通话场景伪装软件下载:中医诊断学

  中医诊断学发展简史    中医诊断学，是历代医家临床诊病经验的积累，它的理论和方法起源很早。公元前五世纪著名医家扁鹊就以“切脉、望色、听声、写（犹审）形”等为人诊病。    在《黄帝内经》和《难经》中，不仅奠定了望、闻、问、切四诊的理论基础和方法，而且提出诊断疾病必须结合致病的内外因素全面考虑。《素问?疏五过论》指出：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，……”。    公元二世纪，西汉名医淳于意首创“诊籍”即病案，记录病人的姓名、居址、病状、方药、日期等，作为复诊的参考。公元三世纪初，东汉伟大的医学家张仲景所著的《伤寒杂病论》，把病、脉、证、治结合起来，作出了诊病、辨证、论治的规范。与此同时，著名医家华佗的《中藏经》也记载了丰富的诊病经验，以论脉、论病、论脏腑寒热虚实、生化顺逆之法著名。    西晋王叔和的《脉经》，是我国最早的脉学专著，既阐明脉理，又分述寸口，三部九候、二十四等脉法，对后世影响很大。    隋代巢元方的《诸病源候论》是一部论述病源与证候诊断的专著，载列各种疾病的证候1739论。唐代孙思邈认为，诊病要不为外部现象所迷惑，要透过现象看本质。他在《备急千金要方?大医精诚》中指出：“五脏六腑之盈虚，血脉营卫之通塞，固非耳目之所察，必先诊候以审之。”    宋、金、元时期，诊断学又有新的发展，宋代朱肱《南阳活人书》强调治伤寒切脉是辨别表里虚实的关键，陈言的《三因极一病证方论》论述了内因、外因、不内外因三因辨证。金元之世，专攻诊断者，颇不乏人。滑伯仁的《诊家枢要》专论诊法。戴起宗的《脉诀刊误集解》对脉学极为有益。金元四大家对诊断学的论述各有特色，如刘河间辨证重视病机，张子和重视症状鉴别。李东垣重视外感内伤的征候的异同，朱丹溪重视气血痰郁的辨证。    明清时期，对四诊和辨证的研究，取得了一系列成就。四诊的研究，以脉诊和舌诊的发展尤为突出。明代伟大的医药学家李时珍著《濒湖脉学》，摘取诸家脉学精华，详分27种脉，编成歌诀，便于诵习。清代李延星《脉诀汇辨》、贺升平《脉要图注详解》等把脉学与生理、病理及证候结合起来进行研究。在舌诊方面，继元代杜清碧增补敖氏《伤寒金镜录》后，明代申斗垣的《伤寒观舌心法》，清代张登的《伤寒舌鉴》，傅松元的《舌胎统志》等对察舌辨证多有研究。清代《医宗金鉴?四诊心法要诀》以四言歌诀简要地介绍四诊理论和方法，便于实用。    明清时期对辨证的研究更为深入，尤以伤寒、温病的诊断与辨证最为突出。明代张景岳《景岳全书。传忠录》，特别是清代程钟龄《知觉心悟》，都把阴阳表里、寒热虚实作为辨证的大法。明清重《伤寒论》，致力于六经辨证研究的约百余家，各有精避见解。如明初王初道的《医经溯洄集》、清代柯韵伯《伤寒来苏集》等等。明清创温病的辨证，叶天士《外感温热篇》中卫气营血辨证，吴鞠通《温病条辨》中三焦辨证，分别开创了对温热病病变表坎特征与转变规律的研究。    近代，诊断学的发展较慢。1917年，曹炳章著《彩图辨舌指南》，把辨舌诊断与治法并提，内容翔实，多为经验之谈。建国以来，中医诊断学受到教学、医疗和科研工作者的重视，运用现代科学技术手段进行研究，获得了新的苗头与成就。例如：运用电子仪器描记脉图研究脉学，以微型电子计算机输入常见病辨证论治系统研究辩证学等等。为中医诊病、辨证开避了新途径。               中医诊断学的原理及其原则    一、诊断学原理    对于人体疾病的诊断过程是一个认识过程，认识的目的在于进一步指导实践。而望、闻、问、切四诊，是认证识病的主要方法。    人体疾病的病理变化，大都蕴藏于内，仅望其外部的神色，听其声音，嗅其气味，切其脉候，问其所苦，而没有直接察病变的所在，为什么能判断出其病的本质呢？其原理就在于“从外知内”（《灵枢?论疾诊尺》），亦即“司外揣内”（《灵枢?外揣》）。    “视其外应，测知其内”，“有诸内者，必形诸外”，这是前人认识客观事物的重要方法。我国先秦的科学家很早就发现，许多事物的表里之间都存在着相应的确定性联系。联系是普遍存在的，每一事物都与周围事物发生一定联系，如果不能直接认识某一事物，可以通过研究与之有关的其它事物，间接地把握或推知这一事物。