中财网火影之究极风暴1重制:個人總結，圍手術期處理
来源：百度文库 编辑：中财网 时间：2024/05/04 00:03:38
急性胰腺炎恢复期的膳食营养
腹痛和呕吐基本消失后，可先给予不含脂肪的纯碳水化合物流食，包括米汤、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃肠道适应后，在此基础上适当增加过萝粥、冲蛋清（不用含脂肪的蛋黄）。缓解后改为无脂肪（或极低脂肪）的半流食，内容除流食食品外还包括米粥、素面片、挂面、面包、饼干（少油）及少量碎软蔬菜、水果等。
应保持维生素供应充足。
忌用引发胃液及胰液分泌的食物，如肉汤、鸡汤、鱼汤、牛奶、蛋黄等。
禁止饮酒、忌暴饮暴食。
脂肪的摄入量可从严格限制（20克/日）过渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好转能耐受时可轻度限制脂肪。必要时也可用中链甘油三酯取代部分长链甘油三酯，在烹调方法上多采用蒸、煮、烩、炖等用油少的烹调方法。
附：2
患者，男性，72岁，主因急性上腹疼痛15小时急诊入院。
患者于2008年9月28日无明显诱因突发上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，不伴发热、腹泻、黄疸等症状，就诊于我院急诊，查血生化示：血脂肪酶 830u/L，血淀粉酶 1300 u/L，血糖 9.08mmol/L，血细胞分析示：白细胞 12.2×109/L,NEU% 88.5%；腹部B超示：胰体尾部大，显影不清，胆囊结石，胆囊炎；上腹部CT示：胰腺炎、胆囊炎、肝右叶低密度占位。急诊以“急性胰腺炎，胆囊结石，胆囊炎”收住普外科。
入院时查体：体温 38℃，呼吸 22次/分，脉搏 78次/分，血压 150/102mmHg，神志清，全身皮肤粘膜未见黄染及新鲜出血点，未触及浅表淋巴结肿大，双肺可闻及少量湿罗音，心音有力，律齐，腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，全腹无明显压痛，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音弱。
入院后早期给予禁饮食，持续胃肠减压，解痉阵痛，静脉营养支持，抗生素预防感染等非手术治疗措施，治疗一周后，患者病情基本稳定，复查CT示胰腺假性囊肿形成，考虑患者年龄较高，一般情况较差，继续给予上述非手术治疗措施，治疗12天时给患者留置空肠营养管，结合肠内与肠外营养支持治疗，经过74天的治疗，患者各项生命体征平稳，可以经口正常进食，复查血细胞分析、血生化等实验室检查，各项指标基本正常，复查上腹部CT示胰腺假性囊肿基本吸收，患者痊愈出院。
2 肠内肠外营养支持治疗方案
患者入院后早期给予静脉营养支持，按照TPN处方（2号）配制营养液，由中心静脉管24小时滴入，患者病情稳定后在入院第12天留置空肠营养管，（纽地西亚复尔凯鼻肠）如下图所示，为留置空肠营养管时摄腹部立位平片明确空肠营养管位置：
肠内营养混悬液（百普利）24小时持续泵入，滴速由20ml/小时逐渐增加到58ml/小时，同时相应减少静脉营养液，让患者由肠外营养逐渐过渡到肠内营养，在入院第56天时开始让患者经口进少量流食，逐渐增加进食量，同时空肠营养管辅助治疗，在治疗结束时，患者经口进食可以基本满足生理需要。整个治疗过程营养供给情况如下图所示：
图1：肠内与肠外营养支持治疗情况
3 相关实验室指标及分析
患者接受营养支持治疗后开始对其各项实验室指标进行监测，对血细胞分析，肝肾功能以及血尿淀粉酶进行不定期复查，间隔时间为3—7天。对各项实验室指标的变化趋势进行分析，结果如下：
（1）胰腺炎诊断的两个重要指标为血尿淀粉酶和脂肪酶，患者入院后查尿淀粉酶11367U/L，第二次复查迅速下降，为390U/L，恢复正常，遂未进行进一步的检测，此处主要对血淀粉酶和脂肪酶进行分析，结果显示，两项指标呈明显下降趋势，结果如图2所示：
图2：血淀粉梅和脂肪酶变化趋势
（2）血细胞分析中白细胞整体呈下降趋势，表明感染症状逐步缓解，淋巴细胞有略微升高趋势，起初淋巴细胞低于正常值，经过一段时间的治疗后，淋巴细胞逐渐恢复正常，表明免疫功能有所增强，结果如图3所示：
图3：血细胞分析变化趋势 （3）反应肾功能的两项主要指标为肌酐和尿素氮，患者入院时肌酐和尿素氮均高于正常，经过治疗后整体呈下降趋势，说明患者肾功能逐渐好转，结果如图4和图5所示：
图4：肾功能变化趋势（肌酐）图5：肾功能变化趋势（尿素氮） （4）患者入院时肝功能无明显异常，随着治疗的进行，患者逐渐出现转氨酶升高，蛋白低于正常等症状，考虑可能与药物应用对肝功能的损伤有关，另外患者禁饮食，可能氮补充不足，导致蛋白低下，营养不良，给予保肝，输注人血白蛋白等对症治疗，复查肝功能，各项指标逐渐好转，结果如图6和图7所示：
图6：转氨酶变化趋势 图7：蛋白变化趋势4 影像学改变
（1）2008-9-28：此为入院时腹部CT，提示胰腺周围炎性渗出。
（2）2008-10-13：此为入院治疗14天后复查腹部CT，提示胰周假性囊肿形成。
（3）2008-10-23：此为入院治疗24天时复查腹部CT，提示假性囊肿有所吸收缩小。
围手术期抗生素的使用
抗生素作为临床医生重要的治疗手段，在临床实际运用中起到重要的作用，临床上围手术期抗生素的使用目前还是比较混乱的，主要突出的就是抗生素使用浪费，片面追求抗生素的大剂量，长时间，要么就是疗程不足，要么就是不能按照致病微生物的生长规律、抗生素在体内实际有效时间而科学合理使用抗生素，导致抗生素滥用，大量微生物产生其耐药性等，一系列严重后果，国家卫生部在2003年组织全关重要的医学机构实验室制定出详细的抗生素使用原则，现作者将根据文件精神和作者自己的思考，将抗生素在围手术期的使用总结如下：
