中财网学苑新报网站:行者老师讲中医：杂病解三（20080924）
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今天我们继续讲四圣心源消渴根源。
＊消渴与糖尿病
消渴这个病跟我们现在常规认识的糖尿病没有绝对联系，所以我们在临床当中对于这两种疾病要分开来对待。糖尿病是一种症状，而消渴讲得是一大类病症。糖尿病只是针对病人的血糖升高的这种病症的认识，就象高血压只是针对病人血压升高。而我们今天讲的消渴根源，不但要讲消渴根源，而且要通过这个消渴根源阐释一下我们现在糖尿病的治疗。
先根据《四圣心源》讲一下消渴。消渴是什么?内经上说：“二阳结谓之消，息不得贲者，传为风消”，“二阳之病发心脾，有不得隐曲”，他讲的这个“二阳”就是指少阳阳明，少阳阳明气的主气是足少阳和足阳明。足少阳和足阳明经其气从头走足，这就是足少阳和足阳明大的气象，阳气敛藏归根之象。至于说手阳明、手少阳升是降中有升，它是从气，从于敛降，这二气不得敛降的时候会导致燥火上逆，所以二阳有常有病，病则为逆，就是二阳之气不得下潜，所以产生这种风火燥热的现象，所以“二阳之病发心脾”。我们身体是外而经络，内而脏腑，五脏之气藏精而起亟，精气敛降而能上济，六腑之气开散而收敛，是这样的。现在脏腑之气不能开散，然后导致不能敛降之后，火热之气就会内攻其脏，这时候导致二阳之病发心脾的这种状况。脏的精气自己不能收，腑的热气内归于脏，就是脏腑疾病的根本。
至于我们临床上讲的糖尿病，它有I型，有II型，很多I型糖尿病人消渴症状非常明显，这个跟病人体质非常有的关系。什么体质呢？先天禀赋的阴精阴分不足，藏精就不足，遇到年份、流年、各种因素相叠加，导致相火上逆，藏精之气耗散，产生消渴这种病症。消渴一旦发生，用药物治疗方面效果都是不太理想的。象过去《医贯》作者赵养葵，他提倡用六味丸加上肉桂、五味子治疗消渴，这确实也是一个比较好的方子。但是六味丸中的茯苓、泽泻量稍微觉得大了一点，这就是它的弊病。至于说肾气丸，仲景立肾气丸来治疗消渴，讲的是亡精。经肾气丸治疗，促其水液代谢，而对于传统意义上突发的消渴或者糖尿病的这种I型病症，光用肾气丸力量还是不够的。
我们看黄元御先生讲的：“消渴者，足厥阴之病也”，厥阴风木相火，然后是风木疏泄，土湿脾陷，乙木郁遏等等导致的相火不藏，然后手少阳相火泄于下，足少阳相火逆于上导致上下一片风火，这个讲的是从六经的角度理解，适合中老年人、II型糖尿病人，不适于治疗先天脏腑亏耗的藏精之气不足的，从这个角度就可以理解糖尿病。从黄元御先生的角度，治疗糖尿病的主方不会是肾气丸的，也不会是猪苓汤，应该是后面给的桂附苓乌汤。大家从桂附苓乌汤还得看，因为他这里讲的消渴的根源在肝郁，就是乙木郁遏，乙木郁遏要打开了以后消渴的根源才能解除。木气不抑遏，然后不四处盗泄，这个是消渴的根本。怎么样润木、疏木，怎么样暖水、燥土，是我们治疗这个病的着眼点。你看他这里讲的，淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆。黄元御先生讲病症时候往往一推理把很多疾病都囊括在内了。有的病人上消下淋，在临床是也是遇见的，但不是太多。这是因为每个病人要么以胆胃上逆为主，要么以肝脾下陷为主，这个取决于病人的先天禀赋。比如病人先天禀赋是木火型的，开朗型的，就容易上亢，容易胆胃之火上炙，如果金水之气稍微足一点，就容易寒湿郁在下，所以在上在下就有不同的卦象。或郁在上，或郁在下，郁在下就是淋涩，肝脾郁陷，就跟病人有关系，有的病人性格开朗，达观，他就不容易郁在下面。反而，胆胃之气容易逆在上。平常容易抑郁，遇事容易思索的这种病人火气容易郁在下面。
＊阳明病为什么小便数