同样，机体外部的表征与体内的生理功能必然有着相应关系。通过体外的表征，一定可以把握人体内部的变化规律。脏腑受邪发生病理变化必然会表现在外。疾病的发生和发展，是一定的、相应的外在病形，即表现于外的症状、体征、舌象和脉象。因此，可以运用望、闻、问、切等手段，把这些表现于外的症状、体征、舌象、脉象等有关资料收集起来，然后分析其脏腑病机及病邪的性质，以判断疾病的本质和征候类型，从而做出诊断。    诊断学原则    对于疾病诊断的过程，是一个认识的过程，对疾病有所认识，才能对疾病进行防治。要正确的认识疾病，必须遵循三大原则。    1．审察内外，整体察病    整体观念是中医学的一个基本特点。人是一个有机的整体，内在脏腑与外在体表、四肢、五官是统一的；而整个机体与外界环境也是统一的，人体一理发生病变，局部可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部；外部有病可以内传入里，内脏有病也可以反映于外；精神刺激可以影响脏腑功能活动，脏腑有病也可以造成精神活动的异常。同时，疾病的发展也与气候及外在环境密切相关。因此，在诊察疾病时，首先要把患者的局病看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，还要把患者与自然环境结合起来加以审察，才能做出正确的诊断。所以说，审察内外、整体察病是中医诊断学的一个基本原则。    2．辨证求因，审因论治    辩证求因，就是在审察内外、整体察病的基础上，根据患者一系列的具体表现，加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在，从而审因论治。所谓辨证求因的“因”，除了六淫、七情、饮食劳倦等通常的致病原因外，还包括疾病过程中产生的某些症结，即问题的关键，作为辩证论治的主要依据。这就要求根据病人临床表现出的具体证候，从而确定病因是什么？病位在何处？其病程发展及病变机理如何？    如病人自诉发热，我们还不能得出辨证结果，只有进一步询问有无恶寒头痛，是否疾病初起，检查是否脉浮、舌苔薄白等，才可以初步确定是外感表证发热还是内伤里证发热。若是外感表证发热，还要进一步辩证到底是外感风热，还是外感风寒。假如有舌红、口渴、脉浮数、发热重、恶寒轻，就可知其发热为外感风热证，从而为治疗指出方向。由此可知，仔细地辨证，就可对疾病有确切认识，诊断就更为正确，在治疗上就能达到审因论治的较高境界。    3．四诊合参，从病辨证    诊断疾病要审察内外，整体察病。那么就要对患者做全面详细的检查和了解，必须四诊合参，即四诊并用或四诊并重。四诊并用，并不等于面面俱到。由于接触患者的时间有限，只有抓住主要矛盾，有目的、系统地重点收集临床资料，才不致浪费时间。四诊并重，是因为四诊是从不同角度来检查病情和收集临床资料的，各有其独特的意义，不能相互取代。只强调某一诊法而忽视其它诊法都是不能全面了解病情，故《医门法律》说：“望闻问切，医之不可缺一”。此外，疾病是复杂多变的，征候的表现有真象，也有假象，脉症不一，故有“舍脉从症”和“舍症从脉”的诊法理论。如果四诊不全，就得不到全面详细的病情资料，辨证就欠准确，甚至发生错误。    从病辨证，是通过四诊合参，在确诊疾病的基础上进行辨证，包括病名诊断和证候辨别两个方面。例如感冒是一病名诊断，它又有风寒、风热、暑湿等证候的不同，只有辨清病名和征候，才能进行恰当的治疗。这里，要弄清病（病名）、证（证候）、症（症状）三者的概念与关系。病是对病症的表现特点与病情变化规律的概括。而证，即证候，则是对病变发展某一阶段病人所表现出一系列症状进行分析、归纳、综合，所得出的有关病因、病性、病位等各方面情况的综合概括。一个病可以有几种不同的征候；而一个证候亦可见于多种病。症，即症状，是病人在疾病过程中出现的背离正常生理范围的异常现象。征候由一系列有密切联系的症状组成。因而可以更好地反映病变的本质。祖国医学强调辨证论治，但这不等于不要辨病，应该把辨病和辨证结合起来。才可作出更确切的判定。                 