中财网小学英语控制课堂口令:孙大为教授:子宫内膜异位症诊治进展
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/04/28 18:15:58
讲稿
本讲稿由网友扭扭捏捏听写，给予点数1000点奖点数励。
1 各位同道，大家好，感谢紫竹药业给我们提供一个机会，跟大家一起探讨一下子宫内膜异位症的几个重点问题，因为子宫内膜症本身纷繁复杂，我们只是择其重点，今天探讨的主要问题可能和药物治疗相关问题会多一些，其他的问题在以后的讲课中尽量给大家做以说明。
2 子宫内膜异位症象大家知道的那样，它是指子宫内膜超出子宫腔范围的外在性生长，但是近些年对于这个概念是乎有所修正，认为必须有反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状。这样才能列为子宫内膜异位症这样一种疾病。
3 总体来说，子宫内膜异位病到现在为止，从发现百余年以来，人们对它有很多不明白的地方，其中最主要的是对确切的发病机制仍然不太清楚，对于它引起的疼痛等等这些问题，不能以很完整、很周密的解释，所以在它的治疗上也存在一些困难。
4 这个疾病的特点象大家所知道的那样，是良性疾病具有恶性，再有一个是现在发现它和不孕症关系非常密切，后面还有详细的述诉，如果我们还是对它的病因还不清楚的话，那么想达到一个彻底的治愈或者是叫做从根本上治愈恐怕还不可能。
5 在内膜异位症来说，它由于能够引起盆腔疼痛、能够引起育龄妇女的不孕等等问题，那么能逐渐地在妇产科界引起重视。另外一个引起重视的主要原因，它是一个常见病。现在发现CPC这种病人，里面大概71%是子宫内膜异位症。在正常育龄妇女的人群里恐怕能达到10%以上有内膜异位症的发生。
6 近些年不但在国外，在国内也每年几乎是都有一些关于内膜异位症的研讨会在开展，比较有权威性的是全国性内膜异位症的研讨会，最近一次是在海南召 开，提出最重要的理论依据是在位内膜决定论，郎教授有详细的论述。
7 现在病理科与临床相结合，我们来给子宫内膜异位症定几种类型，它和临床的治疗相关，一种是腹膜型：白、红、紫色病变，腹膜的缺失等等；卵巢型：浅表病灶、异位囊肿；阴道直肠隔深部结节型，现在越来越引起人们的重视；其他部位子宫内膜异位症也被人们所逐渐的研究发现。
8 下面几张图我们快速浏览一下，象这张图几种内膜异位症几乎都有。
9 这张图我们看到有腹膜的缺损，有腹膜的内膜异位症。
10 这是卵巢增大，也是粘连。
11 这张腹膜缺损就更明显了。
12 关于子宫内膜异位症的诊断，既往是通过病状、体征、B超（强调阴道B超）这些来检查，那么最近这些年有两个最突出的进步，一个是腹腔镜的检查，它是一个比较有权威性、全面的检测手段。还有就是子宫内膜相关的免疫复合物的测定，如CA125、抗子宫内膜抗体等等。
13 这里我们强调两项，血清CA125和抗子宫内膜抗体（EMAB）测定。
14 CA125原来是卵巢上皮性肿瘤一种标记物被人们所发现、所开发，现在发现它实际上在子宫内膜异位症也有较高的值，一般在200u/ml左右，有一定的身高比例，一般的子宫内膜异位症根据不同的类型，总体来说有60%以上人有CA125增高，需要进一步强度的是，由于肿瘤标记物CA125它是上皮性卵巢肿瘤一个相对比较刻意的标记物，所以与子宫内膜异位症往往有重叠，这样我们需要在临床上应予重视，予仔细鉴别。
15 抗子宫内膜抗体近几年来应用比较多一点，有条件的单位都在做，认为它的特异性比较高，它的滴度和它的期别有相关性，这样对于它的诊断、观察它的疗效都有帮助。
16 雌、孕激素受体在实验室里面已经研究了很多，但是用于临床上似乎有它的局限性，比方说你取它的病灶，所做的受体，恐怕还不如比病理直接诊断更好一些。
17 下面我将就这几个方面给大家简述一下子宫内膜异位症的相关内容，这些可能大家的别的讲座中看到过，这里边我还是想强调，恐怕我要在治疗方面讲得更详细一些，其它的我是基本一带而过。
18 发病机制的研究
19 发病机制的研究里面，关于病因学，大家知道有经血逆流、组织化生、血液及淋巴转移等病因外，但是现在我们还是认为经血逆流是一个主要病因学的主流学说。
20 从这张图表里我们就可以确切的看到，月经做为一个盆腔的“入侵者”，那么它有入侵盆腔以后或许会形成为子宫内膜异位症，但是子宫内膜异位位产生在这些症状和它的一些病变都是宿主的一个反应，这就是这两者之间的关系。
21 子宫从免疫的角度看，它包括子宫内膜，它是人体自身的组织，它可能获得免疫的一种脱失状态，但是当它离开固有的位置进入到特殊的地方，比如说腹腔、卵巢，那么它还是成为免疫的进攻的对象。
22 目前认为子宫内膜异位症是多因素形成的疾病，郎景和教授对些有详细的论述，我这里就不再说了。
23 关于遗传性疾病的证据，我们看下面给我们提出了很多依据，其中最有趣的是孪生姐妹，如果单卵双胎得子宫内膜异位症相关性两者可以达到75%，双卵双胎就极低，和正常人群一样，由此可能证明它的遗传性的相关性。
24 免疫性疾病：无论是从体液免疫还是细胞免疫来看，经过现在的研究认为，上面这些体液免疫的物质，都在子宫内膜异位症局部或者是影响到全身，这些物质都有变化，后面的细胞免疫里面，巨噬细胞、T细胞、单核细胞系统、NK细胞系统等等都有些被激活的表现。
25 关于细胞因子，现在基础上研究得越来越多，其中，象血管内皮生长因子、基础脂蛋白等等这些的测定，都和肿瘤相关性这些东西，和子宫内膜异位症都有关系。
26 关于经血逆流学说，以前在简单的推论下认为这肯定是相关性的，但是现在我们要提出一个新问题，就是下面这三个问号，既然80－90%的育龄妇女都有经血逆流，可是发病率仅为10－15%，这是为什么？换个角度来说，是什么来决定这些发病的病人的逆流的经血能够造成子宫内膜异位症呢？
27 所以，现在认为，种植须要4个条件，1.子宫内膜的碎片必须通过输卵管进入盆腔，2.这些内膜的碎片必须是活的，3、光活的还不行，还要有种植的能力。4.由于现在发现，盆腔内的分布，脱落细胞和它的种植是一致的。所以我们来推断种植的条件。
28 脱落的内膜细胞必须通过三道防线，1.它在腹水中或都叫做腹腔液中，它不能够被杀灭或灭活。2.它还要躲过腹腔内的吞噬细胞和自然杀伤细胞。3.即使达到了腹腔细胞的周围，细胞外的基质对它依然会有影响。
29 种植主要通过以下三个步骤，目前认为是这样，1.粘附力：它可以通过细胞间的一些粘附因子来先附着在局部，2.它要侵袭进去，也就是扎下根，3.扎下根以后还不行，它要继续存活，所以还要有血管的生成。后边这些因子都是我们现在研究的结果，由此来证明这三个主要步骤。
30 下面将是我们一个重点的讲解的部分，就是在治疗方面的原则和一些评价，有些原则因为有很多的证据来支持它，我在这里没有那么多时间来讲解，希望大家跟着我听一下就行
31 这28字方针是比较有名的，郎大夫在主持子宫内膜异位症的会议上总结出来，希望大家能记住：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。
32 这里边我们提出在现阶段的所谓的最好的治疗，并不是说以后我们一直这样认为，而是目前我们的研究水平是这样来看待这一个问题，1.腹腔镜是最好的治疗。2.卵巢抑制是最后的治疗。3.“三阶段”治疗是最好的治疗。这三阶段治疗后面我要讲一下，这是在外国引进的一个概念，是不是适合中国的国情，还需要经过实践的论证。4.妊娠是最好的治疗。5.助孕持术是最好的治疗。后两个显然是和不孕症相关的。
33 “三阶段”治疗是德国人1998年提出来的，认为要先做手术，手术的目的有两个，一个是尽量去除大的病灶。第二个是做为一个临床分期。我们搞清楚病变到底到了什么程度。然后手术以后再给药物治疗，药物治疗可以有各种各样的方案，总之都是卵巢功能抑制的一些方案。药物治疗以后还希望有第三步，用腹腔镜对你的治疗效果进行评估。这样的话，为你后续要不要再治疗，要多长时间观察一下，来做为一个依据。
34 我们既然要治疗子宫内膜异位症，那就一定要有原则，我们想要达到什么目的，除了我们前面的16字方针以外，我们下面稍微详细地讲一下，首先第一个，我们明确诊断是非常重要的，盲目治疗是不可取的，曾经有过一种叫实验性治疗的方法，现在认为弊远远大于利的。第二个，切除、减灭病灶，这是我们要达到的目的，同时还有两附带的目的，要减少术后的粘连和减少卵巢的损伤，这目的是不言而寓的。第三个，我们要尽量让我们的手术对于她以后的妊娠有帮助。第四个，手术做得干净，症状就会减轻，就会减少复发的可能。
35 药物治疗的必要性。这是我们今天要强调的，理由是什么呢？第一个，手术治疗只能去除或缩小病灶，再有你肉眼不能判断的部位的内膜异位症，或者不能判断的不能诊断出来的小的内膜异位病灶或者叫微小内膜异位灶，是不能发现的，要靠药物来抑制病情。再有一个，手术治疗，治标不治本，它只是改变内膜异位灶已经形成的病灶，但并不能改变内膜异位灶的病理生理基础。手术治疗对于病人来说是一个负担，对于越多次的手术，病人的负担越重，不论从心理、生理，还是从经济负担上都是同样的，所以药物治疗是非常非常必要的一个存在价值。
36 治疗方法的选择，有下面几种方式，我们可能回头要对它进行一些评价，可以有期待疗法，我们观察；可以有中药及对症治疗；可以有激素类药物治；另外手术＋激素类药物治疗；或者先用药再手术。这里面我们提出来并不是我们推践的方法，象期待治疗现在已经被否定了，我们提出来只是做为一个讨论内容。
37 既然手术治疗是我们的一个主要手段，我们在这是论述腹腔镜手术将是手术治疗里我们首选的手术方式。