我们今天先从黄元御先生解释消渴的路子先把它理一遍，然后我们讲一下糖尿病的治疗。消症一个是多饮多尿，一个是能食善饥，总共两方面。消症一个消食，一个消渴，我们讲的主要是消渴这一面。你看，阳明症，胃家实，如果体现在气分的话也有这种多饮多尿的症状。大家在看伤寒论的时候就会发现，阳明症有多尿，小便红赤，次数多，为什么呢？阳明病为什么小便次数多呢？大家讲一下。给大家提个问题，要不然调动不起积极性。阳明病为什么小便数？大家把这个问题（的答案）打出来，谈谈自己的看法。这个问题主要考大家对六经气化的理解是不是真正有根底了，是不是能够把简单的一招一式融会起来。如果简单的一招一式没有融会起来的话，想回答这个问题也不容易。其实这个问题很简单了，阳明病，小便频数。阳明气也是从头走足，阳明气敛降了，收敛了，木气生发，金气敛降。现在金气不能敛降，小便必然频数，所以我们在临床上遇到很多病人，有的病人小便频数，有的病人加黄芪，加参芪，然后加上降肺气的药，就能够治疗。大家理解是气不足，是固气了。如果是肾气不足了，为什么不加补骨脂？为什么不加益智仁？加那些温养肾气的药为什么不管用呢？为什么要加黄芪呢？有人说是大气下陷。大气下陷那应该脱肛便溏啊？是因为参芪能够补助肺胃之气，肺胃之气敛降了以后，肺气从上通调水道，下固膀胱。所以大家要从整个气化的角度去理解，脑子里面没有胃，没有大肠，什么都没有，就是一盈一缩的概念。就是独守阴阳，勿与众谋。我就是这么理解的。我也不管他对不对，就是这样。所以问题分析的时候就没有对错，只是在于问题的理解。有人问阳明不合，金气不得敛降，麦冬、玄参、五味是不是能够起到作用，那得看具体情况了。阳明不降那要是虚逆呢，虚呢，虚寒症他有时候大便溏泄，小便多，这时候你用附子理中丸都会管用。当然这个是燥气在于上，燥气在于水之上源，有时候不能闭就导致这个问题。燥气如果在于中下的话，就会大便干。燥气下迫的话就会导致便溏，现在是秋季，秋季就会出现很多便溏，秋季便溏怎么治疗呢？过去古人讲秋季便溏，秋季这个不是便溏，是暴泄，注泄。这个注泄是《素问》病机十九条里的暴注下迫，皆属于热，火热这个现象。清金，然后清润肺金，就能治疗。但是这时候清润肺金不要忘记中土还是有寒湿，所以还是回到以前那句话：不知中土扶持，滋阴就不对。
＊儿童尿崩症
有人问：阳明病，小便数是指脾约吗？其他条文没见小便数。你可以看看他没有专门提出来，而在于临症中阳明病的病人小便数是很常见的。给大家举一个临床上很常见的例子：儿童尿崩症。就是儿童每天小便次数多，无数次，一日一夜出入量非常大。对于尿崩症，很大一部分都属于阳明症。治疗的方法就是白虎汤，或者白虎加参汤。验案在很多书上可以去翻一翻，验案是很多的。包括我本人也用过这个方子。不能光看原文，原文提有小便数，就小便数，而从很多温病学家、温病派很多验案讲，他一提到阳明病，就跟上小便数这个观念。阳明在于气分必须多饮，是不是？多饮又多尿。阳明病小便频，老想尿，但每次尿不多，他很炽。一会尿一点，一会尿一点，这个就体现了金气不能收的现象。金气要能收的话尿一次就行了。金气不能收，底下火气还要迫它。这是引一个题外话了。用黄元御的话来说，就是木旺则盗泄母气于子家，蛰藏失政，而善溲溺。我们是从虚实的角度来解释，就是上焦金气不能沉，不能收敛了以后，燥热在上是个实证，实证导致金气不得敛是一种虚证。这时候水气就不能藏，金不能敛则水不能藏，腑实而脏虚。下面继续重复以前提到的一个问题：什么是虚？既是虚，又是实。每一脏、每一地方都是虚，虚是讲的它精气夺。实是针对它邪气盛。邪气盛则精气夺，互为表现。“《素问·气厥论》曰：心移热于肺，肺消，肺消者，饮一溲二，死不治。此上下俱寒，上寒则少饮，下寒则多溲。饮一溲二，是精溺之各半也，是以必死。”饮一溲二症状在临床上是较少见到的。饮一溲一临床上是比较多见的。
