阵晓旭墓地照片:围术期的液体治疗

【关键词】  补液疗法；手术期间

液体治疗是围术期患者治疗的基础，为了准确、及时地了解液体输入后扩容效果及对心功能、血流动力学的影响，如何选择合适的液体种类及治疗方案以满足容量需要，同时避免各种输液相关并发症非常重要。本文就现代液体治疗的原则及最佳方案综述如下。

　　1  现代液体治疗的原则及方法
    
　　低血容量(hypovolemia)是外科手术患者围术期普遍存在的问题［1］。引起低血容量的原因包括外科疾病及术前肠道准备(如灌肠、术前禁食等)所引起的体液丢失，麻醉药物的心血管作用以及术中失血、失液等。在心血管功能失代偿的情况下，低血容量将引起血压降低甚至休克，使器官组织灌注压下降，特别是内脏灌注(splanchnic perfusion)不良，严重者可导致内脏黏膜屏障破坏，引起细菌移位(bacterial translocation)、全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)乃至多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)等。因此，为外科手术患者选择合适的扩容剂，优化液体治疗方案，防治围手术期低血容量直接关系到外科手术患者的预后，意义重大。前瞻性研究发现液体治疗不足是创伤患者死亡的最常见原因。虽然充分的液体治疗的重要性已被广泛认可，但液体治疗最佳方案仍是争论的焦点：主要体现在液体治疗对血浆容量的影响，液体治疗足够与否的评估方法，晶体液和胶体液的选择以及小容量高渗液在液体治疗中的作用等。

　　1.1  输血指征  随着节约用血和输血指征的广泛实施，围术期用血量显著下降，输液量明显增加，对休克和大手术患者的容量治疗更加重视。
    
　　从改善微循环及避免血传播疾病角度出发输血指征具体而言，对于健康者的急性出血，当出现下列2项以上时才考虑输血：(1)估计出血量≥总血容量的15%(750 ml)；(2)舒张压≤60 mm Hg；(3)收缩压降低≥30 mm Hg；(4)心动过速(>100次/min)；(5)少尿或无尿；(6)出现精神症状。如患者存在冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)或肺功能不全，则在Hb≤100 g/L时就有输血指征，如患者的Hb浓度为70～100 g/L而没有任何症状，则不必考虑输血。卫生部2000年“临床输血技术规范” 对于输血指征也有类似规定：Hb≥100 g/L时不必输血；Hb<70 g/L时输注浓缩红细胞；Hb浓度为70～100 g/L时，根据患者的代偿能力、一般情况和脏器器质性病变程度等因素决定是否输血。急性出血量>30%血容量时，可考虑输注全血。

　　1.2  晶体液、胶体液的选择  有关晶体液与胶体液之间的争论已有30多年，目前争论双方的基本点集中于以下几个方面：晶体液的支持者强调晶体液价格低廉、扩容有效(如果量足够的话)、能更好地保护肾功能、一旦过量时能很快的在组织和血管之间重分布，而胶体液可降低肾小球滤过率、干扰凝血功能、如一旦过量则可造成长时间的静水压性肺水肿，而胶体液的支持者则认为胶体液扩容效果好、能维持较长时间的血管内容量，而晶体液则需要给予很大的容量才能获得足够的血容量扩张，这往往导致组织、器官水肿。
    
　　大量的科学研究早已证实，晶体液主要补充细胞外液，在一定程度上补充循环血容量并维持尿量，但由于晶体液分布容积大，输入晶体液后，大部分晶体液从血管内渗出到血管外组织间隙。因此在单纯应用晶体液来维持有效循环血容量时，需大量补充方可奏效。但这种单一的液体治疗方案常常导致全身组织水肿，因而增加肺水肿、脑水肿及组织灌注不足和组织缺氧风险；与此同时伴随电解质和酸碱平衡失调，如高钠血症和高氯性酸中毒(生理盐水)，低钠血症和碱中毒(林格氏液)等诸多并发症。因此在容量治疗过程中合并使用胶体液，提高容量治疗的安全性及有效性成为制定临床治疗方案的最基本但同时又是不可忽视的重要问题。胶体液分为来源于血浆的各种天然胶体(血浆、血白蛋白和血浆蛋白溶液/稳定人血清)，人工合成胶体如明胶、右旋糖酐以及羟乙基淀粉类(Hydroxyethyl starches，HES)液体。经过多年来对各种胶体液的临床应用及研究证实，来源于血浆的各种天然胶体其扩容效果最差，且因资源有限、价格昂贵，有传播疾病等危险，临床上仅限于纠正凝血功能异常及低白蛋白血症等特殊情况。明胶类液体分子量小，对凝血功能的影响较小，但扩容作用时间较短，同时发生过敏反应的风险较高。右旋糖酐类液体分子量为40～70 kDa，扩容作用时间较明胶有所延长，但对凝血功能影响显著。在人工胶体液中，羟乙基淀粉的扩容效果最好。根据分子量、羟乙基化程度(取代级)和羟乙基化部位(C2/C6比值)的不同，不同的羟乙基淀粉类液体的扩容效果以及对凝血、肾功能的影响不尽相同。分子量、羟乙基化程度及C2/C6比值高的老一代羟乙基淀粉扩容作用时间长，但对凝血及肾功能的影响较大。针对大量液体治疗过程中出现的组织、器官水肿问题，近年来，小容量高渗盐/贺斯复合液(HHS)作为一种新的液体治疗方法引起了许多研究者的关注［2，3］。研究认为它能够快速恢复循环血容量、改善循环功能、减轻组织的水肿、降低颅内压并改善组织和器官的氧供。其临床用量较小，仅需3～4 ml/kg，故称为“小容量复苏(small volume resuscitation)。在HHS中，7.5% 氯化钠的作用是迅速提高血浆渗透压，在血浆、组织间隙和细胞内液之间形成渗透压梯度，以使水分向血管内聚集，而高浓度的胶体则提高血浆胶体渗透压，使血管内聚集的水分得以较长时间停留在血管内，以维持有效循环，同时防止或逆转组织肺水肿。HHS复合液复苏失血性休克，与单纯高渗盐溶液相比，复苏后血流动力学更稳定，维持时间更长；HHS对失血性休克时肺损伤的保护作用更强。总之，围术期液体管理的最好办法是根据病情需要合理选择晶体液和胶体液的比例和使用顺序。

