中财网太原二手手风琴:伤寒经典文章连载3
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桂枝汤治疗肩手综合征临床观察
河南中医学院第一附属医院 马云枝
桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，该方以桂枝为主药，辅以芍药、大枣、甘草、生姜等组成。原用于太阳中风表虚之证，具有发汗解表，调和营卫，通阳化气，温经活血等作用，笔者临床常用来治疗脑卒中后偏瘫并发的肩手综合征，收到了较好的疗效。
肩手综合征(Shoulder－Hand Syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症之一。多在卒中后1～3个月内发生。肩手综合征的病因不明，据报导可能因脑卒中后脑部病变及情绪变化等内外因素的刺激，导致血管运动系统和皮肤腺体功能的紊乱，出现水肿、温度变化和疼痛，使瘫痪侧肩、肘、腕关节疼痛，活动受限，局部皮肤肿胀、发凉。加之偏瘫后肩部活动受限、腕关节牵拉掌屈及患手输液因素，使上肢静脉血液回流受阻，局部水肿加重。临床常表现为：偏瘫侧上肢胀疼、酸疼或刺疼，伴有皮肤潮湿、紫绀、发凉、活动受限等现象，重症患者剧痛难忍，痛苦异常。据报道，脑卒中后肩手综合征的发病率可达22%。
目前临床对肩手综合征尚无特效治法，影响了患者的康复和功能训练，加重了病人的致残程度。笔者从1998年5月至2003年5月，以桂枝汤加减治疗肩手综合征共50例，取得较好疗效。
一、 临床资料
选自门诊及住院的病人100例，并符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议的脑血管疾病诊断标准。经头颅CT或MRI扫描确诊脑梗塞76例，脑出血24例，左侧偏瘫31例，右侧偏瘫69例。其中男性52例，女性48例，年龄41～76岁，平均62.56±4.11岁，病程3个月以内者11例，3个月至6个月者71例， 6个月至2年者18例。
将100例患者按照随机数字表分为治疗组与对照组各50例，两组患者在年龄、性别、所患并发症、脑梗塞与脑出血比例、肩手综合征的病程长短等方面经过t检验，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
诊断标准参照中国康复研究中心(1996年)制订的标准：脑卒中患者瘫痪侧肩、肘、手部疼痛，皮肤潮湿、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节屈曲挛缩，局部无外伤、感染等。经X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。
二、治疗方法
对照组采用常规针刺方法，取患侧的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷为主穴；肩手痛者配关冲；病久配大椎、肩外俞；肘部拘挛配曲泽；腕部拘挛配大陵。同时指导患者康复训练每日2～3次，每次20～30分钟，每2周为1个疗程，连续观察3个疗程。
治疗组除采用对照组治疗方法外，同时给以桂枝汤加减。若气虚血瘀者加党参、黄芪、鸡血藤、三棱、莪术；局部畏寒恶风者加防风、羌活、当归、川芎；局部肿胀疼痛剧烈者加玄胡、细辛、地龙；手指拘挛明显者加川木瓜、葛根、玄参、制首乌；痛剧影响睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸枣仁、夜交藤等。每日1剂，水煎早晚2次分服。2周为1疗程，连续观察3个疗程。
三、治疗结果
疗效评定标准根据Fugl－meyer运动功能评分法及临床症状进行评定：上肢运动评分<33分为严重运动障碍，33～43分为明显运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍。痊愈：肩、手无疼痛、无水肿，无肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状基本消失，上肢运动积分>55分；显效：肩、手疼痛明显减轻，水肿大部消退，被动活动时略有痛感，肌张力略有增高，皮肤潮湿、发凉症状时有，上肢运动积分达44～54分以上；有效：肩、手疼痛减轻，水肿较治疗前明显减轻，被动运动时疼痛明显，肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状略有减轻，上肢运动积分达33～43分；无效：治疗后症状无好转、体征无明显改善者，上肢运动评分<33分。
治疗结果：治疗组痊愈8例，显效27例，有效10例，无效5例，总有效率为90.0%。对照组痊愈5例，显效17例，有效13例，无效15例，总有效率为70.0%。两组疗效经统计学处理，两组患者有效率差异有显著性意义（P<0.05），治疗组的疗效明显优于对照组。
两组患者经治疗后，临床症状与Fugl－meye评价结果均有显著改善，两组治疗前后上肢运动总积分比较：治疗组（50例）治疗前为8.65±3.20，第1疗程时为23.85±2.24，第2疗程时为31.23±3.79，第3疗程时为39.44±2.32。对照组（50例）治疗前为8.97±2.17，第1疗程时为21.50±3.51，第2疗程时为24.91±3.52，第3疗程时为28.16±2.21。各组自身进行各个疗程治疗后与治疗前的对照，Ridit检验结果均有显著性差异(Ｐ<0.05)，但从第3个疗程的上肢运动总积分可看出两组间平均积分值相差11分左右，这对肢体功能障碍的患者来说是相当重要的。此外，对照组第2疗程后疗效进展速度减慢，治疗组相对较快，这对缩短病程有着重要意义。
四、讨论
中医理论认为，脑卒中后肢体偏瘫，经脉阻滞，寒湿易附关节，致气血运行不畅，“不通则痛”。该病属中风后“痹证”范畴。中风发生的病机总不离风、火、痰、虚、瘀、气血六端。加之中风发生后，由于偏瘫失语而卧床，据祖国医学“久病多虚”、“久病多瘀”、“虚可致瘀”等理论，气虚则帅血无力，血瘀则气行失畅，血瘀气壅，脉道不利，则气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕胀疼、酸疼或刺疼，活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等症状。
该病的病机为本虚标实，在本为脏腑功能失调引起的气衰血少，在标为气滞血瘀，脉道不利所致的营卫失调。故治疗上应本着标本兼治之则，以益气养血、通经和营为要。
桂枝汤是“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”(《伤寒论附翼》)。桂枝汤中的“桂枝和而不烈，刚而不燥，……可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，……并可宣灵窍以回苏，柔经隧以镇痉”（《历代名医良方注释》）。其他药则系养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹之品；更有大枣和生姜相伍，有健脾益气，养血生津调荣之功；方中桂枝芍药相配，则调和营卫，温经通络的效力更强。若服药后微发其汗，则能从阳引阴，令营卫二气交合感应，互根互用，有补益中风后气血亏虚，调和肩手综合征时营卫不和、气滞血瘀等作用。B16苓桂术甘汤治疗寒湿痛证举隅
吴沛田
苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。方中茯苓健脾利水，桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，甘草调和脾胃，四药合用，药少力专，共达健脾利湿、温化痰饮之功。
本方所主，概要有四。一为虚，指中焦阳虚，脾失健运，见神疲乏力、头目眩晕；二为实，指因脾失健运，水气不化，聚湿成饮，或上凌心肺见胸闷心悸，短气而咳；或水渍大肠，腹痛泄泻；三是寒，指阳虚阴盛，湿从寒化，见身痛水肿、寒湿脚气；四为瘀，乃湿浊之羁，痰瘀胶结，痹阻血络，而见寒湿痹症。笔者体会，只要辨证精当，切中病机，每能应手取效。此举痛证医案数则，以窥一斑。
一、头痛 李某，男，37岁，1999年10月11日诊。自诉半月前冷水淋浴后头顶疼痛，有束紧沉重感，服感冒药及去痛片等未效。现疼痛加重，身重恶寒，背部沉困，泛恶纳呆，乏力嗜睡，舌苔薄白微腻，脉弦，有饮酒史。辨证属脾虚湿困，外寒袭表，治宜健脾化湿、通阳解表，以苓桂术甘汤加防风9g，羌、独活各8g，细辛4g。服3剂症状减轻，再进3剂诸症消失，以剂量减半再服4剂巩固效果。
