紫萱名字的含义:慢性鼻炎各家医案解析

（录自：李凡成、肖国仕主编《耳鼻咽喉科临床妙法绝招解析》，湖南科学技术出版社，2009）

第四节　慢性鼻炎

一、概述

本节所指慢性鼻炎包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎、药物性鼻炎。慢性单纯性鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下层的慢性炎症，临床上以鼻粘膜肿胀，鼻塞，分泌物增多为特点。肥厚性鼻炎是鼻腔粘膜、粘膜下甚至骨质的局限性或弥漫性肥厚为病理特点的慢性鼻病，临床上以持续性鼻塞和鼻甲肥厚，或伴头痛等为特点。中医称本病为鼻窒。其病因病机，一是肺与阳明经郁热，气血不畅，邪滞鼻窍；二是肺脾肾虚，气阳不足，驱邪无力，邪滞鼻窍；三是久病多瘀，气血瘀滞，脉络痹阻，鼻窍失利。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成

二、妙法绝招解析

1.郁热上干，鼻窍不利

吴少怀验案

（1）病历摘要：岳某，女，12岁。鼻塞声重2-3年，屡治未愈。头两侧痛，大便秘结，数日一行，胃纳尚可，夜眠亦佳。经检查为慢性鼻炎。舌苔薄白，脉沉细弦数。鼻属肺窍，经络所循专属阳明。其证当属肺胃郁热上干，致鼻窍不利。拟清热降气为法：辛夷、黄芩各3g，连翘、浙贝母、杏仁、赤芍药、火麻仁各9g，栀子、薄荷、竹叶、枳壳各4.5g，知母6g。服3剂好转，再服3剂而痊。（《吴少怀医案》第364-365页）

（2）妙法解析：本例证属肺胃郁热上干，故治以清热降气，用黄芩、连翘、薄荷清泻肺热，配浙贝母、杏仁肃肺，则肺气清顺；知母、栀子清胃，火麻仁利肠通便，则胃火得降；助以枳壳行气，疏理肺胃之气；辛夷芳香通鼻，引药直达病所；赤芍药凉血活血，则鼻窍郁热难稽；淡竹叶利小便，与火麻仁以利下窍，下窍利则上窍通。全方合用，共奏清泻肺胃，通利鼻窍之功。

孙一民验案

（1）病历摘要：董某，女，成人。数月前因感冒后致时常鼻塞，流浊涕，嗅觉不灵，张口呼吸，口咽干燥感，头胀痛。近来鼻塞较甚，需完全张口呼吸，日夜如此，深以为苦。苔薄黄，脉细数。证属郁热上干鼻窍。处方：辛夷、细辛、白芷、川芎、升麻、僵蚕、石菖薄、甘草、龙胆草、黄连各15g，薄荷、生地黄、连翘、金银花、菊花、桔梗、山慈菇、石决明、白芍药、白蒺藜各30g，蜜丸，每丸9g，早中晚各服1丸，1料而愈。（《临证医案医方》第121页）

（2）妙法解析：经云：肺开窍于鼻，阳明经循行于鼻，而胆为奇恒之腑，上通于脑，鼻为脑之窍。腑脏郁热上干鼻窍，责之于肺、胃、肝胆者为多。故方中用龙胆草、黄连、薄荷、连翘、升麻、石决明之类清利肺胃肝胆之热以图本；金银花、菊花、桔梗、僵蚕、山慈菇、甘草解毒除痰，清郁热所生之痰毒，以标本兼顾；辛夷、细辛、白芷、川芎、石菖薄、白蒺藜辛温芳香为主，通利鼻窍以治标，亦不致治本之剂苦寒伤胃；生地黄、白芍药滋阴养血以护本，不致治标之品辛燥伤阴。如此则寒热平调，气血畅达，鼻窍自利。蔡福养验案（1）病历摘要：某男，年30余岁。嗜烟酒，鼻塞5年余，屡治未效。证见鼻塞时轻时重，嗅觉减退，头昏，咳嗽，涕痰色黄。查见鼻粘膜色红肿胀，鼻甲肥大，鼻窦照片正常。苔薄黄。证属肺经郁热，治以清肃肺热，宣郁通窍：黄芩12g，桑白皮15g，连翘12g，天花粉、葛根、生地黄、赤芍药各15g，薄荷10g，辛夷6g，鹅不食草12g，通草、生甘草各6g，外用鼻炎灵滴鼻。上方连服未及2旬而愈。（王永钦，《辽宁中医杂志》1987；7：2-3）

