扎西拉姆多多 少年:冯世纶:《伤寒杂病论》再溯源

冯世纶:《伤寒杂病论》再溯源

有关张仲景撰写《伤寒杂病论》的主要渊源，拙作《伤寒杂病论溯源》中提出《伤寒杂病论》的主要内容来自于《汤液经法》，张仲景是经方学派的杰出传人，方剂之祖是过誉之谈。今就其主要理论来源进行不成熟的探讨。

     一、张仲景并非据《内经》撰写《伤寒杂病论》

     自成无己以《内经》注《伤寒》，后世多认为张仲景依据《内经》撰写了《伤寒杂病论》，其主要依据是《伤寒杂病论》原序：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》”。因为有《伤寒论》序，人云亦云，多信其实。但也有不少人提出异议，如经方大师胡希恕在20世纪60年代就提出“仲景书取法于《汤液经》”，认为此序有问题，并在多次讲座中指出原序从文字、语句、声律上看非仲景本人之作。近在南阳听钱超尘教授讲授其考证论文，持此观点，并提供了有力证据。钱老指出“撰用以下23字为后人所加。”并据杨绍伊的《伊尹汤液经》研究认为是王叔和加入，其大意是：仲景序中，“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》、《平脉辨证》”五句，与“若能寻余所集，则思过半矣”，至“欲视死别生，实为难矣”一节，悉出叔和撰次。知者，以此篇序文，读其前半，韵虽不高而清，调虽不古而雅。非骈非散，的是建安。“天布五行”，与“省疾向病”二段，则笔调句律，节款声响，均属晋音。试以《伤寒论》中词句滴血验之，即知其是一家骨肉。更证以《千金方序》文中引“当今居世之士，曾不留神医药”至“彼何荣势之云哉”一节，称张仲景曰。而《序例》中引“天布五行以运万类”至“夫欲视死别生实为难矣”一节，不称张仲景曰。即知其语，非出自仲景之口。再以文律格之：“勤求古训，博采众方”，在文律中为浑说，“撰用《素问》、《九卷》”等五句，在文法中为详举。凡浑说者不详举，详举者不浑说。原文当是“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方为《伤寒杂病论》，合十六卷”。此本辞自足，而体且简。若欲详举，则当云“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》为《伤寒杂病论》，合十六卷”。不当浑说后又详举也。且仲景为医中汤液家，汤液家举书不举《汤液经》而举《素问》，不数伊尹而数岐黄，何异家系中不系祖祢而谱东邻也。至其下之“按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参”云云，殊不知三部九候，乃针灸家脉法，非汤液家脉法。针家刺在全身，誓不能不遍体考脉；汤液家重在现证，脉则但候其表里寒热、脏腑虚实、荣卫盛衰以决其治之可汗、不可汗，可下、不可下而已。故诊一部亦已可定，不必遍体摩挲。以汤液家而用针灸家骂汤液家之语骂人，仲景纵亦精于针灸脉法，何至遽聩瞀而矛盾若是!

     著名中医文献学家李茂如先生认为：“应知现传《伤寒论序》出自宋臣所载，其文向以愤世洒泼称著，特专以文章为言耳；若果据以辨章学术，则深知其文真伪错杂，绝难尽信。宋版《伤寒论序》大抵半属仲景之言，半出唐宋医家夸诞之词，试检唐初孙思邈《千金方序》，标名引述云：张仲景曰：当今居世之士……何荣势之云哉一段，信属仲景之言；而夫天布五行……夫欲视死别生固亦难矣一段，别载于《千金方·治病略例第三》，则明系孙氏之言。举此，略证今本《伤寒论序》乃杂引后世之文，不可尽为考溯之据也。清代曹禾《医学读书附记》对此辨之甚详……治学贵在严慎辨察，去伪存真，所称撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》云者，既非确属仲景之言，且亦不合《伤寒论》之实，盖为后人不察本源而妄事增附之文，岂可据为论证乎？”

     总之，从以上的考证资料说明“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》等不是张仲景手笔，是后人所加，也就是说只就《伤寒杂病论》序看，不能证明张仲景依据《内经》撰写了《伤寒杂病论》，其医学理论也不能说是来源于《内经》。