38 象我们知道的那样，手术是首先进行的必要的方式。因为它包含着诊断。
39子宫内膜异位症的手术治疗，大概分保守性手术、半根治性手术和根治性手术，实际这个名称并不确切，我们只是借鉴过来，来描述一下我们的手术范围。保守性手术除了切除病灶外，它会保留任何一个有用的器官，到根治性手术，就要把全子宫及双附件切除，以及所能看到的所有病灶。后面是它的适应症，这我不用讲大家都知道。我们看看有趣的是后面有有效率，我们发现保守性手术和半根治性手术还有根治性手术，它的有效率几乎没有显著性差异，都是在80－95%之间。但是，最后一条，从复发率来看，就有本质性的区别了。如果你做保守性手术，将有一半的病人可能要复发，做根治性手术就只有非常少的，1%的病人复发，而且这个还是和HRT有关，就是和激素替代治疗有关。
40 从上个世纪的五十年代以后，对于子宫内膜异位症的治疗逐渐地被人们所重视，它的药物治疗也随之发展起来，这里边它有一个历程，几乎是十年左右就会有一个新的治疗方法出现。从最早的雄激素，后来的假孕治疗，到后来的假绝经治疗，以及最后的GnRH a，这样一个发展过程。从这个过程也看到人们对这个疾病的认识逐渐的发展和药物科技的发展的一个历程。
41 下面我们将探讨各种药物治疗它的利弊、适应症和药物经济效益值。首先我们说避孕药，如果孕激素＋雌激素，这是我们常知道的避孕药的基本原理。它能够起到什么作用呢？我们想这里边主要是这样的，服用避孕药它可以改善症状，因为它可以抑制排卵。所以也可以使子宫内膜有蜕膜化的倾向，那它的萎缩、吸收功能会比较弱一些。所以它只是对轻度病变的、没有生育要求的病人适用。详细的用法大家都非常熟，我们就不说了。从疗效上来看，我们客观查的体征几乎没有变化，但是它的症状的缓解率还是比较高的。副作用是一样的，和我们平时吃避孕药都是一样的，没有什么特别要求。
42 长效的避孕药醋酸甲羟孕酮，商品名我们不提，它的用法一般量是比较大的，从月经第1天开始用药，300mg这样来给药，一直给到6个月。副作用呢，既然是孕激素，它就没有雄激素那些问题，但是同样存在着肝脏损害，比如说有些文献报道，它有4%肝功能的升高。别外单纯的孕激素，它会产生一个所谓孕激素受体衰竭的作用，所以到后来就会产生突破性出血，这是非常明显的。它的疗效，在这里我们引入了停药以后的怀孕率的概念。它对怀孕率是有帮助的，它可以提高怀孕率。另外它的症状的缓解率还是比较高的。但同样我们要看到，单是孕激素治疗它停药后的复发率也是非常的高。
43 米非司酮，Ru486这种药它实际上是一种孕激素受体的拮抗剂，现在研究得越多，人们认为它好象也不能完全地竞争掉孕激素受体，它是按照一定的比例来竞争孕激素受体。总之，小剂量的米非司酮在我们国内用于治疗子宫内膜异位症，有些研究文章也能证明可以使用异位的内膜萎缩、吸收，改善症状。它的作用机理就是和它作为早早孕终止药是一样的，它可以选择性的抗孕酮作用，导致下丘脑――垂体轴分泌的下降。另外它可以引起内源性的前列腺素的释放。通过这些作用原理综合起来看，它对子宫内膜异位症有一个疗效作用。
44 它的用法，是一个常见的用法，因为是小剂量的，它每天都吃，连服6个月，最大量不起过25mg/d，因为吃的时间长。疗效也可以达到一个比较满意的症状缓解率，体征的改变有，但是比较小。它的副作用就跟我们知道的那样，可以有一些消化道的症状，也可以影响体重造成水电解质的紊乱。
45 假绝经疗法：在上个世纪的七十年代，曾经作为一个主流的用药途径及用药方法。其中最典型的代表药物就是丹那唑，丹那唑实际上是一个乙炔睾酮的衍生物，它具有一定的雄激素的化学结构的影子在里边，它的口服吸收快，代谢也快，可以通过肝脏代谢肾排出。它的作用原理也是抑制下丘脑――垂体这个轴，另外它本身可以和雌孕激素受体给合，但同时它也能够促进雄激素的合成，可以使游离的睾酮增高，因些能显示出明显的雄激素的表现，毛发加重、喉结、声音等等问题。
46 用法大家都知道，因为都是老药了，一般推荐用的是每天800mg，连服3－6个月。从疗效来看，它的症状体征改善率非常的好，停药以后，月经恢复得也挺快，6周左右。它的最好的一个就是服药以后妊娠率提高会比孕激素要高一些。停药以后的复发率比孕激素也要低一些。但是，它的副作用是非常明显的，在这里就不一一讲了。
47 从上个世纪80年代一直到现在，有一种药是被大家所广泛接受的，也是现在治疗子宫内膜异位症的主流药物，那就是孕三烯酮，在这里边我们将对孕三烯酮有一个综合的评价，因为它是我们的主流用药，我们对它的评价可能会有的篇幅会多一些。
48 大家看到这四个苯环就是孕三烯酮的结构式，似乎觉得跟那些激素类的东西有相同的地方。
49 孕三烯酮有如下的几个作用，第一个是抗促性腺激素活性，FSH、LH这些，可以使活性降低。再一个有极强的抗孕激素活性。另外它有一个中等强度抗雌激素、孕激素活性作用，这里面我们比较起来看它抗雌激素作用似乎没有抗孕激素活性那么强。另外它本身也有比较小的雌激素、雄激素活性，相对来说非常地弱。
50 我们通过这张图表可以很清楚地看到，孕三烯酮对于人体激素的影响，这样来了解它是子宫内膜和异位灶内膜的作用的一个基本流程图。我们从左边来看，孕三烯酮作用在E、P受体上，它可以使孕激素和雌激素都分别下降，然后在子宫内膜里边使用子宫内膜萎缩。我们从这边看，它通过下丘脑――垂体轴，来使FSH、LH下降，这样使靶器官里面，包括内膜异位灶的雌激素下降，然后导致子宫内膜和异位病灶萎缩，非常清楚的一个图。
51 从这张图来看随着服药的时间，我们看到它的安全性和毒副性的表现。横轴是小时，当我们停了药以后，第一小时降到一半了，以后到第一个24小时的时候这降到1/3，再往后就是越来越低，所以很快就会被代谢掉。
52 孕三烯酮的药动力学决定了它的一些临床表现，首先孕三烯酮不是药物的前体，作用不依赖于代谢产物，它本身就是药，它也跟17－羟化酶等等没有相关性。第二个口服可能完全吸收。第三个口服达到高峰的时间很短，大概只有三个小时左右，而半衰期比较快，24小时。它经肝肾转化然后排泄。
53 使用方法，按照国际上的推荐的使用方法，这个药至少要使用3－6个月，但实际上在国外呢，他们用到8个月的人呢也比较多一些。它从月经的第一天开始服用，每周2次，每次2.5mg。目前呢，我们可以分术前及术后两个阶段来服用，都可以，术前我们希望手术做得更好一些，术后呢，我们希望巩固手术的疗效。
54 从临床效果上看，它可以达到一个令我们比较满意的临床效果，第一个就是症状缓解率可以达到100%，至于其他的体征的什么的，这些在上面都有写，我们就不再强调。但是要强调的是在停药以后一般的20天到25天就恢复月经，这时候只要恢复了月经，就有可能恢复排卵，那么在停药以后的避孕是很需要的。而且它治疗不育的效果比较好，可以让一半以上的人达到怀孕的目的。
55 这幅图是乳三烯酮对FSH、E2的影响，不是很明显，影响效果是平稳的。
56 那么大家看看主观症状的改善，也是一个比较平稳的表现。
57 体征的改善，从这个图表上我们看到，明显消退还是比较多的一些病例。
58 孕三烯酮的副作用，主要是两方面，一个是体重的增加，一个是部分患者出现一过性肝功上升。虽然这些都是可逆的，但我们后面还是要考虑一下。
59 一过性肝功异常的发生率，在以往的资料上面报20%－27%之间，但是服用保肝药以后这些都是可以降至正常的。对于我们来说，如果保肝药是有效的话，是可以继续服药的。
60至于治疗期间突破性出血的情况，还是有一定的比例，如果在治疗期间完全闭经，大概只是不到20%的人是这样，其中还有很大一部分比例，超过60－70%的病人会有间断性的出血，也可以每个月都有出血的情况，一般来说，出血不妨碍治疗。在突破性出血的时候，药物治疗依然有效，这是非常重要的，并不是因为出血，我们药物治疗就没效，不是这样的。只有出血达到了一定的程度，病人的依从性很差的时候，才考虑停药。
61 孕三烯酮对骨密度的影响，以前认为是微乎其微，现在经过很多的资料的研究发现，可以认为它没有影响。
62 下面这个图表示一个随年度而改变的孕三烯酮治疗后的复发率，在半年以内复发的机会只有12－17%，一年升高一点，大概到23%，2年到32%，基本上就维持在2年的复发率这个基础上。
63 这有篇文章，我不详细介绍了，大家可以结合我们刚才讲的，来看看孕三烯酮和内美通的临床随机比较。
64 这个图呢是一个治疗子宫内膜异位症常用药物的一个比较，大家可以把孕三烯酮和内美通、GnRH-a、丹那唑做一个比较。这样我们来看一个各种药物的利弊。
65 下面这个小节我们来探讨一下GnRH-a在临床上的应用，GnRH-a是激动剂，我们大家都很清楚，对它用的也比较多，我想讲的是下面这五点是我们对它的了解、理解的一个要点。第一个呢是GnRH-a是目前我们认为“去势”最彻底的一种药，第二个就说GnRH-a它有个早期的“点火效应”，也就是说它有一个激动剂，它会有一个释放高峰。第三个是治疗效果与应用时间成正比，这个从欧州的使用上来看就可以看出来，他们一般倾向于用8个月，8个月的治疗效果显然就比6个月的要好。第四点就是当你出现比较严重的更年期的症状的时候，我们现在要用一种叫做反向添加的治疗来弥补这个问题。最后一个就是较高的费用。遗憾的是这个药到现在出没有降下来太多。
66 我们简单讲一下反向添加，在使用GnRH-a治疗子宫内膜异位症的时候，当我们用到2针以后就会发现，它的绝经期的反应和骨质疏松的副作用就出来了，这个时候，我们就希望用一种在不影响疗效的基础上，来给它添加一种甾体激素，让它既能够起到治子宫内膜异位症的作用，又能减轻它的副作用这样的一种办法。在幻灯片上这三种方法就是我们最常用的三种方案，我就不详细讲了，总之它每天的量要维持在一个很低的雌孕激素的量上面，然后作为一个反向添加。
