第2页。
　　
　　[2]陈佳贵《中国社会保障发展报告》[M]，北京：社会科学文献出版社2001年版，第280页。
　　
　　[1]世界银行《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》[C]，北京：中国财政经济出版社1994版，第17页。
　　
　　以史为鉴，可以知兴替。当今国家正在努力发展新型合作医疗，2003年1月国务院转发了卫生部、财政部和农业部等3部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2到3个县（市）先进行试点，取得经验后逐步推广。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标。很多地方在进行试点工作，但是这一努力并没有取得太大效果，合作医疗的覆盖面始终比较低，而且由于新型合作医疗所选择的大多是“大病救济”的办法，初级卫生保健服务的可及性不够，农民所得实惠并不多。因此，对传统合作医疗和赤脚医生进行一番认真的研究，显然可以启迪我们的思路。
　　
　　二、国内外研究状况
　　
　　中国人口80%以上生活在农村，作为一个农业大国.农民的医疗保健问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。从20世纪50年代中期至80年代初，中国政府在农村一直推行合作医疗制度。这项制度曾被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”，和成功的“卫生革命”。80年代初由于农村社会经济结构的深刻变化和制度本身等多方面的原因，农村合作医疗制度迅速逝去了昨日的辉煌。但直到今天，我们仍没有更好的办法来解决农民的医疗保健问题。90年代初中国政府提出，建立、完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。这项事业由此进入了“二次合作医疗时期”。农村三级医疗卫生预防保健网、赤脚医生队伍和合作医疗制度，在保护和增进我国广大农民的健康方面曾经发挥了巨大作用，同时也被国际社会公认为发展中国家农村卫生工作的宝贵经验。合作医疗是一整套制度、一种体系，而赤脚医生是这个体系中的一个环节，它们相辅相成，为中国农村的卫生保健工作做出了突出贡献。在20世纪中期的这段特殊历史时期它们曾一度辉煌，进入80年代中期后，由于各种原因，它们却光华不再。21世纪的今天，中国农村医疗卫生事业面临着新的机遇和挑战，在此背景下，合作医疗制度和“赤脚医生”现象又重新引起了关心中国发展的有识之士和国内外学术界的极大关注。学者们从不同角度，用不同方法，对其进行全面而深入的剖析和研究，取得了丰硕的成果。
　　
　　（一）对合作医疗制度的研究
　　
　　一、1978年以前：政策性宣传与讨论
　　
　　自从合作医疗制出现以后，对于它的研究工作就从未停止过。1955年农业合作化时期，山西、湖北、河南、河北等省农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站。1958年9月13日，《健康报》刊发了一篇名叫《让合作医疗遍地开花》的评论，指出：合作医疗是“群众性的新的医疗制度，是具有共产主义性质的公共福利事业，便利群众，促进生产，且能贯彻预防为主的方针，加强预防和治疗工作，应当大力推广。”[1]同年11月，该报编辑部编辑出版了《介绍民办合作医疗的经验》一书。[2]该书收录了河南省正阳县、桐柏县等地举办合作医疗的经验。书中介绍了当地举办合作医疗的方法，论证了合作医疗的优越性，并对合作医疗实践中出现的问题进行了探讨，对后来各地合作医疗的举办有较大的借鉴作用。当时河南省举办的合作医疗属于“社办合作医疗”，由农业社创办。1960年4月23日和27日，《健康报》报道了湖北、河南等省推行集体保健医疗制度的情况和经验。1960年5月18日，张自宽在《健康报》上发表社论，指出：“这种集体医疗保健制度，是群众的创举”。其特点是：“社员每年交纳一定的‘保健费’；社员看病时只交挂号费或药费；另由公社、大队的公益金中补助一部分”。其作用“有利于贯彻‘预防为主’的方针；有利于社员治病；有利于巩固和发展公社的医疗卫生组织；更有利于生产，是乡村广大社员的迫切要求”。所以“各地要加强领导，热情支持，大作宣传，统一认识，积极推行，认真办好”。[3]1966年1月，在《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期上，刊登了张自宽的《合作医疗好处多》一文，文章指出，从湖北省麻城县全县实行合作医疗七年来的经验显示：“合作医疗制度确是一个好的制度，是解决农民看不上病，看不起病的好办法，是多快好省地建设社会主义农村卫生事业的正确方向”。它的好处，主要表现为以下六个方面：1、实行合作医疗是解决社员尤其是贫下中农看不起病、吃不起药的好办法；2、实行合作医疗可以有病早治，无病早防，有利于贯彻“预防为主”的方针；3、促进了农村卫生事业的发展；4、促进基层卫生机构端正经营思想；5、有利于培养农村医药卫生人员；6、有利于保护劳动力，有利于保证和促进农业生产。但合作医疗的管理还存在不少缺点和漏洞，主要表现在：“领导管理不善，尚未制定统一的切合实际的管理办法，没有健全的管理制度，财务管理也不够民主，收缴医疗费的手续也有漏洞；有少数社队干部，利用职权，指名要药，搞特殊化，社员对此很有意见；有少数社员怕出了钱不看病吃亏，有点小毛病或无病也找医生要药吃，有的拿药不吃，造成药品浪费；有部分医务人员缺乏勤俭办合作医疗、全心全意为人民服务的思想，服务态度不好，医疗作风不正，技术水平不高；县、区有关部门对合作医疗支持不够。”该文还指出：在合作医疗的举办过程中，广大农民群众拥护合作医疗，而过去联合诊所和个体开业的医务人员则不满意或不愿意办合作医疗，还有一些干部认为举办合作医疗是搞“平均主义”、刮“共产风”、“没有阶级性”、“超过了群众的觉悟水平”，怀疑或反对合作医疗，他们一有机会就想解散合作医疗。[1]同年6月，张自宽发表了《如何巩固和办好合作医疗》一文，总结了当时合作医疗的几种形式：一、公社领导，社员出钱，卫生所单独核算；二、公社举办，社员出一部分钱，差额由公社包干；3、大公社（相当于区）举办合作医疗；四、生产大队举办合作医疗。作者认为第一种形式较好，容易推广。并指出，要办好合作医疗，“必须依靠和加强党的领导；必须依靠广大农民群众，并通过广泛深入的教育宣传，动员群众自己起来举办；要办好合作医疗，需要有一批‘政治坚定，技术优良’的卫生队伍，医务人员应该树立群众观点，有全心全意为社员服务的思想。”通过总结经验，作者还提出了举办合作医疗的四项原则：“一、坚持实行自愿参加的原则；二、坚持实行民办公助的原则；三、合作医疗经费应由信用社统一管理；四、切实执行勤俭办合作医疗的方针。”[2]这些文章对合作医疗进行了实质性的研究，既是作者对实践经验的总结，又有很好的理论分析，加上作者为卫生部医政司的领导，对后来各地的合作医疗的举办有很大的指导作用。当然，此时的合作医疗是初创阶段，对其研究也属于探索性阶段，主要是介绍典型事例、初步总结经验和进行舆论宣传。
　　
　　[1]，《让合作医疗遍地开花》[N]，《健康报》1958年9月13日。
　　
　　[2]健康报编辑部编《介绍民办合作医疗的经验》[C]，北京：人民卫生出版社1958年11月版。
　　
　　[3]张自宽《积极推行集体保健医疗制度》[N]，《健康报》1960年5月18日
　　
　　[1]，张自宽《合作医疗好处多》[N]，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第4期，1966年1月。
　　
　　[2]，张自宽《如何巩固和办好合作医疗—黄岗地区合作医疗座谈会纪要》[N]，《卫生部湖北农村卫生工作队简报》第12期，1966年6月25日。
　　
　　1968年毛泽东批发了湖北省长阳县乐园公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好”后，从1968年12月8日到1969年12月27日，《人民日报》在一年的时间内连续推出的24期有关农村合作医疗制度的大讨论和连篇累犊的报道。讨论的内容相当广泛，有对合作医疗制度的赞扬和拥护，有依靠群众、预防为主、土洋结合、勤俭办医做法的介绍，有各地关于巩固和发展合作医疗经验的交流，有关于医学教育必须面向农村等医学院校的教育革命问题，有如何培养农村医务人员的讨论，有合作医疗经费的管理使用方面的经验交流，有中西医结合、开展群众性草医草药运动的报道，有加强政治思想工作、巩固合作医疗制度的通讯和报道，等等。这一时期的研究是一个对农村合作医疗制度观察与实践同步的过程，但受政治因素影响很明显。突出表现在夸大实施成果、忽视存在问题、研究角度单一诸方面。农村合作医疗制度是在农业合作化运动的推动下产生并发展起来的，从一开始就不免受农业合作化“左”的思想影响，六、七十年代“文革”中的极左思潮又推波助澜，所以农村合作医疗事业一直在过多的迎合现实政治的需要，操作上完全行政命令化，脱离实际，片面追求高减免率。对于这些存在于制度本身以及具体操作的深层次问题的揭示，在当时的文章中是看不到的。其中大部分文章、报道以介绍先进经验、宣传先进事迹为主要内容，这些东西几乎都遵循了一种模式，尽管经验不少，但基本上滞留在非技术层面上的教条式颂扬。《人民日报》1968年12月5日第一版对《黄村、良乡公社对乐园公社实行合作医疗制度的意见》一文加的编者按指出：农村合作医疗制度是“一件无产阶级文化大革命中出现的新事物”。《人民日报》1968年12月11日第三版，《我们狠抓了三件大事》这篇报道基本可以代表这次大讨论的水平及风格。这篇关于湖北省长阳县乐园公社实行农村合作医疗制度经验的报道，把当地的经验总结为“狠抓了三件大事”，第一，坚定不移的依靠贫下中农掌管农村的医疗卫生大权，因为医疗卫生战线上两条路线斗争的中心，一直是围绕着争夺医疗卫生大权的问题。第二，用毛主席的无产阶级卫生路线武装广大群众，对反革命修正主义路线展开大揭发、大批判。第三，努力建设一支全心全意为贫下中农服务的医疗卫生队伍，是实行农村合作医疗制度的重要条件。这一时期对农村合作医疗制度的研究角度也是单一的，只是把它作为一项普通的公共政策来加以介绍和探讨，其它领域、学科的理论和方法还没有被应用于研究。总之，一种对实践经验表面化的介绍，在这一时期的研究当中，占据了绝对主导地位，而且处处有一种浓厚的政治气氛。这种工作的突出成绩是在短时间内，使尽可能多的人了解并接受这项制度。形成这样一种研究状况主要有两个原因：一是时代的烙印；一是反思历史需要时间的沉淀。虽然这一时期关于这一问题的学术研究鲜有建树，但也应看到这些浅层次的理论工作在保存资料，使之在文字化系统化方面做了不可缺少的基础性劳动，只不过我们今人再去借用这些东西的时候剥离时代和政治赋予的种种外壳是必须的。[1]
　　
　　[1]庞新华《农村合作医疗制度研究述评》[J]，《许昌学院学报》2004年第3期间。
　　
　　二、20世纪80年代：政策反思与实践性调查研究
　　
　　20世纪80年代以来在世界银行的推动下，合作医疗进入实践性研究阶段。在实践性的调查研究中，对赤脚医生和传统合作医疗制度给予了充分肯定。
　　
　　改革开放后，由于农村经济体制变革，合作医疗渐趋衰落，以至大多数地方走向解体，合作医疗的宣传和研究也渐趋式微。只有少数对农村卫生工作十分关注、对合作医疗有深厚感情的学者仍然对合作医疗进行提倡和研究。张自宽先生可谓是个中翘楚。他在1980年通过对东北三省农村卫生工作的调查，指出“合作医疗是适合我国农村实际情况的一种好的医疗保健制度，应该充分肯定”。针对农村经济和社会变革对合作医疗所带来的冲击，提出新形势下“应该正确认识落实农业生产责任制与坚持合作医疗的关系”，由于农村经济发展不平衡，采用何种形式举办合作医疗，“一定要从各地实际情况出发，实事求是、因地制宜，坚持自愿原则，不要搞‘一刀切’不要用行政命令的办法去硬性推行某种形式的医疗制度”。“要改善和加强对合作医疗、赤脚医生和生产大队卫生所的领导和管理”。并列举了黑龙江省新形势下的一些管理经验。[1]作者的这些看法和建议，是有积极的意义。但当时卫生部门的很多人却以改革为由，主张解散合作医疗，由赤脚医生承包村（大队）卫生室（所）。并指出：这是发展的“必然趋势”，是发展的“必然方向”，舆论宣传也在一个相当长的时间内宣传这种观点。由于风向的转变，学术研究也发生变化，研究合作医疗和赤脚医生的减少了，人们纷纷转向研究“医疗改革”：乡镇卫生院、村卫生所（室）的承包责任制的问题。
　　
　　然而，国际社会却对中国农村的医疗问题和合作医疗模式开始关注。1980年，中华人民共和国恢复在世界银行的合法席位，刚刚打开国门的中国引起了国际社会的广泛关注，世界银行对我国的经济进行了两次规模较大的考察，随后进行了一系列的部门经济和专题研究。1984年的研究报告名为《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，该报告重点研究了中国未来面临的长远卫生问题与对策，“通过对中国今后40年卫生模式转变所带来的卫生问题量化的预测及分析，以及通过对卫生模式转变和社会政策共同作用下的中国卫生总费用发展趋势的预测，结合国际上工业化国家在几十年卫生模式转变过程中所经历过的经验与教训，提出了一系列中国从现在起就必须采取，并需数十年持之以恒地贯彻执行的疾病预防策略。”[2]世界银行的这一报告对于整个中国卫生政策的变化有重要影响，报告中对我国农村医疗卫生给予了充分的重视，为农村医疗卫生决策和研究提供了一种理论支持。
　　
　　[1]张自宽《农村合作医疗应该肯定应该提倡应该发展》[J]，《农村卫生事业管理研究》1982年第2期。
　　
　　[2]世界银行《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》[C]，北京：中国财政经济出版社1994版。
　　
　　1988年至1990年，卫生部政策与管理研究专家委员会成立了一个专门的课题组，对农村经济体制改革以后，不同经济发展地区农村居民的医疗服务需求量、利用率、医药费用及其影响因素进行了深入研究，并且对20世纪80年代我国农村的几种医疗保健制度的可行性和有效性进行比较研究。课题组对全国农村进行了抽样调查，结果表明：我国农村居民患病率高，医疗服务需求量很大；虽然我国农村各级医疗卫生机构为农民提供了大量医疗服务，但是仍然不能满足农民的基本医疗服务需求；农村居民医疗服务未利用的主要原因是医药费过高，特别是住院医疗服务，在西部经济欠发达地区更为突出；乡卫生院及村卫生室是我国农村医疗服务的主要提供者；从农村居民的医疗保障方式来看，自费医疗占66%，集资医疗30%，公费及劳保很少，仅占1.8%；在人均医疗费中门诊医药费占70一80%。[1]本次研究开了在全国范围内通过抽样调查的方法，开了对农村医疗卫生进行研究的先河，在我国农村医疗卫生理论和政策研究方面具有重要地位。在以上调查研究中，对我国农村三级医疗保健网、赤脚医生和合作医疗制度给予了充分肯定，并认为它们是中国农村医疗服务的“三大法宝”，为中国农民的医疗保健作出了突出贡献。世界卫生组织和世界银行还给予高度评价，将其誉为“以最小投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[2]
　　
　　三、90年代以后：理论研究与实践性研究并举
　　
　　1991年1月17日国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委“关于改革与加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保健制度，为实现人人享有卫生保健提供社会主义保障”。在这以后每年的全国农村卫生工作会议上，农村合作医疗都会被作为一个重要议题提出。2002年10月19日，中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，确定了我国农村卫生工作目标：到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。[3]2002年12月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过了《中华人民共和国农业法》，其中第十章第八十四条规定：国家鼓励、支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民的健康水平。2003年12月4日至5日.全国新型农村合作医疗试点工作会议在湖北省宜昌市召开。党中央、国务院对这次会议高度重视。中共中央总书记、国家主席胡锦涛和国务院总理温家宝作了重要指示，强调做好新型农村合作医疗试点工作，是一件为民、便民、利民的大好事，要加强领导，完善试点，因地制宜，循序渐进，改善服务，造福农民。[4]与此同时.我国对农村合作医疗制度的改革和重建还得到了世界银行、世界卫生组织、美国兰德公司的资助，我国进入“二次合作医疗时期”。这种形势为农村合作医疗制度的进一步研究提供了现实动力，形成了一些新的研究特点。众多学者从社会学、经济学、管理学等学科角度，对如何建立新型合作医疗展开了全方位的研究，取得了丰硕成果。在对新型合作医疗进行研究的过程中，对合作医疗的起因、发展过程和衰落原因也进行了有益的探讨，总结了经验教训。