合理使用抗生素外科手术预防用药 （一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁－污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。 （二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 １． 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（１）手术范围大、时间长、污染机会增加；（２）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（３）异物置入手术，如人工心瓣膜置入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（４）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 ２． 清洁—污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 ３． 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 ４． 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 给药方法：接受清洁手术者，在术前０．５～２小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过３小时，或失血量大（＞１５００ ｍｌ），可手术中给予第２剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后４小时，总的预防用药时间不超过２４小时，个别情况可延长至４８小时。手术时间较短（＜２小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁—污染手术者的手术时预防用药时间亦为２４小时，必要时延长至４８小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
心脏瓣膜替换术围手术期的影响因素
1 心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择 1感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在感染控制后3个月进行手术。否则,在亚急性期手术。术中将赘生物彻底清除,并用稀释碘伏冲洗。2风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿活动1～3个月后进行瓣膜手术。若病情危重,可立即手术。3心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗塞后2～4周手术。若并发四肢或肠系膜梗塞,需急诊瓣膜替换手术,同时处理局部梗塞病变。4心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手术。5重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后早期死亡的独立因素,是预测手术疗效的重要指标。凡术前左室射血分数低于35%、心胸比率>0.70、NYHA心脏功能分级为 级者,需用正性肌力药物,待心功能改善后进行手术。若心衰不能控制,可立即手术。
2 术中注意事项 1既往有心脏手术史者,术中下腔静脉可用1次性气管插管内阻断,效果良好。2MVR时,大多数经右房、房间隔入路,可顺利完成手术。3瓣膜的缝合方法。MVR时,一般保留后瓣的部分腱索,2/0滑线连续缝合。AVR时,采用间断褥式缝合,若瓣环较小,则采用Nicks法瓣环加宽后置入瓣膜。4合并三尖瓣中度以上返流者,术中采用Devega成形术。5MVR同时又有主动脉瓣的轻度关闭不全,是否要AVR术,是判断的难题。若体外循环前探查主动脉根部震颤不明显、并行循环时左室不张、灌注停跳液时主动脉根部张力不明显、左室不张、心脏能迅速停跳,说明主动脉瓣关闭尚可,即使有轻度关闭不全,程度也轻,一般不主张主动脉探查或AVR术。
3 人工瓣膜的选择 由于生物瓣膜耐用性差,目前多选用机械瓣膜。在MVR并AVR时,两瓣膜匹配原则是:AVR瓣膜的型号不能小于MVR瓣膜的两个型号。如MVR是25号,AVR的型号最好是23号。
4 术后处理 1维持循环稳定:a.术后8～12h控制心率在90次/min以上,以增加心博出量。b.正性肌力药物的应用。术后常规使用多巴胺、多巴酚丁胺,同时联合使用硝普钠,维持8～12h。若为重症心脏瓣膜病,可适当延长正性肌力药物的使用时间。若经以上处理,循环不平稳,应改用付肾素。c.水电解质、酸碱平衡。术后补充胶体,维持中心静脉压在8～15cmH2O。血清钾离子的稳定是预防心律失常的关键环节。细胞内钾与细胞外钾的平衡,在正常情况下需要15h,心脏瓣膜置换术后的患者,则需要更长的时间。因此,术后15h内,血清钾不完全反映细胞内钾或总体钾的水平。为了预防瓣膜替换术后心律失常的发生,血钾维持在4.0～5.5mmol/L。术后8h是补充血钾的关键时期。一般补充氯化钾要求每小时不超过20mmol/L。术后根据血气分析调节酸碱平衡。2抗凝治疗:瓣膜替换术后晚期的并发症主要与抗凝治疗引起的出血或血栓有明显关系。文献报道,栓塞率仅为出血率的1/16。说明出血是抗凝的主要并发症。因此要适当降低抗凝的强度,保证患者的PT值是正常值的1.5倍,或INR在2.0～3.0之间。若口服华法林5mg/d后,仍未达到临床抗凝标准,可加服阿斯匹林50～100mg/d,不建议大量口服华法林,防止出血的发生。
术后疼痛治疗
1. 术后疼痛发生主要原因？（1） 切口创伤；（2） 肠胀气，肠痉挛；（3） 引流管道对伤口和神经的刺激；（4） 骨、滑膜、骨膜损伤，止血带引起缺血再灌注损伤，组织血管损伤导致致炎、致痛物质（如P物质、PGE、组织氨、细胞因子等）等释放；（5） 创伤周围肌肉痉挛；（6） 创伤引起的炎症反应使外周神经敏感化。
2. 影响术后疼痛因素有哪些？（1）手术种类及手术范围：凡涉及胸部、上腹部和骨骼的手术疼痛程度最强； （2）患者年龄和性别：女性比男性对疼痛更敏感，；（3）既往病史、用药史；（4）患者心理状态，对疾病和疼痛的认识；（5）术前是否合并疼痛：术前伴有疼痛的患者比不伴疼痛的患者术后疼痛评分高。