＊肾气丸、猪苓汤、桂附苓乌汤方解
现在我们把肾气丸给大家简单讲解一下。肾气丸的制法是符合黄元御先生对厥阴病的认识。它的治疗也是从疏解厥阴遏抑这方面来考虑的。首先，消渴病能消的话，燥热得以内攻的话，首先是脏阴不足，什么是脏阴不足？就是说阴气不得收藏。阴精之气不得收藏。阴精之气要收藏的话我们就必须取类比象。找那些能收藏阴精之气的，主要就是地黄，生地尤其缺不了。消渴生地很好。生地能够收藏，不要用熟地。生地又名地髓，它本身就可以去除寒热积聚这种功能。它可以疏通血脉中的淤结，可以敛宁阴精之气。一个是茱萸，茱萸是什么？茱萸酸温，本来就是入肝经的药。酸温，它的温性又不燥，不像五味子，五味子多用反而有燥热。山茱萸这味药往往有适当温中的作用，主要是敛宁藏精。这里面用桂枝，整个方子的眼目就在于桂枝的三钱五分，附子三钱五分是微微暖一下下寒，桂丹生地，在这个方子里生地不光有清风疏木的作用，主要是敛藏精之气。山药跟山茱萸这两味药主要是敛肝脾肾的精气，所以肾气丸的制方是非常讲究的。
大家看下一个方子猪苓汤。猪苓汤是治疗上消下淋，这个方子在我们临床当中也是经常用到的。上焦有热，还有小便不利。这个是它的用药指征。既然已经有邪热上犯了，这时候就考虑木气遏抑化火，木气遏抑能化火往往预示着阴精的不足，这时候采取的方法是用阿胶来润木息风，以息风燥。然后再加上利水诸药，利水燥湿的这些药。大家要问这时候为什么不加桂枝呢？猪苓汤这个方子没有桂枝，没有疏木，这个方子代表这时候木郁已经化热，化热已经成为主要现象了。这时候一旦化热已经成为燥象，这时候加桂枝反而愈加燥烈。肝木的遏抑不是主要现象。而化的燥热与湿热抟结是主要现象。如果病人左关部脉或左关尺部脉有浮大的现象，有不得舒达的现象。这时候还是可以考虑用一下桂枝。
最后看一下这个方子：桂附苓乌汤。桂附苓乌汤是饮一溲二，讲的是阳气亡脱的现象。所以用龙骨、牡蛎收精气，一般来说这种病人茯苓、泽泻还是少用，茯苓、泽泻都是利药，这时候中土是否固护应该考虑到。因为这种病人长期出现这种症状的话，往往中土之气就亏乏了，中土之气亏乏就导致中土之气不枢转。如果没有白术、甘草这些东西，中焦之气恐怕难以枢转，所以黄元御先生提出来桂附苓乌汤对于饮一溲二初期可以救药，久则不治。
课堂提问：
关于消渴根源我就讲这么多，等一会讲关于糖尿病的问题，大家现在有什么问题可以提一下。我们讨论一下。大家可以提出一些问题讨论一下。
★问：什么牌子的金匮肾气丸比较好？
●答：现在金匮肾气丸一般都是济生肾气丸，尤其同仁堂的金匮肾气丸不足以治疗这种急症的消渴，如果按照原方的话，确实火热内发，导致藏精不得收藏时，必须考虑用仲景牌的，或者是佛慈的。有一些不知名的小厂还是规规矩矩的配方，根据仲景这个原量配方。
★问：猪苓汤也是从厥阴论治吗？
●答：这个人身体的疾病不是从厥阴论治从什么论治，他往往是牵一发而动全身，猪苓汤这个方子既牵扯到厥阴，也牵扯到阳明，这个从猪苓汤阿胶的应用就可以看出来。
我们现在就关于今天这个消渴根源提问题。黄元御先生解释最棒的就是关于厥阴病的认识，所以我们就是从木气遏抑、化生风燥，来理解消渴病，大家知道木气遏抑以后化生风燥，这说明什么？这说明火热化现，火热化现是相火离位，是元阳离位，人能有多少元阳、多少相火离位呢？所以到了后期都转为一派水寒土湿的现象，所以白虎加参汤、沙参麦冬汤以至于到后来的肾气丸等等都是一时之权法。真正认识清楚这里面的问题的时候，就得考虑中焦脾土湿陷的时候连肾气丸都不能受。
★问： <热论>五日少阴受之。少阴脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴的病机与今天讲的有什么不同?
