最老版金台奇侠传优酷:如何提高临床辩治准确率？

如何提高临床辩治准确率？

    我多次强调恶性肿瘤不像一般的病，一般的病给你时间，这段时间治不好没关系，可让你去慢慢辨证，你看不好没关系还有别人，一般有看好的时候；肿瘤就不成了，如若辨治不准，肿瘤会迅速长大，许多治疗方法就难以实施了，治疗最佳时机丧失了，病人可能由能治愈变成不能治愈了，或者迅速去世了，也就是说肿瘤不给你时间，不给你机会，所以中医治疗肿瘤提高临床辩治准确率尤为重要。

临床治疗首先第一步是辨证，治疗肿瘤辨证要正确，只有辨证正确，然后才能制订合理的治疗策略，最后才能正确用药，如此才能取得好的疗效。治疗策略和用药散在各章节论述，这部分主要讲辨证。

（1）辨阴阳

阴阳反映了人体的全面情况，正确的阴阳辨治可有效的防治肿瘤转移。我所强调的辨证论治主要是阴阳辨治，辨病论治是局部辨治，阴阳论治是整体论治，只有全面整体的调理内环境，才能有效地防治肿瘤转移、减少肿瘤复发几率，所以对肿瘤患者首先要辨阴阳。肿瘤的治疗如同治理国家，皇帝昏庸无度掠夺民财，致使老百姓民不聊生，纷纷揭竿起义，这时如若不改治理国家的策略，单单认为起义为不义，带病去攻打，结果呢？！或者起义军被围剿，必然激起更多的人民起义，或者起义军联合起来打败皇家部队。假如顺应民意，改变治理策略，老百姓富足了，占山的草寇会被孤立，有些人不愿过担心受惊的日子，下山为民，那是再攻打顽固不化的草寇也容易多了。治疗肿瘤就是要了解肿瘤产生的土壤，必须改变肿瘤赖以生存的土壤，才不至于出现新的肿瘤，出现的肿瘤因得不到营养，或生长延迟，或停止生长，或日渐萎缩，你看辨阴阳调土壤有多重要。

（2）辨脏腑

土壤中的毒瘤也要重视，不能单独调整土壤（辨阴阳），也要重点消灭土壤中的毒瘤（即辨病论治）。许多肿瘤位于器官内，现代医学许多器官与传统医学的脏腑密切联系（翻译家把现代医学译成中文时参考了中医药学），中医学的脏腑有着自己的病因病机特点，所以通过对脏腑的辨证论治可有效地治疗脏腑肿瘤。纵观中医师治疗肿瘤有诸多方法或说有诸多层次，一是将实验研究有抗癌作用的药物组方；二是对证治疗加抗癌药物；三是健脾补肾加抗癌药物；四是辨证论治治疗肿瘤；五是辨证与辨病结合治疗肿瘤，显然辨证与辨病结合治疗肿瘤是肿瘤高层次治疗，但很少有人达到这个层次，多数以辨证论治治疗肿瘤。辨证论治必须考虑脏腑的特点，结合“正气存内，邪不可干”“邪之所干，其气必虚”理论，如肺部肿瘤必伤肺之气阴、肝之肿瘤必伤肝之阴血、胃之肿瘤必伤胃之阴津，等等，明确了这些理论辨病论治才不致于偏离大的方向，才能取得一定的疗效。必须强调的是每个部位肿瘤皆可不同程度的损伤阳气，治疗的同时亦应扶助其阳气。

有些肿瘤患者有证可辨，有些无证可辨，无证可辨者须从肿瘤常规治法考虑，根据藏腑特点予调补，同时根据痰湿水停气滞血瘀多方面用药，单纯的抗癌有时并不理想，必须扶正，必须按脏腑特点扶正，就像攻一个城池，单靠战士攻下一个城市还不行，还必须留下一部分战士和文职官员治理这个城市，使这个城市长期留在自己手中，这些文职官员就是中医的调补药。

临床上原发灶在慢慢长大，但并未出现新病灶，可以这么认为阴阳全身辨证没有错，原因主要是辨病论治不力，往往是抗癌力量不足，加强抗癌力量会使瘤体缩小。

（3）辨病机，抓主证

肿瘤的形成除了癌毒致病脏腑虚损外，还可以挟痰挟湿挟水挟气滞挟血瘀等等，这些挟证必须明辨，否则效果多不理想，我认为肿瘤不同于一般的病，一般的病只打中一个靶点，疾病就会消灭。肿瘤的治疗需要打中多个靶点才能取效，这些靶点既有脏腑虚损的靶点、癌毒的靶点，也有痰湿水瘀等靶点，这些靶点需要临床医生认真辨证，才能辩证正确。如何提高你的辩证水平呢？

