华龙证券大智慧手机版:第四章　肝胆病症 鼓胀 - 幽谷山人的日志 - 网易博客

第四章　肝胆病症 鼓胀

内科学 2009-03-29 19:14:41 阅读36 评论0   字号：大中小 订阅

【鼓胀定义】
　　　　鼓胀是以腹部胀大如鼓，或腹部中空外急，击之如鼓而得名。以腹部大，皮色苍黄，腹皮青筋暴露，四肢枯瘦为特征。本病在古代文献中名称繁多，如水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊、单腹胀等。前人根据本病的病因病理及临床表现加以分类，有气鼓、血鼓、水鼓、虫鼓等。

【范围】
　　　　本病主要见于现代医学的肝硬化腹水。另外，结核性腹膜炎、腹腔内肿
　　瘤等疾病发生腹水而出现类似鼓胀的证候时，亦可参考本篇进行辨证论治。

【证候特征】
　　　　 鼓胀以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。若水液潴留亦可见四肢浮肿。若肝脾血瘀者，可见腹部脉络暴露，颈部、胸部出现血痣或血缕以及吐血或衄血。湿热互结者可出现两目发黄或全身发黄。

【病因病机】

　  ● 情志所伤　肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。再者，肝气郁结，脾土运化失职，水液运化发生障碍，以致水湿停留与瘀血蕴结日久不化，痞塞中焦而成鼓胀。
　　　　● 酒食不节　嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，气机升降失常，波及肝肾，气滞不畅，血行受阻，开合不利，致使气、血、水互结，而成鼓胀。
　　　　● 劳欲过度　肾藏精为先天之本，脾运化为后天之源，二者为生命之根本。劳欲过度伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷，水湿内生；肾损则气化不行，湿聚水生则成鼓胀。
　　　　● 脾虚食积　饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足，致使水湿、食积交杂不化，渐成鼓胀。
　　　　● 感染血吸虫　在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，逐渐而成鼓胀。
　　　　● 黄疸、积聚失治　黄疸本由湿热、寒湿所致，久则肝脾肾三脏俱病而气血凝滞，水饮内停渐成鼓胀。积聚本由气郁与痰血凝聚而成，致使肝脾气血运行不畅，肾与膀胱气化失司，而成水湿停聚，气滞血瘀而成鼓胀。
　　　　总之，鼓胀的病机重点为肝脾肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。鼓胀病机的演变可以用下图来表示

【诊断】

　　　　　初起脘腹作胀，腹膨大，食后尤甚，叩之成鼓音或移动性浊音。继则腹部胀满高于胸部，重者腹壁青筋暴露，脐孔突出。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；腹部胀大，胀如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈部可见赤丝血缕，为“血鼓”。常伴乏力、纳呆、尿少、出血倾向等。可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。
　　　　　详审病史：本病证形成，常与酒食不节、情志内伤、虫毒感染有关，或从黄疸，胁痛转化而来。其腹部膨胀的形成，常在致病因素不断作用下，日积月累逐渐而成。　　　　　腹部B超，X线食道钡餐造影，CT检查和腹水检查：血浆白蛋白降低，球蛋白增高，白球蛋白比值降低或倒置，丙种球蛋白升高，白细胞及血小板降低，凝血酶原时间可延长，均有助于诊断。