（2）妙法解析：本例证属肺经郁热，故治以清肃肺热，宣郁通窍。方中黄芩、桑白皮、连翘、薄荷清肺，生地黄、赤芍药凉血清热，天花粉、葛根清热生津，辛夷、鹅不食草、通草通利鼻窍，甘草调和诸药；赤芍药、葛根、通草亦能活血通经以化热郁之血滞。

李凡成验案

（1）病历摘要：唐某，男，18岁。诉自幼起即有交替性鼻塞，近两年加重，多呈持续性鼻塞，早晚稍轻，运动后反而加重，闭塞性鼻音重，很少有涕，无鼻干，常有胃痛，但未予重视，有时治疗，效果亦差。查见两下鼻甲肿实暗红，表面光滑，弹性可，对1%麻黄素收缩反应欠敏感。舌质前部有多数小红点，苔薄微黄，脉弦细缓。证属郁热，气血瘀滞，以泻白散合升麻葛根汤加减：葛根15g，黄芩、桑白皮、赤芍药、当归尾、川芎、辛夷、白术、茯苓、木通、路路通各10g，甘草6g。上方10剂后鼻塞基本消失，语音清亮，胃痛亦有好转。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23）

（2）妙法解析：鼻中之病，肺与阳明为本。证属郁热上干，故治以清肺与阳明，通利鼻窍。方中葛根、黄芩、桑白皮、赤芍药、甘草清利肺与阳明之热以图本；当归尾、川芎、木通、路路通通脉和血，标本兼顾以通窍；佐辛夷通利鼻窍，白术、茯苓以护中州。

李文学验案

（1）病历摘要：肖某，女，23岁。恙经3年，长期鼻塞，甚则不闻香臭，反复发作，遇寒加重，西医诊为肥厚性鼻炎。刻下：两鼻塞，不闻香臭，两眉棱骨疼痛，舌淡红，苔薄黄，脉微滑。处以温胆汤加减：陈皮、半夏、茯苓各12g，甘草、枳实、生竹茹、川芎、防风、白术、苍耳子各10g，白芷15g，黄芪20g，上方连服10剂而愈。（李文学，《四川中医，1989；6：48）

（2）妙法解析：鼻属阳明胃经，足少阳胆经会于睛明，去眉骨近。鼻塞失嗅，眉骨痛，苔黄脉滑，其证乃少阳、阳明二经失和为患，邪阻鼻窍，功能失司。然鼻塞遇寒而重，肺气不足也。故本例治以清胆和胃为主，用温胆汤加减。方中二陈汤健脾和胃，竹茹清胆和胃，更以枳实行气，调达升降之机；黄芪、白术、防风为玉屏风散，益气固表，以增御寒之力；川芎、苍耳子、白芷通利鼻窍。

 2.气血瘀滞，鼻窍不利

干祖望验案

（1）病历摘要：赵某，女，44岁。鼻塞入冬而作已8年。近年夏亦不通，白粘涕较多，严重时头痛，对冷气尤其敏感，一冷即塞，寒者加重。查见中下鼻甲肥大充盈。舌苔薄，脉细。证属清阳不升，浊阴上干，瘀阻清窍。治以升清通窍：升麻、柴胡各3g，路路通、桃仁各10g，红花、泽兰、菖蒲、辛夷、白芷各6g，鸡苏散1包(15g)。另用皂角3g，蔓荆子、石榴皮、苍术各10g，煎水后吸入鼻腔。经5天治疗见效，续治10日而愈。（徐轩，《福建中医药》1987；2：10-11）

又案：崔某，女，43岁。鼻塞10余年，夏轻冬重，嗅觉日减，涕量不多。曾在某院诊为肥厚性鼻炎，作鼻甲部分切除术及冷冻术均未根治。查见鼻粘膜暗红，两中下鼻甲均肥大，表面凸凹不平，如桑椹状。舌有紫意，苔薄白，脉细涩。处方：乳香、没药、菖蒲各3g，当归尾、桃仁、落得打各10g，红花、白芷、丹参各6g，上方连服20余剂，鼻塞大为减轻，守方10余剂，诸恙告退。（严道南，《中医杂志》1985；15-17）