●答：不光是少阴脉，三阴脉皆系于咽舌，所以藏精亏虚以后，阴精亏虚以后都会产生咽干——太阴病咽干，少阴病咽干，厥阴病咽干。
★问：糖尿病合并下肢浮肿怎么解释？
●答：这个没什么解释的，这个证明你对黄元御的学说还没有初步认识，下肢水肿你就下肢水肿看，不要管他糖尿病不糖尿病，糖尿病就没有这个病，我们现在只讲水寒土湿，只讲风木遏抑，只讲四象中土，只讲五行运转，我们看到的就是这个，“病非病，名非名”，所有的病的名相都要破掉，如果不破掉这些名相，自己以后讲课的话，也会产生障碍。
★问：以前治一个糖尿病，虚寒体质的，口干渴，多饮多食，下腹时胀痛，精神差，用了大剂桂枝理中汤以温太少阴入少，所有症状都控制了，但血糖老上升。
●答：这点在临床就要注意到，首先，我们要治疗这个疾病，有时候还要想到血糖的问题。血糖是什么问题呢？我认为，首先糖分是水谷之精华。谷精现在呆在血分中不化，血分是什么呢？血分是肝血，它是一种勃发之象。血分中这种阴精多了以后，导致肝木之气就会产生遏抑，肝藏血。“血似波澜”，血波澜壮阔，内在含有这种藏精而起亟破发的这种能量。阴精过多产生遏抑，导致一系列症状，我们从这个取类比象简单地看。而由于长期血糖的升高，它会连带一系列症状。血脉中的阴精不及时化掉，还有其他静脉里头，胃肠里头，是不是？腑里头的呢？所以对这类病人的治疗我们时时刻刻不要忘记--要通泄。通泄先通腑气，去菀陈脞，这时候经络腑气通畅，把它打开以后，然后再去养，再去敛精血。施今墨讲过，苍术配玄参可以治疗糖尿病的血糖升高，其实也是有一定道理的，血糖里面阴精多了代表什么？他代表土湿遏抑，就是说土雍了以后木郁，这时候我们要舒达脾湿，要用这些燥湿的药，而且象苍术有生动的这种能量。大家看看玄参，玄参是什么？玄者色黑，可以敛虚火，敛因藏精不足，虚火燥热飘于外的这种。如果中焦水寒土湿的这种虚火，虚寒土湿导致的三阳气不降，我建议还是不要玄参，如果用玄参，只会糟糕。象你治疗的这个疾病，“虽然症状控制住了”，什么症状控制住了？就是说乙木遏抑的情况疏解了一下，然后水寒土湿的症状也被你改善了，但是土气雍滞的这个状况没有改善，他血糖还继续上升。土气雍遏的状况还没有改善，就意味着你这个方法还不对。你使这个邪热，热气顺其常路生发，而不至于邪热内攻脏腑，但他这个热气还没有完全敛宁，藏精之气并没有收藏。所以我们在临床上遇到，病人一上来“哗”，水寒土湿的病人用附子理中，然后人也精神了，但血糖一个劲往上窜。这时候，你想，有是症，则用是方，怎么还是出现这种情况？你这方子用得就不巧妙，这时候确实是这个症，但是如果你用的力量特别大。有的病人上来，附子30克，不先煎，然后别用白术这类腻的药，然后参草干姜，以至于加上炒山楂等乱七八糟的，一吃把阴精全部破开了，由于量大，力量雄浑。你要是用的量小，这破不开了，就会产生中焦饮食脾土转枢的精气会更加弥漫。所以，我们在临床上要考虑到，要升清，要温中，几方面要同时兼顾到。开始泻腑浊的时候先温一下，把淤浊荡开。你想长期血糖升高，脏腑里、腑气里、经络里能没有淤浊吗？如果一上来就用热药去激荡，有的病人一下子激荡开的也有，有的病人会因此出现很多变症。所以不要一上来就用上附子，你们先看看，先把路都铺平了，道路该疏通好的疏通好，敌情都打探明白了，然后大部队再过去。不然，没搞清楚附子用上到时候一雍滞也是很大的问题。附子虽然走而不守，用量大了没什么问题，但这些化不掉的浊精物质一旦被激荡开来，有时候也是一些问题，会导致疾病出现一些变数。所以，苍术、大黄、莪术、炒山楂能用的必须用。一旦腑浊通降开了，那时候你再把这些药收起，然后纯正的暖水燥土疏木。我们看病的时候，当然细的东西要看，郁病、杂症、大病，很多种疾病、杂症、久病多痰、多郁，气血痰湿几方面的淤浊都有，我们都要考虑到。
