na的元素符号:如何治疗口腔白斑

1978年世界卫生组织(WHO)对白斑下的定义为“白斑是皮肤粘膜上的白色斑块，不能被擦掉，从临床上或组织学上，不能诊断为其他任何疾病。”这种广义的白斑定义包括从良性单纯白色角化症(1eukokeratosis)到白斑癌变等性质不同的病变，因而不利于掌握癌前白斑准确的患病率及其防治。
　　1983年关于白斑的国际讨论会上又进一步修改补充了白斑的定义，按其恶变倾向将白斑病损分为良性病变即白色角化症．和恶性前期病变即白斑病。良性病变包括局部机械刺激因素引起的白角化斑和戒烟后能消退的白角化斑。恶性前期病变为戒烟后不能消退的白斑、白色念珠菌性白斑和无任何原因引起的特发性白斑。
　　1983年我国两病(白斑和扁平苔藓)会议对白斑定义亦有说明，即“白斑是多发生在口腔粘膜和阴部以及咽喉、声带的白色角化斑块，属于癌前病变，不包括吸烟等局部刺激因素除去后可以消退的白色角化症”。
【流行病学】
　　白斑可以癌变的事实已为大家所公认。所以国内外对其发病情况都很重视。国外报道的患病率大约为3％～5％，一般不超过10％。如Mehta和Pindborg在印度调查5万多人，患病率为4％。他们连续调查发现发病率男性为4／1000／年，女性为1.9／1000／年。
　　1979年我国在北京、上海、成都、西安、武汉、广州等地区按WHO1978年对白斑的诊断标准共普查134492入，患病率为10.47％。男女之比为13．5：l。40～60岁组患病率最高。
　　我国的调查结果和国外比较是偏高的，主要原因是诊断标准的差异。如1979年北京医科大学口腔医院按WHO1978年诊断标准普查北京市1．6037万人患病率为12．29％，，但是1984年按WHO1983年修改后的白斑定义及诊断标准对北京市2018人再作调查时白斑患病率则为4.7％。
【白斑病因】
　　发生白斑的因素有两种。一种是外来的刺激因素，一种是机体内在的素质因素(predisposition factor)。外来因素多为局部的机械性、化学性及物理性刺激以及其他原因。内在素质则每个个体不同，同样的刺激个体反应不全相同。例如有些人吸烟量及时间相同，但发生的白斑可能病损程度不同。也有人无任何外在的刺激也可以发生白斑，其原因则完全为机体本身的素质因素。所以发生白斑的真正原因及发病机制仍未完全清楚，但临床所见外来的刺激因素起很大的作用。常见致病因素如下。
　　(—) 长期持续的化学刺激 如吸烟者由于烟草中的烟碱含有多环碳氢化合物，主要为亚硝基胺和β-萘胺为致癌物质。这些有机化合物可以刺激粘膜形成白斑，甚至癌变。1979年北京医科大学口腔医院普查资料发现吸烟者白斑患病率为31．5％，而不吸烟者白斑患病率仅仅为3．3％。如果戒烟有些白斑可自行消退或者减轻。过度饮酒或饮烈性酒也能对口腔粘膜产生刺激而形成白斑。
　　(二) 口腔内持续的机械刺激 磨耗可使牙齿边缘或牙尖过锐而刺激粘膜形成白色角化病变。其他如牙齿错位、咬颊习惯、残根残冠、不良修复体等均可对相应部位的口腔粘膜产生创伤。重者出现创伤性溃疡，轻微而长期的刺激则可引起粘膜角化增厚，久之可形成白色角化症或白斑。如唇部常在叼烟斗处可形成白色角化斑。
　　(三) 微量的电流 微量的电流也可刺激粘膜角化形成白色斑块。如吹奏乐器时金属乐器头形成的电流对唇粘膜可形成刺激。当口腔中有不同金属材料的修复体时，因不同金属间的电位差所产生的电流亦可刺激粘膜形成白斑。
