欧萱男友:每个人都只错了一点点

来源:百度文库 编辑:中财网 时间:2024/03/29 20:05:58
每个人都只错了一点点:"环大西洋号"海难
赵文斌编译
编者的话:2004年1月13日,作为科考船的大副,赵文斌先生在巴西的桑托斯参观了巴西海顺远洋运输公司。该公司门前立着一块高5米宽2米的石头,上面密密麻麻地刻满葡萄牙语。当带领参观的巴方港务官员轻轻地用英语从头到尾念完了上面的文字,所有参观的人都沉默了。那是关于责任的,让人心情沉重的真实故事。下面刊发的就是石头上所刻的文字。
【编者按】老子曾说:“天下难事,必做于易;天下大事,必做于细。”这句话告诉我们,想成就一番事业,必须从简单的事情做起,从细微之处入手。世界上,想做大事的人很多,但愿意把小事做细的人很少;我们不缺少雄韬伟略的战略家,缺少的是精益求精的执行者;不缺少各类管理规章制度,缺少的是对规章条款不折不扣的执行。魔鬼存于细节,下文的“环大西洋”号的沉没仅是由于一只小小的台灯;巨轮“泰坦尼克”号的沉没仅仅因为一把瞭望台的钥匙。同学的学习要重视细节,老师的教学要重视细节,组织的管理要重视细节,忽视细节带来的惨痛教训数不胜数。老师们、同学们、员工们,精细化管理时代已经到来,芸芸众生能做大事的实在太少,多数人的多数情况总还只能做一些具体的事、琐碎的事、单调的事,也许过于平淡、也许鸡毛蒜皮,但这就是工作、是生活,是成就大事的不可缺少的基础。细节是一种习惯、是一种积累,也是一种眼光、一种智慧,是一种长期的准备。在工作和生活中,如果我们关注了细节,就可以获得一些机遇,也就为成功奠定了一定的基础。
每个人都有自己的社会角色,都有自己的社会责任。面对责任敢于担当却不是每个人都具有的品质,遇到事情相互推委或者与己无关高高挂起,怎么会和谐呢?因此,培养具有责任意识的人是很重要的。所以说教育更多的是心育,用心灵撼动心灵,用真情打动学生,教育才会深入人心。如果,每个人都很好的履行了自己的责任,相信社会就实现了真正的和谐。
巴西海顺远洋运输公司是巴西有名的一家海洋运输公司。石头上所刻的文字记录着上世纪60年代巴西海顺远洋运输公司所发生的一起海难事故经过。
当巴西海顺远洋运输公司派出的救援船到达出事地点时,“环大西洋”号海轮消失了,21名船员不见了,海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看着平静的大海发呆,谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么,从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子,打开瓶子,里面有一张纸条,21种笔迹,上面这样写着:
一水理查德:3月21日,我在奥克兰港私自买了一个台灯,想给妻子写信时照明用。
二副瑟曼:我看见理查德拿着台灯回船,说了这个台灯底座轻,船晃时别让它倒下来,但没有干涉。
三副帕蒂:3月21日下午船离港,我发现救生筏施放器有问题,就将救生筏绑在架子上。
二水戴维斯:离港检查时,发现水手区的闭门器损坏,用铁丝将门绑牢。
二管轮安特耳:我检查消防设施时,发现水手区的消防栓锈蚀,心想还有几天就到码头了,到时候再换。
船长麦凯姆:启航时,工作繁忙,没有看甲板部和轮机部的安全检查报告。
机匠丹尼尔:3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续报警。我和瓦尔特进去后,未发现火苗,判定探头误报警,拆掉交给惠特曼,要求换新的。
机匠瓦尔特:我就是瓦尔特。
大管轮惠特曼:我说正忙着,等一会儿拿给你们。
服务生斯科尼:3月23日13点到理查得房间找他,他不在,我坐了一会儿,随手开了他的台灯。
大副克姆普:3月23日13点半,带苏勒和罗伯特进行安全巡视,没有进理查德和苏勒的房间,说了句“你们的房间自己进去看看”。
一水苏勒:我笑子笑,没有进房间。
一水罗伯特:我也没有进房间,跟在苏勒后面。
机电长科恩:3月23日14日我发现跳闸了,因为这是以前也出现过的现象,没多想,就将闸合上,没有查明原因。
三管轮马辛:感到空气不好,先打电话到厨房,证明没有问题后,又让机舱打开通风阀。
大厨史若:我接马辛电话时,开玩笑说,我们在这里有什么问题?你还不来帮我们做饭?然后问乌苏拉:“我们这里都安全吗?”