中医诊断学的主要内容    《中医诊断学》的主要内容，包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。    四诊：也叫诊法，是诊察疾病的四种基本方法。望诊，是对患者全身或局部进行有目的观察以了解病情，测知脏腑病变。闻诊，是通过听声音、嗅气味以辨别患者内在的病情，问诊，是通过对患者或陪诊者的询问以了解病情及有关情况。切诊，是诊察患者的脉候和身体其他部位，以测知体内、体外一切变化的情况。根据以上四诊合参的原则，不能以一诊代四诊，同时症状、体征与病史的收集，一定要审察准确，不能草率从事。    八纲：即阴阳、表里、寒热、虚实。张景岳称为“阴阳”、“六变”。四诊所得的一切资料，须用八纲加以归纳分析：寒热是分别疾病的属性；表里是分辨疾病病位与病势的浅深；虚实是分别邪正的盛衰；而阴阳则是区分疾病类别的总纲。它从总的方面，亦即最根本的方面分别疾病属阴属阳，为治疗指明总的方向。    辨证：包括病因、气血津液、脏腑、经络、六经、卫气营血和三焦辨证。各种辨证既各有其特点和适应范围，又有相互联系，并且都是在八纲辨证的基础上加以深化。    诊断与病案：诊断分常见疾病诊断和征候诊断两个方面。疾病诊断简称诊病。就是对患者所患疾病以高度概括，并给以恰当的病名。征候诊断即辨证，是对所患疾病某一阶段中证候的判断。病案，古称“诊籍，又叫医案，是临床的写实。它要求把病人的详细病情、病史、治疗经过与结果等，都如实地记录下来，是临床研究中的一个重要组成部分，为病案分析统计，经验总结，医院管理等科学研究的重要资料。因此，临床各科都应有完整病历、病案记录。
目、鼻、唇、口、耳 
双眼白睛的部分，颜色黄淡，表示脾伤泄痢；颜色黄而混浊，兼脸好像被熏过，表示湿盛黄疸；颜色黄如橘子般明亮者，表示热盛。《医灯续焰》 
鼻头颜色微黑者，表示有水气；色黄者，表示胸上有寒；色白者，表示亡血。（《金匮要略》） 
“唇者，肌肉之本，脾之华也”。所以观察唇的色泽，可以知道病的浅深。乾而焦者，是在肌肉；焦而红者吉，焦而黑者凶；唇口都红肿者，表示肌肉热甚；唇口都青黑者，表示寒冷至极。（《五法》) 
小肠实则热，热则口疮。(《中藏经》) 
耳轮焦枯如受尘垢者，病在骨。(《内经》) 
舌 
舌诊，主要是分为舌苔与舌质两方面。由于人体五脏六腑通过经络和经筋的循行，直接或间接地与舌有联系，故可以观察患者舌苔及舌质的变化以诊察内在疾病的寒热虚实。在明清温病学说的疾病诊断方法中，常藉由舌诊来了解疾病的发展与预后。如舌苔旁边厚中间薄或中间没有苔者，表示阴虚血虚；舌质枯晦而起刺者，表示血燥热极。 
毛发、爪甲、齿 
“发为血之余”，毛发皆血液所生，所以色泽光润为佳。如果发直的像麻绳一样，须毛如焦枯般，表示病急，为死候。《四诀要诀》 
《内经》：“肝之华在爪，爪为筋之余。”故我们可以透过爪甲的变化推知肝是否有疾病。 
“齿为肾之余，龈为胃之络”，故可透过诊察齿、龈以了解肾、胃等脏腑的生理病理变化。如：齿焦无垢，表示肾胃的津气枯竭，难治。 



闻诊这里的闻诊，主要是指通过耳闻患者口中发出的角、徵、宫、商、羽等五音的异常变化来诊察疾病的一种方法。古代医家非常重视五音的诊法，把它视为闻诊的基础。如《难经·六十一难》云：“闻而知之者，闻其五音以别其病。”在古代的音乐中，宫、商、角、徵、羽代表了声音从低至高的五个音阶。若将这五个音阶应用到医学并与五行及五脏相对应，则肝木音角，心火音徵，脾土音宫，肺金音商，肾水音羽。五音又可分为正常的音与异常的音，若发出的音正常，表示脏腑功能活动正常；若为异常，表示脏腑发生了异常的病变。如《古今图书集成．医部全录》：云“五脏有声，而声有音。肝声呼，音应角，调而直，音声相应则无病，角乱则病在肝；心声笑，音应徵，和而长，音声相应则无病，徵乱则病在心；脾声歌，音应宫，大而和，音声相应则无病，宫乱则病在脾；肺声哭，音应商，轻而动，音声相应则无病，商乱则病在肺；肾声呻，音应羽，沉而深，音声相应则无病，羽乱则病在肾。”五音的应用相当广泛，临床上亦可利用五行所发展出的音乐来治疗疾病及稳定情绪。可惜的是，五音的诊法虽然历史悠久，但却较少被应用到临床，就如明张三锡所说的：“然此义深奥，非寻常所可彷佛者。”故有渐渐失传的趋势。 