按：寒湿内阻，膀胱经气不畅，故见巅顶头痛。身重恶寒，知其表邪犹在，故用苓桂术甘汤通阳化气以安内，加防风、羌独活、细辛以攘外，使邪从表解而取效。
二、胃脘痛 邹某，男，27岁，2001年12月7日诊。自诉两年来胃脘疼痛反复发作无定时，遇寒加重，偶有针刺样痛，外院胃镜诊为“慢性浅表性胃炎”。近因天气转寒，胃痛加重。刻下胃脘部冷痛胀闷不舒，呕恶少食，乏力嗜睡，喜热饮。舌苔薄白，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾胃虚弱、寒湿内阻，治宜温脾化湿、调和肝脾，用苓桂术甘汤加土茯苓30g、生苡仁30g、吴萸6g、黄连6g、郁金10g。服3剂痛减，再进10剂诸症消失，去吴萸加红花9g、败酱草20g，服药月余，复查胃镜未见明显异常，追访2年未发。
按：中焦虚寒，久则湿结血瘀，用苓桂术甘汤温脾化湿，加左金丸及郁金调肝胃、理气血，使脾胃升降相因，则邪去正复而病愈。
三、腰痛 韩某，女，44岁，2000年12月19日诊。腰痛如折，伴下肢凹陷性水肿2年余，每于秋冬加重。刻下肢痛不可俯仰，下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，嗜睡乏力，尿少腹胀，不思饮食，舌苔薄白腻，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，拟温肾健脾、通阳利水，用苓桂术甘汤加黄芪30g、寄生30g、仙灵脾15g、制附片8g、泽泻20g。服5剂症状减轻，小便增多，再服16剂诸症悉除，唯有乏力，去泽泻，加太子参15g，再进15剂以巩固疗效。此后两年未再复发。
按：本例寒湿腰痛，阳虚为主，因病势迁延，肾阳已衰，故脾肾俱补，阳气充则阴寒消，腰痛水肿皆去矣。
四、痹证 麦某，男，49岁，2000年3月诊。诉下肢麻木关节疼痛历时4载，伴腰骶部及右肩及腕关节也时有酸沉疼痛，有时行走艰难。刻下疼痛发作，伴乏力头晕，大便溏泄，呕恶少食，舌苔白腻，舌质淡有齿痕，脉沉缓。证属寒湿痛痹，治宜温阳散寒、活络通痹，方用苓桂术甘汤加木瓜15g，羌、独活各10g，地龙9g，制附片15g，土鳖虫9g。服7剂痛大减，步履较前轻松，再加怀牛膝15g，服16剂诸症消失，仍以上方隔日1剂善后调理45天，行动自主，追访2年未复发。
按：阳虚之体，寒湿痼滞，单用祛风除湿剂难以胜任。用温通和阳之方药，如日照当空，阴霾自散；配以地龙、土鳖虫通经活络，木瓜祛风胜湿，攻补兼施，阳气来复，湿浊皆去，病则痊愈。
五、痛经 黄某，女，21岁，1999年9月13日诊。诉15岁月经初期，近3年来每次行经期间均出现下腹部持续性疼痛，有时月经2～3个月一行。就诊时为经期第2天，症见月经量少，色暗红，夹有血块，下腹剧痛，恶心欲呕，腰部胀痛，手足欠温，面色苍白，舌苔薄白，舌质暗淡，脉弦细。证属脾肾阳虚、气滞血瘀，治宜温补脾肾，调冲任，通经行气，活血止痛。药用苓桂术甘汤，肉桂易桂枝，加补骨脂10g、仙灵脾12g、制附片8g、三棱10g、莪术10g、土鳖虫9g，连服3剂，疼痛消失，再进3剂诸症悉除。继以金匮肾气丸调理两周。此后1年内痛经未发。
按：脾肾阳虚，冲任气血因寒而运行不畅，以苓桂术甘汤通阳化气，加补骨脂、制附片等补火生土，则冲任脉通，月事以时下而痛经止。B09.3从黄煌医案中品味经方
□ 黄 波 南京中医药大学
黄煌先生为南京中医药大学教授，江苏省名中医，对“经方医学”有深入研究，擅长以经方治疗疑难病。随师抄方年余，每为其娴熟的用方技艺和极高的临床效果折服。现试通过黄煌教授的几个临证病案，和大家共同来感受一下经方的魅力。
桂枝茯苓丸加减治瘀血脱发
王某某，女，53岁。于2005年8月4日就诊于江苏省中医院。其人形体较充实。为脱发所苦多年，每秋季加重，近来每天掉发近百根。其人有酒糟鼻，血黏度偏高。最近时有头昏脸红，关节有晨僵感，下肢皮肤干燥，易烦躁，睡眠不安，唇色暗红。黄煌老师处以桂枝茯苓丸方加减：桂枝15g，赤芍15g，茯苓20g，丹皮10g，桃仁12g，制大黄5g，川芎10g，红花6g。半个月后复诊说药后脱发明显减少，药后一周每天掉六十多根，现在每天掉二十六根。睡眠好转，情绪改善。原方一直服用，现脱发已止，脸色润，心情好，下肢皮肤滋润。
按：《金匮要略》中是将桂枝茯苓丸作为下死胎方来使用的，现其应用范围已经不限于女性，临床多用来治疗人体下部疾病如妇科疾病、男性的生殖系统疾病、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。同时此方用来治疗麦粒肿、痤疮、面部脂瘤、酒糟鼻、银屑病、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎等也有报道。黄煌老师认为桂枝茯苓丸是用于瘀血型体质患者的。黄煌老师认为所谓瘀血型体质，其人就望诊而言，体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊而言，腹部比较充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，且大多有压痛。就此病人而言，黄煌老师据其血黏度高，唇色暗红，有酒渣鼻，下肢皮肤干燥，睡眠不安等断其头部血液循环不好，故用桂枝茯苓丸加制大黄、川芎、红花等以疏通渠道，来改善头面部及全身的血液循环，随着体质的改变，症状渐消。
炙甘草汤加减治右肺癌脑转移冷呃不止
陈某某，男，55岁，于2005年09月10日就诊于国医堂门诊部。因右肺癌脑转移冷呃不止曾求诊于黄煌老师。门诊时见精神萎靡，表情呆滞，神情恍惚，已有神志障碍，体重下降。舌红苔白黏腻。黄煌老师遂处以炙甘草汤方：党参12g，麦冬30g，天冬30g，制半夏6g，肉桂10g（后下），炙甘草3g，生地20g，阿胶12g（另烊），龙骨20g，牡蛎20g，甘杞子20g，干姜6g，红枣30g。半个月后复诊时已经判若两人，其表情丰富，神情自然，思维敏捷，已宛如常人。能摸见其右锁骨下淋巴结肿大，舌嫩，苔薄有齿痕。服用炙甘草汤加减至今，已化疗33次，精神尚可，右锁骨下淋巴结渐小。
按：黄煌老师认为炙甘草汤是一张集止血、强身为一体的大复方，张仲景多用此方来治疗因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等原因，已处于奄奄一息的状态的体液缺乏患者。方中大剂量的生地黄、阿胶止血，人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸，30枚大枣给机体提供充足的能量，故而此方又称为“复脉汤”。黄煌老师将其视为营养滋补方，在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿、病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为体质极度虚弱者。从此案可以看出，此方能改善人的整体状态，确有奇效，能配合放化疗，共同抵御癌症，是体虚患者的强壮方。
桂枝去桂加茯苓白术汤运用体会
柴瑞震 山西省运城市中医医院
《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇第28条载：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此看法颇不一致。有认为当去芍药者，如清?吴谦《医宗金鉴》曰：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎！”有认为当去桂枝者，如徐灵胎曰：“头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”；也有因方证似乎矛盾，难以解释，而含糊其辞者，如成无已等。笔者根据临床经验体会，认为本条病症所主方剂，既不宜去桂枝，也不宜去芍药，而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。
上述条文所叙的症状，主要是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”。我认为这些证候表现，既不是外感风寒所导致，也不是实热内结所形成，而是由于水湿之邪内阻中焦，外痺经脉，以致升降痞塞，经气不畅的病理反应。这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用，不仅否定了“服桂枝汤，或下之”的治疗方法，而且说明了“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”之证，是存在于“服桂枝汤，或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证，似里实而非里实，所以，虽然“服桂枝汤，或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道，桂枝汤证虽有“头项强痛，翕翕发热”，里热结实虽有“心下满痛”，但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停，积蓄不化的主要特征。柯琴说：“若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也”，条文在叙出表里类似证之后，写出“小便不利”四字，确有画龙点睛之妙。