　　1.3  白蛋白及血浆的使用  纠正低白蛋白血症或维持胶体渗透压，是应用人体白蛋白的主要指征。输注新鲜血浆主要是补充凝血因子，其次为扩容的措施之一。白蛋白是血浆中产生胶体渗透压的主要物质。白蛋白产生的胶体渗透压(24 mm Hg)虽然占血浆总渗透压的比例很小，但它在维持有效血容量方面起着不可忽视的作用。它是反映机体脏器功能和营养状态的重要指标［4］。血浆白蛋白水平是Child分级的指标之一，低蛋白血症提示患者存在营养不良。这些患者术后并发症和病死率都较高。补充白蛋白可以纠正低白蛋白血症，补充血浆具有扩容作用。二者对维持胶体渗透压、防止组织水肿具有积极作用。但有研究显示，输注白蛋白并不能改善危重患者的预后，过多地补充白蛋白可使危重患者的病死率升高，认为应该少用甚至不用白蛋白，尽管对这一结论还有不少争议，但至少提示我们应该合理使用白蛋白［5］。有学者对150例损伤严重程度评分(ISS)>15的创伤患者及150例手术后伴感染的患者进行前瞻性随机研究。在伤后(或术后)5 d内分组采用不同成分进行扩容治疗，比较输注人体白蛋白(白蛋白组)和人工胶体贺斯(贺斯组)的效果及不良反应。研究结果提示，5 d内病死率、器官功能衰竭发生率、血流动力学指标(平均动脉压、心率及毛细血管楔压)和凝血功能指标等多项指标在2组间均无显著性差异。而贺斯组的心搏指数、氧输送指数、氧耗指数、动脉血氧分压与吸入气氧分压比值(PaO2/FiO2)等指标均优于白蛋白组。分析贺斯的这种改善组织微循环作用，很可能与其分子量大、较之白蛋白更少发生毛细血管漏渗有关［6］。
    
　　目前国际上对新鲜冰冻血浆(FFP)的使用指征掌握较为严格，一般限于以下情况：严重消耗性凝血障碍；急性出血(凝血因子全面缺乏)；稀有而复杂的凝血因子缺乏(如X因子)；先天性血小板紫癜；溶血性尿毒症综合征。值得强调的是，FFP不应当用于扩容治疗，在使用FFP之前应测定凝血功能。围手术期输入浓缩血小板(PC)指征为手术患者合并血液病、体温过低、贫血、脾大、全身感染及感染性休克等情况，血小板计数＜500×109/L。

　　2  目标导向液体治疗
    
　　术前禁食水、外伤、手术创伤、失血、麻醉引起的体液丧失和重分布，常使围术期患者处于低血容量状态。因此，在进行液体治疗时，人们首先关心的问题是容量复苏是否足够。但同样不容忽视的是液体过剩的问题。没有灵敏、简单、客观、有效的指征来确切表示容量复苏足够，是目前临床上液体治疗的重大缺陷。因此，研究者们一直在探索依据什么来进行有效的液体治疗，即所谓的目标导向液体治疗。

