C-反应蛋白水平与老年急性冠状动脉综合征预后的关系急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome, ACS)是冠心病病情较重的一种类型，虽目前治疗上有很大进展，但仍是威胁人类健康尤其是老年人的主要疾病。因此，寻找对其预后有影响的因素及时发现并给予患者干预治疗有重要临床意义。近年来，大量的血清学、病理学以及动物模型等研究提示，感染与冠心病的发生、发展有关，感染可能是冠心病的病因或危险因素之一。我们检测50 例老年ACS患者血清C- 反应蛋白(C- reactive protein,CRP)水平，旨在探讨其对预后的影响。
1. 1 一般资料选择来我院就诊的老年ACS 患者50 例，其中男39 例，女11 例，年龄60～90 岁，平均( 68.3±6.8) 岁。包括急性心肌梗死( acute myocardial infarction , AMI )22 例，其中男15 例，女7 例；不稳定型心绞痛（unstableangina pectoris, UAP) 28 例，其中男17 例，女11 例。以上患者均排除并发其他引起CRP 升高的情况：①感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤；②有肝肾疾病者；③应用免疫抑制剂者；④近3 个月内有外伤、手术史者。AMI的诊断标准根据WHO 标准：持续典型的胸痛>30 min，典型心电图变化，心肌酶谱动态改变。UAP 的诊断标准：近48 h 内有静息或自发性心绞痛发作至少1 次，但无心肌坏死的心肌酶谱改变，同时伴有心电图ST段和（或）T波改变。
1. 2 方法所有患者均在清晨空腹肘静脉采血送检。根据CRP 水平将患者分为CRP 升高组35 例，CRP 正常组15 例。两组年龄、性别等一般临床资料比较，差异无统计学意义( P >0.05) ，具有可比性。对所有患者住院期间和出院后6 个月内进行随访，观察治疗后再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、再梗死和心脏性猝死的发生情况。1. 3 统计学方法计量资料用均值±标准差表示，采用t 检验；计数资料用χ2 检验。P <0.05 表示差异有统计学意义。2. 1 两组患者CRP 测定值CRP 正常组平均年龄( 63.8±10.3) 岁；CRP 升高组平均年龄( 63.9±11.5) 岁。CPR 升高组测定CRP 值( 14.3±3.5)mg/L 显著高于CRP 正常组( 2.9±2.6)mg / L。两组CRP 值比较差异有统计学意义（P<0.01) 。2. 2 两组临床特点在CRP 升高组中，治疗后6 个月内再发心绞痛、心律失常、心力衰竭、再梗死和心脏性猝死患者比例明显高于CRP 正常组，两组比较差异有统计学意义( P<0.01)见表1。表1 CRP 升高组与正常组心血管事件的发生率( 例, %)3 讨论