《素问?至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”；《素问?五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
桂枝汤是一个解肌发汗，调营和卫的方剂。桂枝味辛性温，既长于活营血、通经脉、解表散寒，又擅于温阳气、助气化、散湿利水；芍药味酸性寒，既能调营和血、滋养筋脉，又可柔肝缓中、疏达气机。二药君臣相伍，是桂枝汤中之必不可缺者，在肝脾不和而水湿之邪内阻外痺时，治用桂芍，也属必要。至于有认为“无汗不得用桂枝”者，则属管窥之见，且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝，难道都必须在有汗出时才能应用吗？所以本证虽无汗，桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术，一以健脾燥湿、化气利水，一以疏利三焦、通达经气，对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”者，颇收良效。
笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者，一般所抓的主证，即腹满、筋强、小便不利。兹举病例以说明之：
案一：冯某，女，49岁。一年前患腹满泄泻，至今未愈。1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。疏方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草15g，焦白术15g，赤白苓各15g。2剂，每日１剂，水煎早晚服之。２日后二诊，云服药后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛，大便日二、三泻，但已变稠，继为疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大枣10枚（焙干研细末冲服），炙甘草15g，焦白术15g，白茯苓15g，木瓜15g，连服5剂后，诸症皆愈。
案二：张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日末服，小便淋漓不畅，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。日服１剂，连尽２剂。10日复诊，颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痺痛。于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。
以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤健脾化湿、温阳化水；苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪，培中土而制水饮；茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水；甘姜苓术汤温脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。B桂枝汤加味临床验案三则
□孙伯杨 北京中医医院
桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）功能补虚弱，调气血，和阴阳。临床运用其加减变化甚多，既可治外感风寒之表虚证，亦可治内伤杂证，诸如寒凝血脉、寒湿阻络等证。前人赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。滋举验案如下：
营卫失和自汗案
孔某某，男，45岁。现表现为：半身交替出汗已年余，且时感腰痛，眠差，舌苔白，脉沉弦。
治以调和营卫以止汗。方用桂枝8g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，草菖蒲8g，远志10g，当归10g，寄生30g，川断15g，生龙牡各30g（先煎），菟丝子15g。服5剂汗止，再服5剂而愈，观察四年未复发。
产后血虚头痛案
李某某，女，38岁。现表现为：产后头痛已三月，伴有凉麻感，上牙亦疼，失眠多梦。苔薄白，脉弦细。
治以养血温经散寒止痛。方用桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，当归10g，熟地20g，白芷10g，细辛3g，怀牛膝12g，首乌藤30g。服5剂症减大半，牙疼未尽，原方加黄连6g，细辛增至5g，再进5剂，牙疼消失，头痛亦止而愈。
寒湿痹阻经络案
李某某，男，43岁。现表现为：全身关节疼痛，遇凉尤甚已五年，不能穿短裤，尚需“护膝”以保暖，阴囊多年发凉。舌较暗淡，脉沉弦细。治以温经散寒活络止痛。方用：桂枝12g，白芍12g，甘草8g，生姜6g，大枣5枚，川芎10g，防己12g，川乌15g，秦艽15g，怀牛膝15g，鸡血藤30g，仙灵脾15g，服10剂后关节疼大减，已不怕凉，且能穿短裤，亦不用“护膝”，阴囊湿凉也明显减轻。原方再进10剂，以巩固疗效。
笔者多年体验，此方临床运用较广，如对产后血虚受风（包括人流后之虚寒证），血脉凝涩之偏正头痛，风寒湿痹症和中风以偏瘫且有凉麻感之后遗症，以及营卫失和之多汗症等均有较好的疗效。本方药性温热，如用之不当，常较用寒凉之副作用为大，故古人有“桂枝下咽阳盛则毙”之禁戒。D2金匮要略方攻法的巧妙配伍
□ 徐 慧 湖南中医药高等专科学校
攻补是临床证治的一个重要问题。《素问?通平虚实论》指出：“邪气盛则实，精气夺则虚”，《素问?至真要大论》提出：“盛者泻之，虚者补之” 。古人从治疗实践中领悟到任何疾病如果是因为邪气盛则为实证，治疗当用攻法；如果是因为精气夺，正气不足则为虚证，治疗当用补法。明代张景岳将虚实作为疾病的总纲，将攻补作为治疗疾病的总则。他在《景岳全书? 脉神章?脉神》中指出：“人之疾病，无过表里寒热虚实，只此六字业已尽之，然六者之中又惟虚实二字为最要，盖凡以表证里证寒证热证无不皆有虚实，既能知表里寒热而复能以虚实二字决之，则千病万病可以一贯矣，且治病之法无逾攻补，用攻用补，无逾虚实。”在经方众多的配伍规律中，攻补配伍规律至为重要。本文对《金匮要略》方中的攻法配伍规律作一探讨。
快速增效配伍
激毒快速增效配伍
将药性相反的药物配伍组合成方，取其相反相激急速攻邪的一种配伍方法，称之为“激毒快速增效配伍”。甘遂半夏汤就是本法的典型代表方。甘遂与甘草在十八反中为相反药，仲景将两药同用，利用两药相反之性，取其相反相激，达到激毒快速增效的作用，使留饮一战而能尽除之。
合力快速增效配伍
将性味、功效相似的药物配伍组合成方，取其众药之合力以急速攻邪的一种配伍方法，称之为“合力快速增效配伍”。十枣汤、抵当汤均属此类配伍。
十枣汤用治饮后水流在胁下，咳唾引痛。方中甘遂、大戟、芫花三味药皆苦寒有毒之品，性相近而各有所专。甘遂长于泻经隧脉络的水湿；大戟善于泻脏腑的水湿；芫花善于消胸胁的伏饮痰癖。三药等分同时使用，因其气味相须相济，每味药仅须少量就可夹攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，且每味药的毒性也不致过大，因此可达减毒、峻效、除顽痰之目的。
抵当汤用治妇人经水不下，男子膀胱满急有瘀血。方中用植物药大黄大面积扫荡脏腑中大的瘀血；动物药水蛭、虻虫搜刮经络中小的瘀血。动植物药配伍，祛瘀无处不到，取其合力快速增效之用，是仲景治疗瘀血病证的一大特色。
延时增效配伍
通过配伍一些甘缓、酸涩的药物来达到延长药物作用时间的一种配伍方法，称之为“延时增效配伍”。延时增效配伍多用于治疗病邪深痼，短时难以祛除的病证。