【鉴别诊断】

　　　　　一、鼓胀与水肿的鉴别

病名

鼓胀

水肿

肿胀

腹大坚满，四肢不肿或枯瘦

颜面、四肢肿胀，腹平而软

兼症

腹皮脉络显露，颈、胸血痣，吐血、便血、黄疸、发烧、烦躁、神昏

胸闷、心悸、气喘、恶心、呕吐、烦躁、嗜睡

病位

肝、脾、肾

肺、脾、肾

病理

气滞、血瘀、水停，正虚互结于腹

水湿泛滥、溢于肌肤

治疗原则

理气消胀、活血化瘀、利湿逐水、扶正固本

发汗、利尿、攻逐、健脾、温肾、化瘀

常用方剂

木香顺气丸、中满分消丸、调营饮

越婢加术汤、疏凿饮子、五苓散、参苓白术散

　　　　　二、鼓胀与积证、痞满的鉴别

病名

鼓胀

积证

痞满

主症

腹胀大如鼓

腹中结块或胀或痛

腹中自觉有胀满之感

兼症

腹皮脉络显露，颈、胸血痣，吐血、便血、黄疸、发烧、烦躁、神昏。可伴有胀急

胁痛、恶心、纳呆，胀满而无胀急

恶心、呕吐、纳呆，不伴有胀急

【辨证要点】　
　

    内容

                      辨证要点

辨新久缓急

鼓胀虽然病程较长，但在缓慢发病当中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月之间不断进展为缓中之急，多为阳证、实证；若鼓胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。

辨虚实

鼓胀虽属虚中夹实，虚实错杂，但虚实在不同阶段各有侧重。一般初起为肝脾失调，肝郁脾虚；继则肝脾损伤，正虚邪实；终则肝脾肾三脏俱损。所以，实证多见气滞湿阻，湿邪困脾，热郁血瘀，以及虫积；虚证多见脾肾阳虚和肝肾阴虚。

辨邪实

邪实中要辨气滞、瘀血、水饮的侧重。鼓胀以气滞、瘀血、水饮互结最为突出。腹部膨隆，脐突皮光，叩之如鼓以气滞为主；腹大状如蛙腹，按之如囊裹水，以水饮为主；腹胀大，内有癥积疼痛，外有赤丝血缕，则以瘀血为主。

【治疗原则】

分期

早期

中期

晚期

治则治法

祛邪为主：理气消胀，活血化瘀，利尿逐水

攻补兼施：以利水消胀为目的

攻补兼施：以防治严重兼症为重点

【分型论治】

　　　　气滞湿阻
　　　　主症：腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛。
　　　　兼症：纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿。
　　　　舌脉：舌苔白腻，脉弦细。
　　　　治法：疏肝理气，除湿散满。
　　　　主方：柴胡疏肝散合胃苓汤。
　　　　加减：若苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子；若胁下刺痛不移，面青舌紫，脉弦涩，为气滞血瘀，可加延胡索、丹参、莪术；若见头晕、失眠，舌质红、脉弦细数，气郁化火伤阴者，可加制首乌、枸杞子、女贞子等。
　　　　寒湿困脾
　　　　主症：腹大胀满，按之如囊裹水。
　　　　兼症：胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，怯寒肢肿，小便短少，大便清薄。
　　　　舌脉：舌苔白腻水滑，脉弦迟。
　　　　治法：温阳散寒，化湿醒脾。
　　　　主方：实脾饮。
　　　　加减：水肿重者可加桂心、猪苓、泽泻；脘胁胀痛可加青皮、香附、延胡索；脘腹胀闷加郁金、枳壳、砂仁；气虚者可酌加黄芪、党参。
　　　　湿热蕴结
　　　　主症：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按。
　　　　兼症：烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄。
　　　　舌脉：舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。
　　　　治法：清热利湿，攻下逐水。
　　　　主方：中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。
　　　　加减：面目肌肤黄疸明显者去人参、干姜加龙胆草、栀子。腹胀甚重、大便秘结可加商陆、大黄。
　　　　肝脾血瘀
　　　　主症：腹大坚满，按之下陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按。
　　　　兼症：面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽。
　　　　舌脉：舌质紫暗或边瘀斑，脉细涩。
　　　　治法：活血化瘀，行气利水。
　　　　主方：调营饮。
　　　　加减：大便色黑，可加参三七、侧柏叶；癥块甚者加穿山甲、 虫、水蛭；瘀痰互结者加白芥子、半夏等；水胀满过甚可用十枣汤以攻逐水饮。
　　　　脾肾阳虚
　　　　主症：腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急。
　　　　兼症：面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利。
　　　　舌脉：舌质色淡，舌体胖边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。
　　　　治法：温补脾肾，行气利水。
　　　　主方：附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。偏于脾阳虚可用附子理中丸合五苓散；偏于肾阳虚用济生肾气丸，或与附子理中丸交替使用。
　　　　加减：纳呆腹满，食后尤甚可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脉弱无力酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者稍加桃仁、赤芍、三棱、莪术等。
　　　　肝肾阴虚
　　　　主症：腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦。
　　　　兼症：面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血。
　　　　舌脉：舌红绛少津，脉弦细数。
　　　　治法：滋养肝肾，凉血化瘀。
　　　　主方：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。
　　　　加减：若津伤口干，重用石斛加花粉、芦根、知母；午后有热，酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿；鼻齿出血加栀子、芦根、藕节炭；肌肤发黄加茵陈、黄柏；若兼见面赤颧红者可加龟版、鳖甲、牡蛎等。
　　　　鼓胀出血
　　　　主症：轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。症见腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑。
　　　　舌脉：舌红苔黄，脉弦数。
　　　　治法：清胃泻火，化瘀止血。
　　　　主方：泻心汤合十灰散。
　　　　加减：酌加参三七化瘀止血；若气随血脱，汗出肢冷可急用独参汤以扶正救脱。
　　　　鼓胀神昏
　　　　主症：神志昏迷为鼓胀晚期恶候。症见高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少。
　　　　舌脉：舌红苔黄，脉弦数。
　　　　治法：清心开窍。
　　　　主方：安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液静脉滴注。
　　　　加减：热陷心包，神昏谵语选安宫牛黄丸；热闭昏厥选至宝丹；热陷神昏而为痉厥者用紫雪丹；可用醒脑静注射液40～60毫升兑入5%～10%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日1～2次，连续1～2周。若症见神情淡漠呆滞，朦胧嗜睡，口中秽气，舌淡苔浊腻，脉弦细，当治以化浊开窍，选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化，症见昏睡不醒、汗出肢冷、双手撮空、不时抖动、脉微欲绝，此乃气阴耗竭、元气将绝的脱证，可应用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎，敛阴固脱。