ACS 包括UAP、非ST段抬高心肌梗死( non- STelevation myocardial infaction, NSTEMI ) 和ST段抬高心肌梗死( ST- segment elevation myocardial infaction,STEMI) 。这三种病症的共同病理基础均为不稳定的粥样斑块。斑块破裂或有血栓形成和血管痉挛，使心肌供血原发性减少。目前许多研究表明，炎症反应在ACS发病机制中扮演十分重要的角色，在冠状动脉粥样硬化斑块稳定性中发挥重要作用^[1]。ACS 患者冠状动脉壁上往往有炎症细胞浸润，炎症细胞在心肌缺血时被激活，导致斑块稳定性突变，斑块松动，表面纤维帽脱落使斑块破裂或表面形成溃疡。血小板在局部激活聚集产生白色血栓，继续发展形成红色血栓，并有血管痉挛因素参与。CRP 是一种由肝脏合成的、能与肺炎双球菌细胞多糖体起反应的急性时相反应蛋白，是反映机体炎症反应的敏感指标。研究表明，CRP 的升高与心血管事件的发生有密切的关系^{[2, 3]}。Thompson 等^[4]和Killer 等^[5]研究认为，CRP 在AMI 和心绞痛时升高，是冠状动脉粥样硬化斑块的炎症反应标志物，与斑块的进展密切相关。CRP 的升高是冠心病的重要独立危险因素^[6]，而且它还可以作为发生心肌梗死和心源性猝死等心血管事件的预测因子和判断预后的指标。本研究表明，CRP不仅在ACS 的发病机制中起重要作用，而且与ACS 治疗后再发心血管事件密切相关，可作为ACS 预后预测指标。本组结果表明，ACS 治疗后CRP 升高的患者中，心血管事件的再发生率明显高于CRP 正常的患者，差异有统计学意义。说明CRP 在ACS 的发病机制中起重要作用，并且与ACS 预后密切相关。血清CRP 升高者远期预后也较差，因此，我们认为CRP 对ACS 患者的预后有一定的预测价值。临床上对CRP 升高的ACS 患者急性期治疗后仍应采取更为积极的干预措施，以预防ACS 后再发心血管事件。
本组病例出现CRP 不同结果除与原发病情轻重有关外，也可能与病例的数量、观察时间的长短有关。本组的观察终点为ACS 治疗后6 个月，CRP 对ACS 更远期的影响如何有待进一步研究。
参考文献
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[6] 孙烈，张钲，白峰，等.关于C反应蛋白与冠状动脉粥样硬化性心脏病关系的研究.中华心血管病杂志，2001，29：499-450. 高敏C反应蛋白与急性冠状动脉综合征的相关性研究【摘要】 目的 探讨高敏C反应蛋白(hs-CRP)与冠心病病人主要冠状动脉狭窄程度及病情严重程度之间的相关性。方法 随机选取接受冠状动脉造影患者85例作为研究对象，按主要冠状动脉狭窄程度分为4组，即无狭窄组(冠脉下常或狭窄≤50％)(24例)、轻度狭窄组(50％<狭窄≤75％)(16例)、中度狭窄组(75％<狭窄≤90％)(15例)和重度狭窄组(狭窄≥90％)(30例)；同时按病情严重程度分为急性心梗(AMl)组(14例)、不稳定心绞痛(UAP)组(37例)、稳定性心绞痛(SAP)组(15例)和健康对照组(19例)。用免疫胶乳散射速率比浊法检测所有研究对象血清hs-CRP水平。结果 (1)hs-CRP在冠脉狭窄程度方面，除重度狭窄组略高于与无狭窄组(3．61±0．64vsl．41±0．55，P<0．05)外，其余各组之间比较均无差异。在病情严重程度方面，AMI组hs-CRP水平(5．74±1．09mg／L)均显著高于UAP组(1．91±0．72mg／L，P<0．001)、SAP组(2．61±0．60mg／L，<0．01)和对照组(1．47±0．47mg／L，P<0．001)，其余各组之间比较均无差异(P>0.05)。结论 hs-CRP在冠状动脉严重狭窄及病情严重时呈升高趋势。 