3. 术后疼痛对预后有哪些不良影响？手术和创伤引起的中度至重度疼痛，无论疼痛在什么部位，都可对几乎所有器官功能产生影响，对手术和创伤的恢复极为不利。（1）．呼吸系统：疼痛可使氧耗和二氧化碳生成增加，对于合并肺部疾患的病人，可使呼吸作功明显增加。特别是胸部和腹部的疼痛，由于被动的制动，胸、腹部活动减弱，使潮气量和功能残气量下降，从而促进了肺不张的发生、肺内分流增加和低氧血症。另外，由于病人恐惧疼痛，不愿咳嗽和活动，导致排痰不利，妨碍肺功能恢复。（2）心血管系统：主要表现在血压增高、心率增快、外周阻力增加。心功能正常时，疼痛可使心输出量增加，而对于左室功能减弱的患者，可使心输出量下降。另外，由于疼痛增加了心肌耗氧量，可加重心肌缺血。（3）消化系统：疼痛引起交感神经张力增加，使胃肠系统和泌尿系统蠕动减弱，导致肠麻痹或尿潴留。也可引起恶心、呕吐和便秘。肠胀气还可对肺功能恢复造成不利影响，使肺活量降低。（4）凝血系统：应激可使血小板凝聚功能增加，纤溶降低，使术后病人的血液处于高凝状态。有报道，术后强烈疼痛应激是术后血栓形成的原因之一。（5）内分泌系统：应激可使分解代谢的激素分泌增加，如儿茶酚胺、皮质醇和胰高血糖素等。合成代谢的激素分泌降低，如胰岛素和睾丸激素等，导致病人创伤后成负氮平衡和脂溶解增加。皮质醇以及肾素、血管紧张素和抗利尿激素的增加还会使水钠潴留和继发细胞外间隙扩张。（6）免疫系统：应激对患者的细胞免疫和网状内皮系统有抑制作用，是创伤后容易感染的原因之一。（7）精神心理：对急性疼痛的最常见反应是焦虑和睡眠不良，长期疼痛还会产生抑郁。（8）远期影响：未积极治疗的术后疼痛可增加术后慢性疼痛的发生几率。
4. 如何评估术后疼痛？（1）口述描述法：通过文字描述将疼痛的强度分为无痛，轻度，中度，重度和剧烈疼痛。此法缺点是分级不够细。（2）数字分级法（NRS）：用0—10的数字代表不同程度的疼痛，将0定为无痛，10为所经历的最剧烈疼痛。由病人评出最能代表其疼痛程度数字。此法简单常用，可重复性强。（3）视觉模拟分级法（VAS）：与NRS类似，应用0-100mm的划尺，一端代表无痛，另一端代表剧烈疼痛，让患者在线上指出疼痛程度位置，由医生读出尺子反面相对应的数值。
5. 不同手术术后疼痛程度？
手术类型 NRS评分 手术类型 NRS评分
开颅手术 4-6 疝气、阑尾 4-5
甲状腺 5-7 会阴区 8
乳腺 2-6 开胸手术 10
上腹部（肝、胰、胃） 7-9 胸腔镜手术 6-8
下腹部手术 6－8 纵隔镜检手术 3-4
骨关节置换 8－10 心脏手术 6-9
肾切除 7-10 关节镜手术 3-7
6. 如何评估小儿疼痛程度？
是否哭闹 无
是 0
1
姿势体位 放松
紧张 0
1
表情 放松、愉快
忧伤 0
1
反应 对话有反应
无反应 0
1
1. 轻微疼痛； 2.中度疼痛； 3. 重度疼痛；4. 剧烈疼痛
7. 临床上如何选择疼痛评分方法？
应用哪种临床评分应根据患者年龄和认知能力来决定
（1）口述描述法、数字分级法（NRS）、视觉模拟分级法（VAS）可用于成年人和7岁以上的儿童。（2）对于7岁以下儿童和不能合作使用上述三种评分方法的患者，可应用面部表情尺进行评估，从微笑到哭泣的一系列面部表情，代表患者的疼痛程度。（3）对于不能交流的成人、小儿和婴儿，可通过一些行为学的改变评估，如活动度减低、痛苦面容、哭闹或畏惧活动、易激惹、异常步态、无法移动肢体、情感淡漠。
8. 积极术后镇痛有何益处？（1）止痛，解除紧张焦虑 →患者能够更好地休息（2）尽早功能锻炼→加速康复（3）减少应激反应对免疫功能的抑制（4）降低血栓、炎症、感染并发症→降低医疗费用和缩短住院时间（5）减少护理工作量（6）提高患者治疗满意度
9. 提高术后镇痛治疗满意度的基本原则是什么？（1） 术前患者的心理准备，告知患者可能发生的疼痛以及计划采取的镇痛措施，可获得患者的配合，达到事半功倍的治疗效果；（2） 正确评估术后疼痛强度；（3） 设立个体化镇痛方案，因为不同个体对疼痛的感受可有明显差异，同一个体在不同时期对疼痛的反应也可不同；（4） 采用超前镇痛，在创伤发生之前即阻断伤害性刺激的传导，可使之后的镇痛药剂量降低，镇痛效果增强。（5） 术后足够长时间的镇痛治疗，并及时随访镇痛效果。
10. 术后镇痛常用药物有哪几类？（1） 阿片类主要作用在位于脊髓和脊髓上中枢神经元上的阿片受体。 一般用于中度以上的急性疼痛病人。阿片受体激动剂包括吗啡、芬太尼、度冷丁和可待因，其中前三者为强效镇痛剂，后者是弱镇痛剂。阿片类的主要副作用包括呼吸抑制、皮肤瘙痒、便秘、头晕、嗜睡和尿潴留等。副作用的发生率和严重程度与药量和给药途径有关。（2） 局麻药主要作用在神经膜上钠通道，减少伤害性刺激引起的神经兴奋性传导，缓解疼痛。通过局部浸润对神经末梢阻滞或通过椎管内对某一区域内的神经根阻滞产生镇痛作用。常用局麻药有布比卡因和罗哌卡因等两种长效局麻药。常用浓度为0.0625-0.15%。罗哌卡因为新型局麻药，其心脏毒性和神经毒性较布比卡因低，它的另一优点是低浓度时感觉和运动阻滞分离，即对感觉神经的亲和力较运动阻滞强，感觉神经阻滞同时运动神经无明显阻滞。（3） 环氧化酶抑制剂其机制是通过抑制环氧化酶，抑制前列腺E素合成，主要作用部位在中枢和外周。主要药物有对乙酰氨基酚（泰诺）、芬必得、酮洛酸、选择型环氧化酶2抑制剂（西乐葆）。除对乙酰氨基酚外，环氧化酶抑制剂有较强消炎止痛作用，对伴有炎症反应的疼痛有效，同时可协同阿片类的镇痛作用。但单独应用时，不能有效缓解中度以上的疼痛。所有非选择性环氧化酶抑制剂（对乙酰氨基酚除外）均对血小板有抑制作用。另外，由于前列腺素合成受到抑制，使胃粘膜分泌粘液和HCO3减少，易导致溃疡形成。大量使用非甾体抗炎药可促成急性肾功能不全，肾小球坏死，特别是对于肾功能本身有问题的患者。因此创伤较大的手术不宜在围术期应用非选择性环氧化酶抑制剂。（4） 其它：辅助药镇静及抗焦虑治疗目前的药物治疗中，多主张联合应用两种或两种以上，作用机制不同的药物，使镇痛作用相互协同的同时减少每种药物的药量，从而降低副作用的发生率和严重程度。如阿片类与非甾体类合用，硬膜外阿片类复合局麻药，硬膜外阿片类复合局麻药同时加用口服非甾体类药等。
11. 选择性环氧化酶2抑制剂在术后镇痛治疗中有哪些优势？20世纪90年代证实环氧化酶（COX）有两个亚型，COX1和COX2。COX1广泛存在于组织中，主要是维护肾脏、血小板的正常生理功能以及保护胃黏膜。而COX2蛋白只有在组织损伤和炎症时才诱发产生，可见于滑膜、单核细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞内，以及中枢神经系统神经元内，与炎症、疼痛、发热有关。由于选择性COX2抑制剂对COX1影响非常弱，因此对消化道、凝血功能的副作用很小，降低了消化道溃疡的风险且不会增加围术期出血，尤其适合术后镇痛治疗。目前上市的COX2特异性抑制剂有塞来昔布（西乐葆）。此药半衰期长，每日1~2次，服用方便。
12. 哪几类手术和患者需积极镇痛？（1） 创伤大、时间长的胸科、上腹部、骨关节手术（评分>7分）：严重疼痛可明显影响患者的预后，如胸科患者因咳嗽排痰不利可致肺不张、低氧血症、肺部感染，骨关节手术疼痛可明显影响关节功能康复，因此对于此类手术，术后镇痛应作为术后治疗的一部分（2） 合并有心、肺疾患、高凝患者的患者：术后强烈的炎症反应、疼痛等都会明显增加患者的心肺负担，并可激活凝血系统，从而增加心功能衰竭、呼吸衰竭、心梗、脑梗发生的几率。最好选择神经阻滞镇痛，如有禁忌症，则术中应加大阿片类药，降低应激反应