　　
　　[1]课题组《中国农村医疗保健制度研究》〔M〕，上海：上海科技大学出版社1991版。
　　
　　[2]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》[C]，北京：中国财政经济出版社1993年版。
　　
　　[3]中共中央、国务院发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）〔Z〕，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（一），2004年1月，第2页。
　　
　　[4]《胡锦涛总书记、温家宝总理关于做好新型农村合作医疗试点工作的指示》[Z]，《江西省新型农村合作医疗文件汇编》（二），2004年1月，第l页。
　　
　　首先，对合作医疗的发展历程进行了回顾和总结，并对早期出现的医疗合作机构的性质作出了评判。张自宽的《对合作医疗早期历史情况的回顾》一文[1]，是较早且较全面地对这一制度进行了历史性考察，该文对合作医疗的发展历程、产生时间和基本做法提出了自己的看法，而且对后来的研究者有很大影响。其指出，50年代中期以前出现的医药合作社（或称卫生合作社），还只是一种民办公助的医疗机构，属于一种具有合作性质的医疗保健机构，而不是具有保险性质的医疗保健制度。并认为出现具有保险性质的合作医疗保健制度是在1955年农业合作化高潮的时候。文中还强调，合作医疗早已有之，并不是“文化大革命”的“新生事物”，而是“文革”中有些人为了给“文化大革命”贴金，篡改了历史，歪曲事实。景琳、夏杏珍、王红漫等学者也持基本相同的看法，他们认为，1938年在陕甘宁边区创立的保健药社和1939年创立的卫生合作社虽可看作合作医疗的萌芽，但并不具备医疗保险的性质。50年代的医药合作社也只是当时合作化运动的某种延伸和拓展，即使在当时运动中也只能属于细枝末节的东西，这和后来建立的农村合作医疗制度还有质的区别，以前出于政治的需要夸大其影响是不符合历史事实的。至于“文革”时期，农村合作医疗制度和赤脚医生曾被宣传为卫生革命中出现的“新生事物”，那也是一种对历史事实的歪曲利用。农村合作医疗制度是在20世纪50年代中后期随着农业合作化运动的兴起而真正出现的[2]。
　　
　　其次，对于合作医疗兴起的原因，众多学者从经济学、社会学、政治学的角度，给予了分析和论述。普遍认为，合作医疗是随着农业合作化运动的兴起而出现的。[3]计划经济时代的农村经济基础和农民的消费需求是合作医疗的主要内动力。温铁军在分析农村集体经济制度形成的原因时指出，新中国成立以后我国农村和农业经济的基本制度框架，主要是由中共中央以各种文件形式来逐步确定的。根据我国的法制体系，中央和政府的正式文件同样具有法律效力。而且，那个时代的领导指示和中央文件的权威远大于法律。[4]同样地，中国农村合作医疗制度在当时能够很快地在全国范围内普及和推广，也主要在于领导指示（主要是毛泽东主席的指示）和中央文件的权威。诸如1956年，全国人大一届三次会议通过了《高级农村合作社示范章程》，对合作社的社员因公负伤或因公致病的医疗给予了明确规定。不久，全国普遍出现了以集体经济为基础，集体与个人相结合，具有互助互济性质的合作医疗。1960年中共中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》中肯定了这一制度。1968年12月，毛泽东对湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验做了批示，此后，在广大农村掀起了办合作医疗的热潮，大批农民充当起“赤脚医生”，大力推广中医中药，到1976年，90%的生产大队都办起了合作医疗，很大程度上解决了农民缺医少药的困难。[1]林闽钢在分析了建国初的政治、经济形势后指出，在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。[2]
　　
　　[1]张自宽《论合作医疗》〔C〕，太原：山西人民出版社1993年4月版。
　　
　　[2]景琳主编《农村合作医疗实用于册》[M]，成都：四川科技出版社1998年版，第6页。夏杏珍的《中国农村合作医疗保障制度的历史考察》[J]，《当代中国史研究》2003年第5期。王红漫：《中国农村医疗保障制度政策研究》[J]，《经济要参》2002年第29期。
　　
　　[3]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第94页。张自宽《对合作医疗早期历史情况的回顾》[A]，见《论合作医疗》[C]，太原：山西人民出版社1993年4月版。
　　
　　[4]温铁军《中国农村基本经济制度研究》[M]，北京：中国经济出版社2000年版。
　　
　　正如林闽钢所指出的那样，合作医疗制度是在合作化运动基础上，依靠集体经济，按照互济互助原则建立起来的一种集资医疗制度，就其实质来说是一项低补偿的农村集体福利事业。[3]朱玲也认为，合作医疗是在村庄范围内，由农村集体生产/行政组织和个人共同出资购买基本医疗保健服务、实行健康人群和患病人群之间医药费用再分配的一种互助组织形式。[4]在过去的数十年间，合作医疗制度与农村的社、队集体核算制度相对应，其经费主要来源于集体公益金的补助，社员看病只需要交纳少量的费用，从而实现健康人群和患病人群之间医药费用再分配。据朱玲的研究，到1965年，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队都己建立起医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。其中公社卫生院的运行在很大程度上依赖于社队财务的支持，大队卫生室则几乎完全靠集体经济维持。卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨付。从1968年11月凤阳县革委会发出的有关卫生工作的通知中可以看到，半农半医的卫生员由生产队记工分，工分水平不低于同等劳动力；脱产赤脚医生按大队干部的报酬水准获得工分和现金补贴。药金从各生产队的公益金中抽取，作为药品周转金。社员看病用药的药费按成本收现金。[1]
　　
　　[1]郑功成《论中国特色的社会保障道路》[M]，武汉：武汉大学出版社1997年版，第312页。
　　
　　[2]林闽钢《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》〔EB〕，中国社会学网www.Sociology.Cass.net.cn
　　
　　[3]林闽钢《中国农村合作医疗的公共制度分析》〔J〕，《江海学刊》2002年第3期。
　　
　　[4]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》〔J〕，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　农村合作医疗制度的出现除了一种政治催生和现实需要外，必然会有其社会文化背景和大众心理基础。比如华北、西北农村在农忙季节存在普遍的变工现象：即农业生产中的互助合作，农村合作医疗制度以“互助共济”为原则，可以说就是依托了这种文化背景。这种互助合作习惯的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。农村合作医疗作为一项合作事业能在短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，应该和这种文化背景是分不开的。
　　
　　再次，对合作医疗制度的作用进行了分析，其中张自宽的分析比较系统和全面，他认为，合作医疗制度的推行对农民的卫生保健发挥了很大作用。第一，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。[2]钱信忠也认为，合作医疗使“农民治病有了保障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。[3]智勇则认为，农村合作医疗对农村社会的影响是多方而的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的自私自利的观念，净化社会空气。[4]
　　
　　[1]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　[2]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》[EB]，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[3]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第99页。
　　
　　[4]李智勇《陕甘宁边区政权形态与社会发展（1937一194劝》[M]，北京：中国社会科学出版社2001年版，第123页。
　　
　　第四，对合作医疗衰落的原因，学者们不仅从经济、社会环境，而且从政策导向和制度本身的缺陷进行了有益的探讨。钱信忠认为，合作医疗制度衰落的原因主要有以下几个方面：（1）合作医疗制度不完善，又由于“文革”时期采取行政手段强制推行，产生了恶劣影响，加上管理、社会、作风方面的问题以及卫生政策的偏差。（2）办医方向不明，80年代后，过分强调推行个体行医，认为集体办医己经不适应新潮流，甚至忌讳“合作医疗”这个词。（3）对合作医疗制度缺乏研究、讨论和宣传。[1]张自宽从亲自参与者和组织行为的角度进行了分析，他认为：“在实行农户联产承包责任制及由此激发的农村大变革的过程中，卫生部门的一些决策人没有始终如一地把握好农村卫生改革的正确导向，片面地把农村基层医疗卫生组织、乡村医生队伍和合作医疗制度都当作‘文化大革命’的产物而一概予以否定。从而使刚刚恢复活力走上健康发展轨道的农村医疗卫生事业又遭受挫折，村卫生室纷纷解体，合作医疗也随之解散，乡村医生大多变为个人行医。因而导致广大农民的医疗预防保健又失去基本保障。”[2]谢圣远认为，“现存的合作医疗制度框架，虽然不能说是计划经济体制的必然产物，但却可以说计划经济为其提供了必要的制度环境，而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”[3]汪时东，叶宜德则认为，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济在许多地方削弱甚至解体，合作医疗失去了主要的经济来源。而在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。[4]而吕美行、顾邦朝则认为，合作医疗的解体，存在以下五个方面的因素：1.目标定位偏低。合作医疗仅以解决缺医少药为目标，往往注重单纯地提供基本服务，较少考虑需方需求；同时将缺医少药的现状的解决作为政府的任务，强调合作医疗的纯福利化。2.资金筹集渠道不畅。合作医疗经费的筹措渠道比较单一。有的地方完全由集体包，有的地方全由个人负责，集体企业好的地方由企业包下来。这种状况，一是筹资渠道不足，与国家、集体、个人多渠道筹资的现代社会保障要求不相适应；二是个人投入不足，这种不强调个人健康投入和完全依赖于为福利和集体全包的作法，不利于个人对健康承担责任，更不利于个人对有限资源的珍惜和节约，一但集体经济不愿或无法承担这种费用则合作医疗解体.3.管理水平较低.合作医疗的管理一是社会化水平低，经费管理上条块分割，部门管理、政事不分，保障功能脆弱，一二是管理体制上，受以队为基础的经济的格局的影响，往往是村办村管，最多是村办乡管，资金筹集面、覆盖面狭窄，经费基数小，覆盖人群少，更有甚者，将扩大覆盖面和提高社会化管理程度升之为“一平二调”，违背了保险的大数法则。4.价值取向扭曲。合作医疗建立的基础之一，同时在当时亦是吸引力之一的价值取向上强调“受益”，从经费来源上重视经费的分散性和广泛性，只强调个人的所得，强调合作医疗的返还（补偿），而不强调个人对合作医疗的投入；只强调现投现付、现收现支，而忽视赔偿的长期性和增值性。由于医疗风险是一种纯风险，从参加合作医疗群体来讲，生病的风险是一种必然，只不过有时间、程度等的不同而己，它与投资的风险有很大的差别。5、利益机制缺失。合作医疗忽视利益共享机制，将责、权、利割裂开来，仅强调它的政治意义和社会意义，忽视合作医疗的参与者、组织者（基层乡村干部、乡村保健医生等）的切身利益，他们只有义务而无任何权利可言。因此使他们失去组织、参与的积极性，使合作医疗制度的推行失去基层的组织动力。[1]朱玲认为20世纪80年代合作医疗制度的迅速衰落，一是归因于其内在运行机制的缺陷，是自身缺少制度可持续性的结果，特别是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制。另外，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等也是其衰落的原因[2]。一方面，社队干部及其家属率先过度消费，多拿药拿好药。另一方面，在实行个人按一定比例缴纳医药费用的地方，干部及其家属带头欠账。以至于社员认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”，丧失了对制度公平的信心。既然合作医疗制度运行中的道德损害未被严格约束，从社员那里筹集资金就越发困难。不过，由于公社时代生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广这一制度的形势下，生产队一般在进行年终个人收入分配前，即根据社员家庭人口数从其应得收入中扣除合作医疗费上缴大队，从而轻而易举地避开了挨门挨户收费的难题。这就可以解释当时合作医疗制度何以会在短时间内迅速普及又几度起落。可是，当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数村庄那里就成了难以逾越的关隘，因而使得衰落下去的制度未能再度崛起。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版第96一97页。
　　
　　[2]张自宽《中国农村卫生发展道路的回顾与展望—为纪念建国50周年而作》〔J〕，《中国农村卫生事业管理》1999年第9期。
　　
　　[3]谢圣远《农村合作医疗制度的历史回顾与发展反思》〔J〕，《中国卫生经济》2005年4月第4期。
　　
　　[4]汪时东，叶宜德《农村合作医疗制度的回顾与发展研究》[J]，《中国初级卫生保健》2004年4月第4期。
　　
　　[1]吕美行，顾邦朝《改革传统合作医疗制度适应社会主义市场经济新要求一关于农村合作医疗制度的思考》〔J〕，《中国初级卫生保健》1995年第8期。
　　
　　[2]朱玲《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》[J]，《中国社会科学》2000年第4期。
　　
　　第五、对合作医疗衰落所造成的后果张自宽等人亦进行了较恰当的分析。他们认为由于农村合作医疗的瓦解和基层卫生组织的衰落，造成了极为严重的后果：一，农村公共卫生、预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病死灰复燃，新的公共卫生问题不断出现，农民的健康水平呈现出下降趋势。二，医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不上病、看不起病的相当普遍。2003年的调查显示，群众有病时，有48.9%应就诊而不去就诊，有29.6%的人该住院而不住院。因病致贫、因病返贫的农户明显增多。三，医疗资源分布严重失衡，城乡差距、东南沿海与中西部的差距、富裕地区与贫困地区的差距进一步扩大，医疗卫生服务的公平性进一步降低，总体绩效更加降低。四，严重危害广大农民的健康，也影响经济发展和社会公正。[1]