【转归预后】

　　　　　本病在临床上往往虚实互见或实中夹虚，或虚中夹实。如攻伐太过，实胀可转为虚胀；如复感外邪，或过用滋补壅塞之剂，虚胀亦可出现实胀的症状。气滞湿阻证及时予疏肝理气、除湿消满之剂，可使病情得到控制；若失治、误治，水湿可从寒化或热化，或气滞日久，瘀血内积，病情进一步加重。寒湿困脾证用温阳散寒、化湿利水之剂，使寒去阳复，水湿得泄，可取得疗效；若水湿较重，迁延日久伤及脾肾之阳，可转化为脾肾阳虚之证。湿郁日久，或过用温热之品，亦可化热，转变成湿热蕴结之证。湿热蕴结证用清热化湿利水之剂，如热清邪退胀消，气畅滞化水泄，可望获得好转；若久治不愈，邪深入络，可成肝脾血瘀之证。若湿热久羁，耗伤阴液，伤及肝肾可转化为肝肾阴虚之证。总之，气、水、血鼓与鼓胀各证候间可以互相转化。本病初期，虽腹胀大，正气渐虚，合理治疗，尚可带病延年；若病至晚期，腹大如瓮，青筋暴露，脐心突起，便溏，四肢消瘦，或见脾肾阳虚证，或见肝肾阴虚证，则预后不良；若见出血、神昏、痉厥则为危象。

【预防与调摄】

　　　　　● 早期防治病毒性肝炎。
　　　　　● 及时治疗胁痛、黄疸、积聚 。
　　　　　● 饮食有节，避免饮酒过度，注意营养 。
　　　　　● 避免接触疫水、血吸虫。
　　　　　● 注意卧床休息，腹水较多者可取半卧位。
　　　　　● 小便少者忌盐。
　　　　　● 避免感冒。
　　　　　● 本病的治疗中，精神与生活的调护也是极为重要的，正如《杂病源流犀烛》指出：“先令却盐味，厚衣裳，断妄想，禁忿怒”，实属经验之谈，切切不可不遵。

