六经的“实质”与对《伤寒论》研究的反思

    一、人体组织体系

    1．经络说  最具代表性的当为宋·朱肱《活人书》，谓：“治伤寒先识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在”，并绘制足六经“经络图”。金元时期的成无已在《注解伤寒论》中也持此观点。他们认为《伤寒论》的六经病证就是经络的病变。

    2．脏腑说  明朝李时珍在《本草纲目》中说：“麻黄汤虽为太阳发汗重剂，实为发散肺经火郁之药也，桂枝汤虽为太阳解肌轻剂，实为理肺救肺之药也。”清初高学山在《伤寒尚论辨似》中说：“足太阳与手太阴同治皮毛之合，则肺部所辖之胸中，原为太阴阳气之公署。”他在《太阳经总说》中又说：“按太阳本气，从肾中之真阳，温胃储胸，乘肺德而外托子周身，以御冬令寒气。至肾阳之分贯子他脏腑者，各另开门，而自出其经络，与太阳之表气相会，以分御三时不正之气。要皆从太阳之化而俱谓之日卫气者，护卫之义也。其阴则从胃府之津液，化赤为血，又尽血中之精华，与气俱行，而贯子经脉之内，故不日血而日营者，盖经营子血中，环周而不休也。”鲁氏^[1]继承了李时珍的“脏腑说”观点，认为六经病的病理变化是肺、心、胃、胆、脾、肝、肾等7个脏腑为基础的，而除此之外的病变都是延伸的。

    梁启军^[2]认为，六经概念的最核心部分，是体现人体免疫态势趋向的，与“太阳”、“阳明”、“少阳”、“太阴”、“少阴”、“厥阴”的核心器官与其相关空间（正气祛邪外出一离开实体组织的趋向空间），包括体外、呼吸道及肺腔、膀胱腔（太阳对应空间），胃腔及上消化道、大肠内腔（阳明对应空间），胆腔及其他细小组织内部腔隙（少阳阳对应空间），小肠内腔（太阴对应空间），心腔、血管和肾腔（少阴对应空间），肝外（相对实体脏器）；器官的形质是疾病所罹部位，器官的相关空间是正气祛邪欲出之处。这也是《伤寒论》只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经的原因，因为它们都是建立在确切的组织器官及相关腔隙基础之上的。对人体自体宏观免疫规律（态势）及其组织器官、组织器官腔隙解剖基础的科学认识是理解六经辨证和整个中医治疗科学性的关键。因势利导、扶正祛邪是张仲景《伤寒论》临床治疗思想的灵魂。

    3．脏腑经络说  吴氏^[3]通过《伤寒论》与《灵抠·经脉》篇原文进行对比分析后认为：六经就是十二经络及所属脏腑，其中包含了表里、阴阳、气化、层次、阶段等因素。并认为“关于六经实质的各种观点皆可统一于此”。

    4．六区地面说  柯韵伯批评“叔和不知仲景之六经，是经界之经而非经络之经，妄引《内经·热病论》（按：当作《热论》）作《序例》以冠仲景之书，而混其六经之症治”，在《伤寒论翼·六经正义第二》中说：“夫仲景之六经是分六区地面，所赅者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。凡风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包，故以伤寒、杂病合为一书，而总名《伤寒杂病论》。所以，六经提纲各立一局，不为经络所拘，弗为风寒划定也。”提出“腰以上为三阳地面，三阳主外而本乎里”，“腰以下是三阴地面，三阴主里而不及外”^[4]。尤在泾在《伤寒贯珠集》中也说：“人身十二经络，本相联贯，而各有畔界。是以邪气之中，必有所见之证与所见之脉。”柯、尤二氏的观点是从外部横向、大面积地看待六经病证的。

    5．六经形层说^[5]  程郊倩在《伤寒论后条辨》中说：“经，犹言界也。经界既正，则彼此辄可分疆。经，犹言常也。经常既定，则徒更辄可穷变。六经署而表里分，阴阳划矣。凡虚实寒温之来，虽不一其病，务使经署分明，则统辖在我，不难从经气浅而浅之，深而深之，亦不难从经气浅而深之，深而浅之可也。”程氏的观点是从外部纵向、小面积地看待每一经病证，由六区地而说演化成六经形层说。