★问：能解决I型吗？
●答：理论上是可以的，I型是能治好的。这个需要医家和患者很紧密地配合。就按照黄元御这套思路，是能治好的。但世间很多种疾病回过头来还是那句话：药医不死病，佛度有缘人。就算你把这个疾病看得很透彻，也不一定能治好。还要考虑到病人的饮食起居，还要考虑到病人平常的精神生活状态，还要考虑到藏精之气的凝敛情况、阴阳之气的升降。一天的饮食起居导致病人气机凝敛盈缩，把这些考虑进去，然后指导他生活、饮食，指导他用药，缺一不可。如果有缺的一面的话，很多疾病会无功而返。象现在生活很多人都处在一种烦劳的状态，当然我们这些在座的可能好一些。很多人上班追逐名利，不断烦劳。工作认真拼命，在这种强制的紧张状态下，然后一旦下班了就要去发泄，拼命去玩、购物。人处的状态不一样，一旦烦乱的时候，想收都收不回来。这时候，你去给他调的时候一定要照顾到他每天吃的什么、每天几点钟睡的、干了些什么，从他交谈话语中判断他心里状况是什么，然后住的情况、生活条件是什么，你把这些都得研究透了。慢性病才真正考验一个大夫的真才实学。慢性病可能上去以后，“我治好了，我把高血压治好了，把糖尿病治好了”，过两天、过三个月或者过半年又犯了，而且你所谓的治好只是暂时症状治好了，指标治好了，病人真正的脉有没有转变过来呢？脉象转变过来才是一个比较硬的指标。对于久病、重病，想让他一期好转是很容易的，但想让他持续好转直至最后待天时、生机彻底升达起来，这就非常不容易。刚才我就大海讲的这个问题捎带着把我对糖尿病的认识讲了一下。离不开暖水燥土疏木。我们现代人的糖尿病主要跟生活习惯有关系，经常处于一种五志烦劳的状态，导致藏精离守然后不足，又加上过食肥甘厚味，还有饮酒，导致湿热之气郁结而内攻，就导致消渴的产生。即使没有消渴的症状的病人，还是以肝脾郁陷为主，胆胃上逆化火不足。这种病人脾湿雍遏，血糖升高，我们主张以中焦疏木、然后燥湿去湿去化淤浊为主，然后再考虑水寒土湿。就是说有标有本，水寒土湿你先放那儿，先把眼前的问题一点一点梳理开。因为眼前问题没梳理开，光摆本质的东西，就鞭长莫及。当然这是我的认识，大家也可以谈谈自己的看法。每个人在临床上治疗糖尿病可能都有自己的验案。当然最不可取的是一路寒凉，追杀生机，把生气遏抑住了以后，脾气不能输精气了，肯定血糖就慢慢下来了。但只要留的一份生机，病人的血糖还会往上蹿，除非他死了。大家还可以就糖尿病再提一些问题，咱们再讨论一下。
兼用苍术、山楂等可能见效会很慢？是不是？这时候并不是只用这些。既然要用的话，必要时大黄也可以用的，但一般不主张用大黄这种猛烈的药，因为毕竟是有的病人中土之气已经有肝脾郁陷的现象了，我们可以在苍术、山楂里面加上附子、生姜、干姜这些药。搞清楚主次，适量加入。让他一部分浊精化掉，一部分浊精从腑气排泄。在上焦的就要开发，在中焦的就要运化，趋于下焦的就要排泄掉。因为我们看到的淤浊到底还没有淤塞到全身经络皮毛，所以汗法对于除非真正郁遏到皮毛里头，有饮，要考虑到疏风。走皮毛的话要考虑到要用开泻，一般在腑浊的话还是先开一下腑浊。在不同位置用不同方法，这些我在临床上的经验也不多，只是就我的认识谈谈。有些湿浊之气可以利湿，有些可以燥湿，有些用芳香化湿，有些直接温化推宕。
★问：肾气丸中地黄是否利于脾湿的去除？
