肩难产39 例临床分析

首席医学网      2010年03月07日 22:46:09 Sunday    

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作者：甄世萍，卢杉，陈建梅，卢尚礼    作者单位：(1.大同市第五人民医院，山西 大同 037006;2.大同市妇幼医院，山西 大同 037006;3.大同市康复医院，山西 大同　037006)

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【关键词】  肩难产 临床分析

肩难产是产科少见的并发症，操作不当会给母婴带来严重的伤害，如臂丛神经损伤、肱骨骨折、新生儿重度窒息、围产儿死亡、产后出血、会阴裂伤，因此对肩难产要早预防、早识别、早干预，采取适时恰当的处理方式，减少其发生率是非常重要的。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　大同市妇幼医院(A)、大同市第五人民医院(B)、大同市康复医院(C)2003年1月—2008年1月经阴道分娩46 818 例，其中发生肩难产39 例，发生率0.083%，年龄23～39 岁，孕次1～5次，其中初产妇14 例，经产妇25 例，过期妊娠24 例，既往有巨大儿分娩史12 例，宫高35～40 cm，腹围105～120 cm。

　　1.2 产前检查及产程情况

　　39 例肩难产中31 例行产前检查，8 例未做产前检查，均为农村产妇，就诊于民营医院。产前B超双顶径9.6～10.2 cm，均未测肩周径、胸周径，产程中继发宫缩乏力9 例，第一产程延长12 例，第二产程延长24 例。39 例肩难产助产方法根据不同情况采用屈大腿法(Mc Robert法)、压前肩法、旋肩法(Wood法)、牵后臂娩后肩法。

　　2 结 果

　　三家医院肩难产发生率及对母婴的损伤情况见表1～2。表1 肩难产发生情况表2 母婴损伤情况　随着胎儿体重增加，其处理难度增加，肩解脱时间及母儿损伤程度增加。

　　3 讨 论

　　3.1 降低肩难产的发生率

　　巨大儿是发生肩难产主要的危险因素，通常巨大儿是指出生体重(BW)≥4 000 g。肩难产的发生率国外为0.15%～0.6%，国内为0.15%[1]。近年来因营养过剩而致巨大儿的孕妇有逐渐增多的趋势。20世纪90年代巨大儿的发生率比20世纪70年代增加了3倍，国内发生率为7.0%，国外发生率为15.1%[1]。

　　降低肩难产的发生，关键在于加强围产期的管理。常规产前检查，筛选高危妊娠病例，做到早预防、早干预，善于识别和警惕容易发生肩难产的各种高危因素，防患于未然。当产妇进入临产时，通过多种检查手段，明确胎儿的大小。若估计胎儿BW≥4 000 g，多选择剖宫产。当产妇进入产程时要严密观察产程进展情况，在试产中一旦第一产程、第二产程延长或阻滞者，绝不可勉强阴道分娩，应果断采取剖宫产结束分娩。A、B两医院对BW≥4 000 g以上的孕产妇剖宫产率高达84.97%～89.97%，而肩难产的发生率明显降低。而C医院BW≥4 000 g剖宫产率为44.06%，肩难产的发生率明显高于A、B两院。

　　3.2 肩难产的预测及其处理

　　早期识别发生肩难产的高危因素，是预测肩难产的重要手段，首先要全面了解孕产妇的生产史，有无分娩巨大儿史、多胎妊娠及大龄孕妇、妊娠合并糖尿病等。以上因素均可造成子宫收缩乏力而导致肩难产。临产时要采用多种方法对产妇胎儿大小进行评估。B超胸径>双顶径1.4 cm，胸径>头围1.6 cm或肩围>头围4.8 cm均提示可能发生肩难产[2]，进入产程后严格掌握试产时限，用好产程图，产程中若先露下降缓慢或停滞，特别是巨大儿伴第二产程延长者是肩难产的信号。产科工作者在充分预测有肩难产风险因素存在时，在决策上要果断，采取剖宫产是上策，切忌冒险做困难的阴道助产。

　　应当指出，即使存在上述风险可以预测，但也有部分肩难产不能预测。有报道50%～90%肩难产可发生在正常胎儿[2]，造成子宫收缩乏力亦是导致肩难产的一个不容忽视的因素。

　　由于肩难产发生率较低，许多产科医师，助产师处理肩难产的机会很少，对正确处理肩难产的几种手法不熟悉，Mc Robert、压前肩法、Wood、牵后臂娩后肩法。若突遇肩难产的病例，易束手无策。因此应将处理肩难产的方法作为产科工作者继续教育的内容，加强培训，熟练掌握。让所有的产科医师、助产师记住处理肩难产的几个要点：早识别，切大口，屈大腿，压旋肩或牵后臂[3]。

【参考文献】
  　[1]乐杰，谢幸.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：123124.

[2]马炎辉，胡继芬.肩难产诊、治、防[J].现代妇产进展，2000，9(1)：13.

[3]王海波，叶爱群.肩难产14例临床分析[J].实用妇科与产科杂志，2004，20(6)：375.

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