港版美赞臣真假辨别:患者安全目标检查方法 评分标准

患者安全目标
（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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对就诊患者施行唯一标识管理
(1) 应对住院患者施行唯一标识管理。
查看相关资料，询问护士、患者
要点：抽查三个科室的医生或护士，询问住院患者的唯一标识；查看三个科室的患者，是否使用腕带，有无唯一标识的信息。评分标准：0分：未实施，全部不知；1分：有唯一标识；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并落实。
( 2) 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或身份证号码等。
实地查看信息系统
要点：抽查门诊三个诊室，问医生三人和实地查看3位病人就诊。
评分标准：0分：未实施，就诊时未用，全部不知；1分：有可实施的信息系统；2分：两人及以上知道，并实施；3分：三人及以上知道，并使用。
(3) 三级医院和有条件的医院使用条形码管理。
实地查看
要点：抽查三个病区，问医生或护士三人，实地查看3位病人。
评分标准：0分：未使用，全部不知；1分：有条码管理系统，个别科室开展；2分：两人及以上知道并使用，部分科室开展；3分：三人及以上知道，并全院使用。
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在诊疗活动中，严格执行查对制度，核对患者身份
★(1)在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时，有确定患者身份的方法和核对程序。
查看查对制度、病人身份确认制度和查对程序或流程，询问护士、患者
要点：抽查三个病区，查看制度和流程，实地查看3处或问病人实施情况；问护士三人确定患者身份的方法和核对程序。
评分标准：0分：无制度无程序流程，全部不知；1分：有制度有流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道，落实方法正确；3分：有制度有流程，三人以上知道，落实方法正确，有检查总结反馈，有持续改进。
(2) 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓名。
实地查看，询问相关医务人员、患者
要点：抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。
(3) 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出生年月、床号、病历号等。
实地查看，询问相关医务人员、患者
要点：查看制度，抽查三个部门，实地查看3处或问三位病人，并问3位医生和/或护士。
评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人以上知道，落实方法正确。
(4) 各临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度。
实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员
要点：查看各部门查对制度，抽查三个部门，实地查看三位病人，并问3位医务人员（临床1人，医技1人，特检科1人）相应的查对制度。
评分标准：0分：无制度未实施或全部不知；1分：有制度，两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，实施方法正确；3分：有制度，三人及以上知道，落实方法正确。
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健全患者转接登记制度，完善关键流程
(1) 建立关健科室间的患者转接制度，包括身份识别与登记制度，完善转接流程。
查看相关资料，询问相关医务人员(与实地结合)
要点：抽查护理部和相关科室，查看各种患者转接制度和流程，询问3位医务人员（1位医生，2位护士）相应的制度和流程。
评分标准：0分：无制度无流程，全部不知；1分：有各种患者转接制度和流程；2分：有制度有流程，两人及以上知道；3分：有制度流程，三人以上知道，并有持续改进。
★(2) 重点检查以下科室相互转接的落实情况：急诊、产房、新生儿室、病房、手术（麻醉）、ICU。
实地查看，查看相关资料，询问相关医务人员
要点：抽查三个科室，查看相应的患者转接制度和流程，分别查看记录单或登记本。问医护人员3人（2个护士，1个医生）。
评分标准：0分：无制度无流程或未落实或3人全部不知；1分：科室有制度有流程，部分落实，检查不到位，；2分：有制度有流程，基本落实，有检查，两人及以上知道；3分：有制度有流程，落实到位，有检查总结反馈，有持续改进，全部人员知晓。
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使用“腕带”作为识别患者身份的标识。
(1) 使用“腕带”作为识别患者身份标识，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。
实地查看
要点：抽查三个病区，实地查看3项操作是否使用腕带识别身份或问医生和/或护士实施方法。
评分标准：0分：未使用腕带；1分：病人有腕带；2分：有腕带，并两人及以上在诊疗活动时使用或回答正确；3分：有腕带，并在诊疗活动时全部使用或全部回答正确；
(2) 重点检查重症医学科（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同语种或语言交流障碍等患者的“腕带”使用情况。
实地查看相关科室
要点：抽查三个科室，各抽查3位病人，查看使用腕带情况。
评分标准：0分：未使用腕带，有腕带操作时均未查看；1分：使用腕带，操作时两人及以上未查看；2分：使用腕带，操作时两人以上查看；3分：全部有腕带并操作时查看。
（二）严格执行医嘱
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
(1) 制定并执行医嘱的相关规定。
查看相关资料，询问相关医护人员
要点：查看医嘱处理制度、病房医嘱计算机录入管理制度、医嘱查对制度；问1位医生、2位护士。
评分标准：0分：无制度或有制度，医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。（不具执业资格人员开具或录入医嘱扣1分）
(2) 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执行情况有考评记录。
查看相关资料
要点：查看医务科或质管科或护理部检查单与记录。
评分标准：0分：无检查单无检查与记录；1分：有检查单，有部分检查；2分：有检查单，有检查，无分析；3分：有检查单，有检查，有分析整改，有反馈。