如乌头汤、大乌头煎、乌头桂枝汤，三方的病因中均有寒邪，均以乌头为主药，且都用蜜煎。乌头辛热有毒，峻逐寒湿，其性善走；蜜质稠善守而不走，甘缓解百毒。乌头用蜜煎，一则可使乌头的气味尽入蜜中，变辛为甘，变急为缓，制约其毒性，缓和其药性；二则乌头性善走而不善守，蜜煎后可使其药性深入，留连于病位，延长其作用时间，将寒邪、湿邪尽搜之除之。同时蜂蜜本身具有缓急止痛、益气补中的功能，能帮助乌头止痛，且顾护脾胃，使邪祛而正不伤。
又如甘草附子汤主治风湿之邪由肌肉入侵关节而致骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧之证。方中炮附子辛热，其性善走，通行十二经络，能散寒湿止痛，但其功效短时即逝，配上炙甘草甘缓之性，可使附子温经散寒的功效较长时间留连于病位，以利于风湿之邪的彻底祛除。
抑毒取用配伍
某些药物对于治疗某种病证有特殊作用，但该药物具有伤害病体的毒副作用，采取“相畏相杀”的配伍用药以达到既能治病疗疾，又不引起毒副反应的一种配伍方法，称之为“抑毒取用配伍”。本法典型代表方有小半夏汤、干姜人参半夏丸。
小半夏汤由半夏、生姜组成，生半夏治寒饮而致的呕吐有很好的疗效，但辛温有毒，且毒性较烈，不可单用，仲景巧妙地配伍大剂量的生姜（半斤），并采取久煮浓煎之法。生姜既协同半夏蠲饮止呕，又抑制半夏的毒性。由于本方配伍之巧妙，功效之显著而被后世誉为“治呕之祖方”。
干姜人参半夏丸是治疗妊娠因胃虚寒饮而致呕吐不止的要方。半夏是治呕之要药，也是妊娠禁忌药，于是仲景配伍人参，既可扶正温中疗胃虚，更重要的是减缓了姜、夏峻烈之性，以避免损伤胎元。仲师“抑毒取用” 配伍法，既能抑其毒而彰其用，又能避其短而用其专。
攻邪护正配伍
将具有毒性或攻邪峻猛的药物与药性缓和护正的药物相配伍，以达到速去实邪而不伤正气目的的配伍方法，称之为“攻邪护正配伍”。如葶苈大枣泻肺汤和大黄甘遂汤等。
葶苈大枣泻肺汤用于治疗肺痈实证的喘咳。葶苈子大苦大寒，作用峻猛，泻肺中痰火有捷效，但易伤正气，方中用大枣十二枚，以缓和葶苈子药性，且甘温补中，使邪去而正不伤。
大黄甘遂汤方中用大黄攻逐瘀血，甘遂峻逐水饮，佐阿胶养血益精。三药配伍，既能峻逐水血相结之实，又照顾产后失血之虚，真乃两全其美之妙法。空调伤寒；辛温解表；麻黄剂
空调病属现代病，其临床表现不一，而空调伤寒是其中一种较常见的证型。刘渡舟教授对此作过定义和较为详细的描述。认为：暑热难捱，时人贪凉取冷，空调机一开，飒飒冷风扑面而来，沁人肌肤，暑汗顿消。然则非其时有其气，有些人难免会患空调病。因其常表现为恶寒、发热、身痛、无汗、气喘、脉浮弦或浮紧、舌苔白润，与伤寒表实的“麻黄八证”极为相似，故称其为“空调伤寒”，以资与正令伤寒相区别。由此可明确两个问题，一是夏天也有伤寒；二是空调伤寒在病机和临床表现上与正令伤寒略同，自当参照伤寒论治，而医治伤寒，首推麻黄剂。
1997年夏，北京奇热，恣意取冷者大有人在，患空调伤寒者亦屡见不鲜。经统计，我于是年暑季共医治了20余例空调伤寒患者，处方中无一例外均以麻黄为君药，效果颇佳。但除个别病例使用麻黄汤或葛根汤外，大多数使用了麻黄石膏剂，其原因是这些患者此前多有失治或误治。细询之，其发病初期均有恶寒、发热、无汗、身痛、头痛等症状，本当辛温发汗，却采用了物理降温或辛凉解表等法，致使迁延不愈。有的使用解热镇痛类西药后一时汗出热退，但体温旋而复升。至我接诊时，病程少则二三天，多则十余天，虽仍发热，而病情已发生变化。因寒邪外束，物理降温更如雪上加霜，使阳气怫郁不得越，形成外寒内热格局者为多，常见面赤、烦躁、气喘等症，治疗上多采用大青龙汤或越婢汤加减。有部分患者，外伤于寒，内伤饮冷，则易挟湿挟饮。其挟饮邪者，渴饮呕利，舌苔滑润，用越婢汤合桂苓甘露饮(五苓散加石膏、滑石、寒水石)；挟湿邪者，头重身困，肢节烦痛，苔白而腻，用越婢汤合麻杏苡甘汤。还有些患者郁热较甚，伴有咽赤咽痛，则以麻杏甘石汤中加入连翘、金银花、芦根等味。
本组患者年龄为14～68(平均40.1)岁，病程2～15(平均5.5)d，体温37.5～40.0(平均38.6)℃。经辨证施治后，速者1～2h即得汗出，体温开始下降，一般6～36h体温降至正常，身和病愈，但若兼挟湿邪或饮邪者，降温过程则需2～4d，这与湿性粘滞的特点是相符的。
本组患者多属外寒内热，故一般不用桂枝。麻黄宜生用，取其发散之力，至于用量，应视寒邪轻重、禀赋强弱而定，我一般用6～15g，个别的还要再重些。一剂药嘱分作三服，服后若不得汗出，或虽汗出而不畅，可间隔二三小时再服；得畅汗淋漓，或持续小汗至邪已透出，则停后服。一般体质强壮或初得病者，宜大剂峻汗，一汗而解；年老体质偏弱、或病已迁延数日者，则宜小剂取汗，使表邪缓缓随汗而解。
凡寒邪束表，郁闭较重者，药后欲汗前，体内阳气得药力相助与邪气相搏，每令人发烦，或欲去衣被，此时可助以热饮。个别汗欲出不能者，我常参考《伤寒论》“初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府”之法，按揉患者太阳、风池等穴，疏通经脉，可立使汗出。
不仅伤于空调可致伤寒，如暑季冒雨涉水、寒处作业等，俱可使人罹患伤寒，同样应以伤寒论治。而现代有些医生受一些偏见的影响，对麻黄等辛温解表剂畏之如虎，反用凉遏冰伏治法，使许多本来一剂可愈的伤寒病迁延多日，甚至引发变证，令人扼腕。其实除老弱阳虚、阴虚血燥等当审慎行之外，麻黄确是一味比较安全、疗效迅捷可靠的良药，就看是否用得其所了。活用芍药甘草汤体会
□ 陈国华 四川省成都郫县
芍药甘草汤，方出仲景《伤寒论》，又名甲乙化土汤。此方系由桂枝汤或四逆散之一半组成。立法以甘酸为主，其依据则源于《内经》“肝苦急，即食甘以缓之，以酸泻之。”后世医家所创帛的不少方剂皆从此方衍化而出。
芍药甘草汤由白芍药、炙甘草各30g组成，方中芍药酸苦微寒，炙甘草甘温，二者相合，即成以甘酸为主组成之方剂。此方仲景用以治脚挛急，之后，其临床运用逐渐广泛。所以然者，以此方具有养血滋阴、平肝抑木、敛肝柔肝、缓急止痛之功效也。现代研究证明，本方有镇静、镇痛、扩张血管、降低血压、解除横纹肌和平滑肌痉挛之作用。
基于上述，笔者特将上方灵活加减，随证化裁，用于临床，颇收良效。如患者龚某某，男，55岁。主诉呃逆半年余，曾用中西药多方治之，皆未取效。今诊，尚见精神抑郁，四肢欠温，便溏，苔白，脉沉缓等。遂用白芍30g，炙甘草15g，2剂而愈。又如周某某，女，25岁。述左侧偏头痛已月余，治之未效。今诊，尚见头目昏胀，易怒，脉弦缓等。此乃肝阳头痛也。药用白芍30g，炙甘草15g，丹参18g，数剂而愈。再如许某某，男，55岁。述腹痛即泻已3月余。曾用中西药治疗，其效不著。今诊，见所泻者，皆溏状便也，且伴饥而不食，情绪抑郁，沉默寡言，脉沉紧等。此也肝旺乘脾之证。遂用白芍30g，炙甘草、白术各15g，防风、陈皮各12g，焦三仙各18g，2剂而诸症除，继用柴芍六君子汤调理而愈。
此外，笔者还将此方用于习惯性便秘、四肢拘急、痹证等，亦常获良效。总之，芍药甘草汤药味虽少，但力专效宏，确是一首难得的有效良方。D2桂枝汤加味临床验案三则
□孙伯杨 北京中医医院
桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）功能补虚弱，调气血，和阴阳。临床运用其加减变化甚多，既可治外感风寒之表虚证，亦可治内伤杂证，诸如寒凝血脉、寒湿阻络等证。前人赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。滋举验案如下：
营卫失和自汗案
孔某某，男，45岁。现表现为：半身交替出汗已年余，且时感腰痛，眠差，舌苔白，脉沉弦。
治以调和营卫以止汗。方用桂枝8g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，草菖蒲8g，远志10g，当归10g，寄生30g，川断15g，生龙牡各30g（先煎），菟丝子15g。服5剂汗止，再服5剂而愈，观察四年未复发。
产后血虚头痛案
李某某，女，38岁。现表现为：产后头痛已三月，伴有凉麻感，上牙亦疼，失眠多梦。苔薄白，脉弦细。
治以养血温经散寒止痛。方用桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，当归10g，熟地20g，白芷10g，细辛3g，怀牛膝12g，首乌藤30g。服5剂症减大半，牙疼未尽，原方加黄连6g，细辛增至5g，再进5剂，牙疼消失，头痛亦止而愈。
寒湿痹阻经络案
李某某，男，43岁。现表现为：全身关节疼痛，遇凉尤甚已五年，不能穿短裤，尚需“护膝”以保暖，阴囊多年发凉。舌较暗淡，脉沉弦细。治以温经散寒活络止痛。方用：桂枝12g，白芍12g，甘草8g，生姜6g，大枣5枚，川芎10g，防己12g，川乌15g，秦艽15g，怀牛膝15g，鸡血藤30g，仙灵脾15g，服10剂后关节疼大减，已不怕凉，且能穿短裤，亦不用“护膝”，阴囊湿凉也明显减轻。原方再进10剂，以巩固疗效。