    6. 藏象模型说  田文主任医师研究《伤寒论》临床时间特点指出：“《伤寒论》治病用药、诊病防病均注重时间性。全书397条，与时间有关的就有一百余条，其核心为六经辨证，六经的实质是古人认识到的人体生理病理时间节律。”^[6]许济泽先生曾经提出六经是藏象的观点，非如此就不能解释古人“六经钤百病”的观点。孙小平等^[7]根据藏象内环境学说，认定六经实际上是一种藏象模型，是在某种程度上与五脏模型有区别的藏象模型。提出六经五藏藏象模型是中医藏象模型中最完善的一个，比五藏藏象模型和六经藏象模型更完善。六经五藏藏象模型认为：营气分为五藏，卫气分为六经，营卫合和共为六经五藏藏象模型。

    二、病理机制体系

    1．气化说  六经气化学说是我国古代治《伤寒论》之学的一个重要学派，系统形成于清代，这个学派的代表则有张隐庵、陈修园等人。金元时期的刘完素、张子和等对《伤寒论》六经与六气的关系早有论述。至明张景岳研究运气时，提出了人身脏腑经络与天之六气标本中气的关系，这给清代《伤寒论》气化学说的研究，奠定了理论基础。所以陈修园在《伤寒论浅注》中说：“六气本标中气不明，不可以读伤寒论。”这不仅把经络、脏腑的病变包括在内，而且将六经病证提高到天人相应的高度，使经络、脏腑经络等观点更深化了一步。清代的张志聪、张令韶运用标本中气理论全面诠释《伤寒论》，形成了较为系统的六经气化学说。以六气为本，六经分主六气，以此来揭示六经病的病理特性，并为确立治疗大法提供依据。后经陈修园、黄元御、陆九芝等医家完善补充，六经气化学说渐臻成熟。认为人类生活在大自然之中，其经络、脏腑、气血等无不受自然界的影响。而人类的经络、脏腑的功能活动则以气化的形式进行着，气化活动能够适应自然界的变化则无病，不能适应则发病，其病变的表现就是六经病证^[8]。郝印卿^[9]认为：解释《伤寒论》六经，应将脏腑、经络、气化三者有机地结合，其中脏腑、经络是物质基础，气化是脏腑、经络生理功能和病理变化的概括。

    2．邪正斗争说  祝味菊在《伤寒质难》中说：“太阳之为病，正气因受邪激而开始合度之抵抗也，阳明之为病，元气愤张，机能旺盛而抵抗太过也，少阳之为病，机能时断时续，邪机屡进屡退，抵抗之力不能长相济也，太阴少阴之为病，正气怯懦，全部或局部之抵抗不足也，厥阴之为病，正气相搏，存亡危急之秋，体工最后之抵抗也。”把六经病的发病归结子正气抗邪能力的五种不同程度。

    3．阴阳胜复说  时振声^[10]认为：“六经辨证是从大量的临床实践中，以阴阳相互消长来说明急性热性病的动态变化，同时贯穿于整个急性热性病的全过程。不应单独局限在某个脏腑，或某条经络的损害上来看问题，否则就不能全面地反映出急性热性病的辨证规律。”伤寒六经的主要证候是阴阳消长胜复的具体表现，用阴阳胜复来解释伤寒六经辨证是从整体出发，从动态变化看问题，比较符合外感病是全身性疾病，外感病有阶段性这两个特点。

    4．病理层次说  郭氏^[11]认为：六经是患病肌体阴阳失调后，依据其阴阳失调的程度（即期阳量的大小）而划分的六大病理层次，这六大病理层次里面又可分为若干较小的病理层次，将这种小的病理层次的反应和针对其治疗的方药联系起来就构成了汤证。

    5．神经系统兴奋抑制说  王氏^[12]根据巴甫洛夫学说．认为身体内外受到邪气的刺激，神经系统兴奋和抑制太过，就会出现病理变化，《伤寒论》六经，就是这种神经兴奋、抑制的病理变化不同类型的代称。