13. 常用术后镇痛给药途径有哪些？(1) 硬膜外：可用于脊神经支配区域的大部分手术术后镇痛。主要药物包括局麻药（以布比卡因、罗哌卡因为主）、阿片类药（主要有吗啡、芬太尼、曲马多），可单独应用或联合应用。(2) 静脉：镇痛起效快，常用药物为阿片类药（主要有吗啡、芬太尼、曲马多），由于阿片类药物个体差异较大，需要及时调整剂量才能达到满意镇痛效果，否则对重度疼痛镇痛效果欠佳。(3) 神经阻滞：臂丛神经、股神经可产生与硬膜外镇痛类似的镇痛效果，但副作用明显减少。常用药为局麻药（以布比卡因、罗哌卡因为主）(4) 皮下：起效比静脉慢，但副作用少。药物同静脉。(5) 口服：可用于胃肠功能恢复后或非胃肠手术（如骨关节手术）术后镇痛。主要药物阿片类（吗啡、羟考酮、可待因）、非甾体类抗炎药（芬必得、醋氨酚）、选择型环氧化酶2抑制剂（西乐葆）。
14. 有哪些给药方式可供选择？（1） 间断给药：根据药物半衰期和作用时间间断给药，主要缺点是镇痛不连续，当药效减弱时，病人会反复出现疼痛，特别是在护士紧缺或繁忙时刻，不能及时给药，可因治疗不及时给病人带来痛苦。另外如果使用肌肉注射方法，病人可能更不易接受。（2） 连续给药：是使用微量输液泵连续给药的一种方法。是静脉、皮下和椎管内给药途径的常用给药方法。此法镇痛效果连续，满意度高。缺点是如果药量设置不当，长时间输注后可能会产生药物蓄积，血药浓度过高，使副作用增加。（3） 病人自控镇痛（Patient-controlled Analgesia，PCA）：是使用专门设计的多功能、具有安全控制系统的微电脑输液泵，病人可以根据个人镇痛需要，通过按压给药按扭自行给药，以满足镇痛治疗个体化需要的一种镇痛治疗方式。主要优点是能够提高镇痛效果和病人满意度，并节省用药且副作用较少。根据给药途径不同可分为病人自控静脉镇痛（PCIA）、病人自控硬膜外镇痛（PCEA）、病人自控皮下镇痛（PCSA）和病人自控外周神经阻滞镇痛。（4） 超前镇痛：在伤害性冲动产生之前给予镇痛药物，阻断伤害性刺激后神经和神经元过度兴奋和递质过度释放，从而降低疼痛强度。
15. 应用可调试电子镇痛泵剂量调整原则是什么？（1） 遵循个体化治疗原则（2） 首次设定剂量后，如果按压次数>3次/h，根据疼痛评分应上调PCA量1/3-1/2。PCIA不用调基础输注量，PCEA可同时上调1/3基础输注量（3）如果出现明显过度镇静，应减少PCA和基础输注量（4）如果出现呼吸抑制应立即停止镇痛治疗，并对症治疗
16. 硬膜外镇痛有何优点？（1） 镇痛确切（2） 降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）（3） 降低术后慢性疼痛发生率（4） 交感阻断，改善血液循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复（5） 改善肺功能，降低肺部感染（6） 改善最大通气量
17. 硬膜外镇痛有何局限性？（1） 操作技术要求相对高（2） 术后需严密观察，特别是呼吸（3） 血小板低、脊柱畸形、局部感染、服抗凝药者不能应用（4） 老年患者可能硬膜外穿刺困难（5） 导管脱落可影响镇痛效果
18. 胸科手术术后镇痛治疗（1） 肋间神经冷冻① 方法：关胸前切口、上下各1肋间、引流管等肋间神经，-50℃至-70℃冷冻90″② 病理改变： 可逆。轴索髓鞘肿胀变性、断裂溶解和坏死，1周后减轻，雪旺细胞出现修复增生，1个月基本完成，3个月后完全恢复正常。③ 临床表现：无痛达22%、轻度疼痛占64%、中度以上疼痛14%。止痛时间为20-30天，切口周围麻木感1-3月，最长6个月④ 优点：止痛效果明显、简便，单侧阻滞⑤ 局限性：非肋间神经支配区疼痛，无胸部交感神经阻滞后的益处，如改善冠脉灌注，对术后转归影响有待进一步研究，部分病人感觉恢复慢，出现伤口周围异常疼痛。（2） 硬膜外镇痛① 镇痛效果确切、减少应激、降低深静脉血栓形成② 常用药物有0.12～0.15％布比卡因（or 0.15～0.2％罗哌卡因）＋2μg/ml 芬太尼（or 0.05～0.08 mg/ml吗啡）。（病人自控硬膜外：基础输注量2～4ml/h，PCA量2～4ml，间隔时间10～15分。连续输注：6～10ml/h）③ 常见副作用：恶心呕吐、皮肤瘙痒、血压下降（3） 肋间神经阻滞：可用单次阻滞或连续阻滞（4） 椎旁神经阻滞
19. 术后镇痛治疗中特殊人群的处理有哪些？（1）老年患者①与年轻人相比，老年人药代动力学的改变，使得阿片类药物对老年人的作用可能很难预测。②老年人肾小球滤过率下降，使有活性的阿片类药物代谢产物如去甲哌替定和6－葡糖苷酸吗啡蓄积并可产生认知功能障碍。③由于血浆清除时间延长，老年患者可经历更高的峰值作用及更长的作用时间。（2）药物滥用和精神依赖者①术前有药物滥用者术后镇痛治疗较困难，宜先控制疼痛，后考虑治疗药物依赖②对于阿片依赖患者，术后首选阿片类药物，禁用阿片拮抗剂③通过复合应用硬膜外镇痛、局部神经阻滞和NSAID等降低阿片药用量，但不宜完全取消阿片类药，因为对精神依赖患者有可能产生戒断症状④对于酒精、可待因和大麻等药物滥用者，可能会对阿片类有交叉耐受，术后需增加阿片类药物用量（3）心理、精神障碍患者此类患者可能难于交流和配合，对疼痛程度的评估和镇痛效果的评价有困难，因此可通过面部表情、生命体征、姿势、行为变化等来判断疼痛和治疗效果。（4）重症监护室内患者①多数患者因病情严重或接受镇静或人工通气治疗不能进行交流及疼痛程度的评估，患者的镇痛方案可依手术创伤大小而定，②连续输注阿片类药除有镇痛作用外，还可对人工通气患者有镇静作用，③硬膜外镇痛效果确切，有助于患者早期拔管。（5）哌替啶哌替啶的代谢产物去甲哌替啶是一种毒性代谢产物，其消除半衰期长达15-20小时。去甲哌替啶经肾脏排泄，在肾功能不良甚至肾功能正常患者很容易蓄积。去甲哌替啶毒性症状可在接受标准临床剂量的情况下发生，包括烦躁不安、易激惹、反射亢进和惊厥大发作。因此，应用杜冷丁不应超过48小时，且第一个24小时剂量不应超过600mg。