【关键词】 高敏C反应蛋白 急性冠状动脉综合征

〖WTHZ〗

 Gao Min the C respronse protein and the acute coronary artery synthesis  drafts r elevant research.[WTBZ]Xu jian hua.Expensive brook municipal people's hospital heart internal medicine department of jiang xi 335400.China.〖WTHZ〗 【Abstract】 Objective〖WTBZ〗 To study correlation between high sensitivity C reactive protein(hs-CRP)and diameter of primary vessel of acute coronary syndrome(ACS), disease severity. 〖WTHZ〗Methods〖WTBZ〗  We randomly select 85 patients who have been all recepted coronary angiography,and divided into four groups according to stenosis of pri mary coronary diameter: group with no stenosis: normal vessel or stenosis diameter≤50%(n=24), group with slight stenosis range: 50% 90%(n=30). At the same time, the subjects are divided into AMI(acute myocardial infarction) group(n=14), UAP(unstable angina pectoris) group(n=37), SAP(stable angina pectoris)group(n=15)and normal contro lgroup(n=19)according toclinicalseverity,hs-CRP must be assessed with turbidimetry.〖WTHZ〗 Results〖WTBZ〗  (1)As for hs-CRP in face of vessel steno sis, besides serumhs-CRP in group with serious stenosis is slightly higher than in control group(3.61 +0.64 versus 1.41±0.55, P<0.05), have no statistic differences between the other groups. As for hs-CRP in face of clinical severity, hs-CRP in AMI(5.74±1.09mg / L)is significantly higher than in UAP(1.91 ± 0.72mg / L, P<0.001).in SAP(2.61 ±0.60mg / L, P<0.01) and incontrol group(1.47+0.47mg / L, P<0.001), have no statistic differences between the other groups (P>0.05). 〖WTHZ〗Conclusions〖WTBZ〗  hshas a high tendency in group with serious stenosis and serious pathogenetic condition.〖WTHZ〗【Key Words】〖WTBZ〗 High Sensitivity C-reactive protein   Acute coronary syndrome 1 材料与方法1．1 病例资料1．1．1 研究对象随机选取2007．01-2007．06月期间接受冠状动脉造影患者85例，按主要冠状动脉(左主干、前降支、右旋支、右冠状动脉)直径狭窄程度分为4组即无狭窄组、轻度狭窄组、中度狭窄组、重度狭窄组，无狭窄组为主要冠状动脉正常或狭窄程度<50％，轻度狭窄组为主要冠状动脉直径狭窄程度>50％且≤75％，中度狭窄组为主要冠状动脉直径狭窄程度>75％且≤90％，重度狭窄组为主要冠状动脉直径狭窄程度>90％。同时上述研究对象按病情分为急性心梗组、不稳定心绞痛组、稳定性心绞痛组和健康对照组。1．1.2 诊断标准 1．1．2．1 AMI诊断依据WHO标准为：①持续缺血性胸痛>30分钟，含服硝酸甘油不缓解；②心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0．1MV；或ST段压低≥0．1MV：③心肌损伤标志物(cTnT、cTnI、CK-MB)增高。符合其中任意两项者即可诊断为AMI。 1．1．2．2 UAP诊断依据Braunwald标准：初发劳力性心绞痛，恶化劳力性心绞痛，休息时心绞痛，变异性心绞痛，梗死后心绞痛。1．1．2．3 SAP组诊断依据Braunwald标准：有典型劳力型心绞痛，病情稳定在1个月以上。1．1.3 排除条件①严重或活动性感染性疾病；②严重血液性疾病；③肝肾功能不全；④骨髓移植术；⑤风湿瓣膜性心脏病；⑥严重创伤或肿瘤；⑦近期使用抗氧化、抗炎药物，如：非甾体类消炎镇痛药、类固醇、维生素E等；⑧免疫性疾病：⑨痛风。1．2 试验仪器与试剂 美国LCＡＦplus型C臂血管造影系统；SANYO公司产的MDF-330型低温冰箱；净化工作台：全中文半自动尘化分析仪；数控恒温槽；日本东亚公司产KX-21N型血细胞分析仪；-80℃深低温冰箱；德国BN-100型特种蛋白测定仪；BS2-I型电热三用水箱：日立7600型全自动生化分析仪；上海手术器械厂产的90-2型离心机。1．3 试验方法1．3．1 检测指标 急诊冠状动脉造影者于入院后即时静脉采血4ml，待凝固后以3800转／分离心，留取上清液，送-80℃冰箱冷冻储存，待批量检测，并同时检测白细胞计数、中性粒细胞计数、肝肾功能、血糖、尿酸、血脂、心电图等检查；病情稳定者次日清晨静脉采血留取血样待检，检查项目同前。1．3．2 冠脉造影  采用常规Judkins法对实验组进行冠状动脉造影，狭窄程度采用直径法测量并按主要冠状动脉(左主干、前降支、左旋支、右冠状动脉)狭窄分三组：①一支或一支以上主要冠状动脉狭窄>50％且≤75％组；②一支或一支以上主要冠状动脉狭窄>75％且≤90％组；③一支或一支以上主要冠状动脉狭窄>90％组。1．3．3 hs-CRP检测采用免疫胶乳散射速率比浊法测定，试剂由德国德林公司生产。 2 结果2．1 一般情况详见表1本课题列入狭窄组病例共61例，轻度狭窄组16例，男13例，女3例，平均年龄59．1±12．4岁，3例急性心肌梗死(含2例亚急性期)；中度狭窄组15例，男10例，女5例，平均年龄63．7±10．4岁，2例急性心肌梗死(含1例亚急性期)；重度狭窄组30例，男26例，女4例，平均年龄64．7±8．6岁，9例急性心肌梗死(含3例亚急性期)：无狭窄组为同期住院病人，共24例，男13例，女11例，平均年龄57．5±12．4岁。重度狭窄组年龄、吸烟、收缩压高于无狭窄组，空腹血糖高于轻度狭窄组和中度狭窄组，其余各组临床资料两两之间比较均无差异；各组用药情况例数较少，差异无统计学意义。病情组AMl14例，UAP37例，SAPl5例，健康对照组19例。P为各狭窄组之间比较统计值。〖FL)〗〖LM〗〖HJ1.4mm]〖JZ〗表1 各狭窄组临床资料比较〖〖FL(K2〗2．2 各狭窄组血清hs—CRP值见表2。  3 讨论 