　　2.1  心脏指数、氧供和氧耗  用全身氧供评估液体复苏［7，8］。20世纪80年代有学者提出用恢复全身氧供(DO2)来防止组织灌注不足及术后并发症，因为高危患者中存活者DO2≥600 ml·min-1·m-2，且远高于死亡者。DO2=CO×CaO2×10，CO为心排出量，CaO2为动脉血氧含量，乘10是为了将CaO2由O2 ml/dl校正为ml/L。DO2≥600 ml·min-1·m-2相当于患者的心脏指数(CI)=3.0 L·min-1·m-2，Hb=140 g/L和SaO2=98%［9］。增加DO2需注意以下问题：(1)应用晶体液或胶体液增加CO也降低Hb浓度，因此DO2的净效应取决于CO的增加或Hb降低谁占优势；(2)输血主要增加Hb浓度，但常导致CO的相应减少，故输血后需再次测定DO2的净效应；(3)为了达到DO2的靶水平，输注儿茶酚胺类的传统治疗可能产生心动过速，增加心肌缺血的危险，且对组织灌注和患者的转归有影响；(4)其他检查如测定血中乳酸和胃肠黏膜内酸度(PHi)可能优于非选择性的DO2，Duke［10］研究发现，持续的＜7.21的PHi是死亡早期的预后指标，但乳酸和PHi是否真正优于DO2，尚有待于进一步研究证实。

　　2.2  混合静脉血氧饱和度(SvO2)  SvO2反应的是全身氧摄取情况，在理论上它可以提示氧债的偿还是否完全。对于大多数患者，可以用SvO2达到70%作为复苏终点。但是，如果存在组织细胞利用氧的功能障碍，其作为复苏终点的意义就不存在了。近有研究显示，在冠状动脉搭桥手术患者研究发现，维持SvO2>70% 以及乳酸≤2 mmol/L的液体治疗组患者住院时间明显短于对照组(P＜0.05)［10］。

　　2.3  食管多普勒监测心排出量  将经食管超声多普勒探头置于胸主动脉处，通过探测心脏收缩期主动脉内血流速度获得时间血流速度波形曲线，曲线下面积即代表心脏的每搏量［11，12］。两项研究采用术中多普勒监测心排出量，根据每搏量确定液体治疗方案。另对左心室功能正常的冠状动脉搭桥手术患者的研究发现，此方法可显著缩短患者在ICU和住院的时间。对髋关节置换手术的老年患者也得到同样的结果。然而，这两项研究都没有比较病死率［13］。最近，Martin等［13］用相同的方法也证实，食管多普勒监测心排出量量化补液量可以明显缩短住院时间和恢复进食时间。
    
　　综上所述， 临床医师要掌握有关围手术期液体治疗的基本原则，更新液体治疗的观念，掌握静脉输液的时机、种类选择、疗效评价、监测指标等诸多方面。根据临床情况和监测结果，随时修正液体治疗的策略，以提高生存率、降低并发症发生率和病死率为最终治疗目标。     

【参考文献】
  1 Hahn RG,Drobin D,Stahle L.Volume kinetics of Ringer’s solution in female volunteers.Br J Anaesth,1997,78,144148.

　　2 Waitzinger J,Bepperling F,Pabst G，et al.Pharmacokinetics and tolerability of a new hydroxyrthyl starch (HES) specification (HES 130/0.4) specification after single dose infusion of 6% or 10% solution in healthy volunteers. Clin Drug Invest，1998,16,151160.

　　3 Waitzinger J,Bepperling F,Pabst G，et al.Hydroxyrthyl starch (HES) 130/0.4,a new HES specification.Pharmacokinetics and safety multiple infusion of 10% solution in healthy volunteers.Drug RD,2003,4,149157.

　　4 William C.Shoemaker.The significance of blood monitoring and fluid resuscitation in the high risk operation.J Trauma,2006,77,223226.

　　5 曾因明主编.危重病医学.第1版.北京：人民卫生出版社，2001.9293.

　　6 Kondo Y,Nagai H,Kasahara K,et al.The therapeutic effect of hypertonic solutions on the changes in the effective circulating plasma volume in acute necrotizing pancreatitis in rats.Surg Today,1998,28,12471253.

　　7 Duke T,Molyneux EM.Intravenous fluids for seriously ill children:time to reconsider.Lancet，2005，362:13201323.

　　8 Cunliffe M.Fluid and electrolyte management in children. Br J Anaesth，2003，3:14. 

　　9 Shann F,Germer S.Hyponatraemia associated with pneumonia or bacterial meningitis.Arch Dis Child，1985，60:963966.

　　10 Duke T.Fluid management of bacterial meningitis in developing countries.Arch Dis Child，2006，79:181185.

　　11 Powers KA,Kapus A,Khadaroo RG,et al.Twentyfive percent albumin prevents lung injury following shock/resuscitation.Crit Care Med，2003，31:23552363.

　　12 Bohn D.Problems associated with intravenous fluid administration in children:do we have the right solutions? Curr Opin Pediatr，2000，12:21721.

　　13 Martin GS,Moss M,Wheeler AP,et al. A randomized,controlled trial of furosemide with or without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung injury.Crit Care Med，2005，33:16811687.