以上是关于五音的介绍。以下再从医书中举二个例子，来了解如何利用闻诊诊断疾病： 
《素问·脉要精微论》：“言而微，终日乃复言者，此夺气也。[张介宾注]气虚之甚，故声不接续，肺脏失守也。衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也。[张介宾注]神明将脱，故昏乱若此，心脏之失守也。” 
《景岳全书·喘促》：“实喘者，气长而有余；虚喘者，气短而不续。实喘者，胸胀气粗，声高息涌，膨膨然若不能容，惟呼出为快也；虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也。” 
气味的闻诊 
嗅气味，可分为病体的气味与病室的气味两种，都是指与疾病有关的气味而言。以病体的气味来说，我们可以透过闻患者的口气以知道其疾病的状况，如：有口臭多属消化不良，或有龋齿，或口腔不洁；口出腐臭气的，多是内有溃腐疮疡。口出臭秽气的，是胃热；口出酸臭气的，是胃有宿食。而病室的气味，是由于病体本身或其排泄物所发出，气味从病体发展到病室，可以说明疾病的沉重情形。如：瘟疫病开始，即有臭气触人，轻则盈于床帐，重的充满一室。病室有腐臭或尸臭气味的，是脏腑败坏，病属严重。 

问诊问诊是经由口问患者的饮食、起居及疾病的起始、症状等以知道疾病所起所在之处。《素问·疏五过论》就提到问诊对疾病诊断的重要性：“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营。尝富后贫，名曰失精，五气留连，病有所并。……良工所失，不知病情，此亦治之一过也。……凡欲诊病者，必问饮食居处。暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气，精气竭绝，形体毁沮。”意思是说：凡是还未诊病的患者，一定要问其是否曾经富贵而现今贫贱。尝贵后贱的患者，由于他的内心感到屈辱，心神志气无法得到舒展，虽然没有外来的疾患，但他的疾病是从内而生的。由于营气是行于脉中的，为心所主，心志不舒则血无以化生，脉将日渐枯竭，所以叫脱营。尝富后贫的患者，由于整日忧心煎熬，每日的饮食都很缺乏，所以他的五脏的精气日渐消败，这就是所谓的失精。精气丧失了气就衰败了，气衰败了就不易运行，所以就会积留停聚而发生疾病。……对凡是想要诊病的患者，一定要问他的饮食起居。突然喜乐突然悲苦，或先喜乐后悲苦，喜则气缓，悲则气消，所以苦乐失常皆容易损伤精气，甚至耗竭之，因而导致形体的毁坏。所以诊病时若不能详细的循问病人的病情，将是医师治疗的一大过失。 
《素问·徵四失论》又提到：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”意思是说：诊病时不问病如何开始，忧患、饮食的失常，起居的过度，或者是中毒，不先问到这些，病人一来就先把脉，自称是脉神，不需要问诊。其实脉症原有不相合之处，如此仓卒的诊断，哪能切中病情？妄言称作名医，反为粗工所穷，这是治疗上的第四个过失。 

切诊切诊主要可分为脉诊及按诊，按诊的诊断方法包含很多，在此仅介绍腹诊及经络穴位诊。以下为各项的介绍。 
脉诊 
中医的脉诊对许多人而言，是一种古老而神秘的诊病方法。即使到了科学发达的今日，脉诊对中医的疾病诊断，仍然是一个重要的环节。《说文· 部》提到：“衇，血理分袤行体者。脉，衇或从肉。”“脉”或“衇”一字是属于会意字，篆文从血，从 （水支流），会像水一样流动的血脉之意。也就是说，中医所认知的脉，比较像是河川的意象，而非西方解剖学所认识的血管与脉搏的概念。 
中国的脉与西方脉搏的定义之所以会产生如此大的差异，主要原因在于他们对脉学理论认知的不同。在古代，西方医学家对于脉搏是相当重视的。有医师提出：“不论现在或未来，脉搏都是医学中最重要的部份。”更有医师声称脉搏测量是“内科医生最有效的诊疗方式”。西方医学由于解剖学知识的发展，概念上认为脉搏是心脏与动脉自发的舒张与收缩。现今脉搏测量在西方医学早已没落，而成为一门乏善可陈的科学─通常只是纯粹计算跳动次数。现在的医生藉由机器将心脏的语言转化成数字与图表，而不再以手指触摸来感觉生命的语言。 