二厨乌苏拉:我回答,我也感觉空气不好,但觉得我们这里很安全,就继续做饭。
机匠努波:我接到马辛电话后,打开通风阀。
管事戴思蒙:14点半,我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭,晚上会餐。
医生莫里斯:我没有巡诊。
电工荷尔因:晚上我值班时跑进了餐厅。
最后是船长麦凯姆写的话:19点半发现火灾时,理查德和苏勒房间已经烧穿,一切糟糕透了,我们没有办法控制火情,而且火越来越大,直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误,但酿成了船毁人亡的大错。
看完这张绝笔纸条,救援人员谁也没说话,海面上死一样地寂静,大家仿佛清晰地看到了整个事故的过程。
后记:巴西海顺远洋运输公司的警示方式很有效,此后的40年,这个公司再没有发生一起海难。
《环球时报》(2004年06月07日第二十二版)
船上的21名船员,每个人所犯的错误可说是微乎其微,这些错误通过自查或互查也是完全可以避免的,但正是这些只犯了一点点错误的21名船员们,共同将这条最先进的船只推进了平静的大海。其实只需1名船员稍稍做点工作就可以避免这场灾难,任何一名船员都可以挽救这条船只和全部21名船员的生命。
灾难并不是他们所希望的,他们只是小看了那一点点错误,或者说也许他们觉得那并不算什么错误,只能算作小小的失误或失职,但正是这些不被重视的错误,或者说是心理上对工作、对问题的轻视,直接导致了这场悲剧。
40年前的灾难对今天的我们提出了警示。
每人只是错了一点点,事情又仿佛重现我们眼前....... 这是一起很典型的海难事故,也是带有普遍性的安全事故。由于20多名海员的粗心大意,擅自离岗串岗,对隐患麻木不仁,对工作缺乏严肃认真的态度,等等,从一开始就为“环大西洋号”海难埋下了一连串的事故种子。一水理查德擅自离开工作岗位去买台灯,这是自由散漫的表现;二副瑟曼发现理查德这一行为,没有制止,而是“以台灯底座太轻”搪塞过去,这是好人主义的表现;三副帕蒂发现救生器施放器有问题,没有作进一步的维修,而是简单地绑在架子上,这是没有责任心的表现;二水戴维斯和二管轮安特耳在发现水手区闭门器损坏和消防栓锈蚀的情况下,都没有进行认真的维修,比如戴维斯只是将闭门器用铁丝简单地捆绑了一下,这是工作低老坏的表现。接着,机匠丹尼尔、机电长科恩和三管轮马辛在发现理查德房间的消防探头连续报警、电器开关跳闸、房间空气出现异常时,都认为相安无事,没有查明故障原因,对隐患没有采取“四不放过”的措施,等等,最终发生了“环大西洋号”海难事故。由于台灯底座太轻,开着的台灯在船只的颠簸中掉到了地上,在地毯上点燃了第一个火苗;然后,火苗慢慢烧着了房间,房间过热,电路烧断,出现跳闸;电工却对这个重大的危险信号习以为常,随手就把闸合上;房间里的消防探头被拆掉了,新的尚未安装,所以无法报警,火苗静悄悄地肆虐着;焦糊的气味传了出来,三管轮马辛闻到了,就直接打电话给厨房;厨房觉得没问题,却没有一个人追究异常气味从何而来……直到整条船上燃起熊熊大火,船毁人亡。
后感
《每人只错一点点》这一篇简单的故事,仅仅在几天之间我连续听了三遍,每次都使我心情久久不能平静,这则真实的故事向我们展现了责任对于我们每个人的生活、工作的重要的作用,每个人都是只犯了一点点错误,最后却造成了船毁人亡的局面。
在“环大西洋”号海轮里,在自责,在叹息,在惊恐,等。想到的是“细节”和“责任心”两个词,是对细节的疏忽,是责任的缺失,才酿成了这一船毁人亡的悲惨一幕。虽然他们只是错了一点点,从这则故事中让我想了很多,使我想起在生活、工作都是环环相扣的,这则故事就由如一个国家、一个企业、一个人。责任无论是对一个国家、一个企业、一个部门,还是一位普普通通的员工,都是非常重要的。
其实大至一个国家、公司小至每个小组、个人抓住每个细节、提高虽时的责任心是必要的;但是不能缺少的还有集体力量、相互沟通、环环相扣。如果每个人都错一点点会造成多大的后果呢。
听了这则故事使我想起了好多,这则故事里每个人所犯的错,我回想起来好像都在自己身上发生过一样,想到这里,心里又是一陈寒颤,在工作中所犯的都是一些小错,都是由自己不细心,责任感不够强造成的。如果每个人都能细心一点这些错误都是可以避免的。但是为什么就避不了呢。通过这次听了《每个人只错一点点》这则真实的故事后借此机会好好检讨一下,从我做起严格自己,做更好的自己。
“事不关己,高高挂起”
他们就是所谓的“事不关己,高高挂起”但是在环环相扣的工作、生活中,怎么会“事不关己”又怎么能“高高挂起”呢?