●答：我想不光你很多人都有这个问题。还是那个观念：有是病症，则用是药。是不是？对于肾气丸脾湿是否容易去除，你要看脾胃是否寒湿了。如果脾胃阳气不足，寒湿太甚，这时地黄不要用。先温化中土，那就不是一个简单肾气丸症了。这里面地黄的应用时，中土、少阴从寒化还不是太明显，反而燥化当先。中土寒湿雍满，再用生地，如果要用的话也是有急症情况的，一般不会火化。要用的话，举个例子，大病重症、危亡关头、亡精失血的这些病人，大的便血，风木郁遏，化燥象非常明显，这时候生地、阿胶你得用上，是不是？中土寒湿一片，茯苓、干姜要用上。“先其所因，伏其所主”，是不是？肝气郁遏，不能疏风，不能制木的话
（此处因录音问题有间断——）
得到好的疗效也不容易，而且关于今天我所说的，汤药涤荡五脏六腑之气，确实有他独到之处。至于针灸呢，全身肢体出现酸麻胀痛，然后谷精淤浊导致的一些症状，确实用之以辅助。简简单单经络敲打就能起到作用，何况针刺呢？
★问：血糖为谷精，血脂增高也同理？
●答：对的，血糖是谷精，谷精是什么？谷精属太阴脾土。血脂增高是什么？血脂增高是阴浊之气厚重，我们累于下焦的东西，相当于浊阴寒湿。血糖更类于太阴湿土。湿土是什么？湿土是糖分、谷精，甜的。血脂呢，粘腻的，两者还是不一样的。治疗上，也有很大差别。
还是那句话：我们现在已经不管是简简单单学了火神派的东西，还是学了黄元御先生这套学说了，就要精思入微地把它利用上，再参杂以内经的东西。就像我以前看病也是一样，三板斧：上来就是温阳，然后搞清楚位置了以后，温阳燥土疏木，看看化寒还是化燥，然后稍微调以降腑气，这些都太粗糙了。如果能够根据每个病人不同情况用药不同，侧重不同，在方子对症的情况下，产生的疗效也会不一样。简单上来，就像我看的验案病例，消渴多则热，每愈消渴用真武，范中林里面的真武应用都是个案。用药也是门学问，临床上大法掌握好了，用药如果没有深入研究的话，很多疾病难以达到很好疗效，只能说理论上（可以）。就像I型能不能治？理论上是能治好的，但实际上是不是都能治好，就看每个人对疾病的认识功力。
●答：动则汗出在伤寒里是有这个症的，为什么动则汗出？动则汗出其实有很多种情况。阳加于阴谓之汗。首先，人一动的话，一活动阳气就要调动，开达有余而收敛不足。现在我要开达了，要动了，不要静的状态了，这时候胃气敛固出现问题了，阳气动的时候，肺金敛降不足，就会汗出。可以因虚而汗出，因为肺胃之气不足，一动就汗出；也可以因实而汗出，就是有风邪郁遏在皮肤之中，这时候一动也容易汗出多，但这两者都是以虚证为主。吃饭也出汗也一样，就象内经上讲：饮食入胃，汗出者，此风邪在皮肤中，导致胃气不能合。这时候不能一上来就考虑厥阴不合，厥阴不合其实是一个比较深层次的问题。当然如果上面少阳不降的话，可以考虑厥阴不能升动。这边厥阴不合，这边少阳不能枢转。厥阴不升跟少阳不降是一对，少阳不降也可以顶得汗出，这是什么道理呢？这就象更年期很多妇女，每天早上起来一阵烘热，然后跑一跑，动一动，浑身也汗出，吃晚饭也汗出。她那是少阳火往上动。到了更年期以后水寒土湿把木气给压住了，女子到了四七、五七、六七以后，整个三阳气衰于上，都下不来了，都往上犯。上面造成了阳气重，阳气不敛，阴分气自然失守，然后头面目出汗，你问她，别说脚，胸以下基本都不出汗，要出汗就朝头以上，每个人病情病况都不一样，要根据他的具体情况。考虑厥阴不升为主，阳明不降为主呢，三阳中少阳、阳明不降为主，还是有风邪、太阳经也有问题，都考虑到了，再总观一下。玉屏风散也是一样，也考虑到外感的问题，也就是刚才内经说的，防风是什么？从中除中利湿，除湿而疏木，所以疏达厥阴，然后黄芪白术呢,去湿敛降，所以古人玉屏风散做的也还是比较简练的。糖尿病现在是个大症，从近代开始主流学派治疗糖尿病都是从滋阴降火走的，毋庸置疑，这是一个错误的看法，因为在滋阴降火的同时这些人都不知道要温固中土，满眼望去都是一派水寒土湿。