治疗鼻炎的喷剂有哪些:脑梗塞的治疗

按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：
1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。
2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 ～ 5cm。
3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。
4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。
5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。

　　
　　脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(1个月)，恢复期(2—6个月)和后遗症期(6个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在3～6小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。


主要治疗措施
（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。
　１、早期脑梗塞：如收缩压在180～220mmHg或舒张压110 ～ 120mmHg，不必急于降血压治疗。如果﹥220／ 120mmHg，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。

２、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 ≤ 180mmHg或舒张压≤105mmHg。
３、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在﹤ 180／ 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 ～ 3μg/㎏/min ,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。
４、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。

（二）、抗脑水肿、降颅高压
　根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。
（三）、改善脑血循环
　脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。

1、溶栓治疗
　　梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：
　1)溶栓治疗的指征：
　(1) 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22)。
(2) 开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。
(3)体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据

(4)既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。
(5)血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于10５mmHg)。
(6) 没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。
（7）血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。
（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。
(9) CT没有明显梗死征象。
(10) 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。
2) 静脉溶栓
(1) 尿激酶
我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。
适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；ＣT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。
禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。
但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。

(2)重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：
①静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为90mg)，总量10％推注，1分钟以上推完，余量60分钟点滴完。
②患者收到加强病房或者卒中单元监测。
③静脉点滴rtPA过程中每15分钟进行一次神经功能评分，6小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至24小时。
④要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅CT。
⑤前2个小时内应该每15分钟测血压，6小时内每30分钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时。
⑥要是曾经有收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。
⑦如收缩压在180～230mmHg，1～2分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每10 ～ 20分钟可以重复使用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2 - 8mg/min。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。
⑧舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。
⑨不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。
溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：
①第一次头颅Ｃ T已经显示有水肿或占位效应。
②就诊时卒中症状严重，NIHSS＞22分。
③年龄大于75岁。
④治疗时血压大于l85／110mmHg。
⑤早期合并使用抗凝药 。


3)动脉溶栓
动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。

建议：
（1）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶或rtPA进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，3～6小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。
(2) 发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。
(3) 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。

2、降纤治疗
很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。
(1) 降纤酶
近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾向。

(2) 巴曲酶
国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。
3、抗凝治疗
抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。
(1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH)
虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。

(2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW)
国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组6个月时死亡率降低，但另3个临床试验没有同样的结果。
(3) 类肝素
美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。

建议：
(1) 一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
(2) 溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。
(3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：
① 容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。
② 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。
③ 卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

4、抗血小板制剂
已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。
(1)阿司匹林
两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。
(2)其它抗血小板制剂
已经有单独使用或者联合糖蛋白IIb／IIIa受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。

建议：
(1) 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内)开始使用阿司匹林。
(2) 溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。
(3) 推荐剂量150一300mg／d，10天后改为预防剂量。
5、扩容、升压
对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。

6、中药治疗
动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用， 以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。

(四) 神经保护剂
已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、GABA激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。
（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。 　　
（六）血管内治疗
（七）康复治疗
分型治疗
在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：
1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（3～6小时）内符合条件者可紧急溶栓。
2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。
3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。
4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。
5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。
● 脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（2~6个月），后遗症期（6个月后）
分期治疗
典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。
急性期（1个月）
主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为三个阶段。

第一阶段
（发病24小时或48小时内）

1. 3 ～６小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。
2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。
3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。
4. 改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、依达拉奉、甘露醇等。
5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等，伴脑疝危象，宜手术减压。

主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。
以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。
继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。
基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。