    6．病理神经动态说  朱氏^[13]认为：《伤寒论》六经代表着疾病寒型矛盾运动的不同病理神经动态。太阳属初感期，呼吸系型，机体抑制期；阳明属机体兴奋期，以胃肠系兴奋型为主导；少阳属机能紊乱期，消化紊乱型为主导，机体由兴奋向抑制过渡；太阴属机能抑制期，以消化抑制型为主导；少阴属机能衰竭期，循环系或心型；厥阴属中枢衰退期，脑型。日本牧角和宏^[14]也从病态论的角度概括六经。

    7．疾病规律说  孙泽先^[15]认为：《伤寒论》六经不是六个独立的病，也不是六个孤立的证候群，它是疾病变化之中具有不同性质的六个环节，这六个环节分别标志着正邪力量对比的全部过程，从而概括出疾病发生发展的一般规律。

    8．全息说  齐凤军^[16]认为，以太阳病证、阳明病证、少阳病证形成阳性全息相关系统，以太阴病证、少阴病证、厥阴病证就形成阴性全息系统。三阳病证系统以六腑病变为基础，多属阳证、热证、实证；三阴病证系统以五脏病变为基础，多属阴正、寒证、虚证。于是，六经辨证将经络、五脏六腑病变全息集成。

    9．营卫论  徐培平等^[17]认为，外感病的发病传变的实质是营卫失调。六经病是对六经调节表里内外营卫出人分布的“开、阉、枢”功能失常，邪与营卫相争，脏腑气血津液功能紊乱所产生的一系列证候的归纳和总结，同时也反映了外感病由浅人深、由表及里，邪正相争，虚实转化的病理过程。

    10．炎症反应综合征  郭任等^[18-19]通过对伤寒六经病变本质特点的分析，认为伤寒六经病变之实质即为六类综合征，太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的实质分别即毒血症等、菌血症等、全身炎症反应综合征（SIRS）、弥散性血管内凝血（DIC）、休克、多器官功能障碍综合征（MODS）。李丽娜等^[20]也提出，伤寒六经病证描述的是由全身炎症反应综合征、急性肺损伤到多脏器功能障碍综合征的进展规律。三阳病尤其是太阳病是疾病初期，被认为处于感染而致全身炎症反应，尚未对脏器造成器质性损害的阶段。而进入三阴病，尤其是少阴病以后，则有明显的脏器受损的表现，出现但欲寐（嗜睡）或烦躁不安、脉微欲绝、四肢厥逆、息高、下利、动血等症状，这是一个典型的休克中后期表现。

    三、临床表现体系

    1．证候群说  自陆渊雷在《伤寒论今释》中提出证候群说之后，不少医家均推崇其说，如任应秋^[21]认为：三阴三阳是6个不同类型的证候群，随患者肌体的不同面出现，亦随着肌体对疾病不同的适应力而随时演变着，不能孤立地看待它。杨氏、仝氏、梁氏^[22-24]均认为六经病就是6类症候群。

    2．六病说  赵锡武^[25]认为“六经当为六病”，《伤寒论》只有太阳病、阳明病之称，并无太阳经、阳明经之说，而病与“经”是本质绝不相等的两个概念，前者是病理概念，后者为生理概念，《伤寒论》六经（六病）是为划分证候而设，无病刚“六病”不复存在。六病的阴阳是用以说明疾病的属性，它是由病势、病位、病体决定的，包括表里、寒热、虚实的内容。翁氏^[26]也认为，六经辨证实质上是定位、定性辨证，是六病。经络的病象只出现子循行部位及其所属的脏腑，六病的表现则是全身的。

    3．阶段时期说  章次公^[27]认为：《伤寒论》六经代表着外感疾病发展变化的不同阶段。黄文东^[28]认为：太阳病为前驱期症状，阳明、少阳病为进行期症状，太阴、少阴病为病重期症状，厥阴病为危险期症状。