如黄师所说，方见上焦之热，一个一个燥热，上焦火热，但不是膝以下就是踝以下寒气特别盛，即使到了夏天，夏天都要穿袜子、穿毛袜子、皮袜子，是不是？我们要做什么？这时候，你不要想热气敛不下来怎么办。大家要记得下面温温而清，一定要考虑到上面热气敛不下来是因为阳气不足、是因为三阳经衰于上，这时候如果阳气足的话就会自己下来，这是一个大的考虑的问题。能有这个胆识用药的人不多。在某些具体情况下，在把阳气温化充足的基础上你还需要用一些药把上焦的阳气、腑气一路给他敛降下来，这是些使药，但这绝对不是君臣主药。
古道建议常吃桂附，常吃桂附不行。本来就是一动就汗出，发散有余，你看他是什么问题，三阳气不降往往上逆，阳气一动则往上逆，是不是？你现在要把他降下来是怎么降下来？单纯吃桂附先要看看什么问题。所以说看病还需要搭脉，从脉学的角度稍微梳理一下，把升降问题看清楚，然后根据脉的强弱看看神气有余不足，再看看根足不足，然后定藏精之气、内在脏气的虚实。现在大家还有什么问题？
★问：清水芙蓉问痰多是什么？
●答：痰多，首先痰怎么来的？痰之标在脾，痰之源在肾，这是从一个层次讲的。我们水液，痰饮之气应该走三焦水道、入络膀胱，然后相火归根。这时候如果水道不利导致相火上逆，有时候就会炼液成痰，产生伏藏在经络、脏腑中的痰气。还有饮食入胃，游溢精气，脾气散精，上归于肺，这时候我们吃下去的饮食有足够的胃的阳气把它开化掉。一到了阳气不足，没有把它真正气化掉。大家知道水饮，就象我们所喝的开水一样，要把生水烧成开水，开水要化成水蒸气。同样我们人的身体气化的过程也是需要阳气的，第一个是暖胃，第二个是封藏肾气。痰多不是多吃什么好，痰多一定要少吃，不要吃肉，少吃油腻的，尤其少吃猪肉，猪肉生痰，然后水果，中焦不要吃寒湿的东西，生冷吃多了，你看你的名字起的“清水芙蓉”，如果痰多的话你得把你这名字改一下。“疾病以减食为汤药”，有病的人，现在人的疾病多数都属于吃出来的，很少有饿出来、营养缺乏的。
★问：最近感冒的多嗓子疼，怎么办？
●答：嗓子疼分为咽喉两部分，是吧？咽干，咽属于胃。喉则属于肺，象平常感冒了以后咽喉痛，如果胃气不降就会有咽干、咽痛，如果肺经的问题会影响到喉痛。所以我们平常感冒多什么痛？所讲的嗓子痛大部分都是咽痛。考虑到肺胃是不是有不降的地方？是不是？以肺胃不降为主，恰巧近来秋季燥气盛，就跟百万大军一样，兵力突然增加了，道路还是那么窄，流量一时没有办法增加，所以肺气容易雍滞在上，导致肺胃之气不降，易感冒、多嗓子疼。这时候要适当清降肺胃之气，化燥热的要稍酌以润燥的药。
★问：参芪降胃和砂半降胃有什么区别？
●答：这还用问吗？字面上都写得清清楚楚，参芪降胃是因虚而不降，砂半是因太阴湿土寒湿雍滞从湿化明显，是因实而不降，这两个不可同日而言。一个是因正虚不降，一个是因邪实不降。象很多气虚病人，我们也有感觉，从白天一直讲到晚上，第一有时候出现咳嗽，第二有时候气机不降了，出现反胃，这都是参芪降胃的道理，用上参芪马上感觉到气就归回去了，因为气足了。砂半降胃呢，主要是因湿。可以同用吗？当然可以同用。正虚邪实通常互现的。
★问：脉象重按无力可否理解为精不足？
●答：精气原为一元，精为阴的表现，气为阳的表现。所以气盛则脉浮，精足则脉沉。无论沉浮，总为有力。脉象重按无力有时候是元气亏虚的表现，可以理解为脉浮。浮按照景岳的说法，气不能化精，沉呢，精不能化为气。你解释为精不足也可以，不过有点勉强，应当说气不足以归精。