相对于西方医学，中医对脉的认识，有其独特的一套理论体系。中医认为脉为气血之先见，当人体感受疾病时，气血会先产生变化，并進而表现在脉象上的异常。理论性的概念不但影响了触觉的感受，也受到了触觉感受的影响。如中医切脉对脉的滑与涩的重视（这在西方脉搏测量中是不重视的），直接说明了切脉在概念与技巧上皆与脉搏测量不同。 
古人对脉象的表达方式，是相当特别的。如《脉经》：“浮脉，举之有余，按之不足。芤脉，浮大而软，按之中央空，两边实。洪脉，极大在指下。弦脉，举之无有，按之如弓弦状。”中医对于脉象的描述，经常使用比喻法。这是因为脉象和语言本质上有所不同，文字无法充分描述脉象。当我们将一个脉象用一个具体的名词来定义它时，反而容易窄化了它实质的内涵，比喻法恰能让人理解无以名状的事物，更贴近现象的本质。 
此外，中医脉诊有一个独特的地方，就是脉位的确定。其理论就是在手腕桡动脉上，与腕后高骨平齐的位置定为关（诊者中指摆放的位置），关前至腕横纹定为寸（诊者食指摆放的位置），关后约一指幅的宽度定为尺（诊者无名指摆放的位置），以左右手寸、关、尺各三个部位分别代表了不同“脏气”的反应部位，如：左寸为心，左关为肝，左尺为肾；右寸为肺，右关为脾，右尺为命门。更有详细者，张仲景《金匮要略．五藏风寒积聚篇》即将人体“实质脏腑”的位置由上到下分别定位在寸、关、尺三个部位，如：喉、胸定在寸，胃、脐傍、少腹定在关，气冲定在尺。因此，我们可以由不同部位脉的表现来大致的了解患者那一脏腑发生了问题。现代科学发现人体有多处的“全息律”反应部位，一个小小的部位即可以代表一个人体的缩影。最典型的代表例就是耳穴，一个小小的耳朵可以反应出人体不同脏腑的疾病状态；而两手寸、关、尺三个部位，也代表了人体的一个缩影。 
令我们好奇的是，全息律的现象，为何古人早在汉朝以前就知道了？从古代中医的内涵来看，古人早就有人是一个小宇宙的概念，并且认为人是大宇宙的缩影。相对的来说，如果把人体的不同部位，当成是整个人体的一个缩影来看的话，那就不难理解这个概念了。不过，到底古人是如何感知的呢? 古代的中医除了强调医术的学习外，我想古人重视“修炼”应该是一个主要的因素。古代许多伟大的医学家如：扁鹊、华佗、孙思邈、李时珍等都是修炼者，因此，他们能够感觉到、发觉到一般人所无法感知到的领域。 
聆听脉的语言，就是在聆听生命的语言，聆听身体对疾病反应的话语。《素问·脉要精微论》提到：“持脉有道，虚静为保。”诊脉时，最重要的，是要能够虚其心，静其志。虚、静是一种功夫，也是心性修养的体现。有经验的医师，可以透过诊脉，对人体五脏六腑阴阳气血变化做一个整体性的了解。不过，在此必须强调的是，这里主要是简单地探讨中医对脉的表现形式及诊断上的特殊性。脉诊其实只是中医传统望、闻、问、切诊断方法中的一种而已，对人体疾病的整体认识，仍然必须四诊合参才能精确地掌握疾病的发展与治疗。 
腹诊 
中医腹诊主要是诊察胸腹部的形态、温度变化及腹部肌肉软硬的情形来判别内在脏腑的寒热虚实及确定病位，故其诊断的实质内涵与西医的腹诊有极大的差异。腹诊的诊治在《伤寒杂病论》中早有记载，如：《伤寒论》：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。” 
经络穴位诊 
经络穴位诊法在《内经》里早有丰富的记载。《灵枢·九针十二原》：“五藏有六府，六府有十二原，十二原出于四关，……五藏有疾也，应出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其应而知五藏之害矣。”《灵枢·背腧》：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”《灵枢·卫气》：“能别阴阳十二经者，知病之所生。”以上原文的主要意思是：五脏六腑有病时会透过其相关的经络及穴位来反应出内在的疾病，此即所谓的“有诸内，必形诸于外”。因此我们可以透过体表一定部位的压痛点或皮肤上的结节及色泽变化等来推知内在脏腑的疾病情形。如：胆俞、日月出现点片状红晕，伴有瘀斑、丘疹或皮肤隆起者，可推测患者有胆囊炎、胆石症。