　　(四) 白色念珠菌感染 有些研究报道白斑的发生和白色念珠菌感染的关系密切，认为白色念珠菌感染是引起白斑的原因，而不仅是并发的感染。但持不同意见者则认为念珠菌性白斑是白斑的继友感染。故白色念珠菌感染和白斑产生的因果关系尚有争论。Cawson报道138例白斑中16.8％伴有白色念珠菌感染。他还强调白色念珠菌可以增加上皮异常增生，因此可能促使白斑癌变。这些现象在动物模型上亦得到证实。所以白色念珠菌感染作为产生白斑的因素不可忽视。
　　(五) 病毒 Lehner发现白斑伴有上皮异常增生的病例对单纯疱疹I型病毒的免疫反应增强，因此认为白斑发病可能和单纯疱疹I型病毒有关。
　　(六) 工业公害 有由于环境受污染使白斑患病率升高的报道。如波兰一个橡胶厂因环境污染，工人中白斑患病率为11％。而像具厂的工人不接触化学有害物而未发现白斑。另一报道为对苏联一个工厂接触煤烟的工人300人进行白斑调查，发现患病率为12％，而对照组为5.3％。
　　(七) 维生素A缺乏 根据动物实验发现维生素A缺乏时可使上皮细胞萎缩，而表层则引起过度角化可形成白角化斑。但在临床上使用维生素A治疗白斑并未见病变好转。故此问题还应进一步研究。
　　(八) 梅毒感染 国外文献报道梅毒有激发白斑的可能性。因梅毒感染使舌乳头萎缩消失，因而改变了粘膜的反应性，使对化学物质、温度、电流等的刺激敏感。如常受刺激易发生白斑。
　　(九) 免疫病理方面的假说 根据对白斑临床现象、组织病理及免疫学方面的观察，认为白斑的发生及恶变与微生物感染(如白色念珠菌、梅毒、潜伏的I型单纯疱疹病毒)和(或)化学刺激(如吸烟)的诱导有关。以上刺激因素作用于机体后通常有一个较长的诱导潜伏期，可达数年。在此期间机体长期受到化学因素及微生物因素的作用可能开始发生局部的上皮反应，就象局部和全身的免疫反应。上皮发生一系列的变化，如角化、棘皮症、非典型性增生和癌变。以上变化存在个体间的差异。有些人病变可持续发展直到癌变，另一些人病变则可停留在某一阶段。这可能与组织中有了新的或已改变了的上皮抗原有关。总之从白斑开始产生及病变发展，以及癌变都可能决定于细胞介导免疫反应和抗体调节的活性状态。
【白斑临床表现】
　　白斑临床表现的一般特点是在口腔粘膜上发生白色斑块，质地紧密，界限清楚，并稍高于粘膜表面。与正常粘膜比较其弹性及张力降低。然而其他情况如发病部位、病损表面的表现、病损数目及范围，自觉症状等仔细加以分析各个病例确可能有各不同的表现。
　　发病部位以颊粘膜最多见，唇、舌(包括舌背、舌腹、舌缘)亦较多。上腭、牙龈及口底亦可发生白斑，但较上述部位少见。
　　病损范围可以小而局限，也可以是大面积而广泛分布。颜色可以为乳白、灰白或微黄的白色。病损表面可为粗糙不平的皱纸状，或表面有颗粒增生，或呈疣状突起，或发生糜烂。也可在白色病变中掺杂一些发红的区域。腭部白斑的表现在硬腭部的白色角化病变上可见红色脐状凹陷点，此乃腭腺导管口。
—般无明显的自觉症状。有些人有不适感，舔时发涩。白斑如果发生糜烂则会感到疼痛。
【白斑临床分型】
　　由于白斑的临床表现变化较大，且各种不同的表现其预后也不尽相同。为了诊断准确，便于治疗和观察，应将白斑再作细致的分型或分类。
　　参考WHO和我国两病协作组会议的分型标准，我们所采用的临床分型及各型特点如下。
　　1．均质型(homogeneous type) 病损特点表现为白色斑块，微高出粘膜面，表面略粗糙，呈绉纸状。有时出现细小裂纹。一般无自觉症状，或有发涩感。
　　2．疣状型(verrueous type) 病损表现为白色斑块，厚而高起，表面呈刺状或结节状突起。质较硬，有粗糙感。