（2）妙法解析：上两例病机当属阳气亏虚，致清阳不升，寒邪久滞，瘀阻鼻窍。干老未按常规温阳益气以治本，活血通络以治标，而是从急则治标的角度，专事通利为法。前例主攻浊阴与瘀阻，使浊阴化、瘀滞通，则清阳升，鼻窍利。故方中用路路通、桃仁、红花、泽兰活血通络利鼻，菖蒲、辛夷、白芷、鸡苏散芳香通窍利鼻，佐升麻、柴胡升阳利窍，并另用利窍之剂作蒸气吸入，直接通利鼻窍。后例瘀血之证较明，故用乳香、没药、当归尾、桃仁、落得打、红花、丹参，大队活血化瘀，佐白芷、菖蒲芳香通窍。如此配合，则火力集中，既猛且狠，故疗效甚速。然两例疗效若需巩固持久，预防反复，还宜酌进温阳益气之剂以图本，此属案外之事也，亦或学生妄议师长。

谭敬书验案

（1）病历摘要：眭某某，男，17岁，学生。诉鼻塞1-2年，病中曾连续使用“滴鼻净”3-4月，每日3-4次。现左侧持续鼻塞，右侧间歇塞，夜间加重，运动后减轻，涕粘黄量少，口苦。查见鼻粘膜暗红肿胀，表面不平，左下鼻甲后部肥厚，收缩反应不敏感。舌淡红，苔薄白，脉弦。诊为药物性鼻炎。证属气滞血瘀，兼热邪。治拟行气活血，化瘀通络，用血府逐瘀汤加减。处方：赤芍药、当归尾、生地黄各12g，川芎、桃仁、柴胡、枳壳、桔梗、黄芩、辛夷各10g，红花5g，甘草6g。嘱减少或停止鼻腔滴药。复诊：服药6剂，粘涕除，大便溏。处方：上方去黄芩、生地黄，加地龙10g，生牡蛎30g。6剂。三诊：鼻腔白天通畅，晚上略有交替鼻塞，已停用一切滴鼻药，此乃气血不足之象。二诊方去赤芍药、桔梗，加黄芪15g，鸡血藤20g，连服12剂，鼻塞基本消失，天很冷时有轻微鼻塞，纳可，二便调。查见下鼻甲前部光滑，左下鼻甲后段肥厚状消失，对1%麻黄素收缩反应敏感。处以当归芍药汤：当归、川芎、白芍药、白术、茯苓、陈皮、辛夷、地龙、黄芪各10g，黄芩、甘草各6g。7剂，以巩固疗效。（李凡成，《新中医》1990；9：7-9）

（2）妙法解析：本例当为“药物性鼻炎”，病机属气滞血瘀。故先后用血府逐瘀汤、当归芍药汤加减以活血化瘀。二、三诊时郁热减，脾土不胜滋腻，并显气虚之征，故先后去黄芩、生地黄、赤芍药、桔梗，先后加地龙、鸡血藤通络，牡蛎散结、黄芪益气。最后用当归、川芎、白芍药、白术、茯苓、陈皮、黄芪调和气血，辛夷、地龙通利鼻窍，黄芩清热，甘草调和诸药而收功。

蔡福养验案

（1）病历摘要：某男，成人。鼻塞3载，嗅减涕白，头痛头闷，鼻粘膜暗红肿厚，鼻甲肿实质硬，如桑椹状，遇冷尤甚。舌有瘀点，苔白，脉缓。证属寒滞鼻窍，气血瘀阻。治以活血化瘀，散寒通窍：当归20g，桃仁、红花各10g，川芎12g，苍耳子10g，白芷5g，辛夷10g，地龙15g，莪术、三棱各12g桂枝6g，细辛3g，甘草6g，菖蒲15g，葱白1根。外用鼻炎灵棉球蘸碧云散塞鼻。上方调治两旬而愈。（王永钦，《辽宁中医杂志》1987；7：2-3）

（2）妙法解析：本例证属寒滞鼻窍，气血瘀阻，故治以活血化瘀，散寒通窍。方中当归、桃仁、红花、川芎、地龙、莪术、三棱，行气活血化瘀，桂枝、细辛、菖蒲、葱白散寒通窍，苍耳子、白芷、辛夷为治鼻塞不利之要药。全方合用，则血行瘀化，寒清络通，鼻窍自利。