【其他疗法】　　　
　　　　1．鲤鱼赤小豆汤：鲤鱼500克（去鳞及内脏），赤小豆30克。多用于鼓胀虚证。
　　　　2．阿魏、硼砂各30克，共为细末，用白酒适量调匀，敷于患者脐上，外用布带束住，数日一换。有软坚散结之效。

　　　3．用麝香0.1克，白胡椒粉0.1克，拌匀，水调呈稠糊状，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，2日更换1次。有温中散寒、理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。

【总结】

　　　　 鼓胀为临床四大疑难重症之一，历代医家十分重视。其临床表现以腹部胀大为特征。病因多为酒食不节、情志所伤，以及黄疸、积聚所致肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结停于腹中，本虚标实，虚实错杂。一般气滞湿阻为腹水形成早期，湿热蕴结、寒湿困脾为水邪壅盛的实证，脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾血瘀又为鼓胀的重症。病至晚期，腹大如瓮，脐心突起，如大量呕血，病情危重，预后不良。若出现口出秽气，身有异味（肝臭）伴烦躁不宁为昏迷先兆。神志不清，精神错乱，时有抽搐预后极差，应积极抢救。鼓胀治疗十分棘手，多采用理气化瘀、行水逐水等祛邪措施，虚证当以补虚为主，阳虚温补脾肾，阴虚滋养肝肾，并重视调理脾胃。在治疗中除了掌握扶正祛邪“虚则补之，实则泻之”的原则外，还要注意“至虚有盛候，大实有羸状”的特点，合理使用祛邪与扶正的方法，使其祛邪不伤正，扶正不碍祛邪。