　　
　　第六，农村合作医疗制度作为社会保障体系的重要组成部分，也是我国农村的一项基本制度。从现代公共政策的角度对其研究也取得了重要成果，即通过回顾农村合作医疗制度的缘起和发展历程，分析制度的特点，研究在计划经济体制下和经济体制转型期间农村人口在医疗保健方而遇到的公共问题和公共政策取向，从而提出中国农村合作医疗制度改革的政策建议。如C•布罗姆和汤胜蓝对中国农村合作医疗保健制度的发展以及在改革开放新形势下所面临的问题进行了回顾和展望，从不同方面讨论了政府在其中所扮演的角色和所发挥的作用，他们认为，必须从卫生筹资和管理的整体出发来考虑合作医疗的重建和发展，合作医疗制度的持续性发展离不开政府的积极参与。[2]王红漫对我国农村医疗卫生及管理模式进行课题研究，对农村合作医疗、乡镇卫生院的出路、农村医疗卫生发展制约因素、农村公共卫生、农村基层政治制度与卫生保障的关系等问题，进行了广泛的探讨。她认为，农村合作医疗的重建由于制度环境的变化将会面临很大难度，必须实行医疗卫生部门外部资源分配制度制约与内部管理制度两方面的创新。[3]林闽钢对中国农村合作医疗制度进行公共政策分析，认为在经济体制转型期间农村医疗供给并不短缺，然而农民看病吃药却既不便宜也不方便，原因在于民办的资金断流，公助的结构软化，导致制度安排不当。他认为要解决这一难题，出路在于对农村医疗卫生组织结构和制度安排进行调整。一方面，调整乡镇卫生组织，让乡镇卫生院在市场中运作。另一方面，尽快出台农村合作医疗保健方面的法规，以指导农村合作医疗制度的改革和建设；把农村合作医疗明确纳入到社会保障体系中去；把农村合作医疗制度建设作为农村基层工作的重要内容，列入各级党、政的重要议事日程；建立和完善农村合作医疗保险组织；建立政府、集体、个人共同投入农村合作医疗的筹资机制；建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。[4]刘远立等人认为，建立和维持农村健康保障制度，需要政府强有力的支持。他们认为，20世纪80年代以来，随着农村经济体制改革的深入，中国农村的卫生服务系统变得复杂起来。财政体制改革将社会事业预算开支的责任下方到地方政府，县政府负责县一级医院的财政拨款和医院的管理，乡镇政府全面负责乡卫生院，而村卫生室大部分已经私有化了。从而使得农村卫生服务效率降低，卫生服务的质量和安全性得不到保证。他们呼吁建立健康保障系统，认为健康保障系统会对乡镇卫生院和村卫生室产生积极影响。此外，他们的研究还表明，疾病已成为导致农村人口贫困的重要因素之一，只有建立完善的农村健康保障制度，才能从根本上提高农民的健康水平，使其最终摆脱因病致贫的困境[1]。
　　
　　[1]张自宽，赵亮，李枫《中国农村合作医疗50年之变迁》〔EB〕，中国农村研究网http://www.ccrs.org.cn/
　　
　　[2]C.布罗姆，汤胜蓝：《中国政府在农村合作医疗保健制度中的角色与作用》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第3期。
　　
　　[3]王红漫《大国卫生之难—中国农村医疗卫生现状与制度改革探讨》〔M〕，北京大学出版社2004年版。
　　
　　[4]林闽钢《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》[J]，《江海学刊》2002年第3期。
　　
　　这些文章大都认为政府应在制度的建设、实施、监督当中起主导性作用，强调政府要加大对社会保障事业的支持力度，并且细致地区分了不同历史时期这种职责在内容和性质上的不同。政府的这种责任可以包括以下几个方而：（1）统一和提高政府及全社会对这一问题的认识。（2）政府除了不断增加农村医疗卫生投入外，也要重视调整投入结构，而这正是很多地区农村合作医疗事业失败的原因之一。（3）从全国范围内合理布局卫生资源，切实降低医疗费用。（4）完善公共卫生保健体系，建立农村医疗救助制度，加强农村卫生扶贫工作。应该说这些研究很具建设性、应时性。[2]
　　
　　第七，因为赤脚医生是合作医疗的执行者，对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法，张开宁认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”[3]
　　
　　[1]刘远立、饶克勤、胡善联《中国农村健康保障制度的现状分析》[J]、《中国农村健康保障问题不容忽视》、《中国农村的“三个世界”与三种健康保障模式》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第4期；《政府支持与农村健康保障制度》[J]、《农村健康保障制度与卫生服务》〔J〕、《因病致贫与农村健康保障》〔J〕，《中国卫生经济》2002年第5期。
　　
　　[2]王延中《如何保障农民的健康》〔J〕，《经济研究参考》2002年第35期；林闽钢《中国农村合作医疗制度的公共政策分析》〔J〕，《江海学刊》2003年第3期，欧阳仁根《试论国家在建立农村社会保障制度中的职责》〔J〕，《财贸研究》2003年第3期。
　　
　　[3]张开宁，《绪论》〔A〕，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[c]，云南人民出版社2002年10月版，第8页。
　　
　　杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。[1]
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》〔J〕《读书》2003年第7期。
　　
　　此外，医疗卫生部门一线人员的一些文章，具有特别的价值。他们掌握着大量的第一手的资料，这是他们进行研究得天独厚的条件，但是由于不可能具备多学科的方法理论，所以这部分成果一是专业性特别强，二是多数集中在细节操作方面。比如农村合作医疗制度中的“医药问题”。中国农民在长期与疾病斗争的过程中，学会和积累了运用中草药以及土方、土药、针灸、拔火罐等治疗疾病的方式。它们方便易得，经济廉价，在中国广大的农民群众中有使用的传统和习惯。七八十年代，全国很多地方都曾提出“三土”（土医、土药、土方）上马，“四自”（自种、自采、自制、自养）创业。农民可以“不花钱能治病.少花钱治大病”，节约农村合作医疗基金支出。还有农村的卫生防疫问题和农村合作医疗制度也是密切相关的。可以说医疗卫生部门的一线人员对以上问题的研究.为社科工作者提供了准确的资料来源和专业卫生问题的解读。
　　
　　这一阶段的研究，可以说是全方位地展开，各领域、学科的理论和方法均被应用于研究。对合作医疗制度的兴衰原因、发展过程、存在的意义及其解体后对农村医疗卫生事业所造成的负面影响等，都有较为深刻的理论分析，对历史经验有较好的总结，对新型合作医疗的建设有较好的理论指导作用。
　　
　　（二）对赤脚医生的研究
　　
　　赤脚医生是指中国农村人民公社时期，生产大队中不脱产的初级卫生人员。他们是受过一定时期培训，具有简单医疗卫生常识和技能、仍持农村户口的基层卫生工作者。一般是就地取材，从行医世家子弟和回乡知识青年略懂病理医术者且阶级成分较好的人中挑选，集中到县医院或卫生学校、乡卫生院等机构进行短期培训，然后回到所在生产大队，一面参加农业生产劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业身份，是农村合作医疗制度的执行者、承担者。对方便农民就医，改善农村医疗条件、开展防疫工作、提高农民健康，起到积极的历史作用。由于他们生活在农民中、本身也是农民，所以被亲切地称呼为“赤脚医生”。1985年后，改称为“乡村医生”。
　　
　　赤脚医生可以说是合作医疗系统里面的一个子系统，合作医疗是一种制度，而赤脚医生则是该项制度的忠实执行者。据介绍，赤脚医生与合作医疗制度类似于联合国世界卫生组织（WHO）提倡的“适宜技术”（即ARI、DRT）。这些宝贵经验，己被WHO吸收、总结进了著名的“阿拉木图宣言”。1994年9月10日至25日美国基督医学协会的90位志愿医护人员从在四川宜宾地区乡村诊所进行义诊。这次行动被称为“赤脚医生”计划，目的是在提供医疗服务的同时，为农村诊所培训医护助理（赤脚医生）。“赤脚医生”由此又从人们记忆深处走出，与合作医疗同熠生辉，成为人们的研究对象。所以在研究合作医疗时必然要涉及到赤脚医生，但是在众多研究者的研究中却好像忽视了这一点，以至于对赤脚医生的研究似乎显得比较薄弱。
　　
　　1、“文革”时期对赤脚医生现象的研究和宣传、报道
　　
　　“赤脚医生”这个名词的出现比“合作医疗”这个词要晚得多，正式出现的时间应该是在1968年，以前叫做“半医半农”，其最早出现于《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》这篇文章里。这是一篇关于上海川沙县江镇公社培养赤脚医生情况的调查报告。文章一开头就写“‘赤脚医生’是上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲热的称呼”。[1]1968年9月14日，毛泽东主席亲自批准发表了这个报告后，“赤脚医生”这个名词迅速红遍大江南北，从此，“赤脚医生”成为半农半医的乡村医生的特定称谓。上海川沙县江镇公社的王桂珍则被看作“赤脚医生”第一人。1968年12月5日，《人民日报》在头版头条的位置上，以《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》为题，刊登了一篇报道，将湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的情况以及北京郊区黄村、良乡人民公社贫下中农、干部、医务工作者的座谈意见在报上发表，以征求意见，展开讨论。
　　
　　上海川沙县江镇公社培养赤脚医生和湖北省长阳县乐园公社合作医疗的两篇报道的发表，以及毛泽东主席的批示，对赤脚医生和合作医疗的发展起了非常重要的促进作用。此后，有关赤脚医生的宣传和报道在文件、书籍、杂志、报刊、广播里大量涌现，赤脚医生先进人物（如王桂珍、覃祥官等）的事迹还多次搬上银幕。电影《春苗》就是以赤脚医生第一人的王桂珍为原型拍摄的，电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病，一颗红心暖千家”至今仍给人留下了深刻印象。到了1969年，赤脚医生遍布祖国的山山水水。广大人民群众也都习惯以“赤脚医生”来称呼和泛指农村基层医疗卫生服务人员。
　　
　　[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调汽报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
　　
　　上世纪70年代，“赤脚医生”模式曾引起第三世界国家的卫生官员的极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980年一1981年年报中称：中国的“赤脚医生”模式为落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。据统计，到1975年底，我国农村的“赤脚医生”数量己经达到150多万，生产队的卫生员、接生员390多万人。[1]随着农村集体合作医疗的解体，1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”的历史也就结束了。这以后，中国百万“赤脚”大军转行的转行，退休的退休，也有的仍继续以“赤脚医生”的名义行医。
　　
　　从赤脚医生的出现到80年代初期，对赤脚医生的研究主要是在意识形态领域的政治宣传和经验介绍，特别是在介绍先进人物的主要事迹方面报道很多，如他们如何“为人民服务”？如何进行两条路线的斗争？如何当好一名赤脚医生？另外，对赤脚医生的选拔、教育和培训方面以及赤脚医生与病人的关系方面也有较多的介绍。但这些也是与政治宣传紧密联系，缺乏对人物的多维视角分析，更没有将一个人的命运和时代的命运连在一起的；而且主要是对赤脚医生个体的一些报道，对赤脚医生这个群体的研究更是缺乏。当然，这些宣传和报道同样为后来的研究者留下一些宝贵的资料。在“文革”期间还发行了若干期《赤脚医生》杂志，1970年6月，还由人民卫生出版社出版了《赤脚医生培训教材》，各省市卫生部门“革委会”发行了大量“赤脚医生”培训手册。
　　
　　2、90年代以来对赤脚医生的研究。
　　
　　从80年代到90年代初期，对合作医疗和赤脚医生这段重要的历史的研究，在国内可谓是凤毛麟角，国外的报道、文献、书籍、甚至电影资料则引人注目，但却相当不完整。从某种意义上来说，赤脚医生几乎被理想化了。[2]90年代以后，国内对赤脚医生的研究和报道有所出现，进入21世纪以后，随着中央政府对农村卫生工作的重视以及新型合作医疗试点工作的兴起，有学者开始将研究的目光投向了“赤脚医生”队伍。
　　
　　[1]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告（摘录）》（卫党字〔1976〕第17号）[z]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》（内部资料），第420页。
　　
　　[2]张开宁《绪论》〔A〕，张开宁，温益群，梁苹主编，《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第5页。
　　
　　最早对“赤脚医生”进行系统研究的是云南以张开宁先生为首的一批学者，他们做了大量艰苦细致的工作，采访了四、五十位当年的“赤脚医生”及众多的赤脚医生家属和群众，出版了《从“赤脚医生”到乡村医生》一书，留下了一批宝贵的口述史资料。另外，中国人民大学清史研究所的杨念群先生则从政治学和医疗社会史的角度，对赤脚医生进行了较深入的研究，其《再造“病人”——中西医冲突下的政治空间》一书，对赤脚医生的作用、赤脚医生产生和存在的原因等方面进行了有力的分析，形成了独到的见解。另外，卫生部医政司前司长张自宽先生发表了大量研究合作医疗的论文，张老可以说是最早研究合作医疗、且是唯一一直坚持不懈地进行研究的学者，他从60年代初就开始研究农村合作医疗，其《论合作医疗》一书，收集了其60年代到90年代对合作医疗研究的部分成果，对后来的研究者影响很大，其研究中亦涉及到赤脚医生问题。还有，新加坡的方小平博士通过对浙江省富阳县的合作医疗和赤脚医生的个案研究，对富阳县的合作医疗和赤脚医生的发展历史进行了细致的分析和梳理。[1]综合这些学者的研究，主要有以下几个方面点：
　　
　　首先，对赤脚医生产生的背景和赤脚医生对农村医疗保障所起的作用，几位学者作了较为深刻的分析。张开宁认为：“在新中国建立后几十年的时间内，由于有了农村广大赤脚医生在那个特定的环境中、以特殊方式的工作和努力，才使得农村医疗卫生条件有了改善，使亿万农民的健康得到了保障。”接着他又指出：“即使是一个发展水平较高的社会，其医疗卫生人员也应该是由多种层次上的人员所构成，而不是也不可能是任何场合任何地区所配备的都是高精尖人才。在我国当时特殊的经济条件下，最适合广大农村的，就是这样一支在医学专业技术上不一定特别精深，但培养成本较低能医治处理农村中的常见病、多发病，能在农村最基层的土壤里扎得下根，能溶得在农村文化中，农村的经济条件养得起的医疗卫生队伍。”[2]张自宽先生认为：赤脚医生“他们的医学技术水平虽然很低，但在宣传卫生知识，开展爱国卫生运动，推行计划免疫，新法接生，推行合作医疗制度、处治小伤小病等方而都起到很大的作用。”[3]
　　
　　温益群则认为赤脚医生出现的社会背景和所起的作用主要有以下几个方面：“一、强烈的社会需求：合作医疗以及合作医疗的实践者赤脚医生.在有限的社会条件下缓解了广大农村缺医少药的问题。二、理智的选择：中国放弃了对“最优”的追求，选择了具有可行性的“最佳”的追求。三、外来的帮助：山城里大医院的医生、解放军医务人员组成的巡回医疗队，到农村送医送药的同时，为农村赤脚医生的培养作出了贡献。四、中草药的作用：发展中国家在卫生资源上就地取材的做法值得倡导。五、媒体宣传和社会表彰：促成了赤脚医生按照社会要求来塑造、表现和发展自身的行为。[4]