李凡成验案

（1）病历摘要：孙某，男，45岁。鼻塞20余年，近四、五年呈持续性鼻塞，鼻音重，晚上张口呼吸，早上咽干口燥，白天鼻息微通。查见下鼻甲肿实，前端粗糙，后端呈桑椹样变，以左侧为重。舌淡红略胖，脉弦缓。证属气血瘀阻，治拟行气活血，化瘀通络：熟地黄、当归、川芎、赤芍药、桃仁、白术、茯苓、地龙、路路通各10g，葛根15g，红花3g，煅牡蛎30g。5剂。外用复方丹参注射液1ml作下鼻甲内注射，每周2次。复诊：服药后心中不适欲呕，可能是地龙之故。上方去地龙，加穿山甲６g。在４个月内以上方略有出入共服药60余剂，以复方丹参注射液和5-氟尿嘧啶（50mg/次，每周2次，共10次）作下鼻甲内注射共30次，鼻塞症状明显减轻，鼻音减轻，下鼻甲缩小，但未治愈。患者基本满意，未再予治疗。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23）

（2）妙法解析：本例经中西医结合治疗，虽未痊愈，但疗效满意，使患者免除了手术之苦。方中以桃红四物汤加地龙（后改为穿山甲）、路路通、葛根活血化瘀，牡蛎散结，白术、茯苓健脾益气。并外用中、西药行鼻甲粘膜下注射，起到直接作用。

王学让验案

（1）病历摘要：陈某，男，29岁。鼻塞，嗅觉失灵6年，久治不愈。刻下：鼻塞常年不减，不闻香臭，时流黄粘浊涕，伴头昏沉，记忆力减，听力下降，闭塞性鼻音。查见双侧鼻粘膜暗红，下鼻甲粘膜明显肿胀，表面凸凹不平如桑椹状，对麻黄素收缩反应不明显。舌尖有瘀点，脉弦细。诊为肥厚性鼻炎，证属气血瘀滞。治以桃红四物汤合苍耳子散加减：当归尾、赤芍药、川芎、桃仁、苍耳子、辛夷、白芷、石菖蒲、丝瓜络各12g，穿山甲、红花、薄荷各9g。外用本院自制滴鼻灵滴鼻。上方连服28剂后，鼻塞通，嗅觉复，余症皆除。查见双鼻粘膜淡红，双下甲略大，表面光滑。（王学让等，《四川中医》1992；11：48）

（2）妙法解析：本例当因郁热熏蒸鼻窍，病久致鼻窍气血瘀滞所致。故方中用当归尾、赤芍药、川芎、桃仁、丝瓜络、穿山甲、红花活血化瘀，通络利窍；薄荷清热散邪以通鼻；苍耳子、辛夷、白芷、石菖蒲化浊，通鼻利窍；配合外治通鼻。全方合用，功专通鼻，焉能不通？

刘蓬医案

（1）病历摘要：王某，女，56岁，已婚，1999年8月25日初诊。主诉：经常鼻塞近20年，加重2年。病史：患者近20年来经常发生鼻塞，甚则头痛，曾就诊过几家医院，服过一些中、西药物，并做过上颌窦穿刺冲洗，症状无明显改善，随着时间的推移，鼻塞逐渐加重，由于工作忙难以到医院进行系统诊治，遂自行购买鼻眼净滴鼻以求暂时缓解鼻塞，不知不觉使用鼻眼净已有数年，近两年来自觉鼻塞加重，且使用鼻眼净滴鼻后缓解鼻塞的时间越来越短，遂来就诊。目前症状：双侧持续性鼻塞，滴鼻眼净后可暂时缓解1~2个小时，鼻涕不多，有时头痛。检查：双3%麻黄素反应迟钝，触之尚有弹性，下鼻甲充血肿胀，各鼻道未见分泌物引流，鼻中隔无明显偏曲，舌质淡红，苔薄白，脉小弦。鼻窦冠状位CT扫描未见异常。诊断：药物性鼻炎。治疗过程：初诊拟活血通窍法：桃仁10g  红花10g  当归12g  赤芍12g  川芎12g  三棱12  白芷12g  苍耳子12g  辛夷花12g  路路通10g  石菖蒲10g  甘草6g。7剂。同时以50%葡萄糖4mL加强的松龙0.5mL行双下甲黏膜下注射1次。并嘱病人尽量少用鼻眼净的松龙滴鼻。二诊：经上治疗后鼻塞明显减轻，现每日只需用鼻眼净2~3次，自我感觉良好。检查：双下鼻甲仍充血肿胀，但程度较前减轻，舌脉同前。中药守上方剂，并继续下鼻甲注射1次（药物同前）。9月8日三诊：基本上已停用鼻眼净，白天很少感觉鼻塞，夜晚睡觉时尚有些鼻塞，无其他不适。检查：双下鼻甲轻度充血肿胀，无分泌物，舌脉如常。中药守上方去三棱，加党参，7剂，煎服法同前。1999年9月15日四诊：停用鼻眼净近两周，自觉已无明显鼻塞，偶尔在夜间睡觉时有轻微鼻塞，但不影响睡眠。检查：双下鼻甲无明显肿胀，各鼻道清洁，舌脉如常。病已向愈。续服鼻炎片2盒（武汉中联制药厂生产），田七胶囊3合以巩固疗效。1999年12月15日追踪复诊：一直未再使用鼻眼净，未再服其他药，自觉鼻通气良好。检查：双下鼻甲正常。