20. 骨科镇痛方法主要有哪些？骨关节手术术后因骨膜切除、血管内膜暴露和止血带引起的缺血再灌注损伤可手术部位发生炎症反应，肿胀明显、疼痛剧烈，可明显影响术后骨、关节功能康复。（1）硬膜外镇痛效果确切，镇痛满意度高，主要药物为0.1％～0.15％布比卡因或罗哌卡因＋0.05～0.01mg/ml吗啡或2～4μg/ml芬太尼，双膝关节置换术后镇痛中，复合吗啡效果较芬太尼好。（2）神经阻滞股神经阻滞镇痛效果优于传统的肌肉注射。研究显示股神经封闭可产生与硬膜外相同的镇痛效果，但副作用少。（3）病人自控镇痛（PCA）1980年代PCA的应用广泛流行，很大程度上替代了肌肉注射用于术后镇痛治疗。PCA的主要优点包括个体化治疗、镇痛效果较传统注射方法好。另外，患者对PCA的满意度较注射镇痛高。但对某些手术如双膝关节置换术，镇痛满意度不如神经阻滞或硬膜外镇痛（4）关节腔内注射 主要药物为0.2~0.5%布比卡因和/或吗啡1～3mg，用于关节镜检手术术后镇痛（5）口服镇痛药口服镇痛药可达到满意的镇痛，尽管口服镇痛药曾被认为仅仅对轻中度疼痛有效，但适时给予足够量的阿片类药亦可达到非常好的镇痛效果。特别是非甾体抗炎药，可明显降低术后全身和局部炎性反应，降低阿片药的用量。主要药物有吗啡、曲马多、塞来昔布等。
围手术期疼痛治疗的常用药物：
1 阿片类镇痛药 传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。继芬太尼之后,又相继合成了舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、卡芬太尼和罗芬太尼等一系列新型阿片类镇痛药。舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼因为各自独特的药代和药效动力学特性,在围手术期疼痛治疗中日益受到重视。其中舒芬太尼和瑞芬太尼2003年已在国内市场销售,而瑞芬太尼国内已可生产。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100;而芬太尼、阿芬太尼椎管内与静脉内用药的有效镇痛药量基本相等;舒芬太尼椎管内用药所需镇痛用药量则大于静脉内用药。阿片类镇痛药不同用药途径产生不同镇痛效应的机制比较复杂,主要与药物的脂溶性相关。脂溶性越低,则药物越不易通过硬膜和(或)蛛网膜,椎管内用药产生镇痛效应所需的药量越小,维持时间越长。高脂溶性药物由于易于通过硬膜和(或)蛛网膜,因而椎管内用药起效较脂溶性低的药物快,但在药物通过水相区域时,却严重阻碍高脂溶性药物向脊髓上的运送,而且高脂溶性药物与硬膜外腔脂肪组织或脊髓蛋白结合也多,只有很少一部分能与脊髓灰质上的阿片受体结合,因此,需要药量较大、维持时间较短。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。
2 局部麻醉药 局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。左旋布比卡因的药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因,并且国内已可生产。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。目前国内已有多家医药公司研发的罗哌卡因进入或通过Ⅲ期临床试验,可望在短期投放市场。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。
3 非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(ＣＯＸ),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等对ＣＯＸ 1和ＣＯＸ 2都有抑制作用,而ＣＯＸ 1主要分布在胃肠道,易引起胃肠道副作用。新型的ＣＯＸ 2抑制剂只选择性抑制ＣＯＸ 2,因此副作用较小,可替代传统非甾体类抗炎药。ＮＳＡＩＤｓ可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。ＮＳＡＩＤｓ禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。
4 ＮＭＤＡ受体拮抗剂 氯胺酮能阻断与ＮＭＤＡ受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。
5 α2受体激动药 可乐定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜Ｐ物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。加入局部麻醉药液中用于椎管内或外周神经阻滞,可增强镇痛效果、延长作用时间。主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。
围手术期镇痛的基本原则：围手术期镇痛的药物种类、给药途径和技术方法等繁多,只有遵循一些基本原则,才能既达到最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。 1 重视对病人的教育和心理指导 病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。术前加强沟通,让病人了解术后疼痛情况,术后镇痛的利弊,以及可选择的镇痛药物和方法,并与病人共同商定术后疼痛治疗的方案,以取得病人的积极配合,是术后镇痛取得成功的关键。2 加强合作、协调管理 术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能达到更好的镇痛效果。目前,国内开展术后镇痛质量不高的原因,并不是新技术或新药品发展和应用不足,而是由于手术后镇痛管理不当所致。在美国、德国、英国等发达国家,从上世纪80年代中期开始,相继成立了急性疼痛服务的专门机构,专职负责疼痛的治疗和管理,大大提高了术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。 3 根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案 由于对疼痛的感受及疼痛治疗的反应个体差异很大,因此,镇痛方案要因人而异,并在镇痛治疗过程中及时对疼痛程度进行评估,观察镇痛的副作用,以便及时调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。 4 应用多模式镇痛或平衡镇痛技术 多模式或平衡镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物,或不同的镇痛方法,通过多种机制产生镇痛作用,以获得更好的镇痛效果,同时使并发症或副作用降至最低。