　　
　　[1]方小平《赤脚医生与合作医疗制度—浙江省富阳县个案研究》[J]，《二十一世纪》（香港），2003年第10期第79卷。
　　
　　[2]张开宁《绪论》[A]，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第8页。
　　
　　[3]张自宽《农村基层卫生人员的前进方向——纪念邓小平同志关于赤脚医生谈话30周年》[J]，《中国农村卫生事业管理》，2005年第7期。
　　
　　[4]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》（哲学社会科学版）2005年3月第2期。
　　
　　杨念群则从政治学和社会史角度对赤脚医生现象作了较深刻的理论分析，他认为“赤脚医生”的出现，主要是接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。他指出：“赤脚医生的大量出现，不仅与合作医疗的组织形式互为表里，而且恰与‘文化大革命’意识形态的构建过程相吻合。赤脚医生身份作为一种符号经过大量‘文化大革命’式政治话语的包装，具有了以下内涵：赤脚医生具有了极为鲜明的阶级身份标志，在筛选过程中，他们只能来源于经阶级成分划分的‘贫下中农’阶层。由于出身贫贱，赤脚医生的心灵充满了道德拯救感，具有强烈的爱憎和感情倾向性。这样一种感情也决定着对医疗对象的选择，只能是与其阶级属性相一致的人群。他们的阶级属性也决定了其在治疗过程中一定会具有‘大公无私’的品格。”[1]所以，“赤脚医生制度的实行恰恰就是现代卫生行政与民间亲情关系网络相结合的最好例证”。“赤脚医生体系固然是现代国家推行卫生行政制度中的一个环节，很明显带有卫生行政自上而下的强制色彩，甚至其组织形式都是当时政府发起的大规模政治运动‘文革’的组成部分，可‘赤脚医生’确实接续了乡土中国植根于民间亲情网络以整合医疗资源的传统。”[2]继而他总结道：“赤脚医生之所以风靡一时的理由十分复杂，绝不仅仅是‘文化大革命’政治运动的表现形式这么简单，而是相对较为优厚的报酬、较为严密的监控机制和乡土亲情网络共同编织出了一幅赤脚医生成长的图景。生活在这幅图景中的赤脚医生，对这些复杂制约因素的回报过程，如不分昼夜的出诊、极度耐心的诊疗态度和因陋就简的技术简约风格，既是赤脚医生大多出自本乡本土的成长环境而萌生的天然情感回应，也是复杂的非情感利益互动和制度安排所促成的结果。”[3]
　　
　　其次，对赤脚医生良好的医德、在行医过程中与农民良好的医患关系，以及这种富含“温情”的医患关系产生和存在的原因，学者们提出了自己的看法。张开宁认为：“乡村中蕴涵着为农村医疗卫生事业发展积极奉献的因素”。“在中国传统文化的影响下，赤脚医生也和绝大多数的人一样以道德完善为人生追求，以博得好名声为心理满足。当年通过各种媒体的宣传，使社会在给予赤脚医生应有的荣誉和地位的同时，明确地表达了对赤脚医生的脚色要求和行为规范；促使了赤脚医生按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为，以使自己的表现和社会期望相符合。”另外，“赤脚医生和他们的治疗对象之间，除了医患关系之外，还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上很容易取得较为平等地认同。”[4]
　　
　　[1]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第381页。
　　
　　[2]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[3]同2，第404页。
　　
　　[4]张开宁《绪论》[A]，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第9—10页。
　　
　　杨念群通过对中西医卫生行政机制的对比和“赤脚医生”的培训机制入手，揭示了产生这一现象的原因。他指出：赤脚医生“其培训的基本人员完全从最底层的村庄选拔，虽然在表面上依据的是相当刻板的政治表现和贫下中农出身的硬性标准，但是选拔程序还是使其身份角色与乡土亲情关系网络重新建立起了相当密切的联系。尽管‘赤脚医生’的名称源起于‘文革’时期，可我认为，在其政治角色遮蔽之下所建立起的这种联系，使得中国在乡村推行现代卫生行政时有了一种可靠的依托和支架。‘赤脚医生’不但完全是从本村本乡中选拔出来，而且其训练内容更是中西医兼有，即形成所谓不中不西，亦中亦西的模糊身份。‘赤脚医生’由于在乡以上的城市中培训后再返回本村本乡，这样就比较容易形成乡情关系网络与公共医疗体制之间的互动，如此一来，既把宋以后已被‘道德化’的基层社会所形成的教化传统以一种特定方式承继了下来，同时又吸收了近代在城市中己反复实践过的西医卫生行政制度的优势。”[1]故而“赤脚医生获得特殊待遇、地位和相应的尊敬，表明乡间民众对医生这个传统脚色和身份仍维系着一种习惯性认同。他往往以乡土的人情网络为基础。不过，这种人情的‘认同’因为没有了往日的情景而表现的相当含蓄。赤脚医生表现出的脚色形象也与过去乡间的郎中和‘巫医’不同，他（她）们毕竟是在一种被制度化的政治氛围中加以定位和安排的。贫农协会的监控虽然是一种政治运动的产物，但也部分地承载着一般民众对赤脚医生行为的道德期待。在制度安排与人情网络的双重规训下，赤脚医生对自己的道德约束自然会随之加强。”[2]
　　
　　温益群则认为，农民群众对赤脚医生给予了政治上的信任和文化上的崇敬，并对其便捷、经济的行医方式有着极大的需要。农民群众和赤脚医生之间有一种较为平等的医患关系。是由于“天生自然的社会支持系统：家人和当地干部群众的帮助”。[3]
　　
　　再次，因为赤脚医生是合作医疗的执行者，对赤脚医生在合作医疗的运作过程中，如何使合作医疗更好地运转，学者们也提出了自己的看法，张开宁认为：“当年赤脚医生普遍使用中草药为农村群众治病，对于巩固和发展农村合作医疗制度具有重要的作用。中草药方便易得，经济廉价，在农村广大的农民群众中有使用传统和习惯。它的使用，一方面是减轻了农民群众的经济负担，使农民群众治疗一般的疾病可以少花钱甚至不花钱；另一方面是大大减少合作医疗基金的支出。”[4]
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[2]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第388页。
　　
　　[3]温益群《赤脚医生产生和存在的社会文化因素》[J]，《云南民族大学学报》（哲学社会科学版）2005年3月第2期。
　　
　　[4]张开宁《绪论》〔A〕，张开宁等主编《从赤脚医生到乡村医生》[C]，云南人民出版社2002年10月版，第8页
　　
　　杨念群从赤脚医生制度与农村卫生防疫的关系，揭示了赤脚医生对合作医疗和农民医疗保健的影响。他指出：尤其重要的是，“赤脚医生”在基层民间防疫过程中扮演着十分关键的角色。西方卫生行政制度传入中国后，主要是作为城市建设的附属配套工程加以推广的，因为它需要大量的专门人才，其职业化的程度需耗费时日训练才能达到要求，旷日持久的教育周期和严格的器械检验标准使之不可能成为农村医疗的主导模式。事实证明，医疗行政人才在民国初年和解放后的相当长一段时间只是不定期地以医疗救护队的形式巡访农村，根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。直到“赤脚医生”制度建立后，上层医疗行政的指令如种痘、打防疫针和发放避疫药品等才得以真正实施，而且令行禁止，快速异常。1985年人民公社解体，“赤脚医生”在更名为“乡村医生”后被纳入市场经济轨道。其结果是失去了政治与乡情双重动力制约的基层医疗体制，被置于市场利益驱动的复杂格局之中。这种变化很快影响到乡村民众身患疾病后的诊疗状况，原来属于“赤脚医生”职责范围内的防疫监督之责遭到严重削弱，在面临疫病的威胁时，一些地区已无法组织起有效的防疫动员网络。“赤脚医生”体制的瓦解使基层社会医疗系统面临相当尴尬的转型困境。[1]
　　
　　综上所述，学术界对合作医疗和赤脚医生这一问题的研究，虽已做了一些卓有成效的工作，但还不可能满足农村合作医疗日益成为一个社会热点所产生的理论需要，因为“三农”问题是我们无论如何也不能回避的一个社会现实。毛泽东早在1945年就指出：“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话”。[2]面对当今中国的九亿农民的健康权问题，面对如何在当今中国建立一套行之有效的医疗保健制度，这样的研究还远远不够。根据目前的研究现状，就有关合作医疗和赤脚医生的研究，本人认为还可以在以下几个方面进行深入和加强：（1）从介绍经验式的工作转向系统的综述和研究，为新时期的农村合作医疗提供更全面、更长远的理论指导。（2）把农村合作医疗作为一项社会系统工程来看，研究系统内部各因素、系统与外部环境的关系，如合作医疗与其产生的制度环境和社会环境的关系。（3）对农村合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因。（4）合作医疗对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用。（5）合作医疗制度如何体现卫生公平和正义的问题。（6）传统合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究等等。
　　
　　[1]杨念群《防疫行为与空间政治》〔J〕，《读书》2003年第7期。
　　
　　[2]《毛泽东选集》第3卷[M]。北京：人民出版社1991年版，第1078页。
　　
　　三、理论框架与研究方法
　　
　　本文试图揉合历史学、社会学、政治学、医学社会学等多学科综合研究的方法，运用社会史，特别是医学社会史的理论为指导进行研究。关于“社会史”的有关理论，众多学对其进行了深刻论述。张静如认为：“社会史是一门综合性学科，是历史学中层次最高的部分，是立于各类专史之上的学科。社会是由一定的经济基础和上层建筑构成的整体，是动态的具有复杂相互关系的人群结构。研究社会，必须考察社会的政治、经济、文化状况，考察社会组织、社会阶层、社会关系、社会意识形态、社会心理、社会生活方式、人们的思维方式，等等。总之，研究社会，就要研究物质的和精神的社会生活诸方面。所以研究社会史，也就是研究社会生活诸方面之史的演化和变革。这样，社会史的对象，应该说是社会整体发展的全过程，其研究范围极为广泛”。[1]马敏也认为“在范式意义上的社会史通常是‘总体史’、‘综合史’”。他引用赵世瑜的话说：“综合地、总体地研究某一个历史现象，正是社会史的特征。”[2]杜正胜指出：“现在我们所讲的‘新社会史’即是汲取以前历史研究的成果，增益人民生活、礼俗、信仰和心态的部分”。新的研究领域可以分为物质、社会、精神三个层面，皆脱离不了人群，以人民少活为主体才是历史研究的重心，新社会史的终极目的在于掌握该社会的特质，即民族社会之文化特色。[3]冯尔康则认为：“人类历史的发展变化是由各种力量造成的，社会上层与社会下层，统治者与被统治者，剥削者与被剥削者，压迫者与被压迫者，这一民族与那一民族，这个国家与那个国家，各种社会力量都要求历史按照自己的愿望发生变化，但各种力量相互作用，相互抵消，结果是形成各种力量的合力，历史就依照合力方向发展变化。在这历史的动力里，不可忽视的是社会下层的意愿和活动，历史的前进体现了它的作用，社会史的研究正是反映社会下层的历史地位和作用的。”[4]冯尔康在《三论开展社会史研究》一文中又补充说：“社会史渗透到政治史、经济史、文化史等领域，凡是这些专史中属于人们社会关系的内容，也就是社会史的内容”；“社会史不应停留在了解人们生活的现象上，还需要深一层研究人们社会生活所表现出来的心理状态和思想意识。”[5]
　　
　　关于医学社会史的理论、研究范畴和研究方法，杜志章在《关于医学社会史的理论思考》一文中对其进行了认真的探讨，他认为：“医学社会史是最贴近大众的历史，它不仅关注大众的生命健康，而且关注大众的社会生活，是最能解释人类本质属性（生物性与社会性统一）的历史，因而它理应从社会史的边缘渐入社会史的中心。”医学社会史，是从社会史的角度，运用多学科的研究方法，通过对历史上人们医药活动的考察来认识社会（文化）的形态及其变迁的学科，是历史学的分支学科。它的研究范围涉及历史上人们认识和干预人的身体及生命过程的一切社会活动和社会关系，包括“认识”和“实践”两个范畴，包括“技术”、“制度”和“观念”三个层次。社会史一方面要横向考察某一历史时期社会的共时性结构，另一方面要纵向考察社会结构的历时性变迁。因此，医学社会史研究的对象也应包括这两个维度：共时性的状态，即静态存在；历时性的变迁，即动态存在。
　　
　　[1]常建华《社会生活的历史：中国社会史研究新探》[C]，北京师范大学出版社2004年12版，第17页。
　　
　　[2]马敏《商会史的研究与新史学的范式转换》[A]，见杨念群、黄兴涛、毛丹主编《新史学：多学科对话的图景》（下）〔C〕，北京：中国人民大学出版社2003年10月版，第503页。
　　
　　[3]同1，第25页。
　　
　　[4]冯尔康等《中国社会史研究概述》〔M〕，天津教育出版社1988年l月版，第8页。
　　
　　[5]同1，第17页。
　　
　　历史上所有与人的“生老病死”有关的社会活动及社会关系都应当属于医学社会史研究的范畴。在研究取向上必须改变传统旧史学只关注皇亲国戚等少数人的贵恙的倾向，转而关注人民大众的康乐与疾苦；在史料运用方面，也必须转变只利用宫廷实录或档案的倾向，转而利用方志、家谱等地方史料。
　　
　　在研究方法上必须改变传统史学埋首钩沉、简单叙事的倾向，转而利用多学科的研究方法以及全方位地诊释医学的历史；医学社会史是新社会史的一个分支，也是一门典型的交叉学科，因此多学科方法的运用是其本质要求。医学社会史作为专门的社会史，其兴起与一般社会史一样，也得益于其他学科理论与方法的运用，当然其发展也应与一般社会史一样遵循同样的原则，即其他学科理论与方法的“史学化”。此外，又由于医学社会史是医学、社会学、历史学等学科的交叉学科，所以运用多学科理论与方法也是其本质特性。[1]
　　
　　另外，本文还试图借鉴初级卫生保健系统模式进行研究，此模式的核心是：健康是人的基本权利，是实现“人人享有卫生保健”的关键；居民和居民团体有参与卫生保健的义务；公平合理地分配卫生资源；初级卫生保健必须有全社会的共同参与和社会各部门间的协调行动；初级卫生保健是保证社会和经济发展的基础；是国家和社区必须对卫生保健进行必要的、适当的投资与其它干预。[2]
　　
　　由于农村原初的合作医疗和赤脚医生制度长期以来被认为是“文化大革命”的产物，改革开放后，国内对原初的合作医疗和赤脚医生的专题报道很少，档案资料大多没有开放，所以研究者急研究成果较少，深入研究更是凤毛麟角，由此造成现有文献资料匾乏，但当年的赤脚医生大多数人还健在，所以本研究的具体方法主主要采用访谈法和文献法。访谈法主要是深入农村，对赤脚医生及其亲属、当年的大队干部、农村群众进行访谈。文献法则主要是通过收集国内的文献及数据，对我国农村合作医疗的发展历史和现状进行研究。
　　
　　[1]杜志章《关于医学社会史的理论思考》[EB]，http://www.shanhuo.net
　　
　　[2]黄永昌主编《中国卫生国情》[M]，上海：上海医科大学出版社1994年10月版，第16一17页
　　
　　（一）访谈法
　　
　　1、基本设计
　　
　　访谈包括三个部分：一是本人对健在的一些赤脚医生本人及亲属进行访谈；二是对当时的管理者，主要是大队干部进行访谈；三是对部分村民进行访谈。另外，云南学者张开宁先生等人主编的《从赤脚医生到乡村医生》一书，对赤脚医生群体进行了全方位的访谈调查，提供了丰富的有关合作医疗和赤脚医生访谈材料，也是一部很好的口述史资料集。也是本文一个重要资料来源。
　　
　　（二）文献法
　　
　　本研究主要收集了三个方面的有关文献：第一，制度层面的材料包括收集建国以来国家的卫生政策，尤其是针对农村和农民的卫生政策，从建国初到二十一世纪的有关农村卫生文件。
　　
　　第二，江西省及浙江省的一些有关合作医疗和赤脚医生的档案资料和县志、卫生志等。
　　
　　第三，80年代以前的一些报刊杂志和书籍，主要有《人民日报》、、《文汇报》、《红旗》杂志、《新华月报》、《健康报》等报刊杂志。
　　
　　四、研究创新与不足
　　