     又有的人非常强调《伤寒杂病论》的理论主要依据《阴阳大论》，但据《敦煌医药文献辑校》记载的《伤寒杂病论》(乙本)：“32仲景曰：《阴阳大论》：凡伤寒之病……”，马继兴注解到：“此书抄写年代为……在唐高宗时期”，“宋本在第四十八条之首并无‘阴阳大论……’字样，宋本第一条虽引有《阴阳大论》……但该引文距第四十八条相去甚远，已不属引文范围”。这里不但说明《阴阳大论》是后人所加，而且其各条文中并无《阴阳大论》的内容。因此，说张仲景引用《阴阳大论》也是无据的。

     二、《伤寒杂病论》源自经方理论体系

     任应秋老师认为中国医学最古的流派为三：一曰黄帝针灸；二曰神农本草；三曰素女脉诀，并认为张仲景系《神农本草》一派，这是符合中国医史实际的。晋·皇甫谧《甲乙经序》云：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为汤液”。宋刻《伤寒论》序也有“是仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”的记载。从药物理论来看，更能看出《伤寒杂病论》与《神农本草经》一脉相承，而与《内经》不同。如《神农本草经》在论述药味功能时，是从病证特点描述，而不见脏腑经络等理论。如干地黄谓：“味甘寒，主折跌绝筋、伤中、逐血痹、填骨髓、长肌肉”。鳖甲谓：“味咸，平。主心腹癥瘕坚积、寒热、去痞、息肉、阴蚀、痔(核)、恶肉。”阿胶谓：“味甘平，主心腹内崩、劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸痛，女子下血，安胎，久服轻身益气。”这类药，都未提到“养阴”、“滋阴”作用。在《伤寒杂病论》中也看不到养阴滋阴之说。张仲景用鳖甲只是取其主治“癥瘕、痎疟(疟母)”，也不是用其养阴滋阴作用。而脏腑辨证都把这类药物视为有补心肾阴、养阴滋阴的作用。因此，从理论体系看，《伤寒杂病论》是承系《神农》、经方体系，而没有承系《内经》体系。

     从两书的内容来看，对疾病的概念、理论概念有明显不同。如对疟疾证治，《金匮要略·疟病》篇第4条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨节烦痛，时呕，白虎加桂枝汤主之。”是说疟病脉自弦，已在前论述，今温疟脉不弦，故谓其脉如平。热结于里，则身无寒但热，复有外邪，则骨节烦痛；气冲热壅，故时呕也，此是温疟用白虎加桂枝汤治疗。对此《内经》有着不同的概念。《内经·疟论》篇曰：“帝曰：先热而后寒者何也？岐伯曰：此先伤于风而后伤于寒，故先热而后寒也，亦以时作，名曰温疟。其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名瘅疟”。这里的瘅疟很明显是《金匮》所说的温疟，此温疟不同于《金匮》的温疟。又如对癫狂的论述，《内经》与《伤寒杂病论》也截然不同。如《素问·至真要大论》曰：“诸躁狂越，皆属于火”。《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫”。《素问·脉解篇》曰：“所谓甚则狂癫疾者，阳尽在上，而阴气从下，下虚上实故狂癫疾也。”即把狂的成因，主要归结为火热、重阳。而《伤寒论》第112条曰：“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂”。把惊狂的成因主要归结为亡阳，概念大相反，可见两者有着理论体系的不同。因未明两个理论体系的不同，而总是按《内经》释《伤寒》往往产生费解或笑话。如对“亡阳必惊狂”，有的注家谓：“本方中的亡阳和少阴证的亡阳不同。少阴亡阳是有汗出肢冷，筋惕肉瞤的证候；火邪的亡阳，则是惊狂卧起不安。因为前者所伤是肾阳，后者所伤是心阳，伤肾阳的宜四逆、真武，伤心阳的宜桂枝救逆。本节是因火邪逼迫，心神耗散以致惊狂不安，所以用桂枝汤去芍药之苦平，加蜀漆之辛散，目的是使火邪气与外邪一时并散……”已知病机是心阳耗散，治疗还要散火气？怎能圆其说？又如对《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤” 的注解，把“无阳”解释为“阳气虚”或是“表之寒邪轻，而里之温热重”，用《内经》解释，望文生义，岂能全通？产生这些问题的原因，是《伤寒杂病论》与《内经》为两个不同的理论体系，只就桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤证看即可明白。“伤寒脉浮，以火迫劫之，亡阳必惊狂”，是说伤寒脉浮，本宜麻黄汤发汗治之，而医以火迫使大汗出，乃错误的治疗，徒亡津液，不但表不解，反导致急剧的气上冲，并激动里饮，而发惊狂，以致卧起不安。用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤能治火劫亡阳的逆治证，故又特称之为救逆汤。此方为桂枝汤去芍药加祛痰的蜀漆、镇惊的龙牡，故治桂枝去芍药汤证有痰饮而惊狂不安者。值得说明的是，蜀漆苦辛平，为除痰、截疟药，并无解表散邪作用，临床常以半夏、茯苓等代之，疗效颇佳。这里可看出《伤寒杂病论》的亡阳与《内经》的亡阳概念是不同的。

