哈尔滨道外麻花:腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的原因及预防

发布时间：2009-11-03 来源：安徽省医学协会信息中心

作者：赛甫丁?艾比布拉， 克力木?阿布都热依木【摘要】 因此腹腔镜胆囊切除（ＬＣ）术中胆管损伤一直是腹腔镜外科医师非常关心的问题。本文结合最近国内外有关文献就对LC中胆管损伤的发生率、类型、原因及预防措施作一综述。 【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；胆管损伤；综述文献 自1987年法国Mouret完成首例腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)以来,LC手术以其创伤轻、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点已被广大患者和医师所接受。目前已成为治疗胆囊结石以及胆囊良性疾病的首选方法。其中胆管损伤(BDI)为LC最常见、最严重并发症［１,２］。一旦发生胆管损伤，往往后果较严重，处理十分棘手，需要多次开腹手术和额外增加大量医疗费用。 1 LC术中BDI的发生率 LC术中BDI的发生率报道不一，以前文献报道LC中胆管损伤的发生率国内为0.37%～5.10%［3］，国外［4］为05%。最近的文献报道国内LC胆管损伤的发生率为03７％［５］国外为065%～150%［6,7］。国内开腹胆囊切除术胆管损伤发生率为0.31%［８］。 2 BDI的分类 根据损伤部位分为6型［９］，Ⅰ型:胆总管被钛夹夹闭;Ⅱ型:胆囊管、肝总管和胆总管汇合处部分切除;Ⅲ型:肝总管和胆总管部分切除;Ⅳ型:左右肝管口、肝总管及部分胆总管被切除;Ⅴ型:右肝管撕裂或穿孔;Ⅵ型:Ⅵ1 右肝管缺如,汇入胆囊的右后叶胆管被切除;Ⅵ2 左右胆树分离,右肝管被切除;Ⅵ3 右肝管缺如,右后叶胆管被切除。最近有学者结合BDI的治疗方法提出了一种新的分类［1０］，将LC 胆管损伤分为A、B、C 三类:(1) A 类:胆管壁小的撕伤、裂伤、烧灼伤,或胆管壁部分缺损,胆管壁的连续性未完全破坏,不伴有胆管壁的节段性缺损。可通过胆管壁的修补或支撑引流获得良好效果；(2)B 类:胆管壁的连续性完全破坏,胆管壁有节段性缺损,缺损范围<2cm且未累及左右肝管汇合部及左、右肝管分支。此类型一般须通过胆管端端吻合、T管支撑或肝胆管空肠吻合；(3)C类:胆管壁的连续性和完整性完全破坏,缺损范围2cm以上,和(或)累及左右肝管汇合部及左、右肝管分支,须通过肝胆管整形,肝胆管空肠吻合外科处理。 3 LC术中发生BDI的原因 3.1 判断失误，造成判断失误有以下几种情况。 3.1.1 胆道解剖变异（1）胆囊管与肝总管并行一段后低位汇入胆总管；（2）胆囊管斜行绕过肝总管的前方或后方在左侧与胆囊管连接；（3）胆囊管与肝总管粘连在一起；（4）胆囊管汇入右肝管；（5）胆囊管缺如或很短增粗；（6）迷走胆管及右侧副肝管等。其中前两种类型最常见［1１］。 3.1.2 胆囊三角区解剖不清 Olsen［1２］报道,71%的胆管损伤与胆囊三角区解剖不清有关。肝门部胆囊三角区“冰冻样”粘连,或者壶腹部结石嵌顿使胆囊管变短;胆囊壶腹粘伏于肝外胆管无解剖间隙,类似于Mirizzi综合征样改变,造成胆囊切除过程中钛夹部分夹闭或部分切除肝外胆管。另一种情况是患者肥胖、Calot三角大量脂肪堆积,在未解剖前无法观察清楚胆囊壶腹的大体解剖标志,分离Calot三角时跨越肝总管、胆总管,将其同时游离,而又未辨清三管一壶腹的相互关系,便盲目将胆总管误认为胆囊管钳闭后切断［1３］。 3.1.3 腹腔镜技术的内在缺陷 电视腹腔镜作为一新兴技术,在行胆囊切除方面较开腹手术有明显优势,然而也存在不足之处,如术者只能从电视屏幕的二维空间判断解剖位置，缺乏术野的立体视觉感、缺乏触觉；术者视角为自下而上的仰视等。最近,Way等［1４］通过重复观看手术录像和文字记录,进一步分析了252例LC发生胆管损伤并发症的根源,结果显示97%的胆管损伤原因是由于术者视感知错觉所致。 