希望他们能为我们的以后敲响警钟。
精细化管理的“四化”
在巴西海顺远洋运输公司门前立了一块碑,碑文的题目是《每个人都错了一点点》,记载了该公司“环大西洋”号因每个人错了一点点最终导致21名成员和“环大西洋”号一同葬身海底的事件。观者无不受到震动。据有关资料统计,一起重大伤亡的事故发生之前,都有不同程度的小事故,大与小的比例是1︰29︰300︰1200。由此可见,一点点的错误、一点点的大意、一点点的懈怠都可能引发巨大的灾难;相反一点点的细心、一点点的尽意、一点点的静思就可能平安无事或化险为夷。
精细化管理,顾名思义就是要在管理中体现精心、精细、精品、细化、细致、细节。精细化管理是一种理念、一种态度、一种精神,更是一种水平的体现。一项工作要真正做到“精细”不易,尤其是管理安全工作则更是不容易。我们常常会听到类似“不就差一点,凑合凑合吧”、“行,你看着办,差不多就行”的话。但正是这是一点点的错误最终酿成大祸。
毋庸置疑,推行精细化管理对提升组织管理安全文化建设水平意义深远。因此,当前要抓好以下方面:
一是认识要深化。态度决定一切。推行精细化管理,无疑是对现行管理和现行职工素质的一个挑战。管理安全文化建设是一个长期养成的过程,需要各级领导和全体职工要转变粗放管理的观念,养成一种不管干什么工作都要精心、都要关注每一个细节、都要力争出精品的思想。若如此,实现优质管理、安全生产是必然。
二是培训要强化。培训就是洗脑子,将干部职工在安全生产和管理中的错误的认知、思想洗净,将公司管理安全文化建设核心理念内化为干部职工的自觉行动。要针对不同人群、不同岗位、不同工种、不同要求开展不同层次的培训,对要害岗位、特殊人群要“开小灶、吃加餐”。通过培训提升职工安全素质。只有素质上去了,水平提高了,才能实现精细化管理。
三是职责要细化。管理安全文化建设是一个系统工程,推行精细化管理首先要细化安全文化建设的职责,其次要把这种理念融入到安全管理中去,每个人、每项工作的每一个步骤都要有标准、要求和责任,便于管理者和职工自我对照、自我检查、自我提高。
四是考核要刚化。说过的事就要办到,定下的制度就要不折不扣地执行。没有刚性管理环境,制度就落实不下去,最终就会导致管理崩溃。推进精细化管理,不仅要建立安全文化建设考核体系,而且对安全管理的每一环节都要进行严格的考核,确保问题的苗头刚刚发生,就能得到制止,绝不能因一点点错而掉以轻心,必须追根寻源,是谁的责任就要追究谁。
诚然,推进精细化管理不是一件容易的事,但只要起步就永远不晚。但若能按这“四化”要求在精细化管理方面下足功夫,不仅可以把管理安全文化建设提升到一个新的水平,更重要是的可以为企业实现卓越效益、安全生产提供保证。
有感于“每个人只错了一点点”
笔者认真拜读了摘编的案例:现代豪华海轮“环大西洋”号,全船21名船员每个人在工作中只错了一点点、疏忽了一点点,结果却造成了船毁人亡的重大海难。掩卷静思,心情沉重。试想,这21名船员肯定不希望发生这样的灭顶之灾;肯定不会想到这“灭顶之灾”仅仅源于自己的一点点小错;当灾难发生时他们肯定也是痛心疾首、悔不当初。这也就出现了案例中写到的密封在瓶子里的用不同笔迹记载着的每个人做错的那么一点点。可是,灾难毕竟发生了,时间不会倒流。教训惨痛而深刻。
“千里之堤,溃于蚁穴”,这道理大家都懂。可是在生活和工作中,因为小的疏忽、小的错误给自己造成缺憾、给他人造成不便甚至酿成不可挽回的悲剧的事例却很多很多----例一:浙江某地出产的冻虾仁被欧洲一些商家退了货,并要求索赔。原因是从部分冻虾中查到了10亿分之0.2克的氯霉素。经查,员工们手工剥虾仁用含氯霉素的消毒水止痒,结果将氯毒素带入了冻虾仁中。一般认为,10亿分之0.2克的含量就那么一点点、已经细微到极至了,应该是很正常的小失误。可是,这里边却隐含着深刻的教训——管理上疏忽了小问题。例二:某公司船员在丹东看水尺不慎落水致死的案例。如果有人提醒他穿救生衣,如果有人与他一起看水尺,如果他本人系上安全带┅┅缺少一个“如果”,悲剧也许就会避免。例三:有一个朋友准备买一个多功能电饭锅,说明书上介绍这家公司不仅实力雄厚,连老板也“亲自”是位发明家,令人刮目相看。直到发现说明书上的一个错字,于是心灰意冷,讥笑“那位发明家大概是位暴发户!”并因此没有买他的产品。一般来说,消费者未必都如此细心,但这一点点的失误难免要失去一些细心的消费者。