笔者多年体验，此方临床运用较广，如对产后血虚受风（包括人流后之虚寒证），血脉凝涩之偏正头痛，风寒湿痹症和中风以偏瘫且有凉麻感之后遗症，以及营卫失和之多汗症等均有较好的疗效。本方药性温热，如用之不当，常较用寒凉之副作用为大，故古人有“桂枝下咽阳盛则毙”之禁戒。D23
河南中医学院第一附属医院 马云枝
桂枝汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，该方以桂枝为主药，辅以芍药、大枣、甘草、生姜等组成。原用于太阳中风表虚之证，具有发汗解表，调和营卫，通阳化气，温经活血等作用，笔者临床常用来治疗脑卒中后偏瘫并发的肩手综合征，收到了较好的疗效。
肩手综合征(Shoulder－Hand Syndrome，SHS)是脑卒中后常见并发症之一。多在卒中后1～3个月内发生。肩手综合征的病因不明，据报导可能因脑卒中后脑部病变及情绪变化等内外因素的刺激，导致血管运动系统和皮肤腺体功能的紊乱，出现水肿、温度变化和疼痛，使瘫痪侧肩、肘、腕关节疼痛，活动受限，局部皮肤肿胀、发凉。加之偏瘫后肩部活动受限、腕关节牵拉掌屈及患手输液因素，使上肢静脉血液回流受阻，局部水肿加重。临床常表现为：偏瘫侧上肢胀疼、酸疼或刺疼，伴有皮肤潮湿、紫绀、发凉、活动受限等现象，重症患者剧痛难忍，痛苦异常。据报道，脑卒中后肩手综合征的发病率可达22%。
目前临床对肩手综合征尚无特效治法，影响了患者的康复和功能训练，加重了病人的致残程度。笔者从1998年5月至2003年5月，以桂枝汤加减治疗肩手综合征共50例，取得较好疗效。
一、 临床资料
选自门诊及住院的病人100例，并符合1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议的脑血管疾病诊断标准。经头颅CT或MRI扫描确诊脑梗塞76例，脑出血24例，左侧偏瘫31例，右侧偏瘫69例。其中男性52例，女性48例，年龄41～76岁，平均62.56±4.11岁，病程3个月以内者11例，3个月至6个月者71例， 6个月至2年者18例。
将100例患者按照随机数字表分为治疗组与对照组各50例，两组患者在年龄、性别、所患并发症、脑梗塞与脑出血比例、肩手综合征的病程长短等方面经过t检验，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
诊断标准参照中国康复研究中心(1996年)制订的标准：脑卒中患者瘫痪侧肩、肘、手部疼痛，皮肤潮湿、发凉、发紫，伴肩、肘、腕关节活动受限，掌指关节屈曲挛缩，局部无外伤、感染等。经X线及其它相关检查排除肩周炎、关节肌肉病、类风湿性关节炎所致的疼痛及肩关节活动受限者。
二、治疗方法
对照组采用常规针刺方法，取患侧的肩髃、曲池、手三里、外关、合谷为主穴；肩手痛者配关冲；病久配大椎、肩外俞；肘部拘挛配曲泽；腕部拘挛配大陵。同时指导患者康复训练每日2～3次，每次20～30分钟，每2周为1个疗程，连续观察3个疗程。
治疗组除采用对照组治疗方法外，同时给以桂枝汤加减。若气虚血瘀者加党参、黄芪、鸡血藤、三棱、莪术；局部畏寒恶风者加防风、羌活、当归、川芎；局部肿胀疼痛剧烈者加玄胡、细辛、地龙；手指拘挛明显者加川木瓜、葛根、玄参、制首乌；痛剧影响睡眠者加姜半夏、珍珠母、酸枣仁、夜交藤等。每日1剂，水煎早晚2次分服。2周为1疗程，连续观察3个疗程。
三、治疗结果
疗效评定标准根据Fugl－meyer运动功能评分法及临床症状进行评定：上肢运动评分<33分为严重运动障碍，33～43分为明显运动障碍，44～54分为中度运动障碍，55～64分为轻度运动障碍。痊愈：肩、手无疼痛、无水肿，无肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状基本消失，上肢运动积分>55分；显效：肩、手疼痛明显减轻，水肿大部消退，被动活动时略有痛感，肌张力略有增高，皮肤潮湿、发凉症状时有，上肢运动积分达44～54分以上；有效：肩、手疼痛减轻，水肿较治疗前明显减轻，被动运动时疼痛明显，肌张力增高，皮肤潮湿、发凉症状略有减轻，上肢运动积分达33～43分；无效：治疗后症状无好转、体征无明显改善者，上肢运动评分<33分。
治疗结果：治疗组痊愈8例，显效27例，有效10例，无效5例，总有效率为90.0%。对照组痊愈5例，显效17例，有效13例，无效15例，总有效率为70.0%。两组疗效经统计学处理，两组患者有效率差异有显著性意义（P<0.05），治疗组的疗效明显优于对照组。
两组患者经治疗后，临床症状与Fugl－meye评价结果均有显著改善，两组治疗前后上肢运动总积分比较：治疗组（50例）治疗前为8.65±3.20，第1疗程时为23.85±2.24，第2疗程时为31.23±3.79，第3疗程时为39.44±2.32。对照组（50例）治疗前为8.97±2.17，第1疗程时为21.50±3.51，第2疗程时为24.91±3.52，第3疗程时为28.16±2.21。各组自身进行各个疗程治疗后与治疗前的对照，Ridit检验结果均有显著性差异(Ｐ<0.05)，但从第3个疗程的上肢运动总积分可看出两组间平均积分值相差11分左右，这对肢体功能障碍的患者来说是相当重要的。此外，对照组第2疗程后疗效进展速度减慢，治疗组相对较快，这对缩短病程有着重要意义。
四、讨论
中医理论认为，脑卒中后肢体偏瘫，经脉阻滞，寒湿易附关节，致气血运行不畅，“不通则痛”。该病属中风后“痹证”范畴。中风发生的病机总不离风、火、痰、虚、瘀、气血六端。加之中风发生后，由于偏瘫失语而卧床，据祖国医学“久病多虚”、“久病多瘀”、“虚可致瘀”等理论，气虚则帅血无力，血瘀则气行失畅，血瘀气壅，脉道不利，则气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕胀疼、酸疼或刺疼，活动受限，皮肤潮湿、发凉、发紫等症状。
该病的病机为本虚标实，在本为脏腑功能失调引起的气衰血少，在标为气滞血瘀，脉道不利所致的营卫失调。故治疗上应本着标本兼治之则，以益气养血、通经和营为要。
桂枝汤是“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”(《伤寒论附翼》)。桂枝汤中的“桂枝和而不烈，刚而不燥，……可发汗，可止汗，可祛邪，可扶正，……并可宣灵窍以回苏，柔经隧以镇痉”（《历代名医良方注释》）。其他药则系养血敛阴，柔肝健脾，缓挛急，除血痹之品；更有大枣和生姜相伍，有健脾益气，养血生津调荣之功；方中桂枝芍药相配，则调和营卫，温经通络的效力更强。若服药后微发其汗，则能从阳引阴，令营卫二气交合感应，互根互用，有补益中风后气血亏虚，调和肩手综合征时营卫不和、气滞血瘀等作用。B16苓桂术甘汤治疗寒湿痛证举隅
吴沛田
苓桂术甘汤出自《伤寒论》，由茯苓、桂枝、白术、甘草组成。方中茯苓健脾利水，桂枝通阳化气，白术健脾燥湿，甘草调和脾胃，四药合用，药少力专，共达健脾利湿、温化痰饮之功。
本方所主，概要有四。一为虚，指中焦阳虚，脾失健运，见神疲乏力、头目眩晕；二为实，指因脾失健运，水气不化，聚湿成饮，或上凌心肺见胸闷心悸，短气而咳；或水渍大肠，腹痛泄泻；三是寒，指阳虚阴盛，湿从寒化，见身痛水肿、寒湿脚气；四为瘀，乃湿浊之羁，痰瘀胶结，痹阻血络，而见寒湿痹症。笔者体会，只要辨证精当，切中病机，每能应手取效。此举痛证医案数则，以窥一斑。
一、头痛 李某，男，37岁，1999年10月11日诊。自诉半月前冷水淋浴后头顶疼痛，有束紧沉重感，服感冒药及去痛片等未效。现疼痛加重，身重恶寒，背部沉困，泛恶纳呆，乏力嗜睡，舌苔薄白微腻，脉弦，有饮酒史。辨证属脾虚湿困，外寒袭表，治宜健脾化湿、通阳解表，以苓桂术甘汤加防风9g，羌、独活各8g，细辛4g。服3剂症状减轻，再进3剂诸症消失，以剂量减半再服4剂巩固效果。
按：寒湿内阻，膀胱经气不畅，故见巅顶头痛。身重恶寒，知其表邪犹在，故用苓桂术甘汤通阳化气以安内，加防风、羌独活、细辛以攘外，使邪从表解而取效。
二、胃脘痛 邹某，男，27岁，2001年12月7日诊。自诉两年来胃脘疼痛反复发作无定时，遇寒加重，偶有针刺样痛，外院胃镜诊为“慢性浅表性胃炎”。近因天气转寒，胃痛加重。刻下胃脘部冷痛胀闷不舒，呕恶少食，乏力嗜睡，喜热饮。舌苔薄白，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾胃虚弱、寒湿内阻，治宜温脾化湿、调和肝脾，用苓桂术甘汤加土茯苓30g、生苡仁30g、吴萸6g、黄连6g、郁金10g。服3剂痛减，再进10剂诸症消失，去吴萸加红花9g、败酱草20g，服药月余，复查胃镜未见明显异常，追访2年未发。