3.1.4 牵拉胆囊方法欠妥,过度牵引或牵引不足均影响手术的安全实施,胆囊底部向上牵引,而Hartmann袋向下和侧牵引,才能使Calot三角敞开;若将Hartmannn袋向上和向内牵引时,则将Calot三角封闭并将胆囊管与胆总管连成一直线,将胆总管误认为胆囊管的延续；同样,若将胆囊向上和侧方牵引,可使胆囊管与胆总管连成一线而与肝总管呈垂直状,大大增加切除一段胆总管的危险,造成LC的胆管损伤［1３］。 3.2 手术操作不当 3.2.1 盲目钳夹 术中损伤胆囊动脉主干或分支出血,致术野模糊,血管回缩,术者盲目钳夹从而损伤胆管［1５］。 3.2.2 经验不足 Ｗay指出LC术中胆管损伤多发生在术者最初施行的12例内［２］。术者对腹腔镜下的胆道解剖特点认识不足,对腹腔镜手术器械的性能特点不熟悉,出现操作失误是可以预料的。 3.2.3 过于自信 术者有较丰富的实践经验和扎实的理论基础,由于过分自信一时疏忽，轻率的操作而误伤胆管［16］。 3.2.4 助手配合不好 有经验的助手的参与在防止胆管损伤中的作用不可忽视［1５］，尤以第一助手。LC通过微型摄像系统将腹腔内的情况实时地反映在屏幕上，其视野大小及显示目标是随时变化的。因此，存在摄像与操作相互适应的过程，而这种适应过程实际上取决于术者与第一助手之间的配合熟练程度。 3.3 电刀、电凝、电钩等带电器械造成的损伤［17］ （1）术中分离胆囊管时太靠近肝总管或右肝管,可直接损伤胆管；（2）胆囊三角区出血时电凝止血,可造成热力或热效应损伤。（3）电凝胆囊管,或电刀接触胆囊管上的钛夹,热电效应可损伤胆总管或肝总管；（４）胆囊床长时间的电凝止血,热力或热效应损伤右肝管。 4 LC术中BDI的预防 4.1 加强腹腔镜技术培训，提高经验 腹腔镜下手术技巧的提高有一个典型的学习曲线过程,随着术者手术例数的不断增多,对手术器械性能不断熟悉,经验不断总结,并发症逐渐减少［15］。为评估胆管损伤与操作者经验的关系,Archer等［1８］通过对3 657名美国外科医师的无记问卷调查,结果显示腹腔镜技术培训会降低“学习曲线”时期(初期200例LC)胆管损伤的发生率。因此，腹腔镜外科医师必须经过严格的培训，尽量提高自己对胆囊三角各种复杂的解剖及胆道变异的认识能力使自己的“学习曲线”拉直，才能有效防止损伤。 4.2 正确解剖胆囊三角 术者左手持抓钳将胆囊壶腹部夹住适当向外牵引，助手将胆囊底向右上方牵引，通过调整视角或使用15°腹腔镜对三角区前后仔细观察，再选择切入点进行解剖。这样可时刻清楚胆囊管的牵拉力度和方向，不致将胆总管过度牵拉而认为胆囊管切断。分离时要充分利用胆囊管与胆囊壶腹解剖关系相对固定这一原理，自胆囊颈右侧缘开始分离，将胆囊壶腹部充分游离，再向胆总管方向分离胆囊管；Calot三角后方视野较宽，分离比从前方容易和安全［19］。Calot三角处组织粘连、水肿、变脆、致密、硬化；或大量脂肪堆积时解剖变得十分困难；此时可采取从胆囊底部开始分离的逆行胆囊切除术。遇胆囊三角区呈“冰冻状”样时，也可采用胆囊次全切除。 4.3 正确止血,保持术野清晰 遇到小血管要先电凝后离断,以防出血影响视野;切断胆囊动脉必须紧靠胆囊壁,以防其近端上钛夹时误伤肝总管。遇到搏动性喷射状出血时,术者左手用分离钳先压迫出血部位,右手用吸引器吸净出血,看清出血点后再用钛夹钳闭出血。 4.4 术中胆道造影(intraoperative cholangiography,IOC) IOC对胆管损伤的预防有无价值,目前尚有争议。多数学者认为IOC有助于降低LC的并发症和减轻损伤程度［6,２０］。国内蔡秀军等［２0］对13 878例患者进行LC胆管损伤的相关因素研究，发现术中是否行胆道造影有统计学意义(χ2=5.07,P<0.05)。并提出以下解释:(1)IOC对解剖胆囊三角有指导意义。当三角区粘连明显,三管关系模糊不清,IOC能清楚辨认胆囊管、肝总管、胆总管的关系,了解胆囊管的长度,有的放矢地进行分离解剖,这在一定程度上减少了肝外胆管损伤的发生；(2)IOC能全面了解和掌握胆道正常和变异解剖,清晰显示整个“胆树结构”,如有无副肝管的存在、胆囊管汇入右肝管等变异情况,充当胆道系统的“路标”,如术中及时发现这些变异结构,就能有效指导LC操作,防止正常胆管的误伤和变异胆管的损伤；(3)IOC的应用能避免更为严重的胆道损伤的发生,及早发现胆管损伤,及时处理,改善患者的预后［２1］。 