　　赤脚医生和合作医疗制度的出现、存在和衰落，跟很多因素有关，例如当时中国的政治、经济体制，“二元结构”社会保障模式，当时中国的卫生国情，农民对医疗卫生保健的需求，农民健康意识的变化等等。一般来说，赤脚医生和合作医疗制度的变化主要跟经济因素有密切关系，但是更不能忽略制度环境变迁、政治环境的影响和政府高层特别是重要领导人对其所产生的重大影响，以及文化因素对其的影响。本研究试图结合当时的政治、社会、经济和文化背景，对赤脚医生与合作医疗制度进行系统地研究和讨论，从宏观着眼，从微观入手，视角新颖，但是仍然存在不足。主要表现在以下几个方面：首先，从方法来看，由于条件的限制，只能作个案研究。主要以浙江、江西等省的材料为例证，而不能做更大范围资料查证。所以本研究所得出的关于赤脚医生与合作医疗制度的特点，准确地说是区域范围的特点，不一定具有普遍性。
　　
　　其次，从资料的收集来看，由于客观条件的限制，加上赤脚医生和合作医疗制度主要出现在“文革”期间，作为那个非常时期发生的重要事件，一些档案资料还没有开放，还有很多的不为人知的东西；又由于在当时的政治环境影响下，政治宣传的气氛特别浓烈，很多公开的资料基本一致，都是以一种宣传式的口径和话语呈现在人们面前，这种情况对论文所论证的问题来说，虽然问题不大，但对其可靠性和价值判断也增加了难度。最后，在对赤脚医生和合作医疗制度理论探讨方面，采用历史学、医学社会史的视角进行研究，力图做到全面、深刻；本研究将赤脚医生和合作医疗问题放在一个更为广阔的社会背景、历史背景之中，应该更能够使人们认识到赤脚医生和合作医疗制度在农村医疗保障中的地位和作用，对重建合作医疗增强紧迫感和责任感。文中在这一方面试图做一些开创性的工作。
　　
　　赤脚医生和合作医疗制度曾有过一段辉煌的历史，但由于政治、经济和社会环境的变迁，曾一度杳如黄鹤；而且又由于经济体制的变革，医疗体制的变化，使农村医疗保障问题出现了极大的漏洞，卫生公平和卫生正义出现了很大问题，九亿农民缺乏最基本的医疗保障，连最基本的底线公平都已经丧失。2003年的“非典”问题给政府和民众敲响了警钟，这才引起政府和各界对农村医疗保障问题的重视。而农村医疗保障问题的解决，在很多人的共识下，是恢复和重建农村合作医疗制度。于是，新型农村合作医疗制度在高层的关注和一些有识之士的推动下，在全国不断推广。为给新型合作医疗制度的建立提供历史借鉴和理论参考，本文主要做了以下几个方面的研究：
　　
　　1、对赤脚医生和合作医疗制度进行全面的历史考察，特别是合作医疗和赤脚医生产生和存在的历史原因和社会原因。
　　
　　2、赤脚医生和合作医疗制度对农村、农民健康保障的影响以及在农村三级医疗卫生预防保健网中的作用，以及赤脚医生在新中国医疗卫生历史上的地位和作用。
　　
　　3、赤脚医生的选拔、使用、管理与培训问题和赤脚医生模式中的医患关系，以及这种模式对农民卫生保健的影响。
　　
　　4、合作医疗制度与新型合作医疗制度的对比研究。
　　
　　对于第一个问题，考察的不仅仅是赤脚医生和合作医疗制度的产生和形成的问题，而着重是对产生这种制度的历史原因和社会背景、社会结构以及政治、经济背景的分析和探讨。在当时的中国为什么会选择这种农村卫生保健模式？是被迫无奈还是理智和高明的选择？
　　
　　第二个问题是考察这种模式出现后她的历史作用以及现实意义：这种模式出现后，对改变整个国家的卫生状况起了多大的作用？对广大农村居民的卫生保健带来了怎样的效果？为中国的卫生保健事业做出了多大贡献？
　　
　　第三个问题考察合作医疗制度的执行者察赤脚医生的一系列问题。赤脚医生是当今乡村医生的前身，他们为中国农村的医疗卫生事业做出了巨大贡献。这一支医疗队伍数量浩大，他们是如何选拔的？当时的中国是如何在短期内培养如此一支浩大的基层医疗队伍？他们是在怎么样的一个历史背景下产生的？他们与农民患者的关系如何？
　　
　　第四个问题考察合作医疗制度与新型合作医疗制度的关系。我国农村合作医疗有一定的历史传统，合作医疗制度的实施为现在的实践提供了经验，但两个时期合作医疗实施环境有巨大差异，因此新型合作医疗在制度设计和实施过程中应该有所注意。当前，在实践新型合作医疗制度过程中出现一些问题和争议，其重要原因是一些人对两个时期合作医疗制度认识不清，用传统模式来解释和分析现在的问题，因此对合作医疗和新型合作医疗制度的对比研究显得尤为重要。

第一章　建国初农村卫生状况及对策

　　
　　第一节　国民政府治理下的农村卫生状况
　　
　　一、国民健康状况
　　
　　1949年以前，中国饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。鼠疫、霍乱、天花、血吸虫病、黑热病、痢疾、结核病、性病麻风病、克山病，营养不良疾病肆虐。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕。
　　
　　民国时期，全国人口的发病数累计每年1400万人，死亡率在20%。以上，其中半致以上死于可预防的传染病。据不完全统计，从抗日战争到中华人民共和国成立前夕，患霍乱而死亡的人数达10万以上，给人民带来深重的灾难，上海市在建国前50年间，曾有12次霍乱大流行，其中1938年死亡2400人；1945—1948年霍乱波及15个省，患病、死亡人数不计其数。人间鼠疫在20个省、自治区的549个县（市、旗）发生或流行，1900—1949年的50年间，人间鼠疫连年不断，每年发病人数在1—4万以上，全国发病人数累计达1155884人，死亡1028808人，即89.0%的病人死亡。仅1910、1920、1947年三次在东北流行死亡人数达10万。据东三省督抚锡良奏陈疫情电文所述，1910年冬，东三省鼠疫流行蔓延所及达66处，死亡人口4万余人；哈尔滨市人口不足2万，死亡在6000人以上，经外务部派医官伍连德等前往防治，才使疫势缓解。日本帝国主义侵华期间，在东北设立细菌制造所，用飞机散布疫源。1945年东北解放前夕，日本帝国主义为销毁罪证将该所炸毁，使带菌生物流窜，再次发生鼠疫流行。天花在不少地区也猖獗流行，1939—1949年间，全国各地天花患者约有38万人。天花每隔几年就大流行一次，每年数以万计的人死于此病。据1950年在湖南省岳阳地区所作的调查，居民患天花者占13.6%。云南省有的县，在解放前出生的居民中，半数以上的人患过天花。在天花危害严重的地区，流传着“生儿只算生一半，出了天花才算全”的谚语。黑热病建国前最初在山东、河北、河南、湖北、安徽、江苏六省流行，后来蔓延到长江以北的广大农村，全国有16个省、自治区、直辖市发生不同程度的流行，遍及665个县市。1935年初，江苏省政府曾组织“苏北黑热病调查团”，对淮阴、涟水、泗水、宿迁等县作初步调查，患者约在10万人以上，死亡率占5%。到建国初期，全国仍有患者53万人，其中半数集中在山东、苏北和皖北。[1]血吸虫病在我国有漫长的流行史，据解放后调查，流行范围有13个省、自治区、直辖市的348个县市，全国累计查出患者1130多万人，1亿多人口受威胁。在广大疫区，血吸虫病成为危及人群生命、中断生育、遏止生长发育、阻碍生产的一大“瘟神”，有的疫区人死户绝、田园荒芜，呈现“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。解放初期，有几十万晚期病人和大批急性感染病人在死亡线上挣扎。疟疾在我国南部各省、自治区及少数民族聚居的边疆地区和山区危害严重，而且由南到北，分布广泛。由于经常有暴发流行，华南不少地区是“瘴疠”之区。据估算，解放前每年患者达3000万人以上，病死率约l%。解放初，云南、贵州、广西、广东、福建等省、自治区疟疾广泛流行，湖南、河南、安徽以及辽宁等省的一些县区也曾有暴发流行，危害严重。结核病在解放前也是严重疾病之一，患病率和死亡率都很高。[2]解放初期，全国结核病患病率高至4%左右，死亡率高达250/10万，居人口十大死因之首，全国每年死于结核病者约100万。此外，还有不少其它传染病在全国各地流行，如伤寒、白喉、猩红热、性病、麻风病、克山病等传染病的发病率也很高。性病在旧社会以梅毒的危害最大，流行最广泛，医学界曾将性病、结核病、麻风列为全世界三大慢性传染病。据解放前和解放初期的调查，性病患者约有1800—2000万人。[3]一些大城市梅毒患病率为4.5—10.10%，农村为0.85%—3.8%，某些少数民族地区的患病率竟高达21.7%—48.0%，性病流行成为这些地区人口下降的重要因素之一。麻风的流行区在东南沿海及长江流域各省，黄河流域及东北、西北各地也有少量流行。据解放初期估计，全国患麻风病患者约50万人。全国还有80%的地区有地方病，涉及人口高达4亿多人。地方性甲状腺肿流行于28个省、自治区和直辖市的464个县（旗、市），患者在1300万人以上，受威胁的人口达2.7亿之多。克山病流行于黑龙江、吉林、辽宁、河北、河南、山西、山东、内蒙占、陕西、甘肃、西藏、云南、四川、贵州、湖北等15个省、自治区的309个县（旗）。急性克山病死亡率极高，对病区人民是一大威胁。[4]在旧法接生等因素的影响下，产妇和婴儿的死亡率也很高，据国民党政府公开的材料记载，当时大城市的产妇平均死亡率为15‰，小儿死亡率城市平均为130‰，农村为170‰，全国每年有20余万妇女和100多万新生儿被夺去生命，婴儿死亡率竟然达200‰。[5]根据20世纪30年代的调查，出生婴儿能够活满1岁的只有84%左右，能够满15岁者男性为56.2%，女性为57%，表明近一半婴儿在15岁前死亡。我国人均平均寿命在35岁左右，是当时世界上平均寿命最低的国家之一。[1]真可谓是疾病猛于虎。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》〔M〕，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第l页。
　　
　　[2]黄永昌主编《中国卫生国情》[M]，上海：上海医科大学出版社1994年10月版，第19——20页
　　
　　[3]同l，第1页。
　　
　　[4]同2，第19—20页。
　　
　　[5]张怡民主编《中国卫生五十年历程》[M]，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第14页。
　　
　　二、卫生管理
　　
　　1、卫生管理
　　
　　尽管传染病这样广泛流行，人民死亡如此惨重，但当时的卫生服务能力十分低下，卫生设施严重缺乏。当时的中国政府没有采取有效的防治措施了来遏制这种状况的延续，并且对医药卫生工作也不很重视，全国卫生行政的领导甚至还曾由内务部警政司兼管。各省、市的卫生机构也是残缺不全，到1945年止全国22省中仅有16省设立了卫生处，重庆等7市设立了卫生局或卫生事务所。至于医疗机构，据不完全统计，在1947年全国约有大小医院2000多所，卫生技术人员23000多人，病床9万张左右，其中属公立者只占三分之二。一般医院设备简陋，诊费昂贵，而且集中在大城市，只为城市的少数人服务，广大劳动人民根本无条件进院治疗。卫生事业经费很少，加上官员的层层贪行，真正用于卫生事业的经费更是微乎其微。到1949年，全国中西医药卫生专业技术人员也才505040人。而当时全国总人口己经达到54167万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰。其中高等医药院校毕业的高级卫生技术人员仅有38875人，每千人口仅有高级卫生技术人员0.07人。全国的医院也只增加到2600所，病床80000张（每千人口0.15张）。农村地区医疗机构更是缺乏，据1947年统计，占全国人口85%以上的农村仅有病床20133张。只有县医院1437所，且条件都非常简陋，每所医院平均只有10余张病床，医疗设备甚少。至于村、镇的卫生医疗机构少到屈指可数。
　　
　　药品供应更是不足，绝大部分化学药品不能自制，最简单的医疗器械也要依靠进口。据统计仅1946—1947年就进口原料药品7650余吨。而帝国主义利用不平等条约把大批西药成药在我国倾销，造成我国许多药厂关门倒闭。到解放前夕，如上海200多家药厂仅残存95家，充分反映了半殖民地的特点。可以看出，当时的医药卫生工作是多么的落后。[2]
　　
　　至于卫生教育方面，国民党政府开办了一些医学院校，据统计到1949年解放时全国共有公、私立医科院校38所，药科校系12处，牙科校系6处，在校学生约14000人。1928—1947年20年中仅有高等医学院校毕业生9000人，在40年里仅培养出2万名正式医生，300名牙科医生，2000名药剂师，13000多名护士和l万多名助产士。大多数医务人员也是集中在城市，广大农村除有少数中医外，医务技术人员是很少的。医疗卫生从业人员如此稀缺，无力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情。在当时，全国性的预防计划和体系是不存在的。
　　
　　[1]顾杏元《我国人民的平均寿命》[J]，《中国卫生年鉴》，北京：人民卫生出版社1984年版，第43页。
　　
　　[2]北京中医学院主编《中国医学史》[M]，上海：上海科学技术出版社1978年6月版，第62页。
　　
　　面对这种卫生状况十分恶劣，医疗机构残缺不全，广大城乡缺医少药，疾病广泛流行的局面，当时的各届政府没有很好的对策，反而出现欲遏制和消灭中国传统医学——中医的愚蠢举措。
　　
　　北洋政府时期，统治者为了依靠外力维持其统治，采取媚外政策，对中医药大加排斥，企图消灭中医药。1914年，当时的教育总长汪大燮主张废除中医中药，遭到中医界的强烈反对，各地中医组织了“医药救亡请愿团”进行斗争，北洋政府的这样反动政策被胎死腹中，但这种民族虚无主义的错误主张却没有改变。1925年，全国教育联合会申请把中医课程列入学校规程，建议在医学院校设立中医学科或设中医学校，也遭到拒绝。1929年2月，国民党政府召开第一次中央卫生委员会议，通过了余云帕等人提出的“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”，该案提出了限制中医的六项办法：
　　
　　1.施行旧医登记，给予执照，许其营业，登记期限为一年。
　　
　　2.限五年为期训练旧医，训练终结后，给以证书。无此项证书者停止营业。
　　
　　3.自民国十八年（1929）为止，旧医满50岁以上、在国内营业20年以上者，得免受补充教育，给特种营业执照，但不准诊治法定传染病及发给死亡诊断书等。此项特种营业执照有效期为巧年，期满即不能使用。
　　
　　4.禁止登报介绍旧医。
　　
　　5.检查新闻杂志，禁止非科学医学之宣传。
　　
　　6.禁卫成立旧医学校。
　　
　　这项遏制中医发展的反动提案通过后，立即引起了全国中医药界的极大愤怒和强烈反对，全国各地中医团体代表聚集上海，于同年3月17日召开全国医药团体代表大会，会场上悬挂着“提倡中医以防文化侵略”，“提倡中药以防经济侵略”等标语，并组织130多个团体联合赴京请愿团，要求国民党政府取消这个决议，上海中医中药从业人员并以罢工半日表示抗议。社会上的公众舆论也支持中医药界，提出：“取缔中医药就是致病民于死命”，“反对卫生部取缔中医的决议案”。这项由少数西医生发起的取缔传统医学的闹剧，其结果反而增加了公众对传统医学的支持。国民党政府也迫于社会各界压力和西医的极不发展，这个“废止旧医案”未能核准执行，而且国民党政府还于第二年成立了中央国医馆，有些地区设立分馆、支馆。但在不到半年之内，国民党政府有关机构却又连续发布有关中医药的政令，例如，教育部下令中医学校一律改称中医传习所，卫生部下令将中医医院改为医室并禁止参用西医药器械。这些均再次遭到“全国医药团体联合会”临时代表大会的抵制和反对。为了缓和中医界的抗争，1933年，国民党政府拟订《国医条例》（草案），但是直到1936年才公布，其中仍然充满歧视中医的内容。在全国人民和中医药界的强烈反对下，国民党政府虽未能达到消灭中医的目的，却使传统医学受到严重摧残。到1949年中华人民共和国成立时，散在各地的中医仅有50万人，而且由于国民党政府采取对中医进行严格的考试、审查制度，使很大部分中医无法继续执业。[1]在当时卫生资源十分缺乏的情况下，用西医那套考核、管理中医的办法，不仅会阻碍中医的发展，而且对广大民众的疾病防治会带来很多麻烦。尽管如此，广大中医仍然在城乡广大地区，努力为民众解除疾病痛苦，深受群众的信任和欢迎。
　　
　　2、农村卫生状况及特点
　　
　　20世纪前半期，我国乡村医疗卫生非常落后，再加上当时人们卫生知识缺乏，平时养成不少不良的卫生习惯，物质生活水平也很低，当时我国人均寿命很短，如，1901—1910年间，我国的人均预期寿命只有30岁，同期的澳大利亚则达到55岁以上。在婴儿死亡率和产妇死亡率方面与西方发达国家也有明显差距。