67 说到GnRH-a激动剂，我们看到下面这些药，包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等等，它们都有相对应的商品名字，目前，对于GnRH-a总的评价，应该说这些药都没有本质上的区别，在疗效上，也没有大的区别。
68作为我们现在的研究，我们特别希望给上GnRH-a这种药之后，就希望马上起到作用，而不希望有个点火等等作用，这样的话，我们就进入到下一段，GnRH-a抑制剂上面，抑制剂应该是我们最理想的用药，从激动剂应用到临床上开始，人们就开始想能够生产出来抑制剂，来替代激动剂。经过这么多年的努力，下面这五种是现在基本通过二级临床的药，使用在临床观察上有非常好的效果，它也各有各的特点，我们后面将简单介绍一下。
69 为了让大家更充分的了解GnRH-a的作用和应用，我们把它总结出几条来，来给大家做一个讲解。有的方面大家可能不是很熟悉，在这上面我们写的字数多一些，大家可以回去认真看。首先第一个，GnRH-a的作用呢，它是抑制性激素，它通过消耗下丘脑――垂体之间传导的那些物质，造成LH、FSH下降，以至于最终抑制卵巢的雌激素和孕激素的分泌，形成一种激素的绝断状态，我们把这种状态叫做“可逆的药物去势”。这样的话GnRH-a就可以治疗一些激素依赖性疾病，包括子宫内膜异位、子宫内膜癌，还有一些前列腺癌、乳癌等等。
70 第二个作用是大家不太熟的，但是妇科内分泌大家很熟，它阻止中枢性性早熟，这里边的词也是CPP，跟慢性盆腔疼痛是一个词，当然意思完全不一样。中枢性性早熟实际上是孩子，他（她）的下丘脑――垂体――性腺这个轴提前发动，病因并不清楚，造成青春期提前的一种疾病。青春期提前就会过早发育，以至于过早的进入成熟期，形成很多的成熟期的问题。用GnRH-a，现在认为，它可以使用垂体脱敏，使垂体的分泌抑制，造成性激素的下降，这样的话，即使你已经有第二性征的发育了，也可以使用它退化，延缓生长速度，以达到治疗CPP的作用。
71 第三个方面是控制，控制促性腺激素分泌的动力学。正是因为GnRH-a可以抑制FSH、LH，它就可以消除LH的峰，使我们现在很熟悉的过早的黄素化被抑制掉，可以在促卵泡生成、增加成熟卵的数量等等这些方面起到作用。如果它结合起来，可以做助孕放方面的工作，可以取得良好的质量的精子，以至于为人工授精、配子移植作一些准备，这部分内容越来越为人们所重视。
72 第四点是开发，现在人们越来越重视GnRH-a它在局部组织的受体可以有很高的表达，也可以和这些受体的位点结合，直接发挥它的抑制作用。这部分工作恐怕不是一个垂体轴的功能，而是它在局部直接发挥的抑制作用，这样就可以对于某些疾病，包括卵巢癌、乳腺癌、子宫肌瘤等等这些疾病起到一个直接的抑制作用。另外它可以通过一些对细胞因子的调节来发挥一些作用，就象我们上面所描述的那样。
73 GnRH-a激动剂现在存在3个重要问题，一个就是它有短暂的刺激性腺激素增高的“点火”作用，这个作用就可以使有些症状象出血等等，在短暂的时间内加重。第二条，如果你把垂体的GnRH-a脱敏后，FSH、LH大幅度下降，在大约2－3周的时间，可以认为是阻抑制不完全的一种表现。第三个，它的一个主要的缺点，就是只能注射，它在胃肠内会被消化掉，注射它的剂量控制就不如口服那样容易。
74 所以，现在口服的GnRH-a应运而生，但是这种口服的都是GnRH-a的抑制剂，而不是激动剂。TAK－013，这是日本的，它可以按照10mg/Kg来服用，第一个24小时就可以造成LH的下降，我们用起来就比较直接。还有一种NBI－42922，这是美国的制品，它也可以口服，只要口服的GnRH-a抑制剂可以在临床应用的话，我想它用途可能就会更为广泛，效果会更好。
75 以上我们总结了子宫内膜异位的药物治疗相关的问题，后面呢我们将通过几个小专题把几个子宫内膜异位症的要点问题跟大家探讨一下。第一个我们拿出来的就是子宫内膜异位症的复发和它的处理。大家知道，子宫内膜异位症总体的复发率是很高的，有一半。随着不同的治疗方法，它的复发率也是不一样的，其中最低的是手术治疗和药物治疗的结合，会使这个复发率降得更低一些。单纯药物治疗复发率是最高的。这里我们要强调两个概念，一个是年复发率，一个是累计复发率。这样对于我们判断某种药物的效果和某种治疗方法的效果是非常有意义的。概念就象我这个幻灯片上打的那样。
76 往往我们对于手术后复发来做为这种手术方式的一种评价，那么手术后复发的原因到底是什么呢？恐怕有下面这三点。第一个，还是老的内膜异位灶还存在，但是症状不明显，它就会持续存在在那里，另外一种情况，内膜异位灶非常的深，隐藏起来不被我们发现，而在手术中被遗留下来。第三个，不能除外产生新的内膜异位灶的可能。
77 下面我们看看孕三烯酮治疗6个月以后的复发情况，临床症状的缓解率大概能达到95%，妊娠率可达到33%，五年累计复发率是40%。从这些统计数字来看，和GnRH-a没有显著性的差别，而且它的副作用比GnRH-a还小一些。所以，在单纯的药物治疗的情况下面，GnRH-a和孕三烯酮效果是差不多的。
78 我们看（幻灯片）单纯一个手术以后它的复发情况。咱们先看三年的复发率，3年里边，单纯做保守治疗，3年以后它的复发率大概是13.5%，5年的时候，大概它的复发率就会到40%。做为根治术来说，5年的复发率大约是9%。如果你把保守治疗和GnRH-a治疗结合起来的话，我们看到，5年的复发率，就会从单纯保守手术治疗的40%降到30%，这是一个非常可喜的一个数字。所以，在这里更为推荐手术以后要加一个GnRH-a
79 我们有些原则需要提醒给大家共同思考。复发性内膜异位的处理我想有两个关键，一个是最初的手术质量是关键，务必彻底清除病灶。第二个就是再次手术应该更彻底，再加上药物治疗，这样效果就会更好。
80对于药物治疗，我们有两个要提醒给大家的，一个是目前如果不考虑经济问题的话，尽量的推荐使用GnRH-a，再就包括我们刚才对它的综合评价，因为它的肌注是很方便的。第二个就是孕酮和孕三烯酮的治疗都是可以重复使用的，这样就使我们在应用过程中可以隔一段时间来重复使用治疗，来保证很好的治疗效果。
81 我们引用一个人的文献来讲一下保守治疗。二次或者三次这种保守手术是不是仍然可以进行呢？这一直是有争议的。但是我们看一下这个人提出的三点理由，我是比较赞成的。一个，他的统计数字表明，再次腹腔镜手术，改开腹率同第一次是一样的。第二个理由，开腹手术可处理困难状况，仍然可以做开腹的保守手术，即使再困难。第三个，再次手术妊娠率几乎是和第一次是一样的。通过他的这些统计数字，我们可以得出这么多个结论，这样的话，我们来正确评估二次和三次保守手术。
82 这张片子提醒大家的是，当你做了一个半根治性手术或者是根治性手术的话，你应该时刻告诫自己，在这样一个大的手术底下，应该更加彻底，更加仔细，避免遗留内膜异位灶。因为通过刚才我们的讲解己经知道，这个手术的彻底性和它以后的复发率是直接相关的。
83 下面一个小单元我们来探讨一下子宫内膜症的恶变问题。子宫内膜症恶变在以前不被人们所重视，这主要是跟病理对它的认识不同所造成的。现在，由于病理进步，我们对它越来越重视。下面我们详细的讲解。
84 子宫内膜异位症的恶变，我想呢，可以从几个方面来看一下，如果单纯的子宫内膜异位症，它是有恶性行为。但是，如果它象下面这些恶性行为，它不进一步发展的话，应该没有问题。比方说，对组织和器官的侵袭和破坏、严重的粘连或者远处的转移，这些都不会影响生命。
85 Sampsom曾经做过一个子宫内膜异位症的恶变的诊断标准，现在我们还没有更好的标准，虽然经过改良以后，认为以下这几点使我们来鉴定是不是子宫内膜异位症恶变的一个诊断依据。第一个，这个癌必须是和子宫内膜异位症并存的，在同一个卵巢上。第二个，子宫内膜异位症和癌组织学的关系必须是相类似的，也就是说两者的组织学是很相似的，包括一些受体。第三个，我们要除外转移性的恶性肿瘤。第四点，是病理科的进步，也是最重要的一点，它应该看到，在子宫内膜异位症的组织中间，有向恶性组织过渡的组织形态，也就是说能够发现逐渐逐渐向恶性过渡这样的一种状态。
86 所以，结合子宫内膜异位症和一般的子宫内膜的病变，现在病理科也提出来，有卵巢不典型子宫内膜异位症这样的一个概念。把这种概念放在子宫内膜异位症和子宫内膜异位症恶变之间的话，它就是一种过渡形态。对它的形态上的描述应该是以子宫内膜样腺体的异形性为主的一种组织类型。
87 我们把恶变做一个总体的评价。第一点，恶变的发生应该是以卵巢子宫内膜异位症为主，其它部位极为罕见。第二个，合并子宫内膜异位症的卵巢癌，应该是以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主。其实最少见的，也是最恶的，也可以有鳞癌样的表现。第三个，恶变组的年龄一般偏低，在35岁。第四个，浆液性癌和粘液性癌比较少见，虽然同处于上皮性这一组里，但是这两种很少见。第五个，卵巢外的癌非常少见。第六个，目前的研究认为，恶变和外源性的激素是否有提供，并无关系。
88 现在我们既然那么重视子宫内膜异位症的恶变，我们在临床上就应该有所警惕，其实临床会给我们提示一些信息。下面我们来总结几点。第一个，如果是个卵巢的巧囊过于大，一般来讲，直径大于10cm的话，那么就要小心。第二个，卵巢巧囊在短时间内有明显的增大。第三个，绝经以后的妇女，她又有巧克力囊肿的复发，而且她的症状又和以前不一致，这时候大家要小心。第四个，影像学检查显示卵巢内有实性的结构。第五个，就是血清CA125过高。一般巧囊的CA125都是在200以内，如果大于200U，我们要小心。