按：中焦虚寒，久则湿结血瘀，用苓桂术甘汤温脾化湿，加左金丸及郁金调肝胃、理气血，使脾胃升降相因，则邪去正复而病愈。
三、腰痛 韩某，女，44岁，2000年12月19日诊。腰痛如折，伴下肢凹陷性水肿2年余，每于秋冬加重。刻下肢痛不可俯仰，下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，嗜睡乏力，尿少腹胀，不思饮食，舌苔薄白腻，舌质淡暗有齿痕，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，拟温肾健脾、通阳利水，用苓桂术甘汤加黄芪30g、寄生30g、仙灵脾15g、制附片8g、泽泻20g。服5剂症状减轻，小便增多，再服16剂诸症悉除，唯有乏力，去泽泻，加太子参15g，再进15剂以巩固疗效。此后两年未再复发。
按：本例寒湿腰痛，阳虚为主，因病势迁延，肾阳已衰，故脾肾俱补，阳气充则阴寒消，腰痛水肿皆去矣。
四、痹证 麦某，男，49岁，2000年3月诊。诉下肢麻木关节疼痛历时4载，伴腰骶部及右肩及腕关节也时有酸沉疼痛，有时行走艰难。刻下疼痛发作，伴乏力头晕，大便溏泄，呕恶少食，舌苔白腻，舌质淡有齿痕，脉沉缓。证属寒湿痛痹，治宜温阳散寒、活络通痹，方用苓桂术甘汤加木瓜15g，羌、独活各10g，地龙9g，制附片15g，土鳖虫9g。服7剂痛大减，步履较前轻松，再加怀牛膝15g，服16剂诸症消失，仍以上方隔日1剂善后调理45天，行动自主，追访2年未复发。
按：阳虚之体，寒湿痼滞，单用祛风除湿剂难以胜任。用温通和阳之方药，如日照当空，阴霾自散；配以地龙、土鳖虫通经活络，木瓜祛风胜湿，攻补兼施，阳气来复，湿浊皆去，病则痊愈。
五、痛经 黄某，女，21岁，1999年9月13日诊。诉15岁月经初期，近3年来每次行经期间均出现下腹部持续性疼痛，有时月经2～3个月一行。就诊时为经期第2天，症见月经量少，色暗红，夹有血块，下腹剧痛，恶心欲呕，腰部胀痛，手足欠温，面色苍白，舌苔薄白，舌质暗淡，脉弦细。证属脾肾阳虚、气滞血瘀，治宜温补脾肾，调冲任，通经行气，活血止痛。药用苓桂术甘汤，肉桂易桂枝，加补骨脂10g、仙灵脾12g、制附片8g、三棱10g、莪术10g、土鳖虫9g，连服3剂，疼痛消失，再进3剂诸症悉除。继以金匮肾气丸调理两周。此后1年内痛经未发。
按：脾肾阳虚，冲任气血因寒而运行不畅，以苓桂术甘汤通阳化气，加补骨脂、制附片等补火生土，则冲任脉通，月事以时下而痛经止。B09.3从黄煌医案中品味经方
□ 黄 波 南京中医药大学
黄煌先生为南京中医药大学教授，江苏省名中医，对“经方医学”有深入研究，擅长以经方治疗疑难病。随师抄方年余，每为其娴熟的用方技艺和极高的临床效果折服。现试通过黄煌教授的几个临证病案，和大家共同来感受一下经方的魅力。
桂枝茯苓丸加减治瘀血脱发
王某某，女，53岁。于2005年8月4日就诊于江苏省中医院。其人形体较充实。为脱发所苦多年，每秋季加重，近来每天掉发近百根。其人有酒糟鼻，血黏度偏高。最近时有头昏脸红，关节有晨僵感，下肢皮肤干燥，易烦躁，睡眠不安，唇色暗红。黄煌老师处以桂枝茯苓丸方加减：桂枝15g，赤芍15g，茯苓20g，丹皮10g，桃仁12g，制大黄5g，川芎10g，红花6g。半个月后复诊说药后脱发明显减少，药后一周每天掉六十多根，现在每天掉二十六根。睡眠好转，情绪改善。原方一直服用，现脱发已止，脸色润，心情好，下肢皮肤滋润。
按：《金匮要略》中是将桂枝茯苓丸作为下死胎方来使用的，现其应用范围已经不限于女性，临床多用来治疗人体下部疾病如妇科疾病、男性的生殖系统疾病、下肢静脉血栓、下肢溃疡等。同时此方用来治疗麦粒肿、痤疮、面部脂瘤、酒糟鼻、银屑病、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎等也有报道。黄煌老师认为桂枝茯苓丸是用于瘀血型体质患者的。黄煌老师认为所谓瘀血型体质，其人就望诊而言，体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹诊而言，腹部比较充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，且大多有压痛。就此病人而言，黄煌老师据其血黏度高，唇色暗红，有酒渣鼻，下肢皮肤干燥，睡眠不安等断其头部血液循环不好，故用桂枝茯苓丸加制大黄、川芎、红花等以疏通渠道，来改善头面部及全身的血液循环，随着体质的改变，症状渐消。
炙甘草汤加减治右肺癌脑转移冷呃不止
陈某某，男，55岁，于2005年09月10日就诊于国医堂门诊部。因右肺癌脑转移冷呃不止曾求诊于黄煌老师。门诊时见精神萎靡，表情呆滞，神情恍惚，已有神志障碍，体重下降。舌红苔白黏腻。黄煌老师遂处以炙甘草汤方：党参12g，麦冬30g，天冬30g，制半夏6g，肉桂10g（后下），炙甘草3g，生地20g，阿胶12g（另烊），龙骨20g，牡蛎20g，甘杞子20g，干姜6g，红枣30g。半个月后复诊时已经判若两人，其表情丰富，神情自然，思维敏捷，已宛如常人。能摸见其右锁骨下淋巴结肿大，舌嫩，苔薄有齿痕。服用炙甘草汤加减至今，已化疗33次，精神尚可，右锁骨下淋巴结渐小。
按：黄煌老师认为炙甘草汤是一张集止血、强身为一体的大复方，张仲景多用此方来治疗因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等原因，已处于奄奄一息的状态的体液缺乏患者。方中大剂量的生地黄、阿胶止血，人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸，30枚大枣给机体提供充足的能量，故而此方又称为“复脉汤”。黄煌老师将其视为营养滋补方，在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿、病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为体质极度虚弱者。从此案可以看出，此方能改善人的整体状态，确有奇效，能配合放化疗，共同抵御癌症，是体虚患者的强壮方。
桂枝去桂加茯苓白术汤运用体会
柴瑞震 山西省运城市中医医院
《伤寒论》辨太阳病脉证并治篇第28条载：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”历代医家对此看法颇不一致。有认为当去芍药者，如清?吴谦《医宗金鉴》曰：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治仍头项强痛发热无汗之表乎！”有认为当去桂枝者，如徐灵胎曰：“头痛发热，桂枝证仍在也，以其无汗，则不易更用桂枝”；也有因方证似乎矛盾，难以解释，而含糊其辞者，如成无已等。笔者根据临床经验体会，认为本条病症所主方剂，既不宜去桂枝，也不宜去芍药，而当在桂枝汤原方中加入茯苓、白术即可。
上述条文所叙的症状，主要是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”。我认为这些证候表现，既不是外感风寒所导致，也不是实热内结所形成，而是由于水湿之邪内阻中焦，外痺经脉，以致升降痞塞，经气不畅的病理反应。这从本条条文的文法及文字上可以看得非常清楚。条文中的“仍”字与“小便不利”殊为关键。“仍”字之用，不仅否定了“服桂枝汤，或下之”的治疗方法，而且说明了“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”之证，是存在于“服桂枝汤，或下之”之前的。同时又反证了这些证候似表证而非表证，似里实而非里实，所以，虽然“服桂枝汤，或下之”而其症“仍”在。“小便不利”尤是本条辨证之关键。我们知道，桂枝汤证虽有“头项强痛，翕翕发热”，里热结实虽有“心下满痛”，但它们都不会出现小便不利。“小便不利”一证是水湿内停，积蓄不化的主要特征。柯琴说：“若小便利，病为在表，仍当发汗，若小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝证未罢也”，条文在叙出表里类似证之后，写出“小便不利”四字，确有画龙点睛之妙。
《素问?至真要大论篇》上说：“诸痉项强，皆属于湿”；《素问?五常政大论篇》又说“水饮内蓄，中满不食，皮帬肉苛，筋脉不利”、“脾病，身痛体重，腹腰脊痛，胫痠，背膂筋痛，小便闭”，可以说是本条文的滥觞。基于这样的病因病机，其治疗方法自然是利水化湿，疏通经气，所以仲景在方剂服法中特别注出“小便利则愈”一语。