　　3．颗粒型(granulartype) 病损特点为在发红的粘膜面上有细小颗粒样白色角化病损，高出粘膜面，表面不平似绒毛样。多有刺激痛。
　　4．溃疡型(ulceroustype) 病损特点为在白色斑块基础上有溃疡形成。常有明显的疼痛。
　　以上各型中，均质型患病率最高，其他各型患病率较低。均质型、疣状型、或颗粒型可以演变发展成溃疡型。
【病理】
　　白斑是个临床诊断名称。WHO口腔癌前病变研究协作中心为它下的定义不包含组织学的涵义。但是对于白斑病变在决定治疗方案及判定预后时，都离不开病理变化作基础。目前对于白斑的诊断，特别是对其恶变倾向的判断虽然在组织化学、组织免疫学、细胞动力学、超微结构、脱落细胞学、血卟啉荧光等方面都有研究报道，但都处于探索阶段，距实际应用还有一段距离。故目前最可靠而又简便易行的手段主要还是在光镜下观察组织病理形态的变化。
　　白斑一般的病理变化是上皮过度正角化或过度不全角化。粒层明显，棘层增厚，上皮钉突较大。结缔组织中有数量不等的炎症细胞浸润。疣状白斑特征为上皮增厚，表面高度过角化，有角质栓塞使表面呈刺状突起。溃疡型白斑的上皮则有破坏形成溃疡。但根据上皮增殖和紊乱的程度可以将白斑的病理变化分为两种情况。
　　(一)上皮单纯性增生 上皮单纯性增生时没有异常的上皮细胞。表面的过度角化可为过度正角化及(或)过度不全角化。结缔组织中有炎症细胞浸润。一般来说均质型白斑多属此种病理变化。白色角化病的病理变化完全是单纯性增生，表层多为过度正角化，不能划为癌前病变。
　　(二)上皮异常增生 如果白斑在组织学上的变化具有上皮异常增生时，则有较大的恶变倾向。根据世界卫生组织口腔癌前病变协作中心对上皮异常增生的诊断标准有12项：⑴基底细胞极向改变；⑵上皮分层不规则，排列紊乱；⑶基底层增生，出现多层基底细胞；⑷上皮钉突呈滴状；⑸核分裂增加，丝分增加，有时有异常丝分；⑹核与浆比率增加；⑺核染色质增加；⑻核浓染；⑼核仁增大；⑽细胞多形性，异形性；⑾棘层内出现单个细胞或细胞团角化；⑿细胞间粘合性丧失。具备以上改变中的2项者为轻度异常增生，2～4项为中度异常增生，5项或5项以上为重度异常增生。 ．
　　虽然WHO作了上述规定，事实上在阅片时每个病例的病变范围，各项病变出现的频度、程度等不完全相同。再加上病理学家的主观印象和经验不同，故评价出准确的上皮异常增生的程度还是比较困难的。1983年在瑞典Maim6召开的关于口腔粘膜癌前病变的会议上Smith和Pindborg提出修改评定标准的标准像法。即对上皮异常增生病变用摄影加电子计算机的计算来代替个人主观的评价。另有Kramer提出评价上皮异常增生的程度时要发展数学模型。而且不单纯评价上皮异常增生，还应包括临床所见和所有其他检查结果。这样对评价一个病变的恶变趋势虽能增加其正确程度，但仍不能根本消除诊断中主观性的差异。近年来开展计量病理学的研究，用一些新技术将组织和细胞的形态变化和某些物质如DNA含量等的变化采用图像和光度的测量得到数量化信息，再用计算机对所得到的信息进行综合分析，可得到对癌变情况准确的诊断。
【癌变问题】
　　根据临床及病理所见白斑能癌变已经肯定，但为数不多。所以不能说凡白斑就一定癌变。据WHO发表的资料白斑病人中约有3％一5％发生癌变。国内报道的资料虽不很多，但结果与WHO相似。
　　临床上对什么样的白斑要严加注意?什么样的白斑比较危险?有以下问题要注意。