89 我们刚才讲了，我们很重视现在所发现的不典型的子宫内膜异位症，主要是把它看做是一种癌前病变的一种形态。它的病理有如下的特点：1.细胞核是深染的。2.伴有中到重度的异型性，而且这种异型性的比例在细胞的种数里占有一定的比例。3.核、浆比例增大。4、细胞密集了，开始有复层、重叠的表现。5.簇状突。这些病理特点提示我们有不典型的子宫内膜异位症，大家就要小心。
90 我们提出来这个不典型子宫内膜异位症的概念也是有一些依据的，以下这些依据提示我们，它是癌前病变。1.在子宫内膜异位症恶变中，核异型性与癌的直接具有连续性，也就是说，越靠近癌异型性越明显。2.开始有DNA非整倍体的细胞群的出现。大家知道，DNA有非整倍体的话，可能就是快到癌了。3.与周围的内膜异位症及卵巢有共同基因异常。
91 我们探讨了子宫内膜异位症的恶变问题，下面我们进入另外一个小单元，子宫内膜异位症与不育，我们尽量用简洁的办法把两者的关系介绍清楚。
92 大家都知道子宫内膜异位症是育龄妇女常见的疾病，从以下这些数字我们可以看到，它也是不育的一个主要原因，第一个，育龄妇女里10%可以发生子宫内膜异位症。第二个，在不育症的妇女里，可以有30－40%发生子宫内膜异位症，第三个，如果不育再加上慢性盆腔疼痛的话，那么就有大概80%的妇女会发生子宫内膜异位症。第四个，在做配子移植的病人里，有30%是患有子宫内膜异位症的。有这么多数据来提示我们，子宫内膜异位症是不育的主要原因。
93子宫内膜异位症导致不育，它有很多原因，解剖的、内分泌的、生物化学的等等这些。我们现在认为这些原因都是互相叠加的，这样导致不育，而不是某一个单一的原因在起作用。
94 这张图表示了一个不孕患者内膜异位症粘连的发生部位，这样各个部位的粘连就可以导致她的解剖结构的改变。
95 现在最有直接证据证明子宫内膜异位症导致不育的那就是解剖结构的改变。其中有卵管的粘连、扭曲、伞端活动的受限等等。手术恐怕是改变解剖结构、使其恢复正常的唯一的手段。
96 我们从这张图可以看到，LFUS征和子宫内膜异位症的关系，很简洁，不用讲。
97 恐怕子宫内膜异位症导致不育还有如下的因素在影响，比方说，卵子质量不好、黄体功能不足，以至于即使是怀孕了，胚胎的质量也不好，以至于着床失败等等，从各个环节上都可以造成一些影响。
98 在这张图里我们试图能过细胞免疫系统和体液免疫系统来解释一下子宫内膜异位症所引起的自动免疫。有了自动免疫机制的异常，就可能有对生育的影响。
99 前列腺素是现在在生殖中越来越被人们所重视，因为前列腺素本身可以造成相关的生殖系统的那些管腔的运动，它也可以影响黄体等等。外国人更重视的是，由于前列腺素水平的升高，引起慢性盆腔疼痛，使性交次数减少，使用受孕的机会减少。
100 这张图不想详细讲，它主要来讲一下由于腹腔液这些的研究，包括了一些基础因子和一些细胞因子等等的一些因素综合起来对于精子和卵子的影响。
101 我们想通过下面这四点来讲一下子宫内膜异位症不育的对策，我们只有充分认识到这四点，才可以对那些患有子宫内膜异位症的不孕病人进行治疗。腹腔镜、手术仍然是最好的治疗。助孕技术是最好的治疗。多种因素的考虑是最好的治疗。落实在每个病人身上的方案的个体化应该是非常必要的。
102 我们来分别讨论一下腹腔镜手术是最好的治疗。从下面这几点，其实大家也都明白，只有通过腹腔镜，才能明确诊断，才能有个好的临床分期，才能对它的妊娠的机会进行评估。另外，通过腹腔镜手术可以分离粘连，恢复解剖等等。现在证明单纯做一个保守的腹腔镜手术，妊娠率可以达到30%，而且经过文献的统计，也证实了各个级别间真正的腹腔镜手术以后的妊娠率大致是差不多的。如果单纯的针对不孕症来说，反复手术是不可取的，我们前面讲，可以做第二、第三次手术，但是跟我们现在讲的反复手术不可取，恰恰说明一个问题，你做第二、第三次手术的时候，要尽量避免对卵巢的损害。
103 我个人非常欣赏郎大夫常说的一句话，对于内膜异位症不育者，如果你希望她自已去怀孕的话，就等于放弃了对她的治疗。我想，对于子宫内膜异位症不孕的患者，期待是不明智的，积极治疗是值得推崇的。这里有些文献，对这个结论也进行了一些论证。如果你只是期待6个周期的话，受孕率还达不到25%。如果你去给她积极的治疗，你就会发现，3个周期的受孕率就能达到37%左右。
104 这是郎大夫的一张片子，仅仅腹腔镜也是不够的，应该在腹腔镜的基础上再加上GnRH—a，这样效果会更好，后面这两组实验也正是表达了这么一个意思。
105 我们来看一下药物治疗对于生育状况的相关性。从很多文献里我们可以看到，药物治疗和手术治疗都可以减少复发，也可以缓解子宫内膜异位症的症状，但是，它并不能改善生育状况。其中值得强调的是GnRH—a是对重症子宫内膜异位症的治疗唯一有效的办法，也是为助孕做准备的一个重要的选择。比如说，我们重症的子宫内膜异位症象肌腺症等等这些问题，当你用了GnRH—a做准备以后，你再去做配子移植，可能效果就会更好一些。
106 辅助生育技术ART在最近这些年里有了长足的进步，最关键的进步，我个人认为是它取得了稳定的成绩。所以，我们现在认为辅助生育技术是解决内膜异位症不育的一个最重要、最积极的一个措施。后面几张片子可能都是来比较一下各种方法结合之来治疗子宫内膜异位症不育的效果。
107 这其中俄罗斯的一篇文章认为做配子移植受孕率明显高于促排卵和人工授精，它认为做一个周期的配子移植可以比6个周期的人工授精得到的效果还要高。台湾的这组资料认为用GnRH—a组的效果是最好的，它对于轻度和中度子宫内膜异位症促排卵和生育的效果是最明显的。
108 这组数字主要是来比较一下各种方法促排卵来治疗子宫内膜异位症患者怀孕率是怎么样，这些数据里边我觉得最有意义的是在怀孕率这一排，其中最后一个用了GnRH—a以后再加上克罗米芬，再加上FSH，这样可以得到一个最高的受孕率36%。
109 如何来评价子宫内膜异位症病人使用配子移植这种方法来获得一个好的妊娠结果呢？我们看一下，子宫内膜异位症的患者，她做配子移植成功率明显低于因为输卵管不通的患者，究其原因是什么呢？可能是一个卵子、胚胎的质量可能不好，因为大家知道，子宫内膜异位症的患者她有很多内境的变化，这样的话它的改善方法是不是可以用赠卵来加以改善呢？当然在这中间存在一些伦理方面的问题。再有一个问题就是是不是在位的子宫内膜出了问题呢，这样一来就可能决定在子宫内膜异位症本身的治疗上，如果你使在位的子宫内膜状态很好的话，是不是可以解决这个问题。
110 我们来看一下配子移植以后的成功率，可以用20、30、40来做一个排系。输卵管梗阻的成功率最高，是40%。原因不清楚的，成功率居于其次，是30%。而内膜异位症最低，只有20%。
111这篇文章我们简单来看一下要点，它是强调子宫内膜异位症病人去做配子移植的时候有那些注意事项，这其中，它特别特别注意的是子宫内膜异位症造成的内环境的改变，包括免疫方面的。大家可以注意看它的第二条第三条，都是这样。
112 如果我们把子宫内膜异位症的分期分出来，1期2期的病人来看的话，台北的郑大夫提出一些结论，一个呢就是如果对于这些1期2期的病人先用GnRH—a2个月，再加上促排卵，再加上人工授精，可以得到25－37%这么高的一个妊娠率。如果你不用GnRH—a，直接做人工授精，可能只得到13%的一个妊娠率。由此看来，轻度和中度的子宫内膜异位症还是要加上GnRH—a再去做人工授精效果会更好。
113 对于特别重度的子宫内膜异位症，我们来看，郑大夫的处理原则大概是这样：他认为，如果巧囊＞5cm，一定要做一个腹腔镜，手术以后，至少要打GnRH—a2个月。如果是轻的病人，可以直接给她做人工授精，如果是重的病人，就直接做配子移植。对于复发的病例，他建议，一定要把巧囊去掉，然后再来做配子移植，这个原因主要是因为如果有巧囊的话可能会影响取卵，另外内环境也是太差，可能会造成你的妊娠的失败。
114 Adamsom给了我们一个初步的建议，当然是不是适合中国的国情，我们还要再探讨，但总之他的基本思路，我个人还是认为比较好的。首先，腹腔镜做为一个诊治是必须的，先用它来解决解剖上的因素。第二个要做一个比较充分的内分泌的调查，排除是不是有其他的不孕的因素，尽量排除干扰。第三个是有争议的，对于中度和轻度的子宫内膜异位症，他建议期待半年，然后指导性生活，如果不成功，再去做促排卵和人工授精，再不成功再去做配子移植，这个我觉得值得商榷。因为这样的一个期待可能会丧失对病人治疗的一个很好的时机。第四条我是比较赞成的，对于重度的子宫内膜异位症，或者是用GnRH—a3个月，或者是直接去做配子移植。我倒认为，结合其他人的材料，如果对重度的子宫内膜异位症，不妨把2项加起来，先用3个月的GnRH—a，然后直接去做配子移植。
115 做为一个GnRH—a治疗之后的6个月是黄金期这个概念是被大家普遍接受的，所以不论是配子移植也好，还是做人工授精也好，要抓紧时间，争取我们治疗不孕速战速决。如果你不这样的话，内膜异位症它是可以继续发展的，它是可以复发的，你拖的时间越长，你可能取得的成功机会就越低。
116 以上讲的关于子宫内膜异位症的一些问题，再次强调，绝不全面，只是把自已认为比较重要的问题呢在这里浮光略影的提一提，希望能给各位同道一点帮助。特别致谢本课程是由北就紫竹药业公司赞助的，中国妇产科网来制作完成。如果大家对这个栏目还有兴趣，如果对其中讲述不太清楚的地方还有疑问，还需要我们进一步探讨的话，希望大家和我们联络。以后在这个栏目里，我们可能会有更深一步的探讨，就某一方面展开来论述，这样可能会给大家更多的帮助。