    四、辨证纲领体系

    1．八纲说  明朝方隅在《医林绳墨·卷一·伤寒又论》中说：“抑尝考之仲景治伤寒著三百九十七法，一百一十三方，观其问难，明分经络施治之序，缓急之宜，无不反复辨论，首尾贯赅，如日月之并明，山石之不移也。虽后世千方万论，终难违越矩度。然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热八者而已。若能究其的，则三百九十七法，撩然手胸中也。”这种八纲说将伤寒病归入了八纲辨证的范畴。

    2．辨证纲领说  《伤寒论选读》综合、归纳六经学说诸家观点，从辨证论治角度，对《伤寒论》六经作了高度概括，认为《伤寒论》六经作为辨证论治的纲领，六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化，并根据人体抗病力的强弱、病因的属性、病势的进退缓急等因素，将外感疾病演变过程中所表现的各种证候进行分析、综合、归纳，从而讨论病变的部位、证候特点、损及何脏何腑、寒热趋向、邪正消长及立法处方等问题。林涛^[29]则进一步论证了这一观点。

    3．六经辨证体系说  杨育周在其近著《伤寒六经病变》中提出了“六经辨证体系”说。这个学说综合了形态学、生理病理学、症候诊断学的概念，提出六经“是以脏腑、经络为中心”于人体部位的划分，由于这些部位与脏腑及脏腑气化功能所涉及的组织、器官的不同，在外邪侵入后，邪正交争的状况各有自己的特点，为临床的诊断和治疗提供了依据。部位的划分因深浅层次的不同，病邪侵入后亦自然具有深浅的差异。深浅的差异与生理病理有关。“阳明与太阴同居中土，为三阴之表”，“厥阴为少阳表里之脏，为阳热内布外达的枢纽”，“少阴为人体一身阳热之本原，是邪正相争生死存亡的最后关头”，所以六经排列的顺序应该是太阳、少阳，阳明、太阴、厥阴、少阴。六经不仅涉及因风寒而弓f起的病证的辨证问题，而且也涉及到八纲、脏腑经络、气血津液等的辨证问题。因此，杨氏认为伤寒论的六经辨证不仅是“辨证纲领”，而且更应该是“辨证体系”。

    历来伤寒学家^[30，31]强调“伤寒之法可以推而治杂病”，“六经岂独伤寒之一病为然哉，病病皆然也”。山西老中医李可常用六经辨证治疗内科急危重症疑难病，他体会到“伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形”^[32，33]。

    4．高度综合体说  有学者^[34，35]认为：六经是人体在致病六因的作用下引起的“三阴三阳”之相关的脏腑、气化、经脉以及津、精、气血、阴阳失调的综合体现，包括了表里、寒热、虚实、经络、脏腑、营卫气血、邪正消长等，成为一种多种概念的高度综合体。

    5．理想模型说  瞿氏^[36]认为：《伤寒论》杰经分证实质，就是外感热病的六个理想模型，它反映了疾病不同阶段的主要矛盾和主要特征。

    6．时空说  岳美中^[37]认为：伤寒六经在生理和病理上都是时间和空间的综合概括，六经各有一定的病和当令之时，值其欲解时可不施治。近年来有人^[38-40]提出《伤寒论》三阴三阳是“时位”概念，就是一个时位辨证，对六经“欲解时”进行了解读，三阴三阳位序与六经“开、阖、枢”关系。《伤寒论》所承载的六经辨证论治体系，为中医药对外感病的辨治提供了理论和方法，仲景这种合阴阳脏腑经络气血等为一体，融时空变化为一炉的辨证思维，为后世各种辨证方法的创立奠定了基础。

    7．数学集合论说  杨氏^[41]通过对《伤寒论》各种病理信息的探讨，发现数学上的集合论的各种关系，特别是它的求井、求交的两种运算，与祖国医学的整体观念和辨证论治的特点不谋而合，认为《伤寒论》蕴藏着集合论的数学思想。