ACS发病的主要机制为斑块破裂诱发急性血栓形成，血栓若为闭塞则造成ST段抬高AMI，若为非闭塞则造成非ST段抬高AMI或不稳定心绞痛。次要机制包括：①斑块破裂，内膜损伤或斑块表面糜烂诱发血管痉挛，可与血栓形成并存，亦可单独存在，可造成短暂ST抬高的变异型心绞痛，亦可造成不稳定心绞痛和非Q波性AMI；②斑块因脂质浸润而急剧增大或斑块下滋养血管破裂致斑块下血肿，使血管狭窄加重造成不稳定心绞痛［１］。CRP曾一度被认为是由肝细胞合成并介导机体炎症反应的一种急性时相反，应蛋白，而最近有人发现它在粥样斑块中沉积。SawadaT［2］在对冠心病和非冠心病人研究时发现，急性冠状动脉综合征病人hs-CRP高于非急性冠状动脉综合征病人，且急性冠状动脉综合征病人hs-CRP与坏死核体积呈正相关，而非急性冠状动脉综合征病人两者之间没有相关性，因此认为hs-CRP增加了血管炎症。同时有研究认为［3］在冠状动脉疾病进展期病人基线hs-CRP水平升高，且其浓度与随后血管造影的血管病变严重性积分改变有联系，sCD40L、MCP-1、黏附分子浓度在进展期病人和非进展期病人没有差异，因此认为hs-CRP可以作为预测冠状动脉疾病进展的标志物，新的危险因子sCD40L、MCP-1、黏附分子均不能有此作用。但NiccoliG等［4］认为在基线CRP血浆水平与通过血管造影测量的冠状动脉粥样硬化疾病的严重性和病变程度之间没有相关性。本研究显示对于血清hs-CRP水平在冠脉狭窄程度方面，除重度狭窄组略高于无狭窄组外，其余各组之间比较均无统计学差异。对于病情严重程度方面，AMI组hs-CRP水平显著高于UAP组、SAP组和对照组，UAP组、SAP组和对

照组两两之间无差异。与SawadaT及LiangKW［5］研究结果类似，是否hs-CRP与冠状动脉病变程度之间存在相关性有待进一步证实，但本作者认为hs-CRP至少与严重病情和冠状动脉重度狭窄有高度相关性。

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急性冠状动脉综合征的分型与心电图

【关键词】  急性冠状动脉

　　【文献标识码】 A    【文章编号】 1680-6115（2004）07-0635-02 

　　急性冠状动脉综合征是因急性冠状动脉粥样斑块破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全堵塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。它代表冠状动脉病变程度不同的一组疾病，临床表现为不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。

　　1 急性冠状动脉综合征的分型
   
　　以往将急性冠状动脉综合征分为不稳定性心绞痛（UAP）、非Q波心肌梗死（NQMI）和Q波心肌梗死（QWMI）。临床上在心肌酶（CKMB）出现增高或者得到测定结果之前，无法区别不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗死;是否出现Q波是回顾性的，在发病的早期或者初诊时往往无法确定病人是Q波心肌梗死还是非Q波心肌梗死。完全区分Q波和非Q波心肌梗死往往需要数小时至数日，对于指导急性心肌梗死再灌注治疗毫无实际意义。

