阿飞和面具男:用附片要注意这么几点,及临床重要经验

全国著名的医家——江苏南通名医朱良春门下学习3年，虽然年轻，却有真材实料，呵～这学弟便对我说了已下几点经验：
　　　　用附片要注意这么几点：
　　　　1.确系虚寒证。
　　　　2.附片要炮制的好。
　　　　3.要和生姜同用，姜的剂量要大。
　　　　4.煎药火候要到位。
　　　　5.对于易上火的人，要配牛膝引火下行  作者：苏一先   回复日期：2009-5-18 10:13:00 19# 　　再到临床慢慢的重新实践，也就有了体会，我是搞心内的，治心病用附片是最常用的了，下面我说一个病窦的病人：
　　　　这病人现在某医科大学附院心内诊治，心率每分钟多在四十余次，夜间心律有时只有30余次，西医建议安装起搏器，患者为下岗工人，那来那么多钱，只好求中医诊治疗。
　　　　证见心悸、气短、畏寒肢冷，四肢不温，寐差，纳可，二便可，舌质淡，脉结。
　　　　24h动态心电图检查典型的病窦。
　　　　立法：温阳益气通脉
　　　　用方：制附片（先煎）20克，小红参5克，细辛3克，苦参15克，葛根30克，丹参20克，生姜10克
　　　　每日一剂，西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。
　　　　患者服方十剂，心率就增加到60余次，而且心律很整齐，为窦性心律，后接服十剂心律增加到70余次，带方巩固，这病人以后常找我看病，随访已经3年了，病情很稳定。
　　　　说了这么多，只是告诉大家，别人的经验有时候很值得借鉴，也是提高个人临床技艺的一个方面。
　　2.在失败中积累经验——失败是成功之母
　　　　下面请看我的一则临证笔记：
　　　　道少斋医话（节选）——误用麻黄，阴阳耗散而亡
　　　　有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦思良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量3000～4000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。
　　　　半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系《伤寒》名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。
　　　　患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。
　　　　患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在《临证指南医案》中早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过《临证指南医案》。
　　　　我出此案，非在诋毁，是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。
　　　　自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。
　　　　又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了很多经验。
　　　　“前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!
　　　　用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!
　　　　问题二本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？
　　　　问题三出现烦躁、谵语又以何方救逆？
　　4.道听途说并非都是假——处处留心皆学问
　　　　我虽是搞心内的，但在我们这儿有很多肾病的病人找我看病，而临床疗效很不错，我的肾病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是长期跟踪着。
　　　　在肾病方面为什么会有很多病人呢，其实告诉大家，我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子，一个病人看好了，就会给你介绍一堆病人，这方子最早的时候我便是道听途说来的!
　　　　话说那位以桂枝汤治心衰的教授，有一次和我闲谈，说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的，那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年，病情极不稳定，只好求救于中医，不想教授予中药治疗，症状不断的好转，慢慢的所有症状渐渐缓解了，后来那病人还结婚生仔了。
　　　　那病人久病成良医，在西医治疗无效的情况下，便自学了很多中医知识，病好了，他便建议这教授把经验整理出来发表，这教授淡于名利，也就不很感兴趣，最后这那病人便代这教授执笔写了一篇文章发在《中医杂志》上。