本讲稿由网友扭扭捏捏听写，给予点数1000点奖点数励。
1 各位同道，大家好，感谢紫竹药业给我们提供一个机会，跟大家一起探讨一下子宫内膜异位症的几个重点问题，因为子宫内膜症本身纷繁复杂，我们只是择其重点，今天探讨的主要问题可能和药物治疗相关问题会多一些，其他的问题在以后的讲课中尽量给大家做以说明。
2 子宫内膜异位症象大家知道的那样，它是指子宫内膜超出子宫腔范围的外在性生长，但是近些年对于这个概念是乎有所修正，认为必须有反复周期性出血，引起病理进展，并出现症状。这样才能列为子宫内膜异位症这样一种疾病。
3 总体来说，子宫内膜异位病到现在为止，从发现百余年以来，人们对它有很多不明白的地方，其中最主要的是对确切的发病机制仍然不太清楚，对于它引起的疼痛等等这些问题，不能以很完整、很周密的解释，所以在它的治疗上也存在一些困难。
4 这个疾病的特点象大家所知道的那样，是良性疾病具有恶性，再有一个是现在发现它和不孕症关系非常密切，后面还有详细的述诉，如果我们还是对它的病因还不清楚的话，那么想达到一个彻底的治愈或者是叫做从根本上治愈恐怕还不可能。
5 在内膜异位症来说，它由于能够引起盆腔疼痛、能够引起育龄妇女的不孕等等问题，那么能逐渐地在妇产科界引起重视。另外一个引起重视的主要原因，它是一个常见病。现在发现CPC这种病人，里面大概71%是子宫内膜异位症。在正常育龄妇女的人群里恐怕能达到10%以上有内膜异位症的发生。
6 近些年不但在国外，在国内也每年几乎是都有一些关于内膜异位症的研讨会在开展，比较有权威性的是全国性内膜异位症的研讨会，最近一次是在海南召 开，提出最重要的理论依据是在位内膜决定论，郎教授有详细的论述。
7 现在病理科与临床相结合，我们来给子宫内膜异位症定几种类型，它和临床的治疗相关，一种是腹膜型：白、红、紫色病变，腹膜的缺失等等；卵巢型：浅表病灶、异位囊肿；阴道直肠隔深部结节型，现在越来越引起人们的重视；其他部位子宫内膜异位症也被人们所逐渐的研究发现。
8 下面几张图我们快速浏览一下，象这张图几种内膜异位症几乎都有。
9 这张图我们看到有腹膜的缺损，有腹膜的内膜异位症。
10 这是卵巢增大，也是粘连。
11 这张腹膜缺损就更明显了。
12 关于子宫内膜异位症的诊断，既往是通过病状、体征、B超（强调阴道B超）这些来检查，那么最近这些年有两个最突出的进步，一个是腹腔镜的检查，它是一个比较有权威性、全面的检测手段。还有就是子宫内膜相关的免疫复合物的测定，如CA125、抗子宫内膜抗体等等。
13 这里我们强调两项，血清CA125和抗子宫内膜抗体（EMAB）测定。
14 CA125原来是卵巢上皮性肿瘤一种标记物被人们所发现、所开发，现在发现它实际上在子宫内膜异位症也有较高的值，一般在200u/ml左右，有一定的身高比例，一般的子宫内膜异位症根据不同的类型，总体来说有60%以上人有CA125增高，需要进一步强度的是，由于肿瘤标记物CA125它是上皮性卵巢肿瘤一个相对比较刻意的标记物，所以与子宫内膜异位症往往有重叠，这样我们需要在临床上应予重视，予仔细鉴别。
15 抗子宫内膜抗体近几年来应用比较多一点，有条件的单位都在做，认为它的特异性比较高，它的滴度和它的期别有相关性，这样对于它的诊断、观察它的疗效都有帮助。
16 雌、孕激素受体在实验室里面已经研究了很多，但是用于临床上似乎有它的局限性，比方说你取它的病灶，所做的受体，恐怕还不如比病理直接诊断更好一些。
17 下面我将就这几个方面给大家简述一下子宫内膜异位症的相关内容，这些可能大家的别的讲座中看到过，这里边我还是想强调，恐怕我要在治疗方面讲得更详细一些，其它的我是基本一带而过。
18 发病机制的研究
19 发病机制的研究里面，关于病因学，大家知道有经血逆流、组织化生、血液及淋巴转移等病因外，但是现在我们还是认为经血逆流是一个主要病因学的主流学说。
20 从这张图表里我们就可以确切的看到，月经做为一个盆腔的“入侵者”，那么它有入侵盆腔以后或许会形成为子宫内膜异位症，但是子宫内膜异位位产生在这些症状和它的一些病变都是宿主的一个反应，这就是这两者之间的关系。
21 子宫从免疫的角度看，它包括子宫内膜，它是人体自身的组织，它可能获得免疫的一种脱失状态，但是当它离开固有的位置进入到特殊的地方，比如说腹腔、卵巢，那么它还是成为免疫的进攻的对象。
22 目前认为子宫内膜异位症是多因素形成的疾病，郎景和教授对些有详细的论述，我这里就不再说了。
23 关于遗传性疾病的证据，我们看下面给我们提出了很多依据，其中最有趣的是孪生姐妹，如果单卵双胎得子宫内膜异位症相关性两者可以达到75%，双卵双胎就极低，和正常人群一样，由此可能证明它的遗传性的相关性。
24 免疫性疾病：无论是从体液免疫还是细胞免疫来看，经过现在的研究认为，上面这些体液免疫的物质，都在子宫内膜异位症局部或者是影响到全身，这些物质都有变化，后面的细胞免疫里面，巨噬细胞、T细胞、单核细胞系统、NK细胞系统等等都有些被激活的表现。
25 关于细胞因子，现在基础上研究得越来越多，其中，象血管内皮生长因子、基础脂蛋白等等这些的测定，都和肿瘤相关性这些东西，和子宫内膜异位症都有关系。
26 关于经血逆流学说，以前在简单的推论下认为这肯定是相关性的，但是现在我们要提出一个新问题，就是下面这三个问号，既然80－90%的育龄妇女都有经血逆流，可是发病率仅为10－15%，这是为什么？换个角度来说，是什么来决定这些发病的病人的逆流的经血能够造成子宫内膜异位症呢？
27 所以，现在认为，种植须要4个条件，1.子宫内膜的碎片必须通过输卵管进入盆腔，2.这些内膜的碎片必须是活的，3、光活的还不行，还要有种植的能力。4.由于现在发现，盆腔内的分布，脱落细胞和它的种植是一致的。所以我们来推断种植的条件。
28 脱落的内膜细胞必须通过三道防线，1.它在腹水中或都叫做腹腔液中，它不能够被杀灭或灭活。2.它还要躲过腹腔内的吞噬细胞和自然杀伤细胞。3.即使达到了腹腔细胞的周围，细胞外的基质对它依然会有影响。
29 种植主要通过以下三个步骤，目前认为是这样，1.粘附力：它可以通过细胞间的一些粘附因子来先附着在局部，2.它要侵袭进去，也就是扎下根，3.扎下根以后还不行，它要继续存活，所以还要有血管的生成。后边这些因子都是我们现在研究的结果，由此来证明这三个主要步骤。
30 下面将是我们一个重点的讲解的部分，就是在治疗方面的原则和一些评价，有些原则因为有很多的证据来支持它，我在这里没有那么多时间来讲解，希望大家跟着我听一下就行
31 这28字方针是比较有名的，郎大夫在主持子宫内膜异位症的会议上总结出来，希望大家能记住：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。
32 这里边我们提出在现阶段的所谓的最好的治疗，并不是说以后我们一直这样认为，而是目前我们的研究水平是这样来看待这一个问题，1.腹腔镜是最好的治疗。2.卵巢抑制是最后的治疗。3.“三阶段”治疗是最好的治疗。这三阶段治疗后面我要讲一下，这是在外国引进的一个概念，是不是适合中国的国情，还需要经过实践的论证。4.妊娠是最好的治疗。5.助孕持术是最好的治疗。后两个显然是和不孕症相关的。
33 “三阶段”治疗是德国人1998年提出来的，认为要先做手术，手术的目的有两个，一个是尽量去除大的病灶。第二个是做为一个临床分期。我们搞清楚病变到底到了什么程度。然后手术以后再给药物治疗，药物治疗可以有各种各样的方案，总之都是卵巢功能抑制的一些方案。药物治疗以后还希望有第三步，用腹腔镜对你的治疗效果进行评估。这样的话，为你后续要不要再治疗，要多长时间观察一下，来做为一个依据。
34 我们既然要治疗子宫内膜异位症，那就一定要有原则，我们想要达到什么目的，除了我们前面的16字方针以外，我们下面稍微详细地讲一下，首先第一个，我们明确诊断是非常重要的，盲目治疗是不可取的，曾经有过一种叫实验性治疗的方法，现在认为弊远远大于利的。第二个，切除、减灭病灶，这是我们要达到的目的，同时还有两附带的目的，要减少术后的粘连和减少卵巢的损伤，这目的是不言而寓的。第三个，我们要尽量让我们的手术对于她以后的妊娠有帮助。第四个，手术做得干净，症状就会减轻，就会减少复发的可能。
35 药物治疗的必要性。这是我们今天要强调的，理由是什么呢？第一个，手术治疗只能去除或缩小病灶，再有你肉眼不能判断的部位的内膜异位症，或者不能判断的不能诊断出来的小的内膜异位病灶或者叫微小内膜异位灶，是不能发现的，要靠药物来抑制病情。再有一个，手术治疗，治标不治本，它只是改变内膜异位灶已经形成的病灶，但并不能改变内膜异位灶的病理生理基础。手术治疗对于病人来说是一个负担，对于越多次的手术，病人的负担越重，不论从心理、生理，还是从经济负担上都是同样的，所以药物治疗是非常非常必要的一个存在价值。
36 治疗方法的选择，有下面几种方式，我们可能回头要对它进行一些评价，可以有期待疗法，我们观察；可以有中药及对症治疗；可以有激素类药物治；另外手术＋激素类药物治疗；或者先用药再手术。这里面我们提出来并不是我们推践的方法，象期待治疗现在已经被否定了，我们提出来只是做为一个讨论内容。
37 既然手术治疗是我们的一个主要手段，我们在这是论述腹腔镜手术将是手术治疗里我们首选的手术方式。
38 象我们知道的那样，手术是首先进行的必要的方式。因为它包含着诊断。