为什么会这样?不是人们心存恶意,关键是缺少一种认真负责、严谨扎实的精神和作风。凡事涉及自身总想找点客观原因,错一点有别人担着呢,不就差那么一点点么、算不了什么……这种严谨自律精神和修养的缺失,不仅会造成个别事故和灾难的发生,而且会影响我们的事业、影响我们每个人的成长甚至影响到我们民族的发展。领导早就要求公司员工在工作中要 “再认真一点、再细致一点、再深入一点、再扎实一点”。这生动地体现着河北远洋人永无止境的工作要求,也应该是我们永远的努力方向。“四个再一点”是根治为人做事不在乎差一点点、错一点点的“不拘小节”散漫作风这一痼疾的一剂良药、一剂灵丹妙药。做到“四个再一点”,我们的工作就会很出色、我们的工作质量就会不断向上攀升。记得2002年,我和一位秘书因为简报中一个“的”字错写成了“地”,每人被高董事长扣发500元,可谓“一字千金”。当时心存不服,事后慢慢想来,许多时候人都并不是被大事打倒,而是败在一些不起眼儿的小问题上。一个“的”字让我牢记至今,它将不断激励我认真再认真、扎扎实实做好本职工作。
日常生活和工作当中,人们最容易忽视的就是一些小问题。有本书叫《细节决定成败》,就是提醒大家要有精益求精的执行力。只有精于细微才能真正提高管理水准,我们要重视一点点的小问题,要避免一点点的小失误,要改正一点点的小错误。“患生于所忽,祸起于细微”,只要我们把每一个细小环节紧紧连接上,把每一个小问题认认真真处理好,“大处着眼,小处着手”,一定可以达到企业管理的最高境界。

由“每个人只错了一点点”想到的
20世纪60年代,柯达公司曾经放宽了镜头安装和检验标准,如“由一批抽查对象中有2个到3个不牢固,则整批产品不合格”放宽到7个乃至10个,结果员工对质量管理制度无所谓,导致一批批的新产品被检测出不合格。为什么?因为人人都以为自己只错了一点点,没关系,无碍大局。这不仅严重影响了产品质量和市场信誉,而且直接导致柯达一度步履艰难,内外交困。
惠普产品之前一直以品质卓越、性能稳定的品牌形象而享誉国际,后来新CEO“女强人卡莉”提出了著名的速度逻辑:先开枪,再瞄准!过去我们的新产品要在各方面都要达到95分以上才推出,现在我们应当改变这种思维方式了,产品做到80分就该推出,然后再求慢慢改进。对这一速度逻辑,卡莉有一个形象的比喻:你滑水冲浪,要保持一个速度才站得起来。在这一过程中,尽管我们很难精确抓住行经路线,但我们不能为了抓住路线而将速度放慢。网络的时代,要抓住速度,才能进入竞争的门槛!在我们的脑子中,做事情应当是“先瞄准,后开枪”,所谓“谋定而后动”呀!但惠普总裁卡莉给我们上了一课。她上台之后,做的第一件事就是要求惠普“先开枪,再瞄准”。……结果就出现了其后来在最大的新兴市场中国上了央视315的质量门;再然后,惠普PC业务到了要出售、却无人问津的地步,一个顶级的品牌就此衰落,不得不发人深省、引人深思。
这些故事给了我们许多启示。
一是要始终坚持执行制度的严肃性。众所周知,有章不循等于没规章,有制度不落实等于废纸一张。“前车之鉴,后事之师。”人们用生命和鲜血再次验证了这一道理:必须坚决维护制度的严肃性,持续不断地加强安全和质量等基础管理;必须始终坚持保障安全和质量的原则,安全是经济稳步发展的保证。绝对不能以牺牲安全和质量为代价来换取劳动生产率的提高,绝对不能因领导者的更换而使安全生产和质量管理工作滑坡,绝对不能以鲜血和生命的代价来验证安全管理制度的严肃性、质量管理制度的重要性和国家法律法规的强制性。因此,我们要严格遵守各项规章制度,并注意及时准确地发现问题和纠正错误,持续不断地完善制度,提升工作绩效,确保悲剧不再重演。
二是要坚决克服人情关,摒弃任何侥幸心理。长期以来,在现实生活中,许多人都认为,自己只错了一点点,这无碍大局。其实不然!还有不少人碍于情面,以为大家都生活在同一屋檐下,低头不见抬头见,因而就对同事间一些小的错误和差错相互包容,以致于酿成大祸。为什么呢?因为绝大多数人都曾经有这样的经历:虽然自己时常犯一点小小的错误,比如工作马虎、粗心大意、习惯性违章等等,但几乎每次都没事。因此,就始终抱着侥幸的态度,自以为运气好,拥有丰富的工作经验,时不时的要犯回“规”。笔者以为,对工作和生活中人和物的不安全因素缺乏敏感性和处置力是安全管理的大敌。没出事是偶然的,出事是必然的,是迟早的事。一出事必出大事。因为有些失误是永远也无法改正的,可谓“一失足成千古恨”!