4.5 防止电刀、电凝、电钩等带电器械造成的损伤 为防止胆管电热损伤,解剖胆囊管和胆囊三角区时最好尽量采用分离钳钝性分离,如果应用电灼、电凝进行解剖,务必严格遵循贴近胆囊壁远离肝总管和肝门区的原则,不可盲目电凝止血,并应注意避免带电器械接触近胆管端的钛夹［１］。 4.6 正确放置金属钛夹或可吸收夹 胆囊管较短,胆囊结石嵌顿于胆囊颈部,Mirizzi综合征,过度牵拉胆囊使胆总管成角等可导致夹闭部分肝外胆管,引起胆管损伤。因此用钛夹或可吸收夹处理胆囊管时,应与胆囊管成直角,且应放松Calot三角,夹闭胆囊管和胆囊动脉时尽量使用可吸收夹,既安全可靠,又可预防热电效应导致的损伤［１］。 4.7 正确对待中转开腹的问题 盲目追求LC的成功率，不顾及患者的局部条件是否适合LC，必将造成严重后果。一般而言，LC均有一定的中转开腹率，100%成功率是不现实地。因此，术者一定要正确对待LC中转开腹问题。中转开腹并非是手术的失败，而是LC的完善，是防止严重并发症的重要手段。有以下情况时应考虑主动中转开腹：各种原因造成的Calot三角解剖关系不清，腹腔镜下难以处理；胆囊动脉出血，术野不清，镜下无法直视操作；胆囊内瘘；怀疑有胆管损伤发生［1５］。 LC胆管损伤虽然是常见且较严重的并发症,但是只要遵循以上提及的预防方法，尤其是注意腹腔镜外科医师的培训,提高手术技巧,相信大多数胆管损伤并发症是完全可以避免的。 参考文献： ［1］ 张金芳，王金江，杨洪德，等.320例腹腔镜胆囊切除术无胆管损伤的体会［Ｊ］.中国微创外科杂志,2005,5(2):164-165. ［2］ Way LW.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Surg,1992,215 (3):195. ［3］ 周永碧,龚建平,王曙光.腹腔镜胆囊切除术前对合并症的诊治及术中对胆道损伤的预防［Ｊ］.中华消化内镜杂志,1997,14(2):135-136. ［４］ Vechio R,Macfadgen BV.Laparoscopic cholecystectomy:review of 40 united states published series［Ｊ］.Surg Endosc,1998,12:547-552. ［5］ 冯双成，高振华，杨新春，等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因与处理［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００３，８（４）：２３７. ［6］ Flum DR,Koepsell T,Heagerty P,et al.Common bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy and the use of intraoperative cholangiography:adverse outcome or preventable error［Ｊ］.Arch Surg,2001,136(11):1287-1292. ［７］ Melton GB,Lillemoe KD,Cameron JL,et al.Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy:effect of surgical repair on quality of life［Ｊ］.2002,235(6):888-895. ［8］ 刘国礼.腹腔镜胆囊切除术的现状与展期［Ｊ］.肝胆胰外科杂志,2000,12(1):1. ［9］ 吴金术,毛先海,廖春红,等.101 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