39子宫内膜异位症的手术治疗，大概分保守性手术、半根治性手术和根治性手术，实际这个名称并不确切，我们只是借鉴过来，来描述一下我们的手术范围。保守性手术除了切除病灶外，它会保留任何一个有用的器官，到根治性手术，就要把全子宫及双附件切除，以及所能看到的所有病灶。后面是它的适应症，这我不用讲大家都知道。我们看看有趣的是后面有有效率，我们发现保守性手术和半根治性手术还有根治性手术，它的有效率几乎没有显著性差异，都是在80－95%之间。但是，最后一条，从复发率来看，就有本质性的区别了。如果你做保守性手术，将有一半的病人可能要复发，做根治性手术就只有非常少的，1%的病人复发，而且这个还是和HRT有关，就是和激素替代治疗有关。
40 从上个世纪的五十年代以后，对于子宫内膜异位症的治疗逐渐地被人们所重视，它的药物治疗也随之发展起来，这里边它有一个历程，几乎是十年左右就会有一个新的治疗方法出现。从最早的雄激素，后来的假孕治疗，到后来的假绝经治疗，以及最后的GnRH a，这样一个发展过程。从这个过程也看到人们对这个疾病的认识逐渐的发展和药物科技的发展的一个历程。
41 下面我们将探讨各种药物治疗它的利弊、适应症和药物经济效益值。首先我们说避孕药，如果孕激素＋雌激素，这是我们常知道的避孕药的基本原理。它能够起到什么作用呢？我们想这里边主要是这样的，服用避孕药它可以改善症状，因为它可以抑制排卵。所以也可以使子宫内膜有蜕膜化的倾向，那它的萎缩、吸收功能会比较弱一些。所以它只是对轻度病变的、没有生育要求的病人适用。详细的用法大家都非常熟，我们就不说了。从疗效上来看，我们客观查的体征几乎没有变化，但是它的症状的缓解率还是比较高的。副作用是一样的，和我们平时吃避孕药都是一样的，没有什么特别要求。
42 长效的避孕药醋酸甲羟孕酮，商品名我们不提，它的用法一般量是比较大的，从月经第1天开始用药，300mg这样来给药，一直给到6个月。副作用呢，既然是孕激素，它就没有雄激素那些问题，但是同样存在着肝脏损害，比如说有些文献报道，它有4%肝功能的升高。别外单纯的孕激素，它会产生一个所谓孕激素受体衰竭的作用，所以到后来就会产生突破性出血，这是非常明显的。它的疗效，在这里我们引入了停药以后的怀孕率的概念。它对怀孕率是有帮助的，它可以提高怀孕率。另外它的症状的缓解率还是比较高的。但同样我们要看到，单是孕激素治疗它停药后的复发率也是非常的高。
43 米非司酮，Ru486这种药它实际上是一种孕激素受体的拮抗剂，现在研究得越多，人们认为它好象也不能完全地竞争掉孕激素受体，它是按照一定的比例来竞争孕激素受体。总之，小剂量的米非司酮在我们国内用于治疗子宫内膜异位症，有些研究文章也能证明可以使用异位的内膜萎缩、吸收，改善症状。它的作用机理就是和它作为早早孕终止药是一样的，它可以选择性的抗孕酮作用，导致下丘脑――垂体轴分泌的下降。另外它可以引起内源性的前列腺素的释放。通过这些作用原理综合起来看，它对子宫内膜异位症有一个疗效作用。
44 它的用法，是一个常见的用法，因为是小剂量的，它每天都吃，连服6个月，最大量不起过25mg/d，因为吃的时间长。疗效也可以达到一个比较满意的症状缓解率，体征的改变有，但是比较小。它的副作用就跟我们知道的那样，可以有一些消化道的症状，也可以影响体重造成水电解质的紊乱。
45 假绝经疗法：在上个世纪的七十年代，曾经作为一个主流的用药途径及用药方法。其中最典型的代表药物就是丹那唑，丹那唑实际上是一个乙炔睾酮的衍生物，它具有一定的雄激素的化学结构的影子在里边，它的口服吸收快，代谢也快，可以通过肝脏代谢肾排出。它的作用原理也是抑制下丘脑――垂体这个轴，另外它本身可以和雌孕激素受体给合，但同时它也能够促进雄激素的合成，可以使游离的睾酮增高，因些能显示出明显的雄激素的表现，毛发加重、喉结、声音等等问题。
46 用法大家都知道，因为都是老药了，一般推荐用的是每天800mg，连服3－6个月。从疗效来看，它的症状体征改善率非常的好，停药以后，月经恢复得也挺快，6周左右。它的最好的一个就是服药以后妊娠率提高会比孕激素要高一些。停药以后的复发率比孕激素也要低一些。但是，它的副作用是非常明显的，在这里就不一一讲了。
47 从上个世纪80年代一直到现在，有一种药是被大家所广泛接受的，也是现在治疗子宫内膜异位症的主流药物，那就是孕三烯酮，在这里边我们将对孕三烯酮有一个综合的评价，因为它是我们的主流用药，我们对它的评价可能会有的篇幅会多一些。
48 大家看到这四个苯环就是孕三烯酮的结构式，似乎觉得跟那些激素类的东西有相同的地方。
49 孕三烯酮有如下的几个作用，第一个是抗促性腺激素活性，FSH、LH这些，可以使活性降低。再一个有极强的抗孕激素活性。另外它有一个中等强度抗雌激素、孕激素活性作用，这里面我们比较起来看它抗雌激素作用似乎没有抗孕激素活性那么强。另外它本身也有比较小的雌激素、雄激素活性，相对来说非常地弱。
50 我们通过这张图表可以很清楚地看到，孕三烯酮对于人体激素的影响，这样来了解它是子宫内膜和异位灶内膜的作用的一个基本流程图。我们从左边来看，孕三烯酮作用在E、P受体上，它可以使孕激素和雌激素都分别下降，然后在子宫内膜里边使用子宫内膜萎缩。我们从这边看，它通过下丘脑――垂体轴，来使FSH、LH下降，这样使靶器官里面，包括内膜异位灶的雌激素下降，然后导致子宫内膜和异位病灶萎缩，非常清楚的一个图。
51 从这张图来看随着服药的时间，我们看到它的安全性和毒副性的表现。横轴是小时，当我们停了药以后，第一小时降到一半了，以后到第一个24小时的时候这降到1/3，再往后就是越来越低，所以很快就会被代谢掉。
52 孕三烯酮的药动力学决定了它的一些临床表现，首先孕三烯酮不是药物的前体，作用不依赖于代谢产物，它本身就是药，它也跟17－羟化酶等等没有相关性。第二个口服可能完全吸收。第三个口服达到高峰的时间很短，大概只有三个小时左右，而半衰期比较快，24小时。它经肝肾转化然后排泄。
53 使用方法，按照国际上的推荐的使用方法，这个药至少要使用3－6个月，但实际上在国外呢，他们用到8个月的人呢也比较多一些。它从月经的第一天开始服用，每周2次，每次2.5mg。目前呢，我们可以分术前及术后两个阶段来服用，都可以，术前我们希望手术做得更好一些，术后呢，我们希望巩固手术的疗效。
54 从临床效果上看，它可以达到一个令我们比较满意的临床效果，第一个就是症状缓解率可以达到100%，至于其他的体征的什么的，这些在上面都有写，我们就不再强调。但是要强调的是在停药以后一般的20天到25天就恢复月经，这时候只要恢复了月经，就有可能恢复排卵，那么在停药以后的避孕是很需要的。而且它治疗不育的效果比较好，可以让一半以上的人达到怀孕的目的。
55 这幅图是乳三烯酮对FSH、E2的影响，不是很明显，影响效果是平稳的。
56 那么大家看看主观症状的改善，也是一个比较平稳的表现。
57 体征的改善，从这个图表上我们看到，明显消退还是比较多的一些病例。
58 孕三烯酮的副作用，主要是两方面，一个是体重的增加，一个是部分患者出现一过性肝功上升。虽然这些都是可逆的，但我们后面还是要考虑一下。
59 一过性肝功异常的发生率，在以往的资料上面报20%－27%之间，但是服用保肝药以后这些都是可以降至正常的。对于我们来说，如果保肝药是有效的话，是可以继续服药的。
60至于治疗期间突破性出血的情况，还是有一定的比例，如果在治疗期间完全闭经，大概只是不到20%的人是这样，其中还有很大一部分比例，超过60－70%的病人会有间断性的出血，也可以每个月都有出血的情况，一般来说，出血不妨碍治疗。在突破性出血的时候，药物治疗依然有效，这是非常重要的，并不是因为出血，我们药物治疗就没效，不是这样的。只有出血达到了一定的程度，病人的依从性很差的时候，才考虑停药。
61 孕三烯酮对骨密度的影响，以前认为是微乎其微，现在经过很多的资料的研究发现，可以认为它没有影响。
62 下面这个图表示一个随年度而改变的孕三烯酮治疗后的复发率，在半年以内复发的机会只有12－17%，一年升高一点，大概到23%，2年到32%，基本上就维持在2年的复发率这个基础上。
63 这有篇文章，我不详细介绍了，大家可以结合我们刚才讲的，来看看孕三烯酮和内美通的临床随机比较。
64 这个图呢是一个治疗子宫内膜异位症常用药物的一个比较，大家可以把孕三烯酮和内美通、GnRH-a、丹那唑做一个比较。这样我们来看一个各种药物的利弊。
65 下面这个小节我们来探讨一下GnRH-a在临床上的应用，GnRH-a是激动剂，我们大家都很清楚，对它用的也比较多，我想讲的是下面这五点是我们对它的了解、理解的一个要点。第一个呢是GnRH-a是目前我们认为“去势”最彻底的一种药，第二个就说GnRH-a它有个早期的“点火效应”，也就是说它有一个激动剂，它会有一个释放高峰。第三个是治疗效果与应用时间成正比，这个从欧州的使用上来看就可以看出来，他们一般倾向于用8个月，8个月的治疗效果显然就比6个月的要好。第四点就是当你出现比较严重的更年期的症状的时候，我们现在要用一种叫做反向添加的治疗来弥补这个问题。最后一个就是较高的费用。遗憾的是这个药到现在出没有降下来太多。
66 我们简单讲一下反向添加，在使用GnRH-a治疗子宫内膜异位症的时候，当我们用到2针以后就会发现，它的绝经期的反应和骨质疏松的副作用就出来了，这个时候，我们就希望用一种在不影响疗效的基础上，来给它添加一种甾体激素，让它既能够起到治子宫内膜异位症的作用，又能减轻它的副作用这样的一种办法。在幻灯片上这三种方法就是我们最常用的三种方案，我就不详细讲了，总之它每天的量要维持在一个很低的雌孕激素的量上面，然后作为一个反向添加。