　　(一) 临床类型 白斑的恶变倾向与临床类型有密切关系。一般均质型不易恶变。而颗粒型、溃疡型恶变率很高。疣状型较易恶变。Banoczy等观察了520名白斑病人，265例均质型无1例癌变；82例溃疡型有23例癌变，占28．04％；疣状型173例有8例癌变，占4．62％。胡碧琼等观察261例白斑病人中均质型229例，无l例癌变；20例疣状型中，1例癌变，占5％；9例溃疡型中6例癌变，占66.6％；3例颗粒型中2例癌变，亦占66.6％。因此临床上对颗粒型、溃疡型、疣状型要特别注意，应警惕恶变。
　　(二)白斑病损部位 舌缘、舌腹、口底及软腭复合区等部位的白斑被许多学者认为是恶变的危险部位。如Kramer报告63例口底白斑，有24例转变成癌，占38．1％。天竺光雄报告5例白斑癌变，有4例为舌腹及口底白斑。胡碧琼等观察261例白斑中，9例癌变，位于舌缘、舌腹及口底者有了例，即占77.8％。国内外所报告的结果是相同的。所以对于舌缘、舌腹及口底部的白斑应注意。
　　(三) 白色念珠菌感染 许多学者注意到白色念珠菌感染在白斑癌变中所起的作用。认为白斑合并念珠菌感染时有更大的恶变倾向。因为白色念珠菌一旦侵入粘膜或皮肤的上皮内，就能穿破细胞膜进入细胞内成为寄生物，进而引起细胞的增殖。Banoczy报告白斑癌变的病例中，65％伴有白色念珠菌感染。Jepsen报告颗粒型白斑中伴发白色念珠菌感染者占91％。而颗粒型又是白斑中最易恶变的类型，故应特别注意。
　　(四) 无明确原因的白斑 一般说来原因明确的白斑，如吸烟引起者如果忌烟，则白斑在数周内可逐渐消退或减轻。但有些无明确外来原因发生的白斑主要与机体素质因素，可能为机体的遗传因素、免疫因素等有关。相对来说这种特发性白斑恶变可能性大些。所以对这些病人也要特别注意。尤其是年青女性患者。
　　(五) 病情的变化 如长期有白斑，但近来发现白斑表面糜烂或有溃疡，或出现颗粒、硬结，或基底有浸润等要注意及时采取进一步诊断措施。如果出现疼痛，不适感等亦需注意。
【白斑鉴别诊断】
　　(一) 白色角化病(leukokeratosis) 白色角化病是由于粘膜长期受明显的机械或化学因素刺激而引起的白色角化斑块。如口腔内的残根、残冠、不良修复体或吸烟产生的烟碱等均为常见的刺激因素。白色角化病的白色斑块呈淡白色或乳白色(角化层较厚时)。表面较平滑无结节。基底柔软，粘膜弹性及张力无明显变化。一般情况下长期处于稳定状态。如除去上述刺激后病损会逐渐变薄，最后完全消退。组织学变化主要表现为上皮表层过角化及棘层增厚，无上皮异常增生。固有层有少量炎症细胞浸润。这种病变和白斑不同，基本上是良性病变。
　　(二)白色水肿(1eukoedma) 白色水肿多见于颊粘膜。表现为粘膜增厚发白，但很柔软，弹性正常。用口镜钝缘扩展病变处白色可以减轻或消失。吸烟者往往开始有白色水肿，久之可形成白色角化斑。
组织病理变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿，表层往往无角化。
　　(三)白皱褶病(white folded disease)又称为白色海绵状斑痣(whitespongenevus)。为一种遗传性家族性疾病，有时可见父子两人同时患病。病损表现为粘膜增厚发白，但较柔软，有轻微的皱褶。不象白斑发硬粗糙。病变以颊粘膜最常见，面积较大。也可见于口腔粘膜其他部位。鼻腔、外阴、肛门等处粘膜亦可发生同样病变。
病理变化为上皮增厚，上皮细胞内水肿。结缔组织中胶原纤维水肿，断裂，少量炎症细胞浸润。为一种退行性变。本病不是癌前病变，未见恶变的报道。