●答：这个10月间是小孩10个月大还是发病在10月？是在10月份。10月为深秋季节。服解表药外邪散尽了，“咽痛未已”，咽痛我们一般讲还是肺胃阳气不得敛降。这个病可以肯定的一点是阳虚症，阳虚症昼安而夜甚。《伤寒明理论》成无忌讲过一点，凡病痛乍重乍轻，比如白天重晚上轻，阴天重晴天轻，皆属于虚证。虚则元气虚。“入夜辄痛，夜半更甚”，夜半是什么？夜半是阴气最重的时候。而“及至鸡鸣则咽痛若失”，我们可以考虑阴寒导致阳气格于上。秋季服用解表药肺胃没有降，有虚火隔在咽喉部。虽然诸症均退但下寒未化，这时候病人已经虚寒了。象这个疾病我们治的话半夏散即可。发展到后来“入夜辄痛，夜半更甚”的现象，就重了。“脉细而弦”本身就是阳气不得升达，肺胃火气上逆的现象。我以前治过一个类似的病症，当时用的是附子、甘草、丹皮三味药。附子用了20克左右，丹皮用了10来克，还用了甘草。那个病人就是服了这个汤药以后症状消失的。肺胃不降要看不降的原因是什么。大家关于懒得糊涂这个病症可以列出自己的方子对比一下，交流一下。
（老师方：附子20巴戟天15白芍10玄参10半夏10生牡蛎12生甘草10人参10干姜15）。（大海方：桂枝15附子20干姜20百合12柴胡12法夏15生甘草10白人参10桔梗10）。 “入夜辄痛，夜半更甚，及至鸡鸣则咽痛若失”，到了早上阳气一升动就好了，这说明主要阳气一抬头，阳气只要能把阴气压制住，咽痛就好了，证明是个典型的阴寒咽痛，所以立方重在中下焦寒湿，用药每人有每人自己的讲究。用不用桂枝是个分歧,桂枝是左路厥阴不得升达导致少阳火气上逆的时候可以用，我觉得这个病不是那么关键，这个病关键在中下寒湿、阴寒，导致肺胃相火上逆。由于以前就有邪气瘀滞在咽部，这时候温阳降浊阴就比较关键。我用方子跟二位主要在桂枝上有分歧。首先，元火不得归根因于寒气盛，开始治疗时表解了以后有邪热瘀滞在咽部，病人本来下焦有寒湿现象。开散了表邪以后，导致了下焦浊阴之气雍于上，这是有可能的。我们在用解表药的时候，药气入胃，靠宣动胃阳、鼓动胃阳来发散进行发汗，开解营卫之气。这时候胃中脾湿也会鼓动，如果阳气不足的话会汗多不解，汗出了以后外感还没有解开。中焦有寒湿，所以有些病人发过汗以后感觉恶心、吃饭不好等类似现象。既然这些现象出现了，就应该从中焦寒湿来入手。我开的这个方子是不是用玄参、白芍，都是根据大家不同理解。上焦咽痛，就会根据不同情况。如果中寒的话用炙甘草，如果是上焦邪热的话需要用甘温除热的方法，生甘草比炙甘草效果要好。加上桂枝呢，我觉得不是主要的，而且桂枝加得多的话，因为用桂枝主要是厥阴这边不能升，导致胆火上逆要用。如果厥阴不舒不明显的话，而且从这个病人看来确实没有明显的这个症状。为什么怎么说呢？“鸡鸣而解”，鸡鸣在我们脏腑来说是木气升达最旺盛的时候。即使木气能够升达，多多少少还是会带一点少阳相火的上逆，因为本身存在木气郁遏的根本。鸡鸣疼痛戛然而止，“疼痛若失”，这种情况还在于中下虚寒未除。问题也在于讨论。我看这个病的时候也是经过思索，脑子里慢慢就理出思路来了。大海用这个方子少量用桂枝可以，桂枝多了（此处听不清）。
★问：女40岁一直身体健康，但今年9月，突然毫无原因的月经不规则了，每隔一周来一些，不知是什么原因。身体经检查也没发现什么病因。
●答：这个不好说是怎么回事，但是从黄元御的角度来说，木气郁遏是肯定的。木气郁遏在下，欲疏不得疏，然后时不时往下迫泄一些，关键是看这人中土寒湿明不明显。中土化寒化热、肝木化燥化湿，月经每隔一周来一次是暗的吗？是淡？是深红吗？还是血块淤血多？这些搞清楚才能够用方子。是以邪实为主，还是以其他（正虚为主）？
好了，今天就讲到这里，下周三是节日，我们就不讲了，等到十一以后再继续。