（2）妙法解析：原按：药物性鼻炎主要是由于长期滴用血管收缩剂（以鼻眼净为多见）而导致的一种鼻炎，其特点是长期鼻塞，对鼻眼净之类的血管收缩剂产生依赖性，需要不断滴药以维持鼻通气。迄今为止，一些文献虽有提醒人们“鼻眼净是一种较强的血管收缩剂，具有先收缩后反射性地舒张血管的特 周），若长期使用可致药物点，只能暂时使用（不宜超过性鼻炎”，但对于已经形成药物性鼻炎后究竟应如何治疗，则鲜见报道，中医如何认识药物性鼻炎更是前无古人。本案病程较长，久病多瘀，而且其鼻塞乃是由于下鼻甲粘膜血管扩张、血液回流不畅所致，与中医血瘀的理论亦颇吻合，因此辨证为瘀血阻滞鼻窍，治宜活血通窍，选用桃红四物汤合苍耳子散加减：用桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀为主药，苍耳子、辛夷花、白芷、石菖蒲辛散通鼻窍为辅药，佐以当归养血活血，三棱逐瘀，路路通既能活血、又能通窍，使以甘草和诸药。配合下鼻甲注射，目的是改变鼻腔内环  下鼻甲收缩 滴药   下鼻甲肿境，打断下鼻甲肿胀胀这一恶性循环。由于患者年龄较大，体质相对较虚弱，故三诊时见病势已去大半，即减去三棱之攻利，加入党参以扶正。 近几年来笔者用本案的方法经治药物性鼻炎已有多例，体会到尽管本病病程较久，只要治疗得当，仍能在较短的时间里取得良好的疗效，说明中药治疗本病具有一定的优势。（陈纪藩主编《疑难病证治验精华》广东科技出版社，2001）

 3.气虚寒滞，鼻窍不利

王德鉴验案

（1）病历摘要：陈某，男，26岁。持续性鼻塞1年余，尤以夜间为甚，流白稠涕，量少，面色苍白，易感冒，舌淡苔白脉细。双下鼻甲肥厚肿胀，鼻粘膜淡红。证属肺气不足，邪滞鼻窍。治以补肺益气，通散鼻窍：黄芪25g，白术、升麻、红花、防风各10g，苍耳子、辛夷、白芷、泽泻各12g，茯苓、麦冬各15g。5剂后，涕少色淡，夜间鼻塞已不明显。因感冒而有少许咳嗽，舌脉如前。处方：黄芪30g，防风、辛夷、前胡各10g，百部、藿香、苍耳子、杭菊花、白术各12g，芦根15g。5剂而愈。（罗晖等，《新中医》1993；12：3-4）

（2）妙法解析：证属肺气不足，邪滞鼻窍，治以补肺益气，通散鼻窍，故方中重用黄芪、白术、防风，乃玉屏风散，功专益气固表；苍耳子、辛夷、白芷、升麻祛风，通利鼻窍；泽泻、茯苓健脾利水，清涕之源；红花活血以利鼻窍；麦冬滋肺，防温燥辛散耗津太过。