67 说到GnRH-a激动剂，我们看到下面这些药，包括戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林等等，它们都有相对应的商品名字，目前，对于GnRH-a总的评价，应该说这些药都没有本质上的区别，在疗效上，也没有大的区别。
68作为我们现在的研究，我们特别希望给上GnRH-a这种药之后，就希望马上起到作用，而不希望有个点火等等作用，这样的话，我们就进入到下一段，GnRH-a抑制剂上面，抑制剂应该是我们最理想的用药，从激动剂应用到临床上开始，人们就开始想能够生产出来抑制剂，来替代激动剂。经过这么多年的努力，下面这五种是现在基本通过二级临床的药，使用在临床观察上有非常好的效果，它也各有各的特点，我们后面将简单介绍一下。
69 为了让大家更充分的了解GnRH-a的作用和应用，我们把它总结出几条来，来给大家做一个讲解。有的方面大家可能不是很熟悉，在这上面我们写的字数多一些，大家可以回去认真看。首先第一个，GnRH-a的作用呢，它是抑制性激素，它通过消耗下丘脑――垂体之间传导的那些物质，造成LH、FSH下降，以至于最终抑制卵巢的雌激素和孕激素的分泌，形成一种激素的绝断状态，我们把这种状态叫做“可逆的药物去势”。这样的话GnRH-a就可以治疗一些激素依赖性疾病，包括子宫内膜异位、子宫内膜癌，还有一些前列腺癌、乳癌等等。
70 第二个作用是大家不太熟的，但是妇科内分泌大家很熟，它阻止中枢性性早熟，这里边的词也是CPP，跟慢性盆腔疼痛是一个词，当然意思完全不一样。中枢性性早熟实际上是孩子，他（她）的下丘脑――垂体――性腺这个轴提前发动，病因并不清楚，造成青春期提前的一种疾病。青春期提前就会过早发育，以至于过早的进入成熟期，形成很多的成熟期的问题。用GnRH-a，现在认为，它可以使用垂体脱敏，使垂体的分泌抑制，造成性激素的下降，这样的话，即使你已经有第二性征的发育了，也可以使用它退化，延缓生长速度，以达到治疗CPP的作用。
71 第三个方面是控制，控制促性腺激素分泌的动力学。正是因为GnRH-a可以抑制FSH、LH，它就可以消除LH的峰，使我们现在很熟悉的过早的黄素化被抑制掉，可以在促卵泡生成、增加成熟卵的数量等等这些方面起到作用。如果它结合起来，可以做助孕放方面的工作，可以取得良好的质量的精子，以至于为人工授精、配子移植作一些准备，这部分内容越来越为人们所重视。
72 第四点是开发，现在人们越来越重视GnRH-a它在局部组织的受体可以有很高的表达，也可以和这些受体的位点结合，直接发挥它的抑制作用。这部分工作恐怕不是一个垂体轴的功能，而是它在局部直接发挥的抑制作用，这样就可以对于某些疾病，包括卵巢癌、乳腺癌、子宫肌瘤等等这些疾病起到一个直接的抑制作用。另外它可以通过一些对细胞因子的调节来发挥一些作用，就象我们上面所描述的那样。
73 GnRH-a激动剂现在存在3个重要问题，一个就是它有短暂的刺激性腺激素增高的“点火”作用，这个作用就可以使有些症状象出血等等，在短暂的时间内加重。第二条，如果你把垂体的GnRH-a脱敏后，FSH、LH大幅度下降，在大约2－3周的时间，可以认为是阻抑制不完全的一种表现。第三个，它的一个主要的缺点，就是只能注射，它在胃肠内会被消化掉，注射它的剂量控制就不如口服那样容易。
74 所以，现在口服的GnRH-a应运而生，但是这种口服的都是GnRH-a的抑制剂，而不是激动剂。TAK－013，这是日本的，它可以按照10mg/Kg来服用，第一个24小时就可以造成LH的下降，我们用起来就比较直接。还有一种NBI－42922，这是美国的制品，它也可以口服，只要口服的GnRH-a抑制剂可以在临床应用的话，我想它用途可能就会更为广泛，效果会更好。
75 以上我们总结了子宫内膜异位的药物治疗相关的问题，后面呢我们将通过几个小专题把几个子宫内膜异位症的要点问题跟大家探讨一下。第一个我们拿出来的就是子宫内膜异位症的复发和它的处理。大家知道，子宫内膜异位症总体的复发率是很高的，有一半。随着不同的治疗方法，它的复发率也是不一样的，其中最低的是手术治疗和药物治疗的结合，会使这个复发率降得更低一些。单纯药物治疗复发率是最高的。这里我们要强调两个概念，一个是年复发率，一个是累计复发率。这样对于我们判断某种药物的效果和某种治疗方法的效果是非常有意义的。概念就象我这个幻灯片上打的那样。
76 往往我们对于手术后复发来做为这种手术方式的一种评价，那么手术后复发的原因到底是什么呢？恐怕有下面这三点。第一个，还是老的内膜异位灶还存在，但是症状不明显，它就会持续存在在那里，另外一种情况，内膜异位灶非常的深，隐藏起来不被我们发现，而在手术中被遗留下来。第三个，不能除外产生新的内膜异位灶的可能。
77 下面我们看看孕三烯酮治疗6个月以后的复发情况，临床症状的缓解率大概能达到95%，妊娠率可达到33%，五年累计复发率是40%。从这些统计数字来看，和GnRH-a没有显著性的差别，而且它的副作用比GnRH-a还小一些。所以，在单纯的药物治疗的情况下面，GnRH-a和孕三烯酮效果是差不多的。
78 我们看（幻灯片）单纯一个手术以后它的复发情况。咱们先看三年的复发率，3年里边，单纯做保守治疗，3年以后它的复发率大概是13.5%，5年的时候，大概它的复发率就会到40%。做为根治术来说，5年的复发率大约是9%。如果你把保守治疗和GnRH-a治疗结合起来的话，我们看到，5年的复发率，就会从单纯保守手术治疗的40%降到30%，这是一个非常可喜的一个数字。所以，在这里更为推荐手术以后要加一个GnRH-a
79 我们有些原则需要提醒给大家共同思考。复发性内膜异位的处理我想有两个关键，一个是最初的手术质量是关键，务必彻底清除病灶。第二个就是再次手术应该更彻底，再加上药物治疗，这样效果就会更好。
80对于药物治疗，我们有两个要提醒给大家的，一个是目前如果不考虑经济问题的话，尽量的推荐使用GnRH-a，再就包括我们刚才对它的综合评价，因为它的肌注是很方便的。第二个就是孕酮和孕三烯酮的治疗都是可以重复使用的，这样就使我们在应用过程中可以隔一段时间来重复使用治疗，来保证很好的治疗效果。
81 我们引用一个人的文献来讲一下保守治疗。二次或者三次这种保守手术是不是仍然可以进行呢？这一直是有争议的。但是我们看一下这个人提出的三点理由，我是比较赞成的。一个，他的统计数字表明，再次腹腔镜手术，改开腹率同第一次是一样的。第二个理由，开腹手术可处理困难状况，仍然可以做开腹的保守手术，即使再困难。第三个，再次手术妊娠率几乎是和第一次是一样的。通过他的这些统计数字，我们可以得出这么多个结论，这样的话，我们来正确评估二次和三次保守手术。
82 这张片子提醒大家的是，当你做了一个半根治性手术或者是根治性手术的话，你应该时刻告诫自己，在这样一个大的手术底下，应该更加彻底，更加仔细，避免遗留内膜异位灶。因为通过刚才我们的讲解己经知道，这个手术的彻底性和它以后的复发率是直接相关的。
83 下面一个小单元我们来探讨一下子宫内膜症的恶变问题。子宫内膜症恶变在以前不被人们所重视，这主要是跟病理对它的认识不同所造成的。现在，由于病理进步，我们对它越来越重视。下面我们详细的讲解。
84 子宫内膜异位症的恶变，我想呢，可以从几个方面来看一下，如果单纯的子宫内膜异位症，它是有恶性行为。但是，如果它象下面这些恶性行为，它不进一步发展的话，应该没有问题。比方说，对组织和器官的侵袭和破坏、严重的粘连或者远处的转移，这些都不会影响生命。
85 Sampsom曾经做过一个子宫内膜异位症的恶变的诊断标准，现在我们还没有更好的标准，虽然经过改良以后，认为以下这几点使我们来鉴定是不是子宫内膜异位症恶变的一个诊断依据。第一个，这个癌必须是和子宫内膜异位症并存的，在同一个卵巢上。第二个，子宫内膜异位症和癌组织学的关系必须是相类似的，也就是说两者的组织学是很相似的，包括一些受体。第三个，我们要除外转移性的恶性肿瘤。第四点，是病理科的进步，也是最重要的一点，它应该看到，在子宫内膜异位症的组织中间，有向恶性组织过渡的组织形态，也就是说能够发现逐渐逐渐向恶性过渡这样的一种状态。
86 所以，结合子宫内膜异位症和一般的子宫内膜的病变，现在病理科也提出来，有卵巢不典型子宫内膜异位症这样的一个概念。把这种概念放在子宫内膜异位症和子宫内膜异位症恶变之间的话，它就是一种过渡形态。对它的形态上的描述应该是以子宫内膜样腺体的异形性为主的一种组织类型。
87 我们把恶变做一个总体的评价。第一点，恶变的发生应该是以卵巢子宫内膜异位症为主，其它部位极为罕见。第二个，合并子宫内膜异位症的卵巢癌，应该是以子宫内膜样癌和透明细胞癌为主。其实最少见的，也是最恶的，也可以有鳞癌样的表现。第三个，恶变组的年龄一般偏低，在35岁。第四个，浆液性癌和粘液性癌比较少见，虽然同处于上皮性这一组里，但是这两种很少见。第五个，卵巢外的癌非常少见。第六个，目前的研究认为，恶变和外源性的激素是否有提供，并无关系。
88 现在我们既然那么重视子宫内膜异位症的恶变，我们在临床上就应该有所警惕，其实临床会给我们提示一些信息。下面我们来总结几点。第一个，如果是个卵巢的巧囊过于大，一般来讲，直径大于10cm的话，那么就要小心。第二个，卵巢巧囊在短时间内有明显的增大。第三个，绝经以后的妇女，她又有巧克力囊肿的复发，而且她的症状又和以前不一致，这时候大家要小心。第四个，影像学检查显示卵巢内有实性的结构。第五个，就是血清CA125过高。一般巧囊的CA125都是在200以内，如果大于200U，我们要小心。