    由于急性冠状动脉综合征的治疗决策主要取决于ST段是否抬高，因此可分为ST段抬高的急性冠状动脉综合征和ST段不抬高的急性冠状动脉综合征。前者大部分发展为Q波心肌梗死，少部分为非Q波心肌梗死;后者大多为非Q波心肌梗死或不稳定心绞痛 ［1～3］  。由于ST段抬高患者有的不出现Q波，而非ST段抬高患者有的出现Q波，是否出现Q波通常是回顾性诊断，为了对急性冠状动脉综合征进行快速分类，以便尽早采取有效和恰当的干预处理，近年主张将心肌梗死分为ST段抬高的心肌梗死和非ST段抬高的心肌梗死 ［1］  。

    ST段抬高的急性冠状动脉综合征表现为ST段抬高的心肌梗死（STEMI），而不再称为Q波心肌梗死;而ST段不抬高的急性冠状动脉综合征分为ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP），而不再使用非Q波心肌梗死的概念;ST段不抬高心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别仍可采用CKMB，即CKMB≥正常上限的2倍称为ST段不抬高的心肌梗死，反之称为不稳定性心绞痛（图1）。不稳定型心绞痛又可分为心肌肌钙蛋白T（TnT）或心肌肌钙蛋白I（TnI）增高和TnT或TnI不增高两类型。图1为目前较公认的急性冠状动脉综合征分型 ［4］  。
     
　　按照新的分型，不稳定性心绞痛包括初发严重的心绞痛、恶化型心绞痛和静息性胸痛（休息胸痛）。有休息胸痛的病人是不稳定性心绞痛的高危病人。

    图1 急性冠状动脉综合征新的分型2 急性心肌梗死的新定义与相关心电图标准　略

    世界卫生组织（WHO）曾对急性心肌梗死的诊断标准定义如下:（1）有缺血性胸痛病史，（2）有心电图系列变化（ST段抬高动态演变和Q波），（3）有血清心肌标记物升高与回落。满足其中两条者即可诊断为急性心肌梗死。

    2000年，欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）根据目前临床实践、流行病学研究和临床试验结果对急性心肌梗死作出新的更精确的定义 ［2］  :有典型心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CK-MB）的升高与回落，同时具有下列1项者即可诊断为心肌梗死:（1）有心肌缺血症状，（2）出现病理性Q波，（3）ST段抬高或压低，（4）冠状动脉介入治疗（PTCA）术后。

    鉴于急性心肌梗死的新定义，欧洲心脏病学会/美国心脏病学会心电图工作组对心肌梗死的心电图标准也作了相应的定义 ［5］  （表1）。在新的标准中提出了进展性急性心肌梗死的概念。由于ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，如不及时诊断和干预治疗，大多数演变为Q波型心肌梗死，因此心电图上出现ST段抬高并满足表1中ST段抬高的标准结合心肌生化标记物的异常就应考虑为进展性心肌梗死，使绝大多数急性心肌梗死患者在早期即获得明确诊 断并及时处理，从而极大地改善病人的预后。

　　表1 新的急性心肌梗死心电图标准 略

    3 急性冠状动脉综合征危险分层及预后判断与心电图

    近年大规模临床试验结果证明:心电图异常的性质及其程度可提供重要的预后信息。几个重要的观察显示 ［5］  :急性冠状动脉综合征伴束支传导阻滞、自主心律或心室肥厚的病人死亡危险性最高;其次是有ST段改变（抬高或压低）的病人;孤立性T波倒置或心电图正常的病人危险性最低。临床试验结果表明:心电图异常表现提供的预后信息，即便是在校正了临床症状和生化标记物后，仍然是死亡的独立预测因素。

    几项临床试验发现 ［5］  :无ST段压低者的生存率>ST段压低1mm者>ST段压低2mm者;在3个以上导联有ST段压低和（或）ST段压低>0.2mV且有缺血性胸痛的病人，急性心肌梗死和非Q波心肌梗死诊断的可能性增加了3～4倍;ST段压低≥1mm可用于识别高危的不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死患者，并发现ST段改变≥0.5mm或左束支传导阻滞是预测1年内死亡或心肌梗死的独立因素。

　　参考文献

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　　4 许俊堂.急性冠状动脉综合征的概念、分型.中国临床医生，2002，30:2.

    5 吴杰.心电图与急性冠状动脉综合征.心电学杂志，2002，21:72.     

　　作者单位:528000广东省佛山市第一人民医院心内科