华良才验案

（1）病历摘要：刘某，男，35岁。2年来经常鼻塞，涕多，常易感冒，每逢感冒则鼻炎发作。1个月前因感冒鼻炎又发，服抗生素无效。查见双侧鼻粘膜充血，色红，肿胀，双下鼻甲肿大与鼻中隔相触，鼻底部有白色粘涕积留，鼻甲对麻黄素收缩反应敏感。舌脉正常。治以辛温散邪：独活、羌活各6g，苍术8g，防风、升麻、白芷、葛根各10g，麻黄4g，川椒1.5g，生黄芪15g，苍耳子、辛夷各10g，细辛3g，生姜、大枣、葱白各适量为引。治疗1个月而愈。（专题笔谈，《中医杂志》1986；11：9-15）

（2）妙法解析：此证当属太阴伏寒，卫表受寒，脾肺失健，宣降失调，湿浊停滞，鼻窍失利。故以辛温散邪为治。方中麻黄、羌活、防风、独活、苍术、细辛、川椒温散太阳、太阴之邪；白芷、升麻、葛根散阳明之邪；苍耳子、辛夷亦祛太阴之邪而利鼻窍；生姜、大枣、葱白外助发散，内和脾胃。方中以辛温宣散为主，恐有耗气之虞，故用黄芪益气。全方配伍，功专力擅，非属寒湿重证，不可如此久用，但方中用药剂量中小，亦或无虞。

李凡成验案

（1）病历摘要：杨某某，男，31岁。患交替性鼻塞，时流清涕3年余。舌淡，边有齿痕，苔薄白脉细弱。检查见两侧鼻粘膜色淡，下鼻甲大，收缩反应好，鼻道干净，各鼻道未见分泌物引流。诊断为慢性单纯性鼻炎。治以温补肺脾，辛温宣窍，方用温肺止流丹加减：黄芪、党参、菟丝子、荆芥、桔梗、白芷、诃子、川芎各10g，苍耳子6g，细辛4g，炙甘草5g。鼻腔滴用呋麻液。服药8剂后，已不流清涕，仅晚上鼻塞，改用益气升清法，处方：黄芪、白术、桔梗、葛根、白芍药、当归、川芎各10g，防风、炙甘草各6g，升麻4g。续服5剂后症状基本消失，再拟上方去桔梗，5剂。随访1年未发。（李凡成，《江苏中医杂志.1982；2：24-25）

又案：吴某，男，26岁，教师。患者鼻塞2年，早晚明显，遇寒而重，时有清涕不多。近来天寒，呈持续性鼻塞，白天稍减。素易感冒，面色不华，乏力，纳可，二便调。查见鼻粘膜色淡暗肿胀，表面光滑，对1%麻黄素收缩反应好，下鼻道有少许清白涕潴留。舌偏淡，苔薄，脉细缓。用温肺止流丹合桂枝汤加减：黄芪、党参、白术、白芍药、川芎、桂枝、辛夷、荆芥各10g，细辛3g，生姜3片、甘草6g。外用呋麻液滴鼻。服药4剂后，诸症好转，鼻塞时间缩短，程度减轻，下鼻甲嫩红肿胀。处方：上方去细辛、荆芥，桂枝减半，加白芷、石菖蒲，续服5剂，鼻塞基本消失，再以上方续服10剂收功，并嘱加强户外活动。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23）

（2）妙法解析：以上两例均属肺虚寒滞鼻窍。前例全身证候不太明显，治以温肺止流丹温肺散寒为主，兼温补脾肾，取培土生金与金水相生之意。方中用荆芥、细辛温肺散寒，黄芪、党参、菟丝子益肺补脾温肾；白芷、川芎、苍耳子散邪，通利鼻窍；桔梗肃肺，诃子敛肺止涕，甘草调和诸药。取得明显疗效后，仅稍有鼻塞，改用补中益气汤为主，仍用桔梗肃肺、葛根宣散阳明，以遵鼻属肺窍，其经络专属阳明之理；加川芎、防风辛散，祛风通窍以利鼻息。后例素易感冒，则营卫不调之机明矣，故用参、术、芪益气固表，助以荆芥、细辛祛风散寒，合桂枝、白芍药、生姜、甘草调和营卫；川芎、辛夷、白芷、石菖蒲之类通利鼻窍。两例相较，既有同病同治之理，又有同病异治之玄。两例均配伍应用呋麻液滴鼻以快一时，补内治之不及。