桂枝汤是一个解肌发汗，调营和卫的方剂。桂枝味辛性温，既长于活营血、通经脉、解表散寒，又擅于温阳气、助气化、散湿利水；芍药味酸性寒，既能调营和血、滋养筋脉，又可柔肝缓中、疏达气机。二药君臣相伍，是桂枝汤中之必不可缺者，在肝脾不和而水湿之邪内阻外痺时，治用桂芍，也属必要。至于有认为“无汗不得用桂枝”者，则属管窥之见，且所见也是错误的。仲景之桃核承气汤、桂枝加桂汤、小建中汤、炙甘草汤、桂枝茯苓丸、温经汤、乌梅丸、当归四逆汤等皆用桂枝，难道都必须在有汗出时才能应用吗？所以本证虽无汗，桂枝也在所必用。于桂枝汤方中增入茯苓、白术，一以健脾燥湿、化气利水，一以疏利三焦、通达经气，对于水湿之邪内阻外痺所引起的“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利”者，颇收良效。
笔者偿用桂枝加茯苓白术汤治疗过20余例类似的患者，一般所抓的主证，即腹满、筋强、小便不利。兹举病例以说明之：
案一：冯某，女，49岁。一年前患腹满泄泻，至今未愈。1997年7月12日以来，自觉头项、脊背强直而痛，难以左右顾盼，经医治疗，效果不佳。于1997年8月邀余诊治，患者面目微黄虚浮，颈项背膂及腓肠部皆强急不舒，且有疼痛感，肢体倦怠呆重，脘腹痞痛，不饥恶食，全身时时发热，如风吹火，而心下、胃脘常觉发凉，小便不利而次频，大便泄泻，舌苔白而润，脉沉缓无力。疏方：桂枝12g，白芍12g，生姜10g，大枣12枚，炙甘草15g，焦白术15g，赤白苓各15g。2剂，每日１剂，水煎早晚服之。２日后二诊，云服药后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，项背已较前柔和。惟腓肠肌仍觉强痛，大便日二、三泻，但已变稠，继为疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大枣10枚（焙干研细末冲服），炙甘草15g，焦白术15g，白茯苓15g，木瓜15g，连服5剂后，诸症皆愈。
案二：张某，男，63岁，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘发作，自服安乃近、蛇胆川贝液、麻黄素，翌日觉感冒、痰嗽均减，但增颈项强痛，尤以背部右上侧为甚。5月8日，又觉四肢关节重闷而痛，腹满不能饮食，食则呕恶清水。诊其脉，濡而涩，察其舌，质胖嫩，苔滑腻而白，询其小便，谓数月来尿常不利，常服西药克尿噻，近数日末服，小便淋漓不畅，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，生姜5g，大枣6枚，焦白术15g，赤白苓各15g，细辛5g，陈皮10g。日服１剂，连尽２剂。10日复诊，颈项、关节之强痛已衰其大半，腹已松适，食已不呕，惟背部右上侧处仍木着痺痛。于原方中去陈皮、苍术，加桃仁、红花各10g，改白芍为赤芍，连进５剂后，已无不适。
以上用本方所治的20余例患者，收效都较满意。笔者认为，这是因为于桂枝汤原方中加入茯苓、白术之后，由一个桂枝汤兼及另外四个方剂功用的缘故。这四个方剂即苓桂术甘汤、苓桂草枣汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤。苓桂术甘汤健脾化湿、温阳化水；苓桂草枣汤振心阳以伐肾邪，培中土而制水饮；茯苓甘草汤温胃运脾、散湿利水；甘姜苓术汤温脾散寒、胜湿利水。上述四方的功用加上桂枝汤的调和营卫、通经解肌，对于水湿内困脾胃，外痺经脉所引起的项背强痛、心下满痛、脘腹痞闷呕恶、食欲不振、关节痺痛等都有显著的疗效。于是笔者或疑，原文“桂枝去桂加茯苓白术汤”，是否在年代之沿革中传抄讹错？现陈管见，以就明者指正。B桂枝汤加味临床验案三则
□孙伯杨 北京中医医院
桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）功能补虚弱，调气血，和阴阳。临床运用其加减变化甚多，既可治外感风寒之表虚证，亦可治内伤杂证，诸如寒凝血脉、寒湿阻络等证。前人赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。滋举验案如下：
营卫失和自汗案
孔某某，男，45岁。现表现为：半身交替出汗已年余，且时感腰痛，眠差，舌苔白，脉沉弦。
治以调和营卫以止汗。方用桂枝8g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，草菖蒲8g，远志10g，当归10g，寄生30g，川断15g，生龙牡各30g（先煎），菟丝子15g。服5剂汗止，再服5剂而愈，观察四年未复发。
产后血虚头痛案
李某某，女，38岁。现表现为：产后头痛已三月，伴有凉麻感，上牙亦疼，失眠多梦。苔薄白，脉弦细。
治以养血温经散寒止痛。方用桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，当归10g，熟地20g，白芷10g，细辛3g，怀牛膝12g，首乌藤30g。服5剂症减大半，牙疼未尽，原方加黄连6g，细辛增至5g，再进5剂，牙疼消失，头痛亦止而愈。
寒湿痹阻经络案
李某某，男，43岁。现表现为：全身关节疼痛，遇凉尤甚已五年，不能穿短裤，尚需“护膝”以保暖，阴囊多年发凉。舌较暗淡，脉沉弦细。治以温经散寒活络止痛。方用：桂枝12g，白芍12g，甘草8g，生姜6g，大枣5枚，川芎10g，防己12g，川乌15g，秦艽15g，怀牛膝15g，鸡血藤30g，仙灵脾15g，服10剂后关节疼大减，已不怕凉，且能穿短裤，亦不用“护膝”，阴囊湿凉也明显减轻。原方再进10剂，以巩固疗效。
笔者多年体验，此方临床运用较广，如对产后血虚受风（包括人流后之虚寒证），血脉凝涩之偏正头痛，风寒湿痹症和中风以偏瘫且有凉麻感之后遗症，以及营卫失和之多汗症等均有较好的疗效。本方药性温热，如用之不当，常较用寒凉之副作用为大，故古人有“桂枝下咽阳盛则毙”之禁戒。D2金匮要略方攻法的巧妙配伍
□ 徐 慧 湖南中医药高等专科学校
攻补是临床证治的一个重要问题。《素问?通平虚实论》指出：“邪气盛则实，精气夺则虚”，《素问?至真要大论》提出：“盛者泻之，虚者补之” 。古人从治疗实践中领悟到任何疾病如果是因为邪气盛则为实证，治疗当用攻法；如果是因为精气夺，正气不足则为虚证，治疗当用补法。明代张景岳将虚实作为疾病的总纲，将攻补作为治疗疾病的总则。他在《景岳全书? 脉神章?脉神》中指出：“人之疾病，无过表里寒热虚实，只此六字业已尽之，然六者之中又惟虚实二字为最要，盖凡以表证里证寒证热证无不皆有虚实，既能知表里寒热而复能以虚实二字决之，则千病万病可以一贯矣，且治病之法无逾攻补，用攻用补，无逾虚实。”在经方众多的配伍规律中，攻补配伍规律至为重要。本文对《金匮要略》方中的攻法配伍规律作一探讨。
快速增效配伍
激毒快速增效配伍
将药性相反的药物配伍组合成方，取其相反相激急速攻邪的一种配伍方法，称之为“激毒快速增效配伍”。甘遂半夏汤就是本法的典型代表方。甘遂与甘草在十八反中为相反药，仲景将两药同用，利用两药相反之性，取其相反相激，达到激毒快速增效的作用，使留饮一战而能尽除之。
合力快速增效配伍
将性味、功效相似的药物配伍组合成方，取其众药之合力以急速攻邪的一种配伍方法，称之为“合力快速增效配伍”。十枣汤、抵当汤均属此类配伍。
十枣汤用治饮后水流在胁下，咳唾引痛。方中甘遂、大戟、芫花三味药皆苦寒有毒之品，性相近而各有所专。甘遂长于泻经隧脉络的水湿；大戟善于泻脏腑的水湿；芫花善于消胸胁的伏饮痰癖。三药等分同时使用，因其气味相须相济，每味药仅须少量就可夹攻水邪之巢穴，决其渎而大下之，且每味药的毒性也不致过大，因此可达减毒、峻效、除顽痰之目的。
抵当汤用治妇人经水不下，男子膀胱满急有瘀血。方中用植物药大黄大面积扫荡脏腑中大的瘀血；动物药水蛭、虻虫搜刮经络中小的瘀血。动植物药配伍，祛瘀无处不到，取其合力快速增效之用，是仲景治疗瘀血病证的一大特色。
延时增效配伍
通过配伍一些甘缓、酸涩的药物来达到延长药物作用时间的一种配伍方法，称之为“延时增效配伍”。延时增效配伍多用于治疗病邪深痼，短时难以祛除的病证。
如乌头汤、大乌头煎、乌头桂枝汤，三方的病因中均有寒邪，均以乌头为主药，且都用蜜煎。乌头辛热有毒，峻逐寒湿，其性善走；蜜质稠善守而不走，甘缓解百毒。乌头用蜜煎，一则可使乌头的气味尽入蜜中，变辛为甘，变急为缓，制约其毒性，缓和其药性；二则乌头性善走而不善守，蜜煎后可使其药性深入，留连于病位，延长其作用时间，将寒邪、湿邪尽搜之除之。同时蜂蜜本身具有缓急止痛、益气补中的功能，能帮助乌头止痛，且顾护脾胃，使邪祛而正不伤。