这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。疼痛的形成主要包括中枢神经系统的整合和感受、周围神经对伤害性刺激的传导以及神经末梢对疼痛信号的触发。多模式镇痛就是通过联合应用能减弱中枢神经系统疼痛信号作用的阿片类药、阻断伤害性刺激传导的区域或神经阻滞,以及抑制神经末梢疼痛信号触发的非类固醇类抗炎药而实现的。 5 尽早进行术后镇痛 术前阶段产生的有害性刺激和疼痛,术中皮肤、肌肉、神经等的切割所引起的伤害性传入冲动,术后伤害性传入冲动如炎症反应和某些神经损伤后的异位神经元活动,均可能促使中枢和末梢敏感化的发生。而一旦发生疼痛的敏感化,神经原对疼痛刺激的阈值降低,便可使疼痛的强度和持续时间增加。因此,有人提出“超前镇痛”的概念,即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗,以防止神经末梢和中枢敏感化的发生,从而起到减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量。尽管对“超前镇痛”的临床效果还有争议,但临床上,术后疼痛一旦形成,则其治疗更加困难,对镇痛药的需要量显著增加。因此,目前临床上对尽早进行术后疼痛治疗以提高镇痛效果已达成共识。
充分认识手术后疼痛对病人恢复所造成的危害,及时启动镇痛治疗措施,选择适当的现代镇痛方法和药物,及时调整用药剂量以取得最佳镇痛效果,严密观察病人接受镇痛治疗后的反应,避免各种并发症的发生,是所有参与围手术期病人医疗和护理工作人员的不可推卸的责任。在现代科学技术飞速发展的今天,我们有理由要求所有开展手术治疗的医疗机构,尽快建立和完善手术后疼痛服务机构,使所有接受手术治疗的病人都能远离疼痛,也使我们的医疗服务永远不再是令人恐惧的服务。 老年人围手术期监测及处理
(一)术前对病情的估计
1． 老年人术前应重点考虑其预期寿命。手术对寿命的影响及术后的生活质量。若手术不能延长寿命或不能改善生活质量时．不应施术，术前需向亲属说明手术的必要性和危险性。同时向老人征求意见、获准签字后方可施行。
2． 对老人健康影响不大或不影响生命的良性疾病．以观察或有选择地施术为易。
3. 三个月内有恶性高血压、未控制的心律失常、心绞痛、心肌搜塞、心力衰竭或严重呼吸系统疚病密．不宜手术。
4． “吹火柴试验”可了解肺的通气储备量。无力吹灭考说明有严重通气功能不全。应作肺功能测定‘除严重肺功能不全避免施行大手术外，轻至中度损害不属手术禁忌。
5. “登楼试验”能粮估心脓的储务功能。连续登上三层楼不感吃力者，可承受一较大手术。若登一层楼即气喘、表明心脏储备功能不全，需有效地处理。
6. 老年人的麻醉选择以局麻、神经阻滞为妥，在循环代偿功能尚好时，可选用硬膜外麻醉。术中保持清醒与自主呼吸，可减轻对循环及代谢的影响。即使需全麻，亦不宜深，以防备种麻醉并发症的发生。
(二)术前准备
1． 老年人的手术最好择期。急诊手术应尽可能明确病变的性质和程度
2. 术前停止吸烟至少二周。练习深呼吸虽咳嗽排痰。
3. 常规作血气分听、胸部x线平片及肺功能测定，综合判断呼，通系统功能状况
4． 常规作心电图。
5． 高血压病人经过正规治疗后手术危险性小。
6. 常规检查血糖和糖耐量试验。隐性糖尿病不需特殊处理，糖尿病的胰岛素治疗应持续到手术时。
7． 老年人肝功能多正常，肾功能则有40％的人降低。男性应明确有无前列腺肥大及尿潴留。
8． 麻醉前用药首选阿托品，因老年人常有心动过缓，用量为o．5—1mg；镇静用安定2．5—5mg im，避免使用可致呼吸、循环抑制的吗啡和巴比妥类药物。
四、术中监测及处理
(一)腹部手术尽量选用阻滞麻醉．麻醉剂以不引起低血压和心律失常者为妥。
(二)监测呼吸、脉搏、体温、尿量和心电图，了解有否心律失常、尿量不足及体温过低。
(三＞血压力求维持平稳。防止术中过高、过低或脉压差＜3．99kPa。若血压升至31．92／14．63kPa，为防发生脑血管意外，宜用硝普钠50mg溶于250mlGs中静脉墒注。高血压病人的血压应维持在不低于基础血压构30％，如低于50％应立即纠正。
(四)保持气道通畅、定时吸痰，供氧流量为4—6L／min。危重病人应作血气分析监测PaCo 2和Pao 2·防止呼吸抑制或过度换气的发生。
(五＞大型手术应作CvP测定，以指导输血及补液。如CvP＞1．47kPa(15cmH 20)，但血压低、尿少时，应考虑有右心衰竭，宜用强心药物。
(六)特殊情况下，可用Swam—Gan2漂浮导管测定PAwP和心输出量
五；术后监测及处理
(一)一般处理
L 老年人手术后应待呼吸、循环情况稳定后，的医护人员继续监测呼吸、心血管系统指标的变化。
2． 术后协助老年人尽早活动，以减少尿潴留，预防下肢静脉栓塞等并发症。
3． 对高龄病人需观察精神是否正常，防止因高热、脱水、酸碱失衔、镇静药过量路感染及毒血症导致的精神错乱、抑郁或过度兴奋。
4． 给予预防性抗生素，避免感染的发生。
(二)呼吸监测及处理
1． 鼓励老人深呼吸和咳嗽排痰，定时变换体位，可减少术后肺炎、肺不张的发生。
2． 供给湿化氧气4—6l／min．若经鼻给氧不能纠正低氧血症时，可用呼吸机输氧。
3． 病情严重或有呼吸窘迫综合征者．宜用呼吸机纠正低氧血症。使Pao 2维持在9.3l-13.3kpa。防止过度通气招致碱中毒。
4． 老年人术后常有排痰困难、而呼吸道感染多与气道不畅所致低氧血症有关。故应反复抽吸气管内分泌物，必要时行气管插管短时保留吸痰，一般无必要施行气管切开术。
(三)循环监测及处理
1． 如脉搏＞120次／Min．除外高热、脱水、缺氧及感染，同心功能不全时．可酌情使用洋地黄。
2． 依据手术前后测定的心率、血压，计算ADP值：即心率收缩压乘积的术后恒一木前值。ADP值＞532(苦血压以rnmHs计则为4000)时，提示危险。
3 持续心电固监测。老年人术后常出现房颤、早得初小动过速，经给氧、止痛后多能自行恢复。若无效或出现其他心律紊乱时，应请心血管内科医师协助处理。
4． 持续监测cvP、尿量．避免发生血容量不足、过量及心功能不全。
(四)输液问题
1． 老人在木后2—3日，如无异常体液丧失，入量每日35—40ml计算补钠为50一80mmol／g。应避免过量输液和大量输注生理盐水，以防肺水肿及诱发心力衰竭。
2． 老人术后常见低血压，多因血容量不足所致而并非心肌梗塞。此时补液应视CVP达1．47kPa，尿量＞30m1／h时即为充足。
3． 心功能不全者因心输出量少，肾脏保钠能力差，易致低钠血症。故应限制水的入量及给予速尿40一200mR／g，以排除水分。 有关肝移植术后近期并发症及其处理的经验