     总之，从理论体系看，《伤寒》不同于《内经》，《伤寒》有其独特的理论体系。

《伤寒杂病论》再溯源

　　三、《伤寒杂病论》的六经来自八纲

　　因成无己以《内经》注《伤寒》，故后世多宗其说，其原因也系《伤寒杂病论序》撰用《素问》等句。今已知此非仲景所写，撰用《素问》已属无据，实际判断其理论是否来自《内经》，还要看全书的主要内容。

　　从其内容看，六经的概念即是八纲。《伤寒论》属经方体系，经方的理论主要用八纲辨证。《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平”。是说经方理论的形成，是我们的祖先在长期的医疗实践中，从常见病反映出的症状不同，用不同的药物治疗，以药物的寒热温凉不同，来治疗人体不同部位的寒热虚实证候，使人体达到阴阳平衡，这便是八纲理论。汉代的《汤液经法》反映出了八纲辨证理论和方证经验，而《伤寒杂病论》也有相同的反映，不同的是增加（上升）了“六经”辨证理论，而这一理论是由八纲辨证衍生而成。分析《伤寒论》的六经实质，六经是指太阳、阳明、少阳之三阳，太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒论》之六经，虽称之为病，其实质是证，而且来自八纲，是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者，都是病位的反映，而阴、阳、寒、热、虚、实六者，都是病情的反映。这样，证候的病情属阳热实，病位在表者即是太阳；证候的病情属阴寒虚，病位在表者即是少阴；证候的病情属阳热实，病位在里者即是阳明；证候的病情属阴寒虚，病位在里者即是太阴；证候的病情属阳热实，病位在半表半里者既是少阳；证候的病情属阴寒虚，病位在半表半里者即是厥阴。这里要注意，八纲也好，六经也好，这是我们的先辈通过观察上千上万急性、慢性疾病反映出的症状总结出的六种证候，即无论是什么病，其发病、变化、痊愈、或死亡，证候的变化皆不出这六种。所以，六经不是脏腑经络的六经，而是用八纲归类的证候，是经方自成体系的证候理论。

　　四、辨方证产生了六经理论

　　陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中曰：“外感天行经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学感尊奉之……张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名，但以某药名之，亦推主为识之义耳”。从这段话中可明确以下二个问题。

　　其一，张仲景主要依据二旦、大小、六神等汤撰写了《伤寒论》。

　　《伤寒论》的主要方证源自《汤液经法》，其主要内容是继承和发扬、论述了这些方剂的组成和其适应证。分析《伤寒杂病论》，其主要内容是六经辨证和辨方证，尤其注重辨方证，近代经方大师胡希恕曾提出：辨方证是辨证的尖端，是在强调经方理论的特点。《伤寒杂病论》对每一个方证，论述非常精详，既说明其主要适应证，也详述其禁忌证及类似证、鉴别证。例如《伤寒论》就有20多条提到桂枝汤，《金匮要略》中也有论述，其加减方证论述则更多。对一个方证论述如此精细，是在告诫后人辨方证的重要性，同时也告诉人们，在辨方证时，要注意到证的病位在表、在里，还是在半表半里，证候的病性属阳还是属阴。如《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄，宜桂枝汤”；第164条：“伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤”；第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也”等。根据证的情况、特点，在表属阳热实者为表阳证（太阳病），在表属阴寒虚者为表阴证（少阴病），在里属阳热实者为里阳证（阳明病），在里属阴寒虚者为里阴证（太阴病），在半表半里属阳热实者为半表半里阳证（少阳病），在半表半里属阴寒虚者为半表半里阴证（厥阴病）。这就是张仲景在辨方证过程中，总结出的六类证候，也即后世所称的三阴三阳、六经，从而形成了六经辨证理论，这一理论又反过来指导辨方证，使《伤寒论》成为六经辨证、辨方证的完整的经方理论体系。