　　
　　1932年我国与部分国家人口死亡率、婴儿死亡率和产妇死亡率的比较（‰）[2]

　　国别　　　　人口死亡率　　婴儿死亡率　产妇死亡率
　　美国　　　　10.9　　　　　59　　　　　6.5
　　日本　　　　17.7　　　　　118　　　　　2.9
　　比利时　　　13.2　　　　　87　　　　　4.9
　　瑞士　　　　12.1　　　　　48　　　　　4.4
　　中国　　　　30　　　　　　20　　　　　14

　　
　　20世纪30年代，我国的疾病率也非常的高，达到4%之多。当时因缺医少药、得不到有效治疗而死亡的人有600万，其中农民占85%以上，大约在510万左右。同时，由于预期寿命很短，而且医疗卫生水平比较低下，当时我国的人均服务年龄很短促。当时，美国人的服务年龄为34.32年，日本人的服务年龄为28.97年，而中国人的服务年龄为15年。[3]
　　
　　[1]张怡民主编《中国卫生五}年历程》〔M〕，北京：中医古籍出版社1999年6月版，第13页。
　　
　　[2]薛建吾《乡村卫生》[M]，王中书局1936年版，第10、11、12页。
　　
　　[3]同2，第13—14页。
　　
　　旧中国中国乡村的卫生状况，具有以下特点：
　　
　　第一，生活环境差。居住条件不好，住房紧张，通风采光条件不好。厕所连着猪圈，水井和尿地靠近，井上没有盖子，地上脏水流进水井，粪便随便地泼放，夏天苍蝇成群。在这种环境下生活，难免不会生病。
　　
　　第二，疾病多。农村疾病很多，尤其到了季节变化或者时疫流行的时候，伤风感冒、痢疾、沙眼等非常流行，由于缺医少药，造成传染病横行。调查表明，上海高桥镇1933年全年度临诊次数达到了10235次，全年新病人达到5103人，其中患皮肤病的达到29.6%，内科为26.4%，外科为14.5%。另据对山西霍县安乐村51农家病患情况调查，1933年全村患病者有108人，占全村总人口的三分之一。[1]
　　
　　第三，卫生习惯差。当时农村人们卫生习惯比较差，卫生意识不强，当时流行的谚语，诸如“不干不净，吃了没病”、“眼不见为净”、“吃得邋遢，做得菩萨”，反映的就是人们并不把卫生放在重要的地位。孩子们成天在灰尘中玩耍，缺很少洗澡洗脸，很多家庭都是几天洗一次，一家几口，共用一盆洗脸水，一条毛巾。有的人甚至一辈子只洗三个澡，即出生、结婚和临死。根据薛建吾对山东邹平第十一乡都鲁平村的调查，每人每年半洗澡一次，己经算是干净了。
　　
　　第四，医药条件差。内地乡村中医生很少，以河北省清河为例，1928年起，燕京大学社会学系在此地创办试验区，调查发现，1932年，每村有医生1人的村子有12个，2个医生的村子有3个，3个医生的村子有1个，4个医生的村子有1个，在被调查的17个村子，只有25个医生，其中只有1为西医。从药铺情况看，有药铺的村子10个，其中有1个药铺的村子8个，2个药铺的村子1个，3个药铺的村子1个，共有药铺13个，其中只有l个西药铺。从试验区的产婆数量来看，共有产婆50人，其中，有1个产婆的村子19个，2个产婆的村子9个，3个产婆的村子1个，4个产婆的村子1个，6个产婆的村子1个。可见，无论从医生数量、药铺数量还是产婆数量来看，都比较少，而且质量也很差，很多医生医术非常差。[2]
　　
　　此外，当时农村中，还有不少巫婆神汉和江湖郎中。他们对医药知识几乎一无所知，利用人们的迷信心理和贪图便宜的心理，骗取村民钱财。
　　
　　由于生活困难，经济紧张，农民在患病的时候，一般是能拖就拖，结果小病拖成大病。所以村民的病一般来说不看则己，一看就是晚期，就是重病。另一方面，一旦村民有钱求医的时候，不管病的轻重，总是追求药到病除。如果医生不能达到这一点，他们就开始有病乱投医，最终贻误病情。
　　
　　[1]薛建吾《乡村卫生》〔M〕，中正书局1936年版，第17—20页。
　　
　　[2]刘仲翔《华北农村医疗卫生变迁——以定县为例的医学社会学研究》〔D〕，中国人民大学博士学位论文2005年6月。
　　
　　第二节　中央人民政府解决农村医疗卫生落后状况的对策
　　
　　一、中央人民政府的卫生政策
　　
　　1949年中华人民共和国成立，面对当时经济凋敝，疾病流行，医疗卫生资源匮乏，而且城乡之间差距悬殊的严峻状况，中国共产党主持召开的第一届政治协商会议，颁布了具有宪法意义的《中国人民政治协商会议共同纲领》，纲领以立法的形式确定了国家发展卫生事业的基本政策。明确提出“国家推广卫生医药事业，积极开展防病治病工作，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”。
　　
　　中国共产党在毛泽东领导下建立起了社会主义制度。这个制度着重在发展国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神。在这种治国理念的指导下，党和政府非常重视对广大人民群众的医疗卫生服务问题，采取了一系列措施来改善国家落后的医疗卫生状况。当时的国情是：城市人口仅为10.6%，近90%的人口生活在农村。中央政府深知农民健康的好坏直接关系到中国人民的健康水平，更关系到新中国经济的振兴与发展。所以针对农村卫生资源匮乏、经济水平低、卫生条件差，而各种疾病流行猖獗、传染病成了的农民头号杀手等问题，新中国成立后农村卫生工作的第一件事就是抓预防。1950年春，中央人民政府卫生部与军委卫生部联合发出指示开展春季预防霍乱、天花、结核等病的防治工作。同年8月，中央卫生部与军委卫生部联合召开了第一届全国卫生工作会议。毛泽东主席为这次卫生会议题词：“团结新老中西医各部分医药卫生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗。”在毛泽东题词指引下，这次会议对开展新中国的卫生工作确定了“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”为卫生工作的三大原则，即指导新中国卫生工作建设的三大方针。[1]这次会议还对农村卫生工作做出了特别的决定，指出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级要逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村要兴办集体所有制的联合诊所。随之初步建立了中国医疗卫生保障制度体系，使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。同时以大规模群众运动的方式普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步，进而总结出“卫生工作与群众运动相结合”的第四大方针；依靠全社会各方面力量进行卫生服务的组织和筹资，取得显著效果。
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第2页35
　　
　　“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生运动与群众运动相结合”的四大卫生方针的提出，奠定了新中国卫生工作的基础。四大方针的涵义为：
　　
　　“面向工农兵”，是指服务对象问题，也就是规定卫生工作要为广大人民群众服务。在旧中国，长期以来最容易受到疾病侵害的是广大劳动群众，他们享受不到医疗保健，迫切需要改善医疗卫生条件，迫切需要得到卫生科学知识和改变不卫生习俗。由于农民占我国人口80%以上，农村缺医少药的情况又最为严重，所以毛泽东后来又进而指出，要把医疗卫生工作的重点放到农村去。
　　
　　“预防为主”，就是要以科学的态度对待疾病，根据疾病的发展规律，要首先从预防着手积极主动地和疾病做斗争，要防病于未然。只有实行这一方针，才能达到减少疾病的目的，才能有条件或创造条件（改善环境）将疾病给以消灭。实行预防为主的方针，绝不是不要重视治疗和提高医疗技术，而是要求改变可能产生疾病的环境和条件，做到无病防病，有病治病，防治结合，立足于防。
　　
　　“团结中西医”，这是党的一贯方针，在根据地和解放区就实行了。这不仅是形势的需要，同时也是医学发展本身的需要，是历史和现实的共同要求。在我国的医学中，有传统医学（含各民族传统医学）和现代医学，这是我国医药发展的历史所形成的客观现实。从我国广大人民防治疾病的需要出发，从我国医药科学发展的规律出发，必须团结中西医药卫生的力量，共同为人民服务，必须既发展现代医学，又发展传统医学。党的中医政策是针对中医长期以来受到歧视而提出来的，他的基本精神是：保护中医、重视传统医药，积极发挥他们在人民卫生事业中的作用；努力发掘、继承祖国医药学遗产，并且要求首先尊重它、学习它、理解它，再用现代科学方法整理研究，加以提高。中西医药界不仅要在政治上、防治工作上互相团结、积极合作，而且要在学术上互相交流、取长补短、互相渗透，进而有机结合。
　　
　　“卫生工作与群众运动相结合”，是指卫生工作的群众路线问题。就是要把群众动员起来，参与卫生工作。这一方针的精神，在苏区就已提出要“发动广大群众的卫生运动”，在根据地和解放区，已经有过卫生运动的经验。在1952年的反细菌战的爱国卫生运动中，又总结、充实了新的、全国性的、大规模的经验。因此，卫生工作与群众运动相结合的方针得以确定，也是历史发展的必然结果。爱国卫生运动的主要内容和做法是：领导、群众与卫生技术人员相结合，大家动员起来除“四害”、进卫生、减少以至消灭疾病。[1]四大方针的提出和确立，为新中国卫生事业的发展指明了方向。
　　
　　[1]钱信忠《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第6页。
　　
　　但是鉴于有限的医疗卫生资源，1952年和1953年，政务院相继颁布实施《关于实行公费医疗预防的指示》和《劳动保险条例》，向全国各级人民政府、党派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生等事业单位的国家工作人员和革命残废军人提供公费医疗，向厂矿企业职工提供劳保医疗。对于占中国人口绝大多数的广大农民的医疗卫生，除了为消灭天花、伤寒等急、烈性传染病而实行全民性计划免疫免费制度之外，基本上采取依靠群众路线，依靠群众办医，实行农民自费看病的办法。从此城镇居民享有国家医疗保障，农民没有国家医疗保障成为以后长时期内中国二元社会福利保障制度的一个基本特点。
　　
　　二、整合乡村卫生资源组建联合诊所
　　
　　为了解决农村中缺医少药的问题，充分利用和发挥农村中原有卫生资源的作用，新生的人民政权一方面利用有限的资金建立基层卫生机构，一方面整合己有的农村卫生资源组建联合诊所。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。同时运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
　　
　　卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》、《农村卫生基层组织工作具体实施办法》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，要求基层人民政府加强基层卫生工作，大力加强防疫工作，调查当地危害最大的流行病、传染病；改造接生婆和训练接生员；大力训练初级卫生人员等。并要将散在各地农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在人民政府的号召下，1951年开始，私人诊所、药铺中的开业人员，本着自愿合作、民主管理、集体经营、政府领导的原则，办起了中医或中西医结合等多种形式的联合诊所。
　　
　　联合诊所是由个体开业医生联合组成，人数不等。实行独立核算，自负盈亏，民主管理。诊所人员一般采用全脱产、半脱产或轮流坐班三种方式应诊。这种组织形式比个体开业优越：一是有利于积累资金，扩大业务，和改善服务水平；二是便于管理，保证国家卫生法令执行；三是医务人员可以互相学习、提高技术、培养人才。各地联合诊所的建立，农民到联合诊所自费看病，方便了农民对疾病的诊治。联合诊所是医务人员自愿组织起来的社会卫生福利事业。同时国家在县一级投资建立卫生院，运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
　　
　　联合诊所其表现形式有：私人之间的联合和公私联合两种。联合的类型分为：中医联合诊所、西医联合诊所和中西医联合诊所三种。由于政府的大力支持，联合诊所发展很快，例如河南省上蔡县1952年创办联合诊所，就分为私人联合和公私联合两种，1953年联合诊所有12所，1956年，全县联合诊所发展到127所，其中中医联合诊所52所，西医联合诊所68所，供销社诊所7所。[1]山东省全省在1953年，共有中医联合诊所350所，其中私人之间的联合399处，公私联合11处。[2]至1957年山东省已有医生联合集体举办的合作社性质的联合诊所6762处，工作人员33025人，加上个体开业医生13059人，总计全省共有基层卫生人员53848人，已达到区区有卫生所，乡乡有联合诊所的基层卫生医疗网。[3]在全国范围内，到1956年由私人开业医生组织的联合诊所已由1950年的803所发展到6.1万多个。[4]在人民公社化以前，联合诊所是农村基层卫生的主要形式。
　　
　　为了加强对联合诊所的管理，1956年中央卫生部制订并颁发了《联合医疗机构章程（草案）》，明确联合诊所的性质、目的、任务、要求及领导关系，并要求诊所成立管理委员会，实行民主管理。1962年8月，中央卫生部又下发了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，指出“联合诊所”是“国家和公社（大队）的扶植下，由医务人员联合举办的社会主义性质的卫生福利事业。”其“人权、财权、管理权属于医生集体”。“它实行看病收费、独立核算、自负盈亏、民主管理、按劳分配原则”。[4]
　　
　　在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。但是仍以联合诊所为农村主要医疗机构。在1956年的农业合作化高潮时期，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年，随着农村人民公社化运动，国家在县设人民医院，在公社将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社经营管理；在大队设保健室，生产队配保健员、接生员和保育员，这样形成了一个形式上比较完整的农村医疗卫生体系。但是，在农村卫生组织所有制改革过程中出现了过急过快的问题，不适当地把联合诊所和个体开业医生由公社或国家包下来，在布局上也不尽合理，在工作上对医务人员又统得过多、管得过死；不考虑实际条件，过早减免医疗费，使医疗经费入不敷出；卫生院医务技术骨干工资偏低，存在严重得平均主义；对联合诊所的人力物力有平调现象。卫生部在广泛调查研究的基础上，于1962年，提出《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，明确了各类集体医疗机构的所有制性质及管理体制。提出独立核算、自负盈亏、保本经营、发展农村基层卫生组织的方针。根据精简机构和卫生部有关文件，全国大部分全民所有制的区卫生院实行“三权”（人权、财权、管理权）下放，转变为医务人员的集体所有制。[1]
　　
　　[1]上蔡县卫生局编《上蔡县卫生志》[M]，1986年4月印（内部发行），第53页。
　　
　　[2]山东省卫生志编纂委员会编《山东省卫生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第508页。
　　
　　[3]转引庞新华《山东省农村合作医疗制度的历史考察》[D]，山东大学硕士学位论文2005年5月8日。
　　
　　[4]钱信忠《中国住生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第53页。
　　
　　[5]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（620）卫厅秘贺字第103号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第274页.