又如甘草附子汤主治风湿之邪由肌肉入侵关节而致骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧之证。方中炮附子辛热，其性善走，通行十二经络，能散寒湿止痛，但其功效短时即逝，配上炙甘草甘缓之性，可使附子温经散寒的功效较长时间留连于病位，以利于风湿之邪的彻底祛除。
抑毒取用配伍
某些药物对于治疗某种病证有特殊作用，但该药物具有伤害病体的毒副作用，采取“相畏相杀”的配伍用药以达到既能治病疗疾，又不引起毒副反应的一种配伍方法，称之为“抑毒取用配伍”。本法典型代表方有小半夏汤、干姜人参半夏丸。
小半夏汤由半夏、生姜组成，生半夏治寒饮而致的呕吐有很好的疗效，但辛温有毒，且毒性较烈，不可单用，仲景巧妙地配伍大剂量的生姜（半斤），并采取久煮浓煎之法。生姜既协同半夏蠲饮止呕，又抑制半夏的毒性。由于本方配伍之巧妙，功效之显著而被后世誉为“治呕之祖方”。
干姜人参半夏丸是治疗妊娠因胃虚寒饮而致呕吐不止的要方。半夏是治呕之要药，也是妊娠禁忌药，于是仲景配伍人参，既可扶正温中疗胃虚，更重要的是减缓了姜、夏峻烈之性，以避免损伤胎元。仲师“抑毒取用” 配伍法，既能抑其毒而彰其用，又能避其短而用其专。
攻邪护正配伍
将具有毒性或攻邪峻猛的药物与药性缓和护正的药物相配伍，以达到速去实邪而不伤正气目的的配伍方法，称之为“攻邪护正配伍”。如葶苈大枣泻肺汤和大黄甘遂汤等。
葶苈大枣泻肺汤用于治疗肺痈实证的喘咳。葶苈子大苦大寒，作用峻猛，泻肺中痰火有捷效，但易伤正气，方中用大枣十二枚，以缓和葶苈子药性，且甘温补中，使邪去而正不伤。
大黄甘遂汤方中用大黄攻逐瘀血，甘遂峻逐水饮，佐阿胶养血益精。三药配伍，既能峻逐水血相结之实，又照顾产后失血之虚，真乃两全其美之妙法。空调伤寒；辛温解表；麻黄剂
空调病属现代病，其临床表现不一，而空调伤寒是其中一种较常见的证型。刘渡舟教授对此作过定义和较为详细的描述。认为：暑热难捱，时人贪凉取冷，空调机一开，飒飒冷风扑面而来，沁人肌肤，暑汗顿消。然则非其时有其气，有些人难免会患空调病。因其常表现为恶寒、发热、身痛、无汗、气喘、脉浮弦或浮紧、舌苔白润，与伤寒表实的“麻黄八证”极为相似，故称其为“空调伤寒”，以资与正令伤寒相区别。由此可明确两个问题，一是夏天也有伤寒；二是空调伤寒在病机和临床表现上与正令伤寒略同，自当参照伤寒论治，而医治伤寒，首推麻黄剂。
1997年夏，北京奇热，恣意取冷者大有人在，患空调伤寒者亦屡见不鲜。经统计，我于是年暑季共医治了20余例空调伤寒患者，处方中无一例外均以麻黄为君药，效果颇佳。但除个别病例使用麻黄汤或葛根汤外，大多数使用了麻黄石膏剂，其原因是这些患者此前多有失治或误治。细询之，其发病初期均有恶寒、发热、无汗、身痛、头痛等症状，本当辛温发汗，却采用了物理降温或辛凉解表等法，致使迁延不愈。有的使用解热镇痛类西药后一时汗出热退，但体温旋而复升。至我接诊时，病程少则二三天，多则十余天，虽仍发热，而病情已发生变化。因寒邪外束，物理降温更如雪上加霜，使阳气怫郁不得越，形成外寒内热格局者为多，常见面赤、烦躁、气喘等症，治疗上多采用大青龙汤或越婢汤加减。有部分患者，外伤于寒，内伤饮冷，则易挟湿挟饮。其挟饮邪者，渴饮呕利，舌苔滑润，用越婢汤合桂苓甘露饮(五苓散加石膏、滑石、寒水石)；挟湿邪者，头重身困，肢节烦痛，苔白而腻，用越婢汤合麻杏苡甘汤。还有些患者郁热较甚，伴有咽赤咽痛，则以麻杏甘石汤中加入连翘、金银花、芦根等味。
本组患者年龄为14～68(平均40.1)岁，病程2～15(平均5.5)d，体温37.5～40.0(平均38.6)℃。经辨证施治后，速者1～2h即得汗出，体温开始下降，一般6～36h体温降至正常，身和病愈，但若兼挟湿邪或饮邪者，降温过程则需2～4d，这与湿性粘滞的特点是相符的。
本组患者多属外寒内热，故一般不用桂枝。麻黄宜生用，取其发散之力，至于用量，应视寒邪轻重、禀赋强弱而定，我一般用6～15g，个别的还要再重些。一剂药嘱分作三服，服后若不得汗出，或虽汗出而不畅，可间隔二三小时再服；得畅汗淋漓，或持续小汗至邪已透出，则停后服。一般体质强壮或初得病者，宜大剂峻汗，一汗而解；年老体质偏弱、或病已迁延数日者，则宜小剂取汗，使表邪缓缓随汗而解。
凡寒邪束表，郁闭较重者，药后欲汗前，体内阳气得药力相助与邪气相搏，每令人发烦，或欲去衣被，此时可助以热饮。个别汗欲出不能者，我常参考《伤寒论》“初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府”之法，按揉患者太阳、风池等穴，疏通经脉，可立使汗出。
不仅伤于空调可致伤寒，如暑季冒雨涉水、寒处作业等，俱可使人罹患伤寒，同样应以伤寒论治。而现代有些医生受一些偏见的影响，对麻黄等辛温解表剂畏之如虎，反用凉遏冰伏治法，使许多本来一剂可愈的伤寒病迁延多日，甚至引发变证，令人扼腕。其实除老弱阳虚、阴虚血燥等当审慎行之外，麻黄确是一味比较安全、疗效迅捷可靠的良药，就看是否用得其所了。活用芍药甘草汤体会
□ 陈国华 四川省成都郫县
芍药甘草汤，方出仲景《伤寒论》，又名甲乙化土汤。此方系由桂枝汤或四逆散之一半组成。立法以甘酸为主，其依据则源于《内经》“肝苦急，即食甘以缓之，以酸泻之。”后世医家所创帛的不少方剂皆从此方衍化而出。
芍药甘草汤由白芍药、炙甘草各30g组成，方中芍药酸苦微寒，炙甘草甘温，二者相合，即成以甘酸为主组成之方剂。此方仲景用以治脚挛急，之后，其临床运用逐渐广泛。所以然者，以此方具有养血滋阴、平肝抑木、敛肝柔肝、缓急止痛之功效也。现代研究证明，本方有镇静、镇痛、扩张血管、降低血压、解除横纹肌和平滑肌痉挛之作用。
基于上述，笔者特将上方灵活加减，随证化裁，用于临床，颇收良效。如患者龚某某，男，55岁。主诉呃逆半年余，曾用中西药多方治之，皆未取效。今诊，尚见精神抑郁，四肢欠温，便溏，苔白，脉沉缓等。遂用白芍30g，炙甘草15g，2剂而愈。又如周某某，女，25岁。述左侧偏头痛已月余，治之未效。今诊，尚见头目昏胀，易怒，脉弦缓等。此乃肝阳头痛也。药用白芍30g，炙甘草15g，丹参18g，数剂而愈。再如许某某，男，55岁。述腹痛即泻已3月余。曾用中西药治疗，其效不著。今诊，见所泻者，皆溏状便也，且伴饥而不食，情绪抑郁，沉默寡言，脉沉紧等。此也肝旺乘脾之证。遂用白芍30g，炙甘草、白术各15g，防风、陈皮各12g，焦三仙各18g，2剂而诸症除，继用柴芍六君子汤调理而愈。
此外，笔者还将此方用于习惯性便秘、四肢拘急、痹证等，亦常获良效。总之，芍药甘草汤药味虽少，但力专效宏，确是一首难得的有效良方。D2桂枝汤加味临床验案三则
□孙伯杨 北京中医医院
桂枝汤（桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣）功能补虚弱，调气血，和阴阳。临床运用其加减变化甚多，既可治外感风寒之表虚证，亦可治内伤杂证，诸如寒凝血脉、寒湿阻络等证。前人赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也”。滋举验案如下：
营卫失和自汗案
孔某某，男，45岁。现表现为：半身交替出汗已年余，且时感腰痛，眠差，舌苔白，脉沉弦。
治以调和营卫以止汗。方用桂枝8g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，草菖蒲8g，远志10g，当归10g，寄生30g，川断15g，生龙牡各30g（先煎），菟丝子15g。服5剂汗止，再服5剂而愈，观察四年未复发。
产后血虚头痛案
李某某，女，38岁。现表现为：产后头痛已三月，伴有凉麻感，上牙亦疼，失眠多梦。苔薄白，脉弦细。
治以养血温经散寒止痛。方用桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜6g，大枣5枚，当归10g，熟地20g，白芷10g，细辛3g，怀牛膝12g，首乌藤30g。服5剂症减大半，牙疼未尽，原方加黄连6g，细辛增至5g，再进5剂，牙疼消失，头痛亦止而愈。
寒湿痹阻经络案
李某某，男，43岁。现表现为：全身关节疼痛，遇凉尤甚已五年，不能穿短裤，尚需“护膝”以保暖，阴囊多年发凉。舌较暗淡，脉沉弦细。治以温经散寒活络止痛。方用：桂枝12g，白芍12g，甘草8g，生姜6g，大枣5枚，川芎10g，防己12g，川乌15g，秦艽15g，怀牛膝15g，鸡血藤30g，仙灵脾15g，服10剂后关节疼大减，已不怕凉，且能穿短裤，亦不用“护膝”，阴囊湿凉也明显减轻。原方再进10剂，以巩固疗效。
笔者多年体验，此方临床运用较广，如对产后血虚受风（包括人流后之虚寒证），血脉凝涩之偏正头痛，风寒湿痹症和中风以偏瘫且有凉麻感之后遗症，以及营卫失和之多汗症等均有较好的疗效。本方药性温热，如用之不当，常较用寒凉之副作用为大，故古人有“桂枝下咽阳盛则毙”之禁戒。D23