    8．模糊聚类说  孟氏^[42]认为：六经为六种模糊聚类分析，每一条经都是模糊识别，六经病是热性病过程中模糊聚类的群。

    9．关系说  田福玲^[43]从系统论出发，认为六经是人体内的六大关系，是六大本源性的关系（如太阳经中，膀胱、太阳经络、体表之间气、血、津升降出入，周流不息所形成的那种功能关系，而上述实体由这种功能关系化生，实体只不过是体现者而已），但是六经在描述上却带有强烈的病位即实体色彩，这是因为人体的功能、属性、行为不仅体现了本源性的关系，也体现了由实体所衍生出的关系。但显而易见的是，本源性的关系是首要的，是第一位的，实体派生出的关系是次要的，居第二位。没有必要因为其中夹杂着（这种夹杂是不可避免的，因为人体本身就是一个复杂的整体）由实体衍生出的关系，就否认六经本质上是本源性的关系。从另一个角度说，实体亦是由本源性的关系产生的，实体的关系不过是本源性关系进一步的派生物。关系是万物的终极原因，它决定了万物的产生、发展以及灭亡。六大关系衍生出实体，人体的各种功能、属性、行为就是本源性关系和实体关系综合成的外在体系。梁华龙^[44]也提出，六经辨证的实质六因素分析，即病因、病性、病位、病时、病势、正邪盛衰等因素的辨析。

    10．层次说  梁华龙^[45]提出了六经层次学说。认为从生理言，六经的循行部位有前后、内外的层次；从发病而言，有表里、浅深的层次；从病证而言，有轻重缓急的层次；从治疗而言有寒热、补泻的层次。虽言病在某经．也仍有部位探浅之别；太阳经证与腑证相较，则经证为表、为外，而太阳又为三阳之表，三阳又为三阴之表，三阴之中，太阴又为之表，这都是在同一基准下相较而言的。

    五、几点反思

    以上，我们列举了古今对六经“实质”的探讨，分类并不明晰。但是可以看出，张仲景明显与众不同。

    1．研究对象不同  医学研究的对象是什么？毫无疑问，是人体，是疾病。张仲景《伤寒论·自序》写道：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，……为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”可见，他研究的是“伤寒病”，无论他当时对于“伤寒病”的理解是否正确。但是，我们的研究对象却从“病人”变成了书本，却变成了张仲景和《伤寒论》。据统计，仅《伤寒论》一书考证发挥专著已逾千家，文章涉及者不计其数，不仅有关“六经”实质的考证如此之多，就连张仲景《伤寒论·自序》的真伪问题也聚讼纷纭，不一而是。

    2．研究宗旨不同  张仲景虽然“勤求古训”，但其独创性是毫无疑问的。后世医家却在“君子有三畏”的启迪下，“法宗仲景，方祖伤寒”，不但自己“述而不作，信而好古”，还还怒斥别人“数典忘祖”、“逆经叛道”。于是，因循守旧，固步自封，不求言之有“物”，但求言之有“据”，以经典的是非为是非认为，以忠于古人为自得，以阐发圣人为荣耀。

    3．研究方法不同  《湖南通志名宦者》记载：“张机，长沙太守。时大疫流行，机精解医药，民赖全活者甚众。”可见，医生必须面向临床，从现实中获得真知。但是，明清以来，考校风气风气盛行，这是封建统治高压政策的必然结果。影响到医学界，“束发就学，皓首穷经”者比比皆是，“不思现前事理，徒记纸上文辞”，埋头于经典著作的校勘、训诂、辩伪和辑佚，为了考证而考证，为了著述而著述，对一些虚无缥缈东西大做文章，争来吵去，莫衷一是。

    4．研究结果不同  不言而喻，张仲景的《伤寒论》以数万言之文，影响了祖国医学一千多年的临床实践。而研究《伤寒论》的著作汗牛充栋，结果让《伤寒论》成为祖国医学永远也无法跨越的高峰，尽管医药卫生的变化已经翻天覆地，临床实践的积累已经不能同日而语。看到以上对六经“实质”研究的丰硕成果，我不禁对自己的工作也为之汗颜，我们是不是在“恶搞”张仲景？但是我又想，如果祖国医学多了几个象张仲景这样的医学家，它还是这样的特色吗？

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