89 我们刚才讲了，我们很重视现在所发现的不典型的子宫内膜异位症，主要是把它看做是一种癌前病变的一种形态。它的病理有如下的特点：1.细胞核是深染的。2.伴有中到重度的异型性，而且这种异型性的比例在细胞的种数里占有一定的比例。3.核、浆比例增大。4、细胞密集了，开始有复层、重叠的表现。5.簇状突。这些病理特点提示我们有不典型的子宫内膜异位症，大家就要小心。
90 我们提出来这个不典型子宫内膜异位症的概念也是有一些依据的，以下这些依据提示我们，它是癌前病变。1.在子宫内膜异位症恶变中，核异型性与癌的直接具有连续性，也就是说，越靠近癌异型性越明显。2.开始有DNA非整倍体的细胞群的出现。大家知道，DNA有非整倍体的话，可能就是快到癌了。3.与周围的内膜异位症及卵巢有共同基因异常。
91 我们探讨了子宫内膜异位症的恶变问题，下面我们进入另外一个小单元，子宫内膜异位症与不育，我们尽量用简洁的办法把两者的关系介绍清楚。
92 大家都知道子宫内膜异位症是育龄妇女常见的疾病，从以下这些数字我们可以看到，它也是不育的一个主要原因，第一个，育龄妇女里10%可以发生子宫内膜异位症。第二个，在不育症的妇女里，可以有30－40%发生子宫内膜异位症，第三个，如果不育再加上慢性盆腔疼痛的话，那么就有大概80%的妇女会发生子宫内膜异位症。第四个，在做配子移植的病人里，有30%是患有子宫内膜异位症的。有这么多数据来提示我们，子宫内膜异位症是不育的主要原因。
93子宫内膜异位症导致不育，它有很多原因，解剖的、内分泌的、生物化学的等等这些。我们现在认为这些原因都是互相叠加的，这样导致不育，而不是某一个单一的原因在起作用。
94 这张图表示了一个不孕患者内膜异位症粘连的发生部位，这样各个部位的粘连就可以导致她的解剖结构的改变。
95 现在最有直接证据证明子宫内膜异位症导致不育的那就是解剖结构的改变。其中有卵管的粘连、扭曲、伞端活动的受限等等。手术恐怕是改变解剖结构、使其恢复正常的唯一的手段。
96 我们从这张图可以看到，LFUS征和子宫内膜异位症的关系，很简洁，不用讲。
97 恐怕子宫内膜异位症导致不育还有如下的因素在影响，比方说，卵子质量不好、黄体功能不足，以至于即使是怀孕了，胚胎的质量也不好，以至于着床失败等等，从各个环节上都可以造成一些影响。
98 在这张图里我们试图能过细胞免疫系统和体液免疫系统来解释一下子宫内膜异位症所引起的自动免疫。有了自动免疫机制的异常，就可能有对生育的影响。
99 前列腺素是现在在生殖中越来越被人们所重视，因为前列腺素本身可以造成相关的生殖系统的那些管腔的运动，它也可以影响黄体等等。外国人更重视的是，由于前列腺素水平的升高，引起慢性盆腔疼痛，使性交次数减少，使用受孕的机会减少。
100 这张图不想详细讲，它主要来讲一下由于腹腔液这些的研究，包括了一些基础因子和一些细胞因子等等的一些因素综合起来对于精子和卵子的影响。
101 我们想通过下面这四点来讲一下子宫内膜异位症不育的对策，我们只有充分认识到这四点，才可以对那些患有子宫内膜异位症的不孕病人进行治疗。腹腔镜、手术仍然是最好的治疗。助孕技术是最好的治疗。多种因素的考虑是最好的治疗。落实在每个病人身上的方案的个体化应该是非常必要的。
102 我们来分别讨论一下腹腔镜手术是最好的治疗。从下面这几点，其实大家也都明白，只有通过腹腔镜，才能明确诊断，才能有个好的临床分期，才能对它的妊娠的机会进行评估。另外，通过腹腔镜手术可以分离粘连，恢复解剖等等。现在证明单纯做一个保守的腹腔镜手术，妊娠率可以达到30%，而且经过文献的统计，也证实了各个级别间真正的腹腔镜手术以后的妊娠率大致是差不多的。如果单纯的针对不孕症来说，反复手术是不可取的，我们前面讲，可以做第二、第三次手术，但是跟我们现在讲的反复手术不可取，恰恰说明一个问题，你做第二、第三次手术的时候，要尽量避免对卵巢的损害。
103 我个人非常欣赏郎大夫常说的一句话，对于内膜异位症不育者，如果你希望她自已去怀孕的话，就等于放弃了对她的治疗。我想，对于子宫内膜异位症不孕的患者，期待是不明智的，积极治疗是值得推崇的。这里有些文献，对这个结论也进行了一些论证。如果你只是期待6个周期的话，受孕率还达不到25%。如果你去给她积极的治疗，你就会发现，3个周期的受孕率就能达到37%左右。
104 这是郎大夫的一张片子，仅仅腹腔镜也是不够的，应该在腹腔镜的基础上再加上GnRH—a，这样效果会更好，后面这两组实验也正是表达了这么一个意思。
105 我们来看一下药物治疗对于生育状况的相关性。从很多文献里我们可以看到，药物治疗和手术治疗都可以减少复发，也可以缓解子宫内膜异位症的症状，但是，它并不能改善生育状况。其中值得强调的是GnRH—a是对重症子宫内膜异位症的治疗唯一有效的办法，也是为助孕做准备的一个重要的选择。比如说，我们重症的子宫内膜异位症象肌腺症等等这些问题，当你用了GnRH—a做准备以后，你再去做配子移植，可能效果就会更好一些。
106 辅助生育技术ART在最近这些年里有了长足的进步，最关键的进步，我个人认为是它取得了稳定的成绩。所以，我们现在认为辅助生育技术是解决内膜异位症不育的一个最重要、最积极的一个措施。后面几张片子可能都是来比较一下各种方法结合之来治疗子宫内膜异位症不育的效果。
107 这其中俄罗斯的一篇文章认为做配子移植受孕率明显高于促排卵和人工授精，它认为做一个周期的配子移植可以比6个周期的人工授精得到的效果还要高。台湾的这组资料认为用GnRH—a组的效果是最好的，它对于轻度和中度子宫内膜异位症促排卵和生育的效果是最明显的。
108 这组数字主要是来比较一下各种方法促排卵来治疗子宫内膜异位症患者怀孕率是怎么样，这些数据里边我觉得最有意义的是在怀孕率这一排，其中最后一个用了GnRH—a以后再加上克罗米芬，再加上FSH，这样可以得到一个最高的受孕率36%。
109 如何来评价子宫内膜异位症病人使用配子移植这种方法来获得一个好的妊娠结果呢？我们看一下，子宫内膜异位症的患者，她做配子移植成功率明显低于因为输卵管不通的患者，究其原因是什么呢？可能是一个卵子、胚胎的质量可能不好，因为大家知道，子宫内膜异位症的患者她有很多内境的变化，这样的话它的改善方法是不是可以用赠卵来加以改善呢？当然在这中间存在一些伦理方面的问题。再有一个问题就是是不是在位的子宫内膜出了问题呢，这样一来就可能决定在子宫内膜异位症本身的治疗上，如果你使在位的子宫内膜状态很好的话，是不是可以解决这个问题。
110 我们来看一下配子移植以后的成功率，可以用20、30、40来做一个排系。输卵管梗阻的成功率最高，是40%。原因不清楚的，成功率居于其次，是30%。而内膜异位症最低，只有20%。
111这篇文章我们简单来看一下要点，它是强调子宫内膜异位症病人去做配子移植的时候有那些注意事项，这其中，它特别特别注意的是子宫内膜异位症造成的内环境的改变，包括免疫方面的。大家可以注意看它的第二条第三条，都是这样。
112 如果我们把子宫内膜异位症的分期分出来，1期2期的病人来看的话，台北的郑大夫提出一些结论，一个呢就是如果对于这些1期2期的病人先用GnRH—a2个月，再加上促排卵，再加上人工授精，可以得到25－37%这么高的一个妊娠率。如果你不用GnRH—a，直接做人工授精，可能只得到13%的一个妊娠率。由此看来，轻度和中度的子宫内膜异位症还是要加上GnRH—a再去做人工授精效果会更好。
113 对于特别重度的子宫内膜异位症，我们来看，郑大夫的处理原则大概是这样：他认为，如果巧囊＞5cm，一定要做一个腹腔镜，手术以后，至少要打GnRH—a2个月。如果是轻的病人，可以直接给她做人工授精，如果是重的病人，就直接做配子移植。对于复发的病例，他建议，一定要把巧囊去掉，然后再来做配子移植，这个原因主要是因为如果有巧囊的话可能会影响取卵，另外内环境也是太差，可能会造成你的妊娠的失败。
114 Adamsom给了我们一个初步的建议，当然是不是适合中国的国情，我们还要再探讨，但总之他的基本思路，我个人还是认为比较好的。首先，腹腔镜做为一个诊治是必须的，先用它来解决解剖上的因素。第二个要做一个比较充分的内分泌的调查，排除是不是有其他的不孕的因素，尽量排除干扰。第三个是有争议的，对于中度和轻度的子宫内膜异位症，他建议期待半年，然后指导性生活，如果不成功，再去做促排卵和人工授精，再不成功再去做配子移植，这个我觉得值得商榷。因为这样的一个期待可能会丧失对病人治疗的一个很好的时机。第四条我是比较赞成的，对于重度的子宫内膜异位症，或者是用GnRH—a3个月，或者是直接去做配子移植。我倒认为，结合其他人的材料，如果对重度的子宫内膜异位症，不妨把2项加起来，先用3个月的GnRH—a，然后直接去做配子移植。
115 做为一个GnRH—a治疗之后的6个月是黄金期这个概念是被大家普遍接受的，所以不论是配子移植也好，还是做人工授精也好，要抓紧时间，争取我们治疗不孕速战速决。如果你不这样的话，内膜异位症它是可以继续发展的，它是可以复发的，你拖的时间越长，你可能取得的成功机会就越低。
116 以上讲的关于子宫内膜异位症的一些问题，再次强调，绝不全面，只是把自已认为比较重要的问题呢在这里浮光略影的提一提，希望能给各位同道一点帮助。特别致谢本课程是由北就紫竹药业公司赞助的，中国妇产科网来制作完成。如果大家对这个栏目还有兴趣，如果对其中讲述不太清楚的地方还有疑问，还需要我们进一步探讨的话，希望大家和我们联络。以后在这个栏目里，我们可能会有更深一步的探讨，就某一方面展开来论述，这样可能会给大家更多的帮助。