其次抓主证，刘渡舟教授主张并强调抓主证，认为抓主证是辨证论治的最高水平，主证不是一个症状，而是一组症候群，是一个症状和伴鉴别诊断意义的一组症候群。如《伤寒论》154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”、第155条“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，同为心下痞，伴见关上浮脉为大黄黄连泻心汤主证；而伴见恶寒汗出却为附子泻心汤主证。光有一个症状不能成为主证，必须有鉴别诊断意义的其他症状，抓主证主要靠经验，这些经验既有先贤的经验、又有自己的体会。《伤寒论》是一部抓主证的经典著作，大家要好好的研读。可能每位中医师抓的主证不尽相同，临床也同样能起到很好疗效，所以大家没必要争论这个问题。我的观点是抓主证，除熟读经典外，还应学习历代各名家的经验，临床多用多总结，自能提高疗效。

再次发展新的诊病方法：望闻问切是中医的辩证依据，除书本所学外，还应丰富发展新的诊病方法以为临床所用。中医手相学、面相学知识对诊病有较大帮助，大家可以借书研读。我在肿瘤诊治过程中比较推崇孙秉严先生的耳诊和甲印诊断，耳诊与甲印对疾病的诊断、寒热体质、瘀滞情况及预后有重要意义。孙秉严先生认为耳廓有结节，说明患者瘀毒重，治疗较困难，我在此基础上总结发展了耳部诊断，通过各部位的结节了解脏腑的病变，如右图，有结节不一定为肿瘤，但可肯定该部位有病变。部分肿瘤患者可在耳部相关部位有反应，或出现脱屑或结节，结节越大反应病史越长，治疗时要注意保护照顾该脏腑。有时患者并不知道曾有过这种疾病，如发现耳部相关部位有脱屑或结节，给予相关检查，可能会发现该处有病变，此有助于发现原发灶或相关部位病变。曾有一位男性患者，因呕吐、头痛住北京市某三甲医院，头颅CT提示颅脑多发转移灶，全身CT未见异常，找我帮助诊断，从临床上讲脑转移原发灶多为肺、乳腺，我查其右耳肺部反应区有一小米粒大结节，建议再查胸部CT,终于在右肺门部位见一大小约0.6cm占位。胃的反应区，左耳部提示位近贲门，右耳结节近十二指肠，结节的出现提示患者曾在5年前出现过严重的消化道反应，虽现在无症状，但与胃肠镜检查可发现仍有病变。肺部近耳根部硬板提示纵隔有病变，肺部一侧明显板滞提示可能乳腺有病变，非单纯肺的病变。若整个耳部明显板滞提示患者长期情绪压抑，板滞越明显提示气滞血瘀越重，男性患者双耳板滞，你不妨说他又睡懒觉的习惯，他会默默认同；女性双耳板滞提示该人为抑郁性格或受过精神打击或长期抑郁，此人晚上不愿睡觉，早晨不愿起床，为何？夜卧后气血流通减慢所致。肝区较常人板滞，或是肝胆系统有病或人有城府。要是年龄小，肝区板滞，多是小孩有主见。双耳板滞怎么办？非肿瘤患者可用柴胡桂枝汤调和气血，是肿瘤患者要重用理气活血药，尤其活血药物，非莪术、水蛭、乳香、没药莫属，一般而言，结节反映病变，协助诊断，而板滞提供气血瘀滞甚，提供治疗病机。

孙秉严先生提出查甲印配合舌质、舌苔可定患者寒热与虚实，他指出甲印超过八个、甲印大者为易上火体质，或提示以前体质较好，不能单纯温补阳气，在温阳补气的同时须加清泻相火之品，或菊花、花粉、生甘草，或加生龙骨、生牡蛎，或黄柏。有的患者事先并没有告诉你，他（她）虚不受补，你一用补药，他（她）就口舌生疮、流鼻血，觉得你大夫没水平，怎么知道患者是“虚不受补”的体质，很简单，就看甲印，甲印超过7个患者容易上火。甲印为10个且大，那患者反复上火。甲印5-7个大小适中比较正常。若4个以下患者则怕冷，体质弱易感冒，当应用温补药物。若患者体质恢复，甲印可由无变有，有小变足；而病情发展体质变差时，部分患者的甲印有大变小、由小变无。