总之,每个人都只错了一点点,这看起来算不了什么,但在特定情景下往往会酿成致命大祸。相反,如果每人每天工作质量能提高1%,70天后工作质量和效率就可以翻一倍。可见,大事往往是靠不起眼的小事积累而成的。小事同样能决定事业成败和企业的安全与稳定。只要我们始终尽职尽责,努力做到仔细一点儿,再仔细一点儿,认真一点儿,再认真一点儿,坚持把每一件简单的、平凡的事做好,并持之以恒,确保反复做上千次、上万次都不出错,持续完善和不断改进提高,就一定能奠定安全的基石,造福于民。
事故链
听说过什么叫“事故链”吗?
曾经有这样一起事故,因煤气爆炸炸掉了半条街。在事后的事故调查中发现,此次事故的起因,竟是一块不起眼的石头!
原来,当初建输气管道时,埋藏主管道的走行路线,被设计在行车的道路下。工人按设计破路挖埋设管道的沟。一些挖出来的石块,被随意堆放在沟旁。沟挖好后,路过之行人有好事者,随意将一块石头,踢进了准备铺放输气管道的沟中。施工工人根本就没把这小小的石块放在眼里,不屑于将之取出,想当然地认为,这对施工不会有影响。于是,煤气的输送主管道,最终被铺设在了这块石头之上。管道铺好后,道路恢复行车,又恢复了以往的车水马龙。在夜以继日的车辆碾压下,管道所受的压力亦被聚在支点上——那块石头。最终,不堪负荷的输气管道,终被这块石头硌烂破裂,致煤气开始泄漏。事故发生后人们回忆,经过这条道路的行人,常能闻到一股煤气味儿。但却无人,将之当回事儿予以关注,关注都谈不上,也就提不上报警了。更不可思议的是,这条铺设的媒气管道之旁,竟然还有一条地下电缆与之伴行!泄漏之煤气,延着这地下电缆弥散,进入了一商住楼的配电间,并在此配电间积聚。某日电源跳闸,某热心者进入配电间合闸,瞬间,合闸时的电火花,引起了早就积聚在配电间的煤气爆炸,并延着充满媒气的电缆间隙至煤气主管道,将大半条街炸毁......
我们来假设一下吧。如果设计者不把煤气铺设管道的埋设线路设计在行车道下;如果其周边没有那电缆的走行;如果挖出来的石头被及时清运走;如果路人没有好事者将那石头踢进了沟中;如果施工人员将被踢入沟中的石块捡出;如果当煤气泄漏后的煤气味儿能引起人们足够的警觉;如果配电间有足够的通风;如果跳闸停电后那位热心者不鲁莽一进配电间即合闸,那么......
从这起人祸的经验教训中,可以引出一新的概念——事故链。现实中的许多事故,发生发展并非单一因素引起,而是由一系列不经意的未能得到及时发现甚至已发现但又被认为无关紧要而未能及时处理的小事件,亦即所谓的事故隐患累积而来。诸环节丝丝相扣,任一环节的延续过程若能得到及时终止都能避免事故的发生却偏偏未能终止,积少成多,事故发生的概率在不知不觉中悄然增长,虽然每个人都只错了那么一点点,但终于由量变到质变,酿成难以挽回的大祸,血的教训啊!
所以,防止人祸,既然是全民的共识,也就应该从每一个公民的责任感开始。请记住吧,什么叫做“事故链”,愿我们每一个人,不要成为其中的一环......