　　(四) Fordyce病 为皮脂腺异位而形成。临床表现为粘膜上出现高于粘膜面的黄白色小斑点或小颗粒，可丛集成斑块样。以两颊粘膜及唇部粘膜多见。对健康无害，不需处理。
　　（五）白色念珠菌病(Candidiasis) 口腔急性或亚急性白色念珠菌病时病变表现为白色绒膜，不是过度角化病变，可以剥离而留下出血面。本病多见于婴幼儿和长期患病年老体弱者。
　　慢性增殖型白色念珠菌病时因真菌能穿破上皮细胞的浆膜进入细胞内寄生，进而引起上皮细胞的增殖，形成白斑样的病损。活检用过碘酸雪夫染色法染色可在上皮内发现白色念珠菌菌丝和上皮浅层有微小脓肿。病损涂片亦可发现菌丝。
　　(六) 扁平苔藓(1ichenplanus) 本病临床特征为粘膜上出现白色丘疹组成的白条纹。这些条纹相互交织形成网状、环状、树枝状等。除舌背病变可呈白色斑块及条纹外，其他部位口腔粘膜很少形成斑块。病变基底粘膜多数表现充血发红。并可有糜烂，糜烂可反复发作。病变部位也可变换。随全身情况好转口腔病情亦可好转。部分病人可伴有皮肤病损。典型的皮损为多角形丘疹，自觉症状主要为瘙痒。
病理变化特点主要为上皮基底层有液化变性。固有层有许多淋巴细胞浸润，形成致密的淋巴细胞浸润带。而白斑病变无此特点。
　　(七)粘膜下纤维性变(submucous fibrosis) 本病为一种原因不明的慢性进行性疾病。也有认为发病可能为咀嚼槟榔或其他香料而引起。在印度和东南亚地区多见。最近我国湖南省有发现本病的报道。病损表现为粘膜淡白色，似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。以颊部多见。舌背亦可见粘膜发白，舌乳头萎缩。上腭可呈灰白色，悬雍垂缩小。后期，舌运动及张口受限，吞咽困难。自觉症状有烧灼感，口干及刺激性痛。
　　病理变化为上皮增生或上皮萎缩，有时增生及萎缩同时存在。有些可见上皮异常增生。上皮下可见胶原纤维成束状或片状增生，并有玻璃样变性。一些学者认为本病可出现上皮异常增生并有癌变的报道，故属于癌前状态。
【白斑预防及治疗】
　　(一) 白斑预防
　　1．应除去口腔内一切机械刺激因素。吸烟者要求忌烟。有些白斑病人忌烟后1～3个月可见病变减轻或消退。
　　2．多数均质型白斑虽无上皮异常增生，亦应警惕恶变。临床上有可疑癌变表现时应及时做活检了解病理变化。
　　3．如有轻度异常增生，可手术切除或用冷冻疗法等消除病损，或用药物治疗。但无论何种方法消除病损后仍需追踪观察。
　　4．对有中度及重度异常增生的白斑和危险部位的白斑最好及时手术切除，术后应定期复查。
　　5．对病损已治愈的白斑患者仍需追踪观察，因为有些白斑病例可能复发，可根据情况每半年至1年复查一次，以便及早发现积极治疗。
　　(二) 白斑治疗
　　临床治疗用维生素、抗菌药、激素类药、冷冻物化、微波、手术，激光不能根治，我们采取协调全身，恢复肌体免疫平衡理论，采用祖传百年秘方治疗，我们能够标本兼治，并且有能够治愈不复发的结果。
　　在病情缓解期，口腔内无病损时无需用药。溃疡发作时，局部用消炎、对症及促进溃疡愈合的药物。全身应予支持治疗及调整免疫治疗。又因本病具有血管炎及微障碍的特点，故采用活血化瘀的中成药，如复方丹参等，对改善病情有利的。对有各系统症状的病人应与各有关科配合治疗。
　　舌唇、腮、咽喉、牙龈出现红肿、溃烂、痛、病等明显者当时见效。或者生殖器、眼睛、眼部区出现溃烂、疼痛或搔痒者，搔痒干燥即时见效。