在临床上甲印和耳诊也是你要抓的主证，如能掌握患者觉得你神，同是对你治病更有把握。

（4）注意“年之所加、气之盛衰”

现代化知识文库中有一本叫《医学气象学》讨论一气象与疾病的关系，包括季节与疾病、天气与疾病；出生年月与智力、个性的关系；出生年月与疾病易感性；出生年月与性别的关系；季节与受孕的关系；气象与先天性缺陷的关系；气温及高山对药物治疗的影响等等。中医界把这些归为五运六气对人的影响，《素问·至真药大论》指出“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”人生活在自然界中，疾病自然受到天之六气影响。六气的变化对肿瘤的发生、发展有促进作用，临床设法阻断改变这个因素，虽不能消除肿瘤，但对肿瘤的转归会产生积极的影响。认识“年之所加、气之盛衰”就要谈到运气的问题，运气学说在《素问"六元正纪大论》多有论述，如“黄帝问曰‘五运气行主岁之纪，其有常数乎？’岐伯曰‘甲子甲午岁上少阴火  中太宫土运  下阳明金  热化二，雨化五，燥化四，所谓正化月也。其化上咸寒，中苦热，下酸热，所谓药宜食也。

乙丑 乙未岁 上太阴土 中少商金运 下太阳水  热化寒化胜复同，所谓邪气化日也。灾七宫。湿化五，清化四，寒化六，所谓正化日也。其化上苦热，中酸和，下甘热，所谓药宜食也。

丙寅 丙申岁 上少阳相火 中太羽水运 下厥阴木  火化二，寒化六，分化三，所谓正化日也。其化上咸寒，中咸温，下辛温，所谓药宜食也。’”对于慢性病尤其肿瘤，应用运气通过出生年月了解患者体质禀赋，患者容易出现什么疾病；据发病时相了解患者主要被那种因素左右发病，与出生时的运气合参了解发病主要病机，为治疗提供主要依据，结合四诊对疾病的辩证有更高准确性，同时再结合就诊时年所在主气用药，治疗的有效率自然会提高。在临床上有些患者应用药物效果不明显时，你就应该运用运气理论推测患者患病的主要病机，据此用药效果往往出人所料。所以建议大家花些时间研究运气理论及临床，对你的临床会很有帮助，可惜目前懂运气学说的中医太少了。我在后面章节中重点谈运气学说与肿瘤的关系，这里不做重点介绍。大家对运气学说可能多不以为然，认为不科学，我起初也是这个观点，在1990年我在读硕士时，《北京中医学院学报》连载了王玉川教授的运气学概论，我当时认为既然王老不怎么看病，他所说的运气学说对临床看病又有多大作用呢？！当时的态度是不信，自然不去学、不去用。在肿瘤治疗过程中，发现有时单纯靠四诊治病效果并不理想，这时想到了运气学，开始运用运气学配合四诊辩证，这种辩证的准确率高，疗效也会明显提高。《素问·六节藏象论》说“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”可见在春秋时期已经要求必须了解运气学才能成为一个中医师，一个普通的“工”。要想成为上工，必须是孙思邈在《千金要方》所说的 “凡欲为大医者，必须谙素问、甲乙、黄帝针经、明堂流注、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、本草药对、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、荆邵诸部经方，又须妙解阴阳禄命、诸家相法及灼龟五兆，周易六壬并须精熟，如此乃为大医。若不尔者，如无目夜游，动致颠殒。次须熟读此方，寻思妙理，留意钻研，始可与言于医道矣。又须涉猎群书，何者？若不读五经，不知有仁义之道；不读三史，不知有古今之事；不读诸子，见事则不能默尔认之；不读内经，则不知有慈悲喜捨之德；不读庄老，不能应真体运，则凶拘忌触涂而生。至于五行休王、七曜天文，并须探赜。若能具而学之，则于医道无所滞碍，尽善尽美矣”。所以要成为一个有责任的中医大家应该将医、卜、星、相、风水、地理置于一炉，深入研究。现代的中医师不仅要全面掌握中西医知识，还要具备其他相关知识，才能成为合格的医生。