　　值得一提的是日本的“小柴胡汤事件”。20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂，同时东京近畿大学有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，一时间在日本引起了轰动。小柴胡汤制剂成为了畅销药，舆论认为日本汉方走向现代化。短短几年里，津村顺天堂成了世界注目的制药企业，财富积累走向顶峰。但自1987年不断报出小柴胡汤引起间质性肺炎的新闻后，津村顺天堂于1997年破产，2000年其社长津村昭被判刑３年。对这一事件，一些人认为这是“小柴胡汤的副作用事件”，而日本的中医界人士则认为，这是没有遵守中医辨证论治的结果，并且揭露出有地滋不让年青人学习《伤寒论》，并且强调“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了，还要长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”的错误论调。这说明，不辨方证，只是根据西医的诊断就给服小柴胡汤制剂，是造成所谓的“小柴胡汤副作用事件”的根本原因！这一历史的教训，说明了辨方证的重要性，即所谓辨方证是辨证的尖端。

　　其二，“张机撰《伤寒论》避道家之称”是明了《伤寒论》理论特点的大眼目。

　　“避道家之称”这里有两重意思，首先指张仲景改变了方证名，如小阳旦汤改称桂枝汤、小青龙汤改称麻黄汤等。其次是改道家的理论为经方理论。据《辅行诀脏腑用药法要》记载：“依《神农本草经》及《桐君采药录》，上中下三品之药凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之经。商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三□卷，为方亦三百六十首也……今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳”。这里要说明的是，六十首方证在《辅行诀脏腑用药法要》有记载，它们是：辨五脏补泻方39首，二旦、六神、大小等汤16首，急救方５首。不论是从方证名称看，还是从语言论述看，《汤液经法》有道家的五行、五脏观念，而《伤寒杂病论》却没有这些观念。例如《汤液经法》中的小泻脾汤，《伤寒杂病论》改称四逆汤；建中补脾汤改称小建中汤；小补脾汤改称理中汤；小补心汤改称栝楼薤白半夏汤；大补心汤改称栝楼薤白桂枝汤……显然，方证名仲景不再沿用五脏的名称，即使用原脏腑名，也失去了原脏腑概念。如《汤液经法》的小泻心汤，《伤寒论》称之为大黄黄连泻心汤，其适应证是里实热证（阳明病），这反映出仲景由“五元论”走向“一元论”，即吸取了《汤液经法》中的方证内容，舍弃了五行、五脏理论，而独重辨方证理论，并把方证按六经（八纲）分类，创立了六经辨证提纲。

　　张仲景避道家之称，主要是避除五行、五脏之称，改成以某药名之的方证名，即把“五元论”改成为“一元论”。张仲景从反复临床实践中认识到，某方剂的适应证是辨证的关键，药与证相应是治病的关键。例如桂枝汤（小阳旦汤）的适应证是：发热，汗出，恶风，脉浮缓。桂枝加葛根汤方证为：发热，汗出，恶风，脉浮缓，项背强几几。一味药物的不同，意味着相应的适应证不同，甚至药味相同，用药剂量不同，其适应证也不同。所以指导应用方证的理论只能是辨方证的“一元论”，即有是证用是方，而用五脏、五行辨证是难于准确的。如《汤液经法》中的小泻脾汤，方药组成为附子一枚（炮），干姜、甘草（炙），各三两。治脾气实，下利清谷，里寒外热，肢冷，脉微者。而小补脾汤，方药组成为人参、甘草（炙）、干姜各三两，术一两。治饮食不消，时自吐利，吐利已，心中苦饥，无力，身重，足痿，善转筋者。从八纲辨证来看，两方都用于里虚寒，都是温阳重剂，但前者称为泻脾，后者称为补脾，实际温补重于后者，到底补什么泻什么让人难以理解。故张仲景避道家之称，把小泻脾汤改称四逆汤，凡见“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”，或“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者”，即辨方证凡见四逆，脉微弱，里虚寒甚（太阴病），属四逆汤证者即可用之。如按五脏补泻辨证，补脾、泻脾很难对应。从这里也可体会到张仲景为何方证名“避道家之称”，不再沿用五脏名的原因，主要是因为辨证不再用五行、五脏理论。