【教学参考】

　　　　 早期肝硬化
　　　　　1．气虚血瘀论 从中医辨证来看，认为肝硬化则往往以气虚血瘀或其他证型兼有血瘀为常见，采用益气健脾，改善消化吸收功能，有利于白蛋白升高；用活血化瘀药可能有扩张肝脏血管，增强肝脏血液循环和肝脏血液量的作用，从而可以减少病变部位缺血，改善营养及氧气的供应，以防止肝细胞的坏死，加速病灶的吸收和修复，使白蛋白升高，球蛋白下降，提高细胞免疫的作用。姜氏指出：“凝血蕴里”是本病的机理焦点，肝为藏血之脏，瘀血蕴积则肝肿大坚硬，瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间，故在头颈胸臂等处出现血痣；肝血瘀阻不通，则右胁刺痛，痛有定处，固定不移；面色晦暗或有黑也是血行不畅、脉络瘀滞而形之于外的表现。由于瘀结日久，肝脾损伤，其表现为本虚标实，总以气血瘀滞、瘀凝脉络为主要矛盾[中医杂志1983；（2）：12]。
　　　　　2．脾虚论 苏氏强调肝硬化不论有无腹水，症状总以胀为主，从西医学言，随着肝细胞的不断变性、坏死，肝脏代偿功能逐渐消失，随之而起的都是一些消化不良症状。拟“肝六味”（党参、苍术、茯苓、黄芪、鳖甲、当归）治疗肝硬化多例，收到明显的疗效，并认为肝硬化病本为脾虚[浙江中医杂志1981；（8）：373]。
　　　　　3．分阶段论 早期是肝脾同病，气滞湿阻，升降失司，浊气充塞，水道不利属“气滞”，治疗时，要注意一个“气”字，此期病程短，正气未伤，治疗注意疏通肝气。中期气滞导致血滞，气血同病阶段，此期治疗要时时注意一个“瘀”字。本期是鼓胀治疗的关键时刻，若治疗及时得当，病得机转可告愈。若失治迁延，可能为晚期，晚期不仅气滞血瘀，同时水湿内蕴，治疗要行气化瘀，尚须利水，在利水的同时加用血分药。晚期的治疗，注意一个“补”字。鉴于肝硬化瘀血郁肝，气虚脾弱病机，姜氏在大队活血化瘀之中，重用益气健脾之药以虚实同治。基本方：黄芪15～30克，白术30～60克，党参15克，川军6～9克，桃仁9克，鳖虫9克，炮山甲9克，丹参9克，鳖甲12～15克，并随症加减[中医杂志1983；（2）：12]。朱氏复肝丸（紫河车、红参须、炙地鳖虫、炮山甲、参三七、片姜黄、广郁金、生鸡内金各60克共研细末，水泛为丸），每服3克，1日3次。适用于肝功损害，肝大或脾大，胁痛不移，脘闷腹胀，消瘦乏力，面色晦暗等血瘀指征。肝郁脾虚型，复肝丸配逍遥散、异功散、当归补血汤加减；肝胆湿热型，以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减，不宜早用复肝丸；脾肾阳虚，以复肝丸为主，配合右归丸、当归补血汤加减；肝肾阴虚，以一贯煎加减[湖南中医杂志1987（3）3]。张氏用三甲复肝丸（炙鳖甲、炮甲珠、龟版、阿胶、淮山药、当归、生黄芪、薏苡仁、茯苓各150克，鸡内金100克，沉香75克，白蜜为丸）为主配合辨证分型用汤药送下，治疗肝硬化40例，明显地提高了疗效[上海中医药杂志1980；（6）：10]。刘氏治疗肝炎后早期肝硬化42例，取山药、扁豆、薏苡仁、丹参、赤芍各30克，神曲、蒲黄、谷麦芽各10克，三棱、莪术15～30克，随症加减。结果临床痊愈22例，显效11例，好转5例，无效4例[上海中医药杂志1985；（10）：12]。李氏用补阳还五汤加减治疗早期肝硬化（血瘀癓积）1例，收到了肝脾回缩，肝功全部正常的效果。有人以参苓白术散合膈下逐瘀汤加减治疗，获得了满意的疗效[黑龙江中医药1986；（1）：27]。赵氏采用扶正化瘀治疗肝炎后肝硬化50例，分肝脾不足（选归芍六君子汤加减）和肝肾虚（选一贯煎和六味丸加减）两证，但均配合乌鸡白凤丸和大黄 虫丸，经治3个月，总有效率为88%[江苏中医杂志1988；（6）：9]。吕氏运用温运脾阳法治疗本病，指出：温运脾阳，郁结可解；温运脾阳，湿浊可化；温运脾阳，通达下焦。对湿停不去久而不愈的病例常获满意的疗效[黑龙江中医药1985；（1）：33]。
　　　　　肝硬化腹水
　　　　　1．逐水利尿与活血化瘀同用“瘀结化水”是肝硬化的主要病理表现，因此消除腹水是控制病情发展的关键所在。胡氏指出利尿必兼化瘀，使隧道通利，水液始得下行。认为《金匮要略》己椒苈黄丸治疗肝硬化腹水有一定的疗效。或配当归、白芍、丹参养血柔肝，或配莪术、失笑散祛瘀消痞，或配黄芪、黑白丑粉、车前、茯苓加强益气行水之力，疗效更佳[中医杂志1982；（10）：21]。陈氏用己椒苈黄丸加味（汉防己、葶苈子、苍术、白术各30克，川椒目6克，大黄4.5克，泽兰15克，大腹皮18克，生黄芪20克）合黄体酮60毫克肌内注射（日1次，腹水消退后改每周2次，连用2周，继之每周1次，巩固3周）治疗22例，有效病例腹水消退时间17.5天[北京中医1989；（2）：20]。程氏拟腹水汤（益母草60克，茅根30克，苍术30克，白术30克，牛膝30克，汉防己45克，胡芦瓢30克）治疗20例，除1例外，其余腹水均消失[四川中医1985；（7）：25]。
　　　　　2．益气扶正为主或辅西药利尿 朱氏以中药扶正活血治本为主，西药冲击利尿治标为辅的分阶段治疗方法是：交叉内服扶正活血中药愈肝汤（愈肝1号：党参、白术、赤白芍、枸杞、首乌、黄精、木香、茯苓、陈皮、山萸肉、黄芪、刘寄奴、鬼箭羽、生地、熟地、炙鳖甲、炙龟版、丹参、绵茵陈各12克，全当归6克，炒柴胡、炙甘草各4.5克，大枣5枚。愈肝汤2号方为1号方去生地、首乌、龟版、鳖甲，加旱莲草、马鞭草、女贞子各12克，适用于便溏者）的同时，采用短程联合、间歇、反复冲击利尿法。疗程一般5～7天，速尿（呋塞米）20～80毫克，每日2～3次，氨苯喋啶50～100毫克，每日3次，安体舒通20～40毫克，每日4次，氯化钾片0.75～1克，每日3～4次。效果不明显时，再加用呋塞米80～160毫克加入25%葡萄糖20毫升静脉推注，每日1～2次，必要时再加用20%甘露醇250～500毫升，静脉快速滴注，疗程3～4天。大部分病例在两药冲击利尿间歇期间服用中药——处水汤（白术、麦冬、佛手、制金柑、新会皮、大腹皮、槟榔、炙内金各9克，孩儿参、连皮苓、猪苓、泽泻各15克，马鞭草、龙葵草、小虫笋、金石斛、炒谷芽各12克，车前子、冬葵子、陈葫芦各30克，上川朴2.4～4.5克，炒柴胡4.5克，炒枳壳6克）随症加减后，尿量能维持在1000毫升左右，从而取得较为满意的疗效。腹水消退率为86%，有效率为92%；经1.5、10年随访，病情稳定率分别为81.9%、50.5%、30.3%，为目前治疗肝硬化腹水较为理想的方法[中医杂志1984；（3）：29]。
　　　孙氏以益气健脾、行气制水为主（基本方：太子参、苍术、白术、全当归、赤白芍、生鸡内金、泽泻各15克，炙甘草10克，绵茵陈30～40克，茯苓皮、丹参、车前子、大腹皮、冬瓜仁皮、炒三仙各30克，广木香、青陈皮各12克），配合10%葡萄糖250毫升，加复方丹参10克静滴，每日1次，同时给予西药对症治疗，结果治愈10例，显效66例，好转40例，无效6例[江苏中医1989；（4）：15]。
　　　　　3．化瘀与行气并重 关氏指出肝硬化腹水治宜化瘀行气，而行气又是化瘀的关键，行气必须从上中下三焦同时着手，单纯着眼于肝脾是不够的。基本方用黄芪补中气，重用葶苈子泻肺气，用三棱、莪术、香附子行气破血，用地鳖虫、蟋蟀干等活血行气，以大黄 虫丸破血消癓，祛瘀通络，又用少量的山慈菇粉吞服，效果比较理想[中医杂志1985；（5）：6]。　　　　　