肝移植术后住院期间可能发生的五大并发症是：①腹腔内出血与血管并发症；②胆道并发症；③排斥反应；④感染；③供肝失活。术后腹腔内大出血和供肝失活多见于开展肝移植的早期和经验较少的单位。腹腔内大出血，多见于术后即期，但在72小时以后，仍有可能发生大出血。供肝失活表现为移植术后渗血不止、患者昏迷、神志不清、急性肝功能衰竭症状，需再次急诊肝移植，切除失活肝，重新植入另一有活力的供肝。本节着重点讨论前面四大并发症。
1.近期腹腔内大出血与血管并发症
(1)近期腹腔内大出血
系指发生于移植术毕72小时以后的大出血。常见原因有：①肝断面组织发生缺血坏死，特别是减体积性或劈离式所带第Ⅳ肝段的断面；②血管结扎线脱落；③腹腔内感染，脓肿形成，腐蚀主要血管，多见的是肝动脉破裂而突发大出血，伤口引流管一瞬间有大量鲜血涌出，血压迅速下降，需立刻进行急诊手术抢救，视出血原因分别治疗，如切除第Ⅳ段肝断面、重新作妥善缝合、重新缝扎出血血管，若肝动脉破裂，则需考虑作血管移植术。
(2)血管栓塞
主要是肝动脉阻塞(栓塞)，特别是小儿肝移植和伴有血管变异、畸形或血管病变者; 门静脉栓塞较为少见；肝上下腔静脉腔因手术失误作错误缝闭则属偶见。
术后早期发生的血管栓塞性并发症十分危险，多引发广泛肝组织坏死，导致肝功能衰竭而死。如属肝动脉某一或多个分支栓塞，则形成区域性或多个局限性肝硬死，可继发感染而成脓肿或败血症死亡。晚期发生的血管阻塞可因感染等血管病变引起，慢性肝动脉血栓形成，则可导致慢性肝功能不全。
2.胆道并发症
胆道并发症是肝移植术后常见的并发症之一，发生率达30％，包括胆漏、胆管狭窄(吻合口、非吻合口)、胆管树胆泥形成和胆道感染，是造成肝移植失败及影响存活率的重要原因。
(1)胆漏
绝大多数胆漏见于胆总管端端吻合口，主要是吻合有张力或缝合技术不完善所致，常引起 T形管一臂滑脱，其旁有大量胆汁漏出。患者出现右上腹剧烈疼痛、有压痛。此时需急诊处理，予以补针或改行胆管空肠ROUX－Y吻合术。
胆漏也可以发生于拔除T形管时(术后2～3周)，系由于置放的T形管属塑料制品局部不形成粘连，T形管拔出后，胆汁可漏至腹腔，引起急性胆汁性腹膜炎。此时需立即剖腹手术，重新置放橡胶T形管，其周围日后易于形成粘连，如届时胆总管远端有不畅通时，拔管后则形成胆瘘，但非胆漏，无胆汁性腹膜炎。
胆漏的另一重要原因是胆管内供不足引起胆管坏死所致，如供肝的修整或患者病肝第一肛门处的分离过多，切断或损伤胆总管的供血动脉均可引起胆漏。因此，不可对供、受者的胆总管周围进行过多游离，以免影响血供；供肝胆总管不可留得过长，要尽量短一些。
发生明漏后，应立刻手术，重作吻合或改行胆总管空肠ROUX－Y吻合术。胆漏也可发生在减体积性肝移植和部分劈离式肝移植，未将切面的胆管分支残端作完善结扎时，也需重行手术处理。
(2)胆管狭窄
可以发生在吻合口或非吻合口，前者系手术技术失误，缝合过密所致，后者则由于胆管供血不足、灌注损伤或供肝保存时间过久引起胆管壁损伤；ABO血型不相符的肝移植所致的血管性排斥也可引起。胆管狭窄往往继发胆管炎症和胆泥形成。
胆管狭窄多发生于移植后1一4个月。患者可出现梗阻性黄疽和寒战、发热，GGT上升。
胆管狭窄一般需再次手术。如狭窄段局限、较短，可于切除后重新吻合，或改作胆管空肠ROUX－Y吻合。近年来，则采用内窥镜下行气囊扩张法，然后放置支架管，并可多次重复扩张，持续4一6周。如无效，则改行手术，手术方法同上文。
(3)胆泥形成
肝移植术后胆管内的胆泥形成可遍及整个肝内胆管，尸检可见植入肝内大小胆管组织均为脆弱易碎、不易成形的墨绿色胆泥所充盈、淤塞，以致整个胆管树为胆栓所铸成。有两种可能的解释：一是长期不完全性胆管梗阻；二是因急性排斥或保存期内的热、冷缺血损害，易伴发感染，使胆管粘膜坏死脱落所致。但据Starzl组研究，认为首先是与肝动脉病变有关，他观察到15例因动脉病变于术后发生各种胆道并发症，而同时期的32例动脉正常者无1例发生并发症，因此认为肝动脉吻合不良、供血不足乃是发生胆道并发症的主因。
Punam、Starzl认为，解决胆道并发症应遵循以下4条原则：①胆道重建不宜利用胆囊管作吻合，因为胆囊管容易发生梗阻；②为了避免上行性感染，宜做胆汁通过Oddi括约肌的术式(胆总管胆总管端端吻合术)，或用胆总管空肠ROUX－Y吻合；③术后如出现黄疸，须做T形管引流或穿刺胆道以鉴别病因；④如确诊胆总管阻塞，再次手术乃是唯一救治措施。
3. 急性排斥反应
(1)临床表现与诊断
肝移植后的急性排斥反应常见于术后3个月内，但可以早在术后6～10天发生。早期表现为发热，突然精神不适、委靡，肝区和上腹有胀痛，肝区触诊有压痛、肝质硬；超声波示肝体积迅速增大。继而迅速出现黄疸，胆汁量锐减、色淡、稀薄；血胆红素、血碱性磷酸酶和γ一谷氨酸转肽酶升高，还可看到白细胞介素一2受体、?2一微球蛋白也升高。但这些指标和症状都不具有特异性，确诊须作细针穿刺活检(FNA。
肝移植急性排斥反应的典型组织学表现为汇管区存在活化淋巴细胞(大单核细胞、小淋巴细胞、浆细胞)浸润，并伸向肝实质和中央静脉周围，及由其引起的胆管上皮和静脉(门静脉和小叶中心静脉)的内皮损伤，还有间质性水肿和肝小叶中央周围淤胆。
急性排斥反应需与肝灌注和低温保存过久损伤引起的原发性肝活力丧失相区别。后者发生较早，移植后即出现，多数患者没有肝功能恢复期，移植后一直处于昏迷状态，而急性排斥反应则发生于患者术后已有几天清醒的功能恢复期。还需鉴别的是药物引起的肝功能损害，主要是指环孢素A中毒。中毒通常发生于术后1周内，出现黄疸，肝功能酶学指标均上升，胆汁量逐渐减少。但此症发生缓慢，黄疸逐渐增加，不如急性排斥时起病急骤突然，而且多半在起病当初不伴有发热、寒战等感染症状，但有血CSA浓度谷值持续上升。肝穿刺活检表现为肝细胞变性、浊肿，中心静脉周边区坏死明显，伴有淤疸，但汇管区炎症反应轻微。此症发生后即应将CSA减量，或停药换用单克隆抗体OKT3、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或FK506等。
(2)急性排斥的治疗
自2O世纪80年代开始，以环孢素A(CsA)为主，联合应用小剂量激素(泼尼松)和硫唑嘌呤(Aza)的新三联方案，已完全替代沿用的旧三联(Aza、激素和抗淋巴细胞球蛋白)，故称环孢素时代。近年肝移植多采用FK506、MMF和激素三联用药，加上每周1次的系列肝穿刺活检是提高长期疗效的主要措施。
CsA的优点是毒性较小，无骨髓抑制作用，但仍有一定的肾、肝毒性，可产生多毛症与牙龈增生，尚有吸收不稳定、受胆汁和饮食影响较大、个体间差异较大等缺点。