 4.脾虚邪滞，鼻窍不利

蔡福养验案

（1）病历摘要：某女，患鼻塞6载，屡治不效。伴倦怠懒言，体弱，鼻塞渐甚，持续不通，嗅觉失灵，涕痰白粘量多，鼻粘膜淡红肿厚，鼻甲肿实，语声嗡嗡，舌淡苔白稍腻，脉缓无力。证属肺脾两虚，湿滞鼻窍。治以补益肺脾，化湿通窍：黄芪20g，白术15g，茯苓20g，党参15g，升麻6g，辛夷10g，细辛3g，川芎、防风各12g，僵蚕12g，白芷、地龙、菖蒲各15g，炙甘草6g，葱白1根，姜、枣为引。另以鼻炎灵滴鼻。上方调治1周后症减，两旬告愈，续以补中益气汤善后。（王永钦，《辽宁中医杂志》1987；7：2-3）

（2）妙法解析：本例证属肺脾两虚，湿滞鼻窍，故治以补益肺脾，化湿通窍。药用四君子汤加黄芪益气健脾，治本为君；配伍升麻升发清阳为佐；辛夷、细辛、川芎、防风、僵蚕、白芷，祛风通窍，治标为臣；配伍地龙活血通络，菖蒲芳香通窍为佐；葱白、姜、枣外发风邪，内安脾胃以为使。综观全方。立法平稳，标本兼治，攻补得宜，主次有序，其效槌鼓相应。

李凡成验案

（1）病历摘要：贺某，男，27岁，工人。患者交替性鼻塞3-4年，近来鼻塞夜甚，少许粘白涕。平时易感冒，乏力，近来纳差，倦怠，大便尚调，小便黄，检查见鼻粘膜红肿，欠润。舌淡红胖，舌中心苔白黄微腻，脉缓。证属脾肺气虚，清阳不升，挟热邪上干清窍。治拟益气健脾，肃肺清热：黄芪、党参、当归、川芎、木通、白术、黄芩、白芷、桔梗各10g，薏苡仁20g，葛根15g，陈皮、甘草各6g。5剂后鼻塞明显减轻，饮食增进。鼻粘膜仍肿胀，表面不平，舌苔转薄。续进上方去薏苡仁，加路路通。再5剂收功。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23）

（2）妙法解析：本例证属脾肺气虚，清阳不升，挟热邪上干清窍，治拟益气健脾，肃肺清热。方中用黄芪、党参、当归、白术、薏苡仁、陈皮、甘草益气健脾；助以葛根升清，桔梗肃肺，使升降有序；伍黄芩、木通清热；白芷、川芎通鼻。

5.阳虚寒滞，鼻窍不利

李凡成验案

（1）病历摘要：袁某，男，19岁，学生。间歇性鼻塞4年，天热涕粘，天冷则涕清，很少喷嚏。近半月因天冷而持续性鼻塞，清涕长流。面色不华，畏寒肢凉，食纳一般。查见下鼻甲淡暗肿胀，表面不平，对1%麻黄素收缩反应欠敏感，下鼻道有多量清涕潴留。舌淡，苔薄白，脉沉细。证属阳虚寒凝。用当归四逆汤加减：桂枝、白芍药、当归、川芎、辛夷、诃子、木通各10g，细辛3g，附片、甘草各6g。3剂后诸症明显好转，清涕已止，仍有间歇鼻塞，涕少而粘，色白。舌正，脉细缓。上方去附子、诃子、细辛、桂枝，白芍药减半；加黄芪、白术、桔梗、归尾，５剂收功。（李凡成，《辽宁中医杂志》1990；11：22-23）

（2）妙法解析：慢性鼻炎，证属阳虚寒凝，病在肺脾肾虚，寒凝经脉。故方中用桂枝、白芍药、当归、川芎、甘草、木通调和营卫血脉；附片、细辛温阳散寒，辛夷、诃子通鼻止涕；黄芪、白术益气固表；桔梗肃肺。