4．关于分型论治 其中以湿热内蕴型、气滞血瘀型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型较多见。王氏总结6位名老中医治疗本病75例经验，分湿热型以八正散加减治疗，气滞湿阻型以沉香琥珀丸加减治疗，气血凝滞型以膈下逐瘀汤合五苓散加减，肝肾阴虚型以六味地黄丸加减，脾肾阳虚型以金匮肾气丸合参苓白术散加减，气血两虚型用八珍汤、补中益气汤加减。重度腹水或用利尿无效者予以攻补兼施，早晨空腹服泻剂舟车丸、控涎丹等，下午及晚间服补剂。总结全部病例，认为虚证的疗效较好，其中又以脾肾阳虚型效果更好[贵阳中医学院学报1988；（4）：19]。
　　　　　肝昏迷
　　　　　关氏指出，肝硬化并发肝昏迷，在早期仅神识昏糊，常用黄连温胆汤加减，有较好的疗效；对较重者，可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸，疗效较好。有人用人工牛黄与麝香、羚羊角、丁香、红花、菖蒲制成牛麝散，治疗13例肝性脑病，结果：6例清醒，5例进步。有人除采用一般治疗肝昏迷措施外，对肝昏迷者用生大黄灌肠治疗；对合并有食道静脉出血者，再插入三腔管用生大黄12克煎液从胃管注入，7例肝硬化患者共出现12次昏迷，综合治疗后11次神志清醒。多数在24小时内神志转清，个别在48小时内清醒[中医杂志1985；（5）：6]。