临床路径知多少

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来源：苏州大学附属第一医院呼吸内科 发布时间：2010-06-03 20:27:56 查看次数：

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定义

　　临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。 　　临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 　　临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

 临床路径管理

　　依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

执行流程

　　临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。

执行内容

　　临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录，以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内容。 　　临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。 　　临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。施临床路径并不能提高医疗组成员之间的团队协作性，需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。

 临床路径具有以下四个要素：

　　其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD码对应的各种疾病或某种手术等; 　　路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等， 　　路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限； 　　其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。 　　实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。

 “临床路径”的实施时间

　　

试点启动阶段

　　 　　（2009年12月） 　　1.印发试点方案。 　　2.各试点省份省级卫生行政部门将本辖区试点医院名单和各试点医院拟承担临床路径试点专业报卫生部审定。 　　3.卫生部召开临床路径管理试点工作会议和培训会。 　　4.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院制订具体试点实施方案。

组织实施阶段

　　（2010年1月-2011年10月）。 　　1.各试点省份省级卫生行政部门和试点医院开展试点工作。 　　2.各试点医院每月组织对本院临床路径管理试点工作开展情况进行分析评估。 　　3.各省级卫生行政部门每季度对辖区内各试点医院试点工作开展情况进行分析评估，定期召开本省（市）临床路径管理试点工作会，就试点工作开展情况进行研讨，交流经验。 　　4.卫生部不定期对各地试点工作开展情况进行抽查，每半年组织对各试点医院上报的试点工作开展情况等相关信息进行分析评估。

实施中期评估

　　（2010年10月-11月）。 　　1.各试点医院对本院临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年10月中旬将总结材料报省级卫生行政部门和卫生部。 　　2.各省级卫生行政部门召开本省（市）临床路径管理试点工作中期总结会，对本省（市）试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月底前将中期总结评估材料报卫生部。 　　3.卫生部组织对各省（市）及各试点医院试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

试点工作评估总结

　　（2011年11月-12月）。 　　2011年12月31日前，卫生部对各试点单位临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。

 临床路径的实施步骤

⒈准备阶段：

　　⑴院长召集各科室主任讨论推展的可行性 　　临床路径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识，所以医院的院长首先要召集各科室主任开会研究，以便于大家对临床路径有充分的了解，从而能够更好的明白各自科室的责任，并能了解各科室的实际困难与需要。 　　⑵选择临床路径 　　病人的来源会影响到临床路径的实施，因此临床路径的病种选择，需要考虑到以下几点： 　　①医院的特长； 　　②医生的兴趣； 　　③已经开展的临床路径的医院的结果与经验； 　　④付费者的承受能力； 　　⑤整体护理的开展情况； 　　⑥系统化贯彻护理程序的情况； 　　⑦护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等； 　　⑧参与人员的素质； 　　⑨即专业水平和沟通协调能力等。 　　⑶推行临床路径的人员组成及其职责 　　①成立临床路径管理委员会； 　　②成员包括院长； 　　③院长助理、医疗质量管理小组、医务处、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。 　　⑷确立人员职责 　　A：实施临床路径时医生的职责是 　　 决定病人进入或退出临床路径； 　　 执行临床路径表上的治疗项目； 　　 评估进度； 　　 分析变异。 　　B：实施临床路径时护士的职责是 　　 病人入院后立即通知个案管理者； 　　 执行临床路径表上的护理项目； 　　③有变异时及时与医生讨论。 　　④同时应确立临床路径管理委员会、总务处、药剂科、物价组等职责。

⒉取得参与人员同意，选择开展路径人员

　　⑴科室建立临床路径的实践小组 。 　　⑵ 人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。 　　⑶人员分工：制定出每个人的具体任务。如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。

⒊计划收集资料的过程和方法

　　在科主任的领导下医护人员共同商讨对本科疾病要建立的临床路径。设计如何去收集资料、如何分析和运用收集的研究资料，然后选择路径的结构。 　　⑴收集资料需要多专业合作 　　⑵收集资料的范围 　　收集自己机构或病房内，近几年内，有关此病种的平均住院日；收集此病种的一般用药、检验、治疗等常规；收集此病种每日护理的实践情况、预期结果和并发症的情况；分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；查找国内外有关此病种的最近资料，收集相关的研究结果，提供制定临床路径内容的参考；各专业人员整理所收集的相关资料，并分析、总结和参与制作小组的决策。

 ⒋建立要推行的手术或疾病的临床路径

　　（1）.路径内容及表格制定 　　在临床路径的实施过程中，对临床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。本手册的最后部分，有美国和台湾的临床路径实例。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。 　　（2）.制定标准化医嘱 　　所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。 　　（3）.设定电脑套装检验单 　　临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。 　　（4）.各部门的教育宣传 　　临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。 　　（5）.试行临床路径 　　通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。 　　（6）.实施结果的评估与评价 　　临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目： 　　住院天数； 　　医疗费用，病人的平均住院成本； 　　照顾品质/临床结果； 　　病人/家属的满意度； 　　工作人员的满意度； 　　资源的使用； 　　病人的并发症发生率； 　　病人再住院率。 　　（7）.修正与改良 　　临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。 　　（8）.追踪与评价 　　除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。

 临床路径的变异处理

　　1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与任何预期的决定相比有所变化的称为变异。 　　2.变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 　　3.应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。 　　临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。随着我国医疗保险制度的进行，临床路径也将被认识和推广。