　　
　　在随后的经济调整中，县、区卫生院重新由国家投资；人民公社卫生院、生产大队保健室，由集体经济负责；同时削减生产大队保健室和生产队卫生人员，从人民公社卫生院中重新分出联合诊所，采取“看病收费、独立核算，自负盈亏，民主管理”的原则，并以此作为农村卫生组织的主要形式。联合诊所再次成为农村主要医疗机构。直到1968年后，全国农村普遍实行合作医疗制度，联合诊所解散，部分人员到公社卫生院工作，大部分人员回本大队合作医疗站当赤脚医生。
　　
　　“联合诊所”是一种医疗卫生合作组织，是农村基层卫生人员兴办的集体所有制性质的互助合作医疗机构。中央卫生部将联合诊所定性为：“由独立脑力劳动的医务人员自愿组织起来的合作性质的社会福利事业。”并肯定其“是从群众中产生，密切联系群众，不仅在治疗疾病，而且在预防疾病，指导群众性的卫生工作方面，都起了重大作用。”“诊所医生分工合作，互相学习，便于提高政治和技术水平，发挥其工作积极性，也可以有计划有组织地进行医疗卫生工作，它是我国城乡卫生组织中的一种重要组织形式，是社会主义性质的卫生福利机构。”[2]
　　
　　为了扶持联合诊所的发展，解决农村居民看病难的问题，中央政府发文强调：“为了调整卫生事业中的公私关系，国家作了如下决定：一是促进公立的、私立的和公私合营的医疗机构的互助合作，不得有所歧视。”并对联合诊所的报酬和待遇作出如下规定：“联合诊所实行看病收费，参加预防注射，体格检查，筑路、修堤等人员的卫生医疗工作，应该由有关部门给予合理的报酬。各省（自治区）、市应协助他们制定适当的诊费和药费的标准。联合诊所可设配药柜，并根据政府规定免征工商业税。联合诊所的收入应当首先用于成员的工薪开支，不应当在工薪无以保证，不能维持生活的情况下积累公积金，联合诊所成员的工薪，应当根据技术水平，业务能力确定，通过诊所成员充分酝酿，逐步克服目前不少地区工资待遇上的平均主义现象；另一方面也要防止对工资福利要求过高过急，脱离群众的倾向。”[3]
　　
　　[1]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海：上海科学技术出版社1993年8月版，第96页。
　　
　　[2]《卫生部关于加强基层卫生组织须导的指示》[（57）卫厅秘徐字第538号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第257页。
　　
　　[3]《卫生部关于加强基层卫生组织领导的指示》[（57）卫厅秘徐字第538号]，同上，第258页。
　　
　　联合诊所这种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。它减轻了“国家和公社（大队）的负担，很好地适应了当时农村的经济状况。”[1]但“联合诊所”只是把分散的个体中医统一集中在一起，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向，为三级医疗预防保健网的形成打下了一定的基础。由于其人员有限和集中，且诊所固定，对农村居住分散的村民看病并不很方便，如果是山区等交通不便利的地方，则还有可能耽误病人的及时诊治。所以，联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
　　
　　[1]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（620）卫厅秘贺字第103号]，同上，第274页。
　　
　　三、组织城市卫生资源支援农村
　　
　　组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资源支援农村，组织城市医疗卫生人员到农村进行巡回医疗。
　　
　　1958年11月中央批转了卫生部党组《关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》，该报告指出：“目前广大农村和山区医药卫生力量仍较薄弱，……由于卫生工作没有及时跟上，对集体生活场所的卫生和饮食卫生注意不够，发现疾病未能及时处理，以致有些疾病在不少地区不同程度的流行和发展。”要求各级党委、政府和卫生部门“统一调配现有的各种医药卫生力量，支援工农业生产”。“组织高中级医药院校师生大力支援工农业生产的卫生工作，以实现教育与生产劳动相结合的方针。”支援农村卫生工作的城市医务人员，主要担负以下工作：“深入工地、运输线、农村田间，贯彻预防为主的精神，开展群众性的卫生宣传教育；……结合工农业生产，开展以除四害讲卫生为中心的爱国卫生运动。开办基层卫生人员训练班，协助培训初、中级卫生基层人员和积极分子。积极参加防治当地危害人民最严重的疾病，如血吸虫病、鼠疫、疟疾、钩虫病、丝虫病等。”为了做好这一工作，党中央要求各省市党委统一规划，认真执行。一些卫生资源较强的省、市，不仅要支援本省市的农村地区，还要支援相邻地区的农村，如上海市除本地区外，应支援浙江、安徽两省，北京市除本地区外，应支援河北和内蒙自治区，甘肃除本地区外，应支援宁夏地区等。[1]从此，大量的城市医务人员，纷纷下到农村、厂矿基层，加强了那些地方的卫生力量。
　　
　　伴随着城市医务人员下派到农村帮助农村发展卫生工作的同时，那时还下放了一批城市知识分子到农村锻炼，但是那批下放下去的卫生人员，却被长期安排进行农业生产劳动，接受所谓的“贫下中农再教育”，而没有发挥他们的特长，使其很好地为广大农民的卫生健康服务。为此，1959年6月，卫生部下发了《关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》，要求各省、市、自治区卫生行政部门，对下放的中、高级卫生人员，“主要应是下放到基层卫生机构中……，以利加强基层卫生防疫和医疗工作。”而不应该将卫生技术人员下放到农村、厂矿中，长期直接参加工农业生产劳动。[2]卫生部这个通知，及时地纠正了一些地方浪费卫生人力资源的做法。
　　
　　1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。卫生部党组立即进行讨论，并邀请人大、政协卫生方面的部分代表进行座谈。1月19，20日，卫生部党组向中共中央和毛泽东主席分别报送《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，报告提出：（1）城市卫生人员到农村防病治病，开展巡回医疗，今后应该像干部参加劳动一样，作为一种制度。凡主治医生以上医药卫生技术人员，除体弱多病者外，都应该分期分批轮流参加。医疗队应该首先去开展社会主义教育运动的重点县，配合（四清）运动，为贫下中农和一切病人服务。（2）医疗队除进行防治和调查农村多发病常见病，帮助培训基层卫生人员外，并应适当的组织他们深入贫下中农群众，参加四清运动中的重要会议，以便接受教育，逐步提高社会主义觉悟和阶级感情，以促进卫生人员思想的革命化。[3]另外，还就医学教育改革问题，向党中央和毛泽东呈送了“采取继续办好原有医学专科学校，选择部分医学院缩短学制、增加招生，选择部分有条件的中级卫生学校开设专科，中医学院缩短学制，改进专科的教学方针和分配途径等措施，为农村培养卫生人员；还要继续加强农村不脱产卫生员的训练工作，使生产队有能治小伤小病，进行助产，搞群众卫生运动的卫生积极分子。”的意见。毛泽东于1月21日写下批语：“同意照办。”卫生部于1月31日下发了《关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》，《通知》对医疗队的任务、工作方法、经费开支等做了详细的规定，[4]及时做出具体安排和部署。中共中央于1965年2月6日向全国转发了毛泽东主席的指示和卫生部的报告，指出：“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路，希遵照执行，并在实践中注意总结经验。”
　　
　　[1]《中央批转卫生部党组关于动员城市医疗力量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》[中发（58）986号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第613页。
　　
　　[2]《卫生部关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》[（59）卫干张字第289号]，同上，第616页。
　　
　　[3]《中央批转卫生部党组关于城市组织巡回医疗队下农村问题的报告》[中发（65）51号]，同上，第618—619页。
　　
　　[4]《卫生部关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》[（65）卫厅秘钱字第24号]，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第620—621页。
　　
　　1965年1月27日，中共中央批转了卫生部党组《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，随后，又印发了毛泽东主席对组织城市高级医务人员下农村和为农村培养卫生人员问题的批示。各地对毛泽东及中央的指示都很重视，把这项工作当作一项重大的政治任务，迅速组织了医疗队，去农村、林区、牧区进行巡回医疗。
　　
　　卫生部首先组成北京第一批巡回医疗队共12个队，由医学专家黄家驯、吴英恺、张孝赛、钟惠澜、林巧稚、王叔咸、曾宪九、吴朝仁、刘士豪、周华康、张晓楼、徐荫祥、胡传撰、李洪迥、叶恭超和著名中医赵炳南、朱颜、叶心清、郗沛林等参加，分赴湖南湘阴及北京郊区县开展巡回医疗。[1]截止到1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，参加巡回医疗的医务人员（包括县医院）18697人。据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人下农村。[2]绝大多数省区的医疗队都有一流的专家、教授、名中医参加。
　　
　　当时，巡回医疗队的任务是：宣传毛泽东思想和党的政策，防病治病，调查研究，开展爱国卫生运动，培养赤脚医生，巩固合作医疗，指导计划生育和妇幼卫生工作。口号是：“努力做到留下一支不走的医疗队。”
　　
　　巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，施行了许多手术，又好又省地治愈了农村中许多常见疾病，挽救了许多危重病人的生命，使许多盲人重见光明，深受群众欢迎。巡回医疗队在防治疾病的同时，把为农村培训医疗卫生人员当作自己义不容辞的责任，为农村培养了一批批质量较好的医生。城市医务人员分期分批下农村巡回医疗形成制度，各省市认真贯彻和执行中央的方针、政策。如江西省在1952年10月，在省主席邵式平发出的“组织巡回医疗队，大力开展重点乡医疗预防工作”的指示下，赣州、九江、抚州专署和74个县政府均组织医疗队深入重点乡进行巡回医疗。共免费为群众治病41万余人次。截止到1965年10月，全省共组织了319个医疗队，医务人员3267人，是年底，全省参加农村医疗队的人数达13438人。[3]这项制度一直延续了下来。有些地方巡回医疗队还长驻农村地区，据江西省《德兴县志》记载：1971年6月，中央卫生部遵照周思来总理指示，从中医研究院中药研究所、北京中医学院、广安门医院、东直门医院、西苑医院等单位.抽调医药教学、研究人员，组成医疗队，派遣来德兴。医疗队每批10人左右，每期工作1年，届时轮换。从1971年至1978年，先后共派出八批100众人次，其中副研究员、副主任医师以上高级卫生技术人员9人。医疗队在指导和总结县内中草药群众运动、开展中草药科研、培训医务人员及开展巡回医疗等方面做了大量工作。1978年，人员撤回北京。[1]另据《山东省卫生志》所载，山东省从1965年开始，先后组织下派数以万计的医疗队员，深入农村开展卫生工作。开始时从城市各医疗单位抽派，从1975年5月起，则按照职工总数的10—15%的比例派出卫生工作队，每期半年，轮流派出，共15443人。1976年上半年，9个卫生工作队共诊治各种病人18.5万多人次，举办各种学习班、训练班341人。举行学术报告、讲座424次，为基层培训各科医务人员280人。1977年，继续按照职工人数的10—15%的比例派出卫生技术人员到农村公社卫生院，半年一批，定期轮换。[2]
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第60页。
　　
　　[2]卫生部办公厅编《巡回医疗队简报》1965年4月17，24日，第1，2期。
　　
　　[3]周标主编《江西省卫生志》[M]，合肥：黄山书社出版社1997年12月版，第253页。
　　
　　一些省市还派出医疗队到边远山区和少数民族地区进行巡回医疗。北京医疗队先后有几千人到甘肃、陕西、云南、江西等省和西藏阿里地区巡回医疗，为各族人民防病治病。上海、辽宁、江苏、山东、河南、湖南、湖北、四川等省市都派了赴西藏医疗队。解放军也派大批医务人员支援农村。各省、市、自治区都组织医务人员到本地区的边远农村开展医疗卫生工作。到1975年全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，把文化卫生知识和医疗技术带到农村，直接加强了农村卫生工作的力量，促进了当地缺医少药状况的改变，对农村合作医疗制度的完善和发展起了积极的推进作用。巡回医疗队还是促进合作医疗巩固、发展的外来的支持力量。
　　
　　然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。正如杨念群先生所指出的那样，巡回医疗“根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火之忧。”[3]这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，更“由于没有把大多数民众信奉的中医、草医等资源纳入变革的视野，基层卫生人员的训练实际上无法真正与民众的需求相契合。”[4]
　　
　　[1]《德兴县志》[M]，第759页。
　　
　　[2]山东省卫生志编纂委员会编《山东省卫生志》[M]，济南：山东人民出版社1992年2月版，第625页。
　　
　　[3]杨念群《防疫行为与空间政治》[J]，《读书》2003年第7期。
　　
　　[4]杨念群《再造“病人”—中西医冲突下的空间政治（1932一1985）》[M]，北京：中国人民大学出版社2006年3月版，第365页。
　　
　　四、建立三级医疗预防保健网
　　
　　1950年召开的第一届全国卫生会议曾提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员，自然村设卫生员的组织形式。这一政策构想，指导了农村三级医疗保健网的建设。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。同时，国家对农村公共卫生也非常重视，采取了一系列措施，取得了不错的效果。如改造旧“接生婆”，培训一大批新法接生员，迅速推广新法接生。经过短期培训，培养了不脱产的保健员，在农民中进行卫生宣传和教育，开展爱国卫生运动，防病治病、预防接种、传染病防治、隔离、消毒和疫情报告，辅助卫生员、助产员做好卫生工作和农村卫生统计工作，初步编织起我国农村医疗保健网。
　　
　　1952年，中央政府提出“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”的卫生工作四大方针，不难看出，这一方针对疾病的预防和群众卫生工作非常重视。到1953年底，全国县医院和卫生院已由1437所发展到21023所。农村基层卫生组织主要是国家办的区、乡卫生所、农业合作社办的保健站、医生集体办的联合诊所以及个体医生开业等几种形式，一般以联合诊所为最多。在少数民族地区建立了350所卫生院和30多家医院[1]。卫生防疫方面也得到发展，到1950年底，全国有88个专业防疫队，共有防疫人员1100人命令有鼠疫防疫队12个，防疫人员1400个。还有卡介苗接种推广人员1600人。自1953年起，城乡各地开始建立各级卫生防疫站，进一步加强了防疫工作。[2]从50年代初期设立农村医疗卫生机构，培训农村医疗卫生人员，到60年代末，初步建立基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网。我国农村医疗卫生机构的设立，是一个由县到区、乡再到行政村、自然村的自上而下的分布过程。它的建立又分为以下两个阶段：在50年代初期，政府首先分别设置县、区卫生机构；进入60年代，政府一方面加强农村卫生机构的建设，一方面组织医务人员上山下乡，开展巡回医疗工作，并组织和培训务农的私人医生，参与疾病防治工作，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生的生活习惯。