新型环抱素A名为新山地明(Neoral)，是一种微乳剂新剂型，其特点是吸收稳定，不受胆汁、食物、脂肪和酸性物质的影响，吸收较快，血浓度峰值较早到来，且浓度稳定，与曲线下面积呈线性关系，个体差异小。Altraif 1993年报告肝移植后用原CsA(山地明)和新山地明各20例进行对比，证明由于新山地明不受胆汁影响，在移植第1周后显示吸收与血浓度稳定性均较原CSA为佳。
在发生急性排斥危象时，则可用甲泼尼龙(MP)1000～1500mg静脉滴注，连续3一5天；但在耐激素难治性排斥反应时，则改用 ATG 5～10mg作冲击，连续 4～5天。也有应用 OKT3的，如 Cosimi报告 28例肝移植急性排斥反应时甲泼尼龙冲击无效，改用 OKT3后73％得以逆转，未改用者存活率仅23％。
近年来有很多种新的免疫抑制剂问世，应用较成熟的有FK506和RS－61443，还有雷帕霉素用于急性排斥。
4．感染
感染是肝移植术后最常见的共发症和死亡原因。统计1985年当时国内57例肝移植，死亡原因中各种感染占22例，居首位，其中化脓性细菌感染14例、真菌感染8例。
肝移植术后容易并发感染的原因有：①肝移植术中门静脉被阻断而使肠道淤血、缺氧，小肠粘膜屏障受损害，发生肠内细菌易位而进入腹腔；门静脉血流重新开放后，肠道细菌及内毒素可进入门静脉，而植入肝的功能尚未完全恢复，不能清除细菌而易发生肝脓肿；另外，内毒素还可激活补体并影响单核一巨噬系统功能；②术后腹腔积血，易为肠道细菌污染，或并发胆漏、肠瘘常导致腹膜炎或腹腔脓肿；③肝移植术中要施行胆道重建，特别是胆管空肠ROUX－Y吻合术，容易引发细菌感染；④免疫抑制剂的应用，尤其是长期大量肾上腺皮质激素的应用，大大削弱了机体的抵抗力，容易发生感染而不易被局限，极易并发败血症。为预防感染而同时应用大剂量广谱抗生素时，易发生真菌感染、真菌性败血症。也有报道可出现致命性卡氏肺包子虫感染。有时因感染症状与急性排斥相似，因判断失误而用激素冲击时更易造成感染扩散，导致患者死亡。
一般而言，细菌和真菌感染多发生在肝移植术后2～4周，往往细菌感染在前，随即引发真菌感染，1个月以后则以病毒感染为主，肺部卡氏肺包子虫与军团菌感染多见于术后2～3个月。
(1)细菌感染
最为常见。表现为局部腹腔感染、肝脓肿、胆道感染、肺炎、切口感染以及全身性菌血症和败血症。供肝血管感染可导致感染性血栓形成。最常见的细菌是大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌等，但多半为混合感染。在全身性感染中，早期为混合的需氧菌与厌氧菌感染，晚期多转向为单纯厌氧菌感染。感染主要源自腹部创口、肠道、胆道和应用的中心静脉管道，有时来自肝本身。为了预防细菌感染，宜在围手术期应用广谱抗生素，在已发生感染的情况下，根据细菌培养结果和药敏试验选换适当的抗生素。
(2)真菌感染
肝移植术后真菌感染发生率高。Thief报告523队44％发生真菌感染，其中16％为真菌败血症。最常见的病原菌为念珠菌，其次为曲霉菌，也有隐球菌感染。Schroter认为，念珠菌可在口腔及上呼吸道寄生，如在创口、引流管、胆汁、腹水中发现则为感染。国内的报告以曲霉菌感染为重要，上述8倒真菌感染中发生曲霉菌败血症者5例，单纯局部曲霉菌感染3例，其中2例为肺部感染、1例为肝动脉的局部感染，导致肝动脉破裂而死亡。
曲霉菌不能在血及尿培养中生长，痰可能阳性，故诊断往往在尸检时才确立。临床上患者有高效，一般抗感染治疗无效，胸部X线检查可有阴影。在围手术期内可作选择性肠道清除细菌污染(selectivebowel decontamination)予以控制。预防和治疗都可用大扶康，每日1次， 50mg口服，必要时可增至100mg，一般可用2周。
(3)病毒感染
目前主要是巨细胞病毒(CMV)感染。原因是2／3的自然入群系CMV无症状携带者，移植后活化或由输血时带入。CMV感染一般发生在移植术后2个月内，常引起持续性高热、关节病、腹泻以及肺部炎症，还与胆管消失综合征有关。
诊断采用单克隆抗体与病毒早期抗原结合方法(有盖小瓶技术)，通过间接免疫荧光试验，孵化16小时，即可检测出 CMV阳性。治疗可用更昔洛韦静脉滴注 2周左右。
病毒性疱疹，感染主要是单纯疱疹与痘状疱疹两种。感染单纯疮疹者临床表现为发热、乏力、全身酸痛和肝功能受损，皮肤出现拖疹。感染痘状疱疹者可引起原发性水痘，也可导致出血性肺炎或大脑炎，造成死亡。治疗应用阿首洛韦，口服1次200mg，每4小时1次；或静脉滴注更昔洛韦，连续7天。
(4)病毒性肝炎
l．乙型肝炎大部分属于肝炎复发，通常于移植后6～8周出现临床症状，如恶心、呕吐、食欲减退、黄疽等，但病理学改变往往早于；临床，表现为在肝细胞胞浆中出现乙型肝炎病毒的核心抗原。确诊依靠肝细针穿刺活检。乙型肝炎再发后，预后不定。Starzl曾报告39例长期随诊的乙型肝炎肝移植患者，其中6例仅有亚临床的病理学肝炎改变，5例病情稳定，酷似临床慢性乙型肝炎病毒携带者，而另有28例发展成慢性活动性肝炎，其中4例终于在1.5～5年内发展成为肝硬化。
乙型肝炎抗原阳性患者肝移植后属高危复发人群，据德国汉诺威组报告，在移植前以肝炎疫苗接种，在移植术中和移植术后给特异性抗乙型肝炎免疫球蛋白，至少在6个月内可预防乙型肝炎再感染。
2.丙型肝炎发生率较乙型肝炎为低，有原丙型肝炎复发和移植后初发两种情况，往往在移植后6周左右发生，但56％在肝移植后1年内并无明显肝功能受损，约44％的患者有慢性活动性肝炎的病理改变，但临床症状较轻，其中只有6％发生急性丙型肝炎。一般而言，3年存活率可达73％～87％，无需行再次肝移植。
3.其他近期并发症
(1)高血糖症
大多数与服用大剂量皮质类固醇激素有关，FK506或环抱素A也有促进作用。逐步减少类固醇类药的剂量和适当控制饮食可望治愈此症。仅少数患者需用降糖药和胰岛素治疗。
(2)高脂血症
也与大剂量类固醇治疗和服用FK506或环抱素A、多次应用利尿剂等有关。高脂血症中多见的是高胆固醇血症，如患者同时有高血糖症，则容易引起心血管并发症。治疗糖尿病、控制饮食和减少类固醇剂量是降低高胆固醇的重要措施。必要时可适当服用降血脂药，如乐脂平。
(3)肺部并发症
主要是发生在术后早期的成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)，患者出现进行性严重呼吸困难、低氧血症，常因呼吸衰竭而死亡。肺部感染在术后多半为细菌、病毒或真菌的单独或混合感染。其次是肺部及胸膜的结核感染，由于术后大量激素的应用，可使已稳定的结核病灶复发或出现新的病灶。