三、按语

古代对鼻窒论述的文献资料很多。《内经》中最早有鼻窒之名。历代医著中亦鼻塞、鼻齆、鼻塞气息不通、鼻塞不闻香臭、鼻聋等。金元时代刘完素描述了本病交替性鼻塞症状及其机理，如《素问玄机原病式•六气为病》说：“鼻窒，窒，塞也。火主月真膹肿胀，故热客阳明，而鼻中月真胀则窒塞也……盖阳气甚于上，而侧卧则上窍通利而下窍闭塞者，谓阳明之脉左右相交，而左脉注于右窍，右脉注于左窍。故风热郁结，病偏于左则右窍反塞之也。”历代医家对本病病因病理论述颇多，归纳起来，主要有二个方面。一是从风热火邪郁结于肺或阳明经脉认识，如《素问•五常政大论》说：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳、嚏、鼽、衄、鼻窒……”，“少阴司天，热气下临，肺气上从……寒热、嚏、鼽、衄、鼻窒……”。又如明•王节斋《明医杂著》卷3说：“鼻塞不闻香臭，或但遇寒月多塞，或略感风寒便塞，不时举发者……此是肺经素有火邪，火郁甚则喜得热而恶寒，故遇寒便塞，遇感便发也。”二是气虚。如《灵枢•本神》说：“肺气虚则鼻塞不利少气。”《素问•玉机真脏论》说：“脾为孤脏……其不及则令人九窍不通。”明•薛己注《明医杂著》卷3说：“若因肌饱劳役所伤，脾胃升发之气不能上升，邪害空窍，故不利而不闻香臭者，宜养脾胃，使阳气上行则鼻通矣。”但纵观各家所论，以从火热认识居多。如明•张介宾《景岳全书》卷27说：“大都常塞者多火，暴塞得多风寒，当以此为辨。”清•张璐《张氏医通》卷8亦说：“暴起为寒，久郁成热。”所谓“暴起”者，指伤风鼻塞而言，“久郁”者，主要指鼻窒而言。

复习古今文献，对本病的辨证论治，可以归纳为三类，一是腑脏郁热（肺与阳明为主，或从肝胆），二是气阳不足（肺虚、脾虚、阳气不足），三是气血瘀滞。而三证可以互兼，如郁热证兼气虚或或气血瘀滞，气血瘀滞证兼郁热或气虚，阳气不足证兼气血瘀滞，或兼寒邪滞留，等。本病的辨证以整体辨证为主要依据（症状、舌、脉体征），鼻甲的色泽、分泌物性质往往作为兼证认识（参见慢性肥脓性鼻窦炎），但鼻甲肥厚、收缩不良者，多从气血瘀滞证辨识。

本病的用药规律方面，对郁热上干，鼻窍不利证，宜清腑脏郁热为主。常用方药，清肺热如泻白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）、黄芩汤（黄芩、栀子、桑白皮、麦冬、赤芍药、桔梗、薄荷、荆芥、甘草、连翘）；清胃热如升麻葛根汤（升麻、葛根、赤芍药、甘草），知母；清肝胆热如黄芩、栀子、龙胆草、菊花、白芍药、生地黄、石决明等。对气阳不足，邪毒滞鼻证，宜益气温阳为主。常用方药，补益肺气可用玉屏风散或补中益气汤（黄芪、党参、白术、当归、炙甘草、陈皮、升麻、柴胡）；益气健脾可用补中益气汤或参苓白术散（党参、白术、茯苓、甘草、淮山药、扁豆、莲子肉、薏苡仁、缩砂仁、桔梗）、六君子汤（党参、白术、陈皮、炙甘草、陈皮、法夏）之类；温阳散寒可用当归四逆汤（当归、桂枝、白芍药、细辛、炙甘草、木通、大枣）、真武汤（附片、白术、茯苓、白芍药、生姜）之类。

鼻属九窍之一，慢性鼻炎以鼻塞为主要症状。因此，临床用药方面，常须配合使用通利鼻窍之药。通利鼻窍之品常用的有三类，一是辛温通窍，在早晚鼻塞明显，鼻甲色淡等风寒滞鼻兼证时宜用，如白芷、细辛、辛夷、苍耳子、石菖蒲、丁香、川芎；二是辛凉通窍，在郁热证中常用，主要是薄荷；三是活血通络，在具有鼻甲暗滞、鼻甲肥厚、收缩反应不良等气血郁滞兼证时宜用，如穿山甲、路路通、木通、丝瓜络之类。鼻属肺窍，肺主表，临床上通利鼻窍在多数情况下需要药品具有发散之力，故三类通利鼻窍之品，以辛温通窍之品为多，在气阳不足，寒邪滞鼻证中必用，即使对腑脏郁热证，也常于大队清热药中配伍辛温通窍之品而无虞。木通苦寒入心而通血脉、利小便、通九窍，在郁热证中配伍，还可起到利下窍以通上窍之功。