　　
　　[1]当代中国丛书编辑部编《当代中国的卫生事业》（上）[M]，北京：中国社会科学出版社1986年版，第8页。
　　
　　[2]同1，第7页。
　　
　　农村三级医疗卫生网是以大队合作医疗站为前哨，公社卫生院为枢纽，县级医疗卫生机构为中心，把预防、保健、医疗工作联结在一起，在全国范围内组成一个完整的医疗预防体系。它是以县为单位形成的，为广大农民提供医疗保健服务。在60年代中期，县、乡（公社）、村（生产大队）三级医疗卫生机构绝大多数建立起来，基本上形成了一个医疗卫生网络。[1]县、乡（公社）、村（大队）三级医疗卫生组织的关系是：各有分工，相互协作，上下支持逐级指导；县级医疗卫生机构主要是提供政策指导和技术支持；公社卫生院承上启下，并对村卫生所实行业务指导和支持，诸如赤脚医生的培训、评估和药品的发放等，在80年代中期以前，曾一直在这一网络中起着“网结”的作用，是这一体系运行的关键；大队合作医疗站是最基层的医疗卫生机构，直接面对广大农民群众，这一环节搞好了，可以有效的缓解县、公社医疗卫生机构的压力，合理分配卫生资源，提高整个网络体系的运行效率。
　　
　　公社卫生院是县和村两级卫生组织之间的枢纽，起了承上启下的作用。解放初期，随着农业生产的发展和土地革命、互助合作运动的开展，卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，各地将散在农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在1956年的农业合作化高潮中，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站（或联合诊所）合并为公社的医疗保障机构，联合诊所和村保健站改为生产大队卫生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速的建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。
　　
　　村卫生所（合作医疗站、保健站）是农村最基层的卫生机构，是农村卫生服务的第一线。1952年8月，卫生部发布了《关于县以下基层卫生组织系统、编制及任务的规定》。1957年5月，又发布了《关于加强基层卫生组织领导的指示》，村级卫生机构是随着农业合作社的发展，逐步建立起来的。50年代中期，随着农业合作化的发展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站，1955年山西高平县米山乡等地先后办起了集体医疗保健机构。截至1956年底，全国农村的保健站有20000多个，加上联合诊所，共有61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4%。[2]由此提出了农村卫生服务工作网的概念。1958年兴办人民公社后，开始有了生产大队；同时各地纷纷成立了保健站（合作医疗站），由经过选择的半农半医保健员组成，他们既是参加生产劳动的农民，又是医务卫生人员，为群众防病治病，亦农亦医。这样，农村三级医疗预防保健网初步形成。
　　
　　[1]蔡景峰等编《中国医学通史》（现代卷）[M]，北京：人民卫生出版社2000年1月版，第60页。
　　
　　[2]当代中国丛书编辑部编《当代中国的卫生事业》（下）[M]北京：中国社会科学出版社1986年版，第8页。
　　
　　60年代后，国家加快了对农村医疗卫生建设的步伐。1959年卫生部在山西樱山县召开农村卫生工作会议，以此为起点，卫生工作的重点开始向农村转移，三级医疗预防保健网进一步巩固和加强。1960年2月，中共中央批转了卫生部党组《关于全国农村卫生工作山西樱山现场会议情况的报告》，该报告指出：“为了适应新形势的需要，更好地开展农村卫生工作，从县到生产队需要有一个和生产紧密结合的、健全的卫生医疗保健网，需要有一支中西医结合、脱产与不脱产人员结合的强大的卫生队伍。目前农村卫生医疗保健网己初步建立起来，但还不够健全，力量比较薄弱，应进一步坚强党的领导，积极发展，逐步提高。”首先要求加强县医院的建设，规定“从1960年起，高等医药院校医疗系的新毕业生应分配40份50%到县医院，并有计划地从城市医疗卫生机构抽调一定数量的有经验的医生分配或下放到县医院工作，要求在1962年以前，统一规划、分期分批地使每个县医院扩充到一百到二百张左右的病床，各主要科室都能配备上较高水平的中西医生。……1962年以前，每县大体上都能有一套比较完整的医疗设备。使县医院真正成为全县技术的中心和培养干部的基地。”[1]对公社卫生院的建设方面，“要求在1962年以前，大多数的公社卫生院都能配备几名中等专业学校毕业或相当于中等学校毕业的医士、助产士和水平较高的中医，充实一些必要的医疗设备”。“县医院应建立对公社卫生组织的业务指导，采取‘派下去、调上来’和帮助解决疑难问题的办法，来提高公社卫生人员的业务水平”。并提出要大力培训农村卫生人员，“争取在1962年以前基本上达到县县有中级或初级卫生学校”。“不脱产的群众卫生骨干和积极分子在农村卫生工作中起着重要的作用，应该积极地放手地采取各种方式大量培养，不断提高。每个生产队要有一、二名经过培训的不脱产的卫生员。”[2]这项政策的出台，对三级医疗预防保健网的完善和发展起了重要作用。1962年8月，卫生部下发了《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，要求加强县医院和公社医院的工作，要求“县医院应该面向农村，为农业生产服务”，“要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训医务人员，提高他们的技术水平。”[3]并针对我国幅员辽阔，卫生资源分布不平衡，且多集中在城镇的特点，指出“农村医疗机构的设置，应当以分散、小型、多点为原则，以适应农村的特点，便利群众就医。”[4]到1965年，是我国卫生工作获得全面发展的时期。在防治各种传染病、地方病、常见病和母婴健康方面取得了显著成绩；建立了医疗保健制度，城乡医疗卫生网基本形成；至1965年底，全国有县医院2276所，175409张病床，卫生技术人员131033人；乡镇卫生院36，965所，132487张病床，卫生技术人员214427人。[1]全国省、市、自治区和地区级以及县级的医疗机构、卫生防疫站、防治所、妇幼保健院（所、站）都己建立起来。……医学教育也有了较快的发展，为国家培养了大批医药卫生技术人才，建立了一支相当大的卫生队伍。为了保障人民有医有药，在新中国成立的17年中，进行了四次药品降价。中医中药工作取得了突出成绩，中医中药工作出现了崭新面貌等等。[2]但是，这一时期卫生事业的人力、物力、财力还主要放在城市；医疗卫生的重点，主要是在一些中心城市、重要地区和正规医疗机构的建立方面，广大农村缺医少药的状况没有得到根本性的改变。
　　
　　[1]《中央转发卫生部党组关于农村卫生工作现场会议的报告》及《附加》，卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第17、24页。
　　
　　[2]同1，第23、24页。
　　
　　[3]《卫生部关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》[（62）卫医贺字77号]，同1，第265页。
　　
　　[4]《卫生部关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》[（62）卫厅秘贺字第103号]，同上，第277页。
　　
　　1965年毛泽东主席“六.二六”指示的发表和中央批转卫生部党委《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》后，各地逐步把人力、物力、财力的重点放到农村。大批的城市卫生人员被下派和下放到农村医疗卫生机构，大量的医疗器械也下拨到农村卫生机构，卫生经费也开始向农村倾斜，农村三级医疗预防保健网逐步完善巩固。“到1971年底，全国52000多个人民公社，己有公社卫生院和中心卫生院54000多个；卫生人员71.7万人，平均每个卫生院13.2人；病床45.3万张，平均每个卫生院8.3张”。“并且有三分之一左右的卫生院充实了技术力量，装备了医疗设备，己经初具规模”。[3]而处于网底的农村合作医疗站，到1971年底全国己经有48万多个（当时全国农村有65万个生产大队），占大队总数的74%；共有赤脚医生130余万人，平均每个大队有2人。[4]这样，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网在60年代末70年代初完全确立。
　　
　　“文革”期间，国家各项事业虽然都遭到极大破坏，但农村卫生工作却仍在向前发展，农村卫生事业仍然得到的重视，“卫生经费65%以上用于农村；城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗；有几十万城市医务人员在农村安家落户：高等医药院校毕业生70%以上分配到农村。”[5]到1975年全国有县医院2324所，262598张病床，卫生技术人员179654人；公社（乡镇）卫生院54026个，床位62.03万张，卫生技术人员74.99万人，分别比1965年增长了46%，368%和251%。[1]全国有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚医生150多万，生产队卫生员、接生员390多万。[2]到1983年，全国县医院已达2340所，病床设置平均达151张，同时还建立县级卫生防疫站2084所，妇幼保健所（站）1879所，药品检验所（室）831所，县卫生进修学校1353所，县级卫生组织的巨大发展，促进了县、乡、村三级医疗卫生组织机构的建设。[3]此时农村在医疗卫生网点和医务人员数量上均达到了历史最高水平。
　　
　　[1]卫生部卫生经济研究所：“中国农村卫生改革与发展国际研讨会”背景材料，2000年。
　　
　　[2]陈海锋编著《中国卫生保健史》[M]，上海：上海科学技术出版社1993年8月版，第82—83页。
　　
　　[3]全国卫生工作会议文件《关于加强农村公社卫生院建设的意见（讨论稿）》，江西省档案馆档案，卷号：X111—1973张—002。
　　
　　[4]同上。
　　
　　[5]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976〕第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第420页。
　　
　　农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，其生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。农村三级医疗预防保健网还是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。“这一系统是基于这样一种思想，即在一个国家，如果不可能做到每一个小镇或村庄都有高级医师，那么在大多数的居民团体，甚至在许多贫穷和边远地区步行距离内有一个或更多的中级卫生人员则是可能做到的。”“中国也已经使人才简化了，它避免了建立单独的官僚机构，相反地，只是在己经存在的政治—经济—行政组织机构中增加了卫生保健服务系统。”[4]
　　
　　此外，农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合起来，紧密配合，协调运转，可以提升农村合作医疗事业的工作起点和质量，从而为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。更为有益的是，三级医疗预防保健网的建立，能够为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。总之，在当时特定的政治条件下，中国政府在短时期内在迅速建立起了覆盖全国的三级医疗预防保健网，并将城市卫生资源向农村转移，发展适宜农村情况的卫生服务，农村居民健康状况有了很大改善，全面推进农村合作医疗制度的发展。
　　
　　[1]《中国卫生年鉴》[M]，北京：人民卫生出版社2000版，第429页。
　　
　　[2]《卫生部关于全国赤脚医生工作会议的报告》（卫党字〔1976]第17号），卫生部基层卫生与妇幼保健司编《农村卫生文件汇编（1951一2000）》，（内部资料），第420页。
　　
　　[3]钱信忠著《中国卫生事业发展与决策》[M]，北京：中国医药科技出版社1992年6月版，第7页。
　　
　　[4]张自宽《学习毛汗东同志的大卫生观》[J]，《中国初级卫生保健》1994年第8卷第1期。
　　
　　本章小结
　　
　　近代以来，中华民族由于饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕，农村卫生更是十分的落后。面对这种严重的国民健康问题，刚获取政权的人民政府，采取了一系列有力的措施来改善国家这种落后的医疗卫生状况。
　　
　　新中国成立初，首先确立了“面向工农兵”、“预防为主”、“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针，作为新中国卫生事业发展的指南。接着又提出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工作，使每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村则兴办集体所有制的联合诊所。联合诊是一种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。但是“联合诊所”联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
　　
　　组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资源支援农村，组织大量的城市医务人员到广大农村（牧区）进行巡回医疗。巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，大大缓解了农村缺医少药的局面，深受群众欢迎。然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，加上中国地广人多，幅员辽阔，在交通不方便的地方，巡回医疗队难以到达，尤其是农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动会受到很大限制。
　　
　　国家在组建联合诊所、派遣巡回医疗队的同时，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服务。50年代初开始建县一级医院（卫生院），1958年在人民公社化时期，区卫生所和乡办的保健站合并为公社的医疗保障机构（公社卫生院），联合诊所和村保健站改为生产大队卫生室。60年代末70年代初，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网完全确立。
　　
　　农村三级医疗预防保健网是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合了起来，为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。特别有意义的是，三级医疗预防保健网的建立，为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医少药的困境。而且使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。与此同时，国家还运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作；向群众普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步。
　　
　　农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。三级医疗预防保健网的生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。

（待续）