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规范执行特殊情况下的口头医嘱
(1)    有口头医嘱的相关管理制度。
查看相关资料，询问相关医护人员
要点：查看执行口头医嘱的相关制度；问1位医生、2位护士。
评分标准：0分：无制度或有制度医生护士3人均不知；1分：有制度并两人及以上知道；2分：有制度，两人及以上知道，并落实；3分：有制度，三人以上知道，并落实。
(2)    护士应对口头医嘱完整重述、确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
实地查看（与模拟演练结合）
要点：抽查护士执行情况。
评分标准：0分：未重复确认；1分：有重复确认，无双人核对，无事后补记；2分：有重复确认，有双人核对，无事后补记；3分：有重复确认，有双人核对，有事后补记。
（七）患者意外事件防范管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理
(1) 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。
查看护理记录
要点：抽查3个病区跌倒、坠床高危病人护理记录各1份。
评分标准：0分：无高危因素评估记录；1分：有评估但不全，缺2/3；2分：有评估，缺1/3；3分：三个科室全部符合。
(2) 主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施。
查看相关资料，询问护士、患者
要点：抽查3个病区的宣教资料、图片；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床危险及预防措施。
评分标准：0分：无措施，医患均不知；1分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓1/3以上；2分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属各知晓2/3以上；3分：有宣教资料、图片，护士、病人或家属均全部知晓。
(3) 有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。
实地查看，查看相关资料，询问护士、患者
要点：抽查3个病区的设施；问护士和病人或家属各三人跌倒、坠床具体措施。
评分标准：0分：无设施，护士、病人均不知；1分：有设施，护士、病人或家属各知晓措施1/3以上；2分：有设施，护士、病人或家属各知晓措施2/3以上；3分：有设施，护士、病人或家属措施全部知晓。
(4) 有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录。
查看相关资料
要点：查看医务科或科教科培训资料和签名单。
评分标准：0分：无培训资料无签名单；1分：有培训资料，参加人员1/3以上；2分：有培训资料，参加人员2/3以上；3分：有培训资料，有签名，参加人员90%以上。
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跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理
(1)    制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。
查看相关资料，询问护士
要点：查看3个部门的制度和流程，各询问护士1名。。
评分标准：0分：无制度无流程，3名护士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人员知晓；2分：有完善的制度流程，二名及以上人员知晓；3分：有完善的制度流程，三名护士均知晓。
(2)    制定处理预案并有案例记录。
查看相关资料，询问护士
要点：查看3个部门的处理预案和案例记录，各询问护士一名。
评分标准：0分：无处理预案和案例记录，护士均不知，3名护士均不知；1分：有处理预案和案例记录但不全，二名及以上人员知晓；2分：有处理预案和案例记录，二名及以上人员知晓；3分：有完善的处理预案和案例记录，三名护士均知晓。
（八）患者压疮防范管理
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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压疮的防范措施
(1)    对患者的压疮风险进行评估并记录
查看护理记录
要点：抽查3个病区压疮高危病人护理记录各一份。
评分标准：0分：无高危因素评估记录；1分：有评估但不全，缺2/3；2分：有评估，缺1/3；3分：三个科室全部符合。（一个医院内评估标准应统一，未统一扣1分）
(2)    规范地实施防范压疮的护理措施。
实地查看，查看相关资料，询问护士
要点：抽查3个病区的压疮高危病人各1人；问护士3人。
评分标准：0分：病人措施均未落实，护士均不知；1分：病人措施落实1/3以上，1名及以上护士知晓；；2分：病人措施落实2/3以上，2名及以上护士知晓；3分：病人措施全部落实，护士全部知晓。（因防范不当发生压疮得0分）
(3)    针对执行情况有定期的督查和考核。
查看相关资料，询问护士
要点：查看3个科室的督察考核记录，问护士3名考核情况。
评分标准：0分：无督察记录无考核，全部不知；1分：有1个科室的督察考核记录和1名护士知晓；2分：有2个科室的督察考核记录和2名护士知晓；3分：3个科室的督察考核全部符合，3名护士全部知晓。
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压疮的报告与处理
(1) 压疮发生后及时报告护理部。
查看相关资料，询问护士
要点：查看护理部压疮上报资料和科室资料，问3名护士科室压疮发生上报情况。
评分标准：0分：发生压疮未上报，护士均不知；1分：有上报资料，1个科室符合；2分：有上报资料，2个及以上科室符合；3分：上报资料与科室资料全部符合，护士均知晓。
(2) 按照压疮诊疗与护理规范及时处理。
查看护理记录，询问护士、患者
要点：抽查3个病区有压疮的病历各1份；问护士3人。
评分标准：0分：全部未按诊疗规范处理，护士均不知处理方法；1分：1位病人的处理符合规范，1名护士知晓处理方法；2分：2位病人的处理规范符合，2名及以上护士知晓；3分：病人处理规范全部符合，护士全部知晓处理方法。
(3) 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施。
查看相关资料，询问护士
要点：查看护理部压疮上报与分析资料；问护士3人科室压疮发生情况。
评分标准：0分：无案例分析和改进措施，护士全部不知；1分：有案例分析无改进措施；2分：有案例分析和改进措施，2名及以上护士知晓；3分：有案例分析，